Патологоанатомическая характеристика злокачественных опухолей

Локализация. Рак кожи возникает преимущественно на открытых участках тела, более 70% опухолей локализуется на лице. Излюбленными местами расположения опухоли являются лоб, нос, уголки глаз, височные области и ушные раковины. Реже и примерно одинаково по частоте опухоль развивается на туловище и конечностях (по 5-10%).

Характер роста. Для рака кожи, как и для всех других злокачественных новообразований характерны два вида роста опухоли: экзофитный (над поверхностью кожи) и эндофитный (по поверхности и вглубь).

Экзофитно растущая опухоль возвышается над поверхностью кожи в виде узла, имеет широкое основание, поверхность неровная бородавчатая, но чаще представляет собой плоскую слегка возвышающуюся бляшку с валикообразными краями и вдавлением в центре. В последующем происходит изъявление опухоли.

При эндофитном(язвенно-инфильтрирующем) росте опухоль распространяется по поверхности и вглубь, проникая в подлежащие ткани и, как правило, изъязвляясь. Образующаяся язва безболезненна, имеет неправильную форму, изъеденные, возвышающие края.

Темп роста опухоли может быть медленным: заболевание течет годами, постепенно разрушая подлежащие ткани. В других случаях наблюдается быстрый, иногда молниеносный рост опухоли с разрушением окружающих и подлежащих тканей (мышц, хрящей, костей), ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием.

Гистологические варианты рака кожи. Среди гистологических разновидностей различают базальноклеточный, метатипический (смешанный), плоскоклеточный раки, аденокарциномы придатков кожи и рак из клеток Меркеля, отличающиеся по клиническому течению и прогнозу (рис. 18).

Рис. 18. Гистологические разновидности рака кожи (рис. Авторов).

Базальноклеточный рак кожи (базалиома) составляет 75% всех раковых заболеваний кожи. Его клетки имеют сходство с клетками базального слоя эпидермиса кожи. Опухоль отличается медленным местно-деструирующим ростом, может прорастать и разрушать окружающие ткани. Практически не метастазирует, так как опухолевые клетки, разносимые с кровотоком, неспособны к пролиферации из-за отсутствия факторов роста, вырабатываемых стромой опухоли. Однако эти клетки могут обладать тканеспецифическим свойством и обусловливают возникновение множественных очагов базалиом на разных участках кожного покрова. В 90 % случаев располагается на лице.

Метатипический рак кожи составляет от 0.018% до 2 % всех опухолей кожи. Среди базалиом его частота колеблется от 1%-8% до 10-15%. Среди язвенных базалиом метатипический рак кожи отмечен в 7,7% случаев.

Развивается, как и базалиома, из зародышевого слоя эпидермиса и эпителия придатков кожи, характеризуется наличием помимо базалоидного еще и плоскоклеточного пула клеток, происхождение которого обсуждается. Предполагают, что его развитию способствует воспалительная реакция стромы кожи. Метатипический рак отличается более высокой степенью агрессивности: его митотическая активность в 2 раза выше, чем базальноклеточного рака. Метастазирование метатипического рака отмечается в 8% случаев.

Метатипический рак чаще обнаруживается в пожилом возрасте у лиц мужского пола. Локализуется чаще в области лица, плечевого пояса, на шее, спине, в заушных складках, волосистой части головы. Возможна локализация на коже конечностей, что нетипично для базальноклеточного рака, а также на языке, в гортани, глотке.

Заболевание может развиваться на неизмененной коже, но чаще как рецидив базальноклеточного рака после близкофокусной рентгенотерапии (рентгенрезнстентный базальноклеточный рак), криодеструкции, применения цитостатических препаратов. Нередко это бывает 2-й или 3-й рецидив заболевания.

Плоскоклеточный рак встречается реже. Часто развивается на фоне предраковых заболеваний кожи. Опухоль исходит из клеток шиповатого слоя эпидермиса и характеризуется всеми признаками злокачественных новообразований (автономностью роста, анаплазией клеток, инвазией тканей, способностью к метастазированию).

Опухоль одиночная, может локализоваться на любых участках кожи, но чаще возникает в местах перехода кожи в слизистую (на красной кайме губ, наружных половых органах, в перианальной области). Метастазирует плоскоклеточный рак кожи, главным образом, лимфогенным путем. Метастазы в регионарные лимфатические узлы отмечаются в 5-10% случаев. Гематогенные метастазы встречаются редко, при этом чаще поражаются легкие и кости.

Выделяют два гистологических варианта плоскоклеточного рака:

1) ороговевающий (клетки сохраняют тенденцию к ороговению):

2) неороговевающий (клетки теряют способность к ороговению, значительнее выражен клеточный атипизм) - более злокачественная форма.

Базальноклеточный рак кожи отличается медленным темпом роста и отсутствием метастазов. Плоскоклеточный рак имеет быстрый темп роста, метастазирует в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.

К редким злокачественным опухолям кожи относят аденокарциномы из придатков кожи: муцинозную аденокарциному потовых желез и рак сальных желез. Встречаются они в пожилом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Отличаются агрессивным течением, склонностью к рецидивированию, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Аденокистозный рак потовых желез развивается из апокриновых или эккринных потовых желез, а также протоков. Локализуется преимущественно на лице, волосистой части головы, верхних конечностях. Опухоль отличается местно-деструирующим характером роста. Рак потовых желез может протекать годами. Опухоль склонна к изъязвлению и рецидивированию после проведенного лечения. Метастазы, как правило, возникают через 3-5 лет после появления злокачественной опухоли. Метастазирование обычно происходит в региональные лимфатические узлы, но возможны и гематогенные метастазы в легкие, реже в печень.

Рак сальных желез образуется на фоне невуса сальных желез или из аналогов сальных желез в подслизистой ткани нижних век (мейбомиевых желез). Обнаруживается в пожилом возрасте. Может встречаться в любой части тела за исключением ладоней и подошв, но чаще всего локализуется на лице и волосистой части головы. Метастазирование отмечается в 14-25% случаев, чаще в регионарные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы поражают печень, легкие, кости и головной мозг. Опухоль имеет склонность к рецидивированию.

Рак из клеток Меркеля (син.: трабекулярноклеточная карцинома, опухоль Токера, первичная нейроэндокринная карцинома кожи) относится к редким злокачественным новообразованиям кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой клеток. Считают, что она развивается из клеток Меркеля, расположенных рядом с клетками базального слоя эпидермиса и ответственных за осязание. Является заболеванием преимущественно пожилых и стариков. Встречается чаще у белокожего населения. Это – агрессивная злокачественная опухоль, склонная к лимфогенному и гематогенному метастазированию. Гематогенными метастазами чаще поражаются печень, легкие, кости, головной мозг. Локализуется, как правило, в области головы, шеи, лица, но может встречаться на коже туловища и конечностей.

Дата публикования: 2014-11-02 ; Прочитано: 1947 | Нарушение авторского права страницы

1. Ранний рак — это небольшая опухоль, не распространяющаяся за пределы слизистой и подслизистого слоя.

2. Внешний вид рака зависит от направления роста и наличия некроза опухоли. Различают экзофитный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный рак.

3. Классификации по стадиям и системе TNM характеризуют вели чину и степень распространения рака на окружающие ткани, лимфатические узлы и отдаленные органы. Чем выше стадия, тем хуже прогноз.

2. У больного рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Вы производите ректороманоскопию. Опишите варианты картины, которые при этом можно обнаружить.

3. Какие из обозначений стадий рака молочной железы правильны: I6, IIа, IIв, IIIв?

3а. Каким стадиям соответствуют опухоли: T1N0M0, T2N2M0?

36. Обозначьте по системе TNM опухоли IIа и IIIб стадий.

Течение рака. Развитие злокачественной опухоли продолжается несколько лет. Существуют бесспорные доказательства, что у многих больных рак легкого достигает размеров 1 —1,5 см в диаметре в течение 6—8 лет, рак желудка — в течение 5—7 лет и т. д.

Темпы роста зависят от гистологического строения и индивидуальных особенностей опухоли и организма. Установлено, что мелкоклеточный рак легкого растет и метастазирует значительно быстрее, чем плоскоклеточный или аденокарцинома. С другой стороны, при одном и том же гистологическом строении скорость роста опухоли у разных больных неодинакова. Иногда наблюдается торпидное течение, в других случаях новообразование быстро прогрессирует и в короткий срок приводит больного к гибели.

Формы роста. Новообразование постепенно увеличивается в размерах, прорастает в глубоко лежащие слои, а затем в окружающие ткани, дает метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы. Характер роста и внешний вид рака неодинаковы. Иногда новообразование имеет вид узла, который выступает в просвет полого органа или распространяется в толще паренхиматозного. Такие опухоли называют экзофитными.

В других случаях раковые клетки распространяются преимущественно по стенке органа, например вдоль бронхов, по подкожной клетчатке, в подслизистом слое органов. В этих случаях стенка или сам орган становятся толще и плотнее, граница опухоли четко не определяется. Такой характер роста называют инфильтративным, а опухоль—эндофитным, или инфильтративным, раком. Отмечено, что по сравнению с экзофитным инфильтративный рак протекает более злокачественно, отличается ускоренным течением, ранним и бурным метастазированием, худшим прогнозом.

При распаде эндофитного рака валикообразные края вокруг изъязвления не образуются, раковая инфильтрация постепенно без отчетливых границ переходит в нормальную стенку органа.

Такие опухоли получили название язвенно-инфильтративных. Они, так же как и инфильтративные, отличаются бурным течением и плохим прогнозом.

Описанная классификация не исчерпывает многообразия макроскопических форм опухолей различных органов, но дает достаточно ясное представление о внешнем виде злокачественных новообразований и, самое главное, оказывается полезной для понимания механизма возникновения многих симптомов.

Классификация по стадиям и системе TNM. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы в развитии злокачественных опухолей выделяют 4 стадии. Общие принципы принятой в нашей стране классификации по стадиям таковы.

I стадия — опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, ограниченная одним или двумя слоями стенок органа (например, слизистой оболочкой и подслизистой основой), без метастазов в лимфатические узлы. I стадия опухолей внутренних органов по сути дела соответствует раннему раку.

II стадия — опухоль несколько больших размеров (2—5 см), без или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

III стадия — значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия — опухоль больших размеров, проросшая на значительном протяжении в окружающие органы и ткани, неподвижная, неудалимая хирургическим путем или опухоль любых размеров с неудалимыми метастазами в лимфатические узлы или с метастазами в отдаленные органы.

В зарубежных странах используют иные классификации. Это затрудняет оценку эффективности лечения. В связи с этим Международным противораковым союзом разработана классификация злокачественных новообразований различных органов по так называемой системе TNM.

Индекс Т (тумор) характеризует размер опухоли и степень прорастания ею окружающих тканей. Различают категории Т0, Т1, Т2, ТЗ, Т4.

Индексом N (нодули) обозначают поражение лимфатических узлов(N0, N1, N2, N3).

Индексом М (метастазы) — отсутствие или наличие метастазов в отдаленные органы (М0 и M1).

Обе классификации в нашей стране находят широкое применение. В зависимости от пораженного органа в описанную общую схему вносят необходимые уточнения и дополнения.

Запомните

1. Ранний рак — это небольшая опухоль, не распространяющаяся за пределы слизистой и подслизистого слоя.

3. Классификации по стадиям и системе TNM характеризуют вели чину и степень распространения рака на окружающие ткани, лимфатические узлы и отдаленные органы. Чем выше стадия, тем хуже прогноз.

Разберитесь

Можно ли отнести к числу ранних раков базалиому кожи размером 1 х 1 см?

У больного рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Вы производите ректороманоскопию. Опишите варианты картины, которые при этом можно обнаружить.

3. Какие из обозначений стадий рака молочной железы правильны: I6, IIа, IIв, IIIв?

3а. Каким стадиям соответствуют опухоли: T1N0M0, T2N2M0?

36. Обозначьте по системе TNM опухоли IIа и IIIб стадий.

В других случаях раковые клетки распространяются преимущественно по стенке органа, например вдоль бронхов, по подкожной клетчатке, в подслизистом слое органов. В этих случаях стенка или сам орган становятся толще и плотнее, граница опухоли четко не определяется. Такой характер роста называют инфильтративным, а опухоль—эндофитным, илиинфильтративным, раком. Отмечено, что по сравнению с экзофитным инфильтративный рак протекает более злокачественно, отличается ускоренным течением, ранним и бурным метастазированием, худшим прогнозом.

Независимо от формы роста раковая опухоль характеризуется склонностью к распаду и изъязвлению. В значительной степени это обусловлено недостаточным кровоснабжением центральных отделов новообразования. Распад и изъязвление иногда возникают при небольших новообразованиях, в других случаях появляются после достижения опухолью значительных размеров. Экзофитные опухоли, распадаясь, приобретают вид, напоминающий блюдце. В центре их располагается бугристая изъязвленная поверхность, окруженная подрытыми, выступающими в виде валика краями, довольно четко отграниченными от здоровой ткани. Такие опухоли называют блюдцеобразными.

Такие опухоли получили название язвенно-инфильтративных. Они, так же как и инфильтративные, отличаются бурным течением и плохим прогнозом.

стадия— опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, ограниченная одним или двумя слоями стенок органа (например, слизистой оболочкой и подслизистой основой), без метастазов в лимфатические узлы.Iстадия опухолей внутренних органов по сути дела соответствует раннему раку.

стадия— опухоль несколько больших размеров (2—5 см), без или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

стадия— значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

стадия— опухоль больших размеров, проросшая на значительном протяжении в окружающие органы и ткани, неподвижная, неудалимая хирургическим путем или опухоль любых размеров с неудалимыми метастазами в лимфатические узлы или с метастазами в отдаленные органы.

Индекс Т(тумор) характеризует размер опухоли и степень прорастания ею окружающих тканей. Различают категории Т0, Т1, Т2, ТЗ, Т4.

Индексом N(нодули) обозначают поражение лимфатических узлов(N0, N1, N2, N3).

Индексом М(метастазы) — отсутствие или наличие метастазов в отдаленные органы (М0 иM1).

Предопухолевые состояния (предраки). Предраковыми заболеваниями называются заболевания с патологической пролиферацией эпителия, при которых повышена вероятность рака.

Дисплазией называется обнаруживаемое при гистологическом исследовании нарушение структуры ткани с патологической пролиферацией и атипией клеток.

Метаплазией называется пролиферация патологическая с приобретением клетками структуры и свойств иной ткани.

Облигатный предрак — заболевание, на почве которого всегда или в большинстве случаев развивается зн.

Факультативный предрак — болезни, при которых рак развивается относительно редко, но чаще чем у здоровых людей.

К данной категории заболеваний относятся все неспецифические и специфические хронические длительные воспаления, дистрофии, дисплазии, метаплазии, гиперпролиферации тканей, различные иммунодефициты. Например, фактором повышенного риска малигнизации является хронический гастрит, хроническая бронхопневмония, хронический аднексит и другие воспаления.

Формы роста злокачественных опухолей

Различают три вида роста опухоли: экспансивный; инфильтративный; аппозиционный. При экспансивном ростеопухоль растет, отодвигая окружающие ткани. Окружающие опухоль ткани атрофируются, замещаются соединительной тканью и опухоль окружается как бы капсулой (псевдокапсула). Экспансивный рост опухоли обычно медленный, характерен для зрелых доброкачественных опухолей. Однако некоторые злокачественные опухоли, например фибросаркома, рак почки, могут расти экспансивно. При инфильтративном ростеклетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их. Границы опухоли при инфильтративном росте четко не определяются. Инфильтративный рост опухоли обычно быстрый и характерен для незрелых, злокачественных опухолей. Злокачественные новообразования проникают в нормальную ткань и формируют выросты из неопластических клеток, простирающиеся во все стороны.
Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле. Примером такого роста могут служить десмоиды передней брюшной стенки. По отношению к просвету полого органа различают эндофитный и экзофитный рост опухоли. Эндофитный рост – это инфильтративный рост опухоли в глубь стенки органа. Экзофитный рост – это экспансивный рост опухоли в полость органа. Еще узловая форма.

КлассификацияЗОпостадиям. 1стадия—опухольнебольшихразмеровдо2см,ограниченнаяоднимилидвумяслоямистенокоргана, 2стадия—опухольнебольшихразмеров2 — 5смбезилисодиночнымиметастазамиврегионарныелимфоузлы. 3стадия—значительныхразмеровопухоль,проросшаявсеслоиорганаилиопухоль,смножественнымиметастазамиврегионарныелимфоузлы.

Классификация TNM

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (carcinoma in situ);

Tl — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой;

Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку до субсерозного слоя;

Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние органы;

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры; ? — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

Nx-региональные лимфатические узлы не могут быть оценены,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах;

N2 — имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах;

N3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах;

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — отсутствие признаков отдаленных метастазов; M1 — имеются отдаленные метастазы

Известно, что большинство онкологических больных выявляется только после достижения опухолью массы в 1 г (30 удвоений — 109 клеток) и приблизительно размеров в 1 см.

Инвазивная опухоль такого диаметра обнаруживается визуально, пальпаторно, рентгенологически и эндоскопически.

Хотя вероятность метастазирования еще сравнительно невелика, ориентироваться только на размер опухоли нельзя.

Опухоль диаметром и до 1 см может иногда давать регионарные и отдаленные метастазы (до 12% наблюдений), тогда как при больших 1 см размерах этот показатель достигает 60-70%.

Помимо размеров, большое значение имеют такие биологические особенности, как локализация, гистологический вариант и степень дифференцировки, скорость и форма роста. При учете всех этих факторов прогноза можно выделить особую форму онкологической патологии — ранний рак, который может быть излечен с наибольшей долей вероятности.

Общие сведения о ранней онкологической патологии

Ранний рак — понятие клинико-морфологическое, основанное на тщательном изучении операционных данных и удаленного препарата. Точная характеристика раннего рака зависит от пораженного органа, но главный признак при раннем раке — ограничение опухоли пределами слизистой оболочки.

Биологическая агрессивность опухоли, метастазирование в расчет не принимаются. Хотя вероятность метастазирования в регионарные лимфатические узлы при уменьшении размеров первичного очага снижается, при малом раке она все же достигает 10-20%.

Так, например, карцинома in situ желудка, являющаяся примером раннего рака, может занимать площадь до 10-12 см в диаметре; метастазы, как правило, отсутствуют, отдаленные результаты лечения самые благоприятные.

С другой стороны, очень маленький по размерам рак желудка может обладать инвазивными свойствами и являться источником обширных метастазов (лимфо- и гематогенных). 5-летняя выживаемость после радикального лечения раннего рака составляет 95%, а малого рака с поражением лимфатических узлов — менее 78%.

Особенности диагностики ранней онкологической патологии

Это утверждение базируется на ряде положений. Во-первых, длительность биологического развития большинства новообразований максимальна в пределах I стадии, пока рак локализован и чем меньше размеры опухоли, тем медленнее прогрессия.

Это дает время для проведения диагностических мероприятий. Во-вторых, большинство существующих предраковых состояний и бессимптомный рак можно обнаружить доступными современными методами диагностики или соответствующими программами скрининга, участвовать в которых население психологически, вероятно, уже подготовлено.

В-третьих, в стране имеется достаточно квалифицированных специалистов и современной аппаратуры для проведения диагностических исследований. Очевидно также, что принципы диагностики для каждой нозологической формы рака будут иметь свои методологические особенности. В данном разделе излагаются общие подходы.

Для выявления I фазы ранней онкологической патологии — предболезни — онкологический скрининг еще мало разработан, а часто и невозможен. На сегодняшний день с определенной долей вероятности предположить эту стадию можно путем выявления факторов риска.

Предрак можно обнаружить на основании клинической симптоматики и подтвердить морфологическими методами. Цитологическое изучение смывов, отпечатков, мазков, пунктатов помогают установить степень дисплазии. При сомнениях в диагнозе показана биопсия для гистологического исследования.

Для выявления раннего рака в гастроэнтерологии, бронхологии используются высокоинформативные методы эндоскопической визуализации очагов малых размеров (0,5-1 см) с прицельным забором материала для цито- и гистологического исследований Высокой разрешающей способности достигли методы диагностики раннего рака молочной железы, шейки и тела матки, щитовидной железы и других локализаций.

Благодаря широкому использованию морфологических методов, ошибки при дифференциальной диагностике раннего рака встречаются редко, хотя распознать его значительно труднее, чем распространенные его формы.

Поэтому на сегодняшний день совершенно не допустимо популярное ранее динамическое наблюдение при небольших размерах первично выявленного подозрительного очага. Он должен быть исследован морфологически независимо от его размеров и чем раньше, тем лучше.

Значительную роль в диагностике раннего рака играют социальные факторы воспитания. Симптомы заболевания нередко проявляются на этапе не только раннего рака, но и предрака. Поэтому санитарно-просветительная работа среди населения — обязательный и важный компонент в организации своевременной диагностики новообразований.

И хотя психология людей меняется довольно медленно, но они должны быть осведомлены о том, при каких симптомах необходимо срочно обращаться к врачу, иметь представления о ранних этапах малигнизации и уверенность в возможности предотвращения рака.

И хотя преимущества скрининга достаточно очевидны, тем не менее, правильная оценка индивидуальных особенностей пациента в каждом конкретном случае, диагностика раннего рака на приеме у врача еще долго будут стоять на повестке дня, поскольку онкологически грамотный врач — тоже проблема воспитания.

Принципы лечения ранней онкологической патологии

При прединвазивном раке (carcinoma in situ) методом выбора в лечении должно быть удаление опухоли. При этом могут быть варианты в виде ее локального иссечения, электрокоагуляции, криодеструкции, обработки лазером. Но всегда должна быть полная уверенность в диагнозе, которую может дать только эксцизионная биопсия. Поэтому этот метод одновременной и диагностики, и печения должен применяться как можно шире.

При доказанном микроинвазивном раке применяется стандартный обьем хирургического лечения. Адъювантная лучевая или химиогормонотерапия не проводятся, поскольку 5-летняя выживаемость высока и без применения дополнительных воздействий.

Вопрос об органосохраняющих (секторальные, сегментарные и клиновидные резекции) хирургических вмешательствах должен решаться индивидуально. В основном, они применяются только в случае противопоказаний к радикальному хирургическому лечению.

Однако органосохраняющие операции обязательно дополняются облучением или химиогомонотерапией. В целом, практика показывает, что в настоящее время преобладает тенденция суживать объем хирургических операций. Более подробно лечение различных форм ранней онкологической патологии конкретных локализаций излагаются в соответствующих руководствах по частной онкологии.

Подводя итог данного раздела, нужно признать, что проблемы классификации, диагностики и лечения ранней онкологической патологии в настоящее время — решающее направление в совершенствовании общемедицинской и онкологической служб, которое позволит существенно снизить смертность от злокачественных новообразований.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

ТЕМА

Злокачественные новообразования в своем развитии проходят ряд последовательных этапов. На каждом из них патологический процесс характеризуется определенными морфологическими особенностями, находящими отражение в клинической картине заболевания, проявляясь соответствующими симптомами.

Патогенез клинических симптомов рака не изучен, вопросы семиотики злокачественных опухолей в специальных руководствах и монографиях обычно не рассматриваются или освещены недостаточно полно. Это сводит изучение частной онкологии к запоминанию большого количества фактов, логически мало связанных между собой и поэтому легко забывающихся.

Клинические проявления рака представлены в связи с общими закономерностями роста и развития опухолей.

Феномен злокачественных опухолей

Понятие о клинических феноменах злокачественных опухолей позволяет объяснить патогенез наиболее важных для диагностики симптомов, сделать понятной, логически обоснованной и легко воспринимаемой клиническую картину большинства злокачественных новообразований.

Знание клинических феноменов и умение использовать его на практике служат ключом для распознавания опухолей, позволяют представить особенности клиники того или иного новообразования, легко ориентироваться в выборе схемы обследования конкретных больных.

Целевыми установками при изучении темы являются знание студентами трех теоретических положений и овладение двумя практическими навыками.

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

Знать

1. Содержание понятий о факультативном и облигатном предраке, дисплазиях и раке in situ.

2. Формы роста злокачественных опухолей. Принципы деления по стадиям и системе TNM.

3. Клинические феномены злокачественных опухолей.

Уметь

1. Ориентировочно определить стадию рака у конкретного больного.

2. Используя клинические феномены, описать вероятную картину типичных форм рака отдельных органов.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Запомните

1. Под дисплазией понимают нарушение структуры ткани, характеризующееся патологической пролиферацией и атипией клеток.

2. Рак in situ — патологический участок из атипических клеток, не проросших базальной мембраны.

3. Различают облигатные и факультативные предраковые заболевания. Облигатные переходят в рак всегда или почти всегда. Факультативные — не всегда, но часто.

4. Своевременная диспансеризация больных предраковыми заболеваниями — важнейшая мера профилактики и ранней диагностики рака.

Разберитесь

1. Может ли предраковое заболевание протекать бессимптомно?

2. Всегда ли рак in situ превращается в инвазивный рак?

3. Какое заболевание является облигатным предраком толстой кишки?

4. Какие заболевания считают факультативным предраком желудка, молочной железы?

5. Какие специалисты осуществляют диспансерное наблюдение за больными:

а) хроническим атрофическим гастритом;

б) мастопатией?

Злокачественные опухоли чаще всего возникают в результате длительного воздействия канцерогенных агентов. Это воздействие вначале приводит к диффузному изменению тканей, характеризующемуся ускоренной пролиферацией клеточных элементов. В очагах повышенной пролиферации, у людей с ослабленной иммунологической защитой могут появиться множественные микроскопические невоспалительные разрастания клеток незрелой эпителиальной или другой ткани с наклонностью к инфильтративному росту. Такие процессы закономерно предшествуют раку и при длительном существованиисравнительно часто в него переходят. Поэтому они получили название предраковых.

Установлено, что при предраковых заболеваниях вероятность развития рака тем выше, чем интенсивнее пролиферация и чем больше выражены патологические изменения клеточных структур. Процессы, при которых под микроскопом наблюдаются патологическая пролиферация и структурный атипизм клеток, называют дисплазиями. Дисплазия — это понятие морфологическое, её можно обнаружить только после гистологического исследования участка ткани.

Различают три степени дисплазий. При дисплазии третьей степени изменения наиболее выражены, в тканях обнаруживают изолированные клетки злокачественной опухоли или их скопления, не прорастающие базальной мембраны. Такое состояние называют рак in situ. Рак in situ может существовать продолжительное время. При определенных условиях он превращается в инвазивную злокачественную опухоль.

Предраковые заболевания отличаются длительным течением и характеризуются признаками, обусловленными нарушением тех или иных функций органа. Для клиники это имеет большое значение, так как симптомы предракового заболевания маскируют проявления злокачественной опухоли, особенно в ранней стадии, и могут явиться причиной серьезных диагностических ошибок.

В зависимости от вероятности развития рака предраковые заболевания делят на облигатные и факультативные. Облигатным предракомназывают заболевания, на почве которых всегда или большей частью возникает злокачественная опухоль, факультативным — заболевания, при которых рак развивается относительно редко, но безусловно чаще, чем у здоровых людей.

Ввиду особой опасности больные с облигатным предраком находятся на диспансерном учете и лечении у онкологов. Диспансеризация и лечение больных с факультативным предраком зависит от характера заболевания. Если излечение может быть достигнуто путем хирургического вмешательства или лучевой терапии, больного направляют к онкологу. Больные с хроническими предраковыми заболеваниями внутренних органов, нуждающиеся в периодическом консервативном лечении, находятся под наблюдением терапевтов. Лица, страдающие факультативным предраком мочеполовой системы, ЛОР-органов, женской половой сферы и др., подвергаются диспансеризации у врачей соответствующей специальности.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Запомните

1. Ранний рак — это небольшая опухоль, не распространяющаяся за пределы слизистой и подслизистого слоя.

Разберитесь

1.Можно ли отнести к числу ранних раков базалиому кожи размером 1 х 1 см?

2.У больного рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Вы производите ректороманоскопию. Опишите варианты картины, которые при этом можно обнаружить.

3. Какие из обозначений стадий рака молочной железы правильны: I6, IIа, IIв, IIIв?

3а. Каким стадиям соответствуют опухоли: T1N0M0, T2N2M0?

36. Обозначьте по системе TNM опухоли IIа и IIIб стадий.

Течение рака.Развитие злокачественной опухоли продолжается несколько лет. Существуют бесспорные доказательства, что у многих больных рак легкого достигает размеров 1 —1,5 см в диаметре в течение 6—8 лет, рак желудка — в течение 5—7 лет и т. д.

Формы роста.Новообразование постепенно увеличивается в размерах, прорастает в глубоко лежащие слои, а затем в окружающие ткани, дает метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы. Характер роста и внешний вид рака неодинаковы. Иногда новообразование имеет вид узла, который выступает в просвет полого органа или распространяется в толще паренхиматозного. Такие опухоли называют экзофитными.

В других случаях раковые клетки распространяются преимущественно по стенке органа, например вдоль бронхов, по подкожной клетчатке, в подслизистом слое органов. В этих случаях стенка или сам орган становятся толще и плотнее, граница опухоли четко не определяется. Такой характер роста называют инфильтративным, а опухоль—эндофитным, или инфильтративным, раком. Отмечено, что по сравнению с экзофитным инфильтративный рак протекает более злокачественно, отличается ускоренным течением, ранним и бурным метастазированием, худшим прогнозом.

Классификация по стадиям и системе TNM.В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы в развитии злокачественных опухолей выделяют 4 стадии. Общие принципы принятой в нашей стране классификации по стадиям таковы.

Индексом N (нодули) обозначают поражение лимфатических узлов(N0, N1, N2, N3).

Индексом М (метастазы) — отсутствие или наличие метастазов в отдаленные органы (М0 и M1).

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 458 | Нарушение авторских прав

Читайте также: