Папиллярную опухоль мочеточника чаще всего дифференцируют с
7. При отсутствии данных бактериологического анализа мочи антибактериальные препараты для лечения острого пиелонефрита должны быть:
А. Широкого спектра, действующие на грамположительную флору
Б. Широкого спектра, действующие на грамотрицательную флору
В. Направлены на уничтожение простейших
Г. Направлены на уничтожение бактероидов
Д. Антибактериальная терапия противопоказана
8. При невозможности катетеризации лоханки пораженной почки при обструктивном пиелонефрите необходимо:
А. Назначить массивную антибактериальную терапию
Б. Назначить только противовоспалительную терапию
В. Выполнить пункционную нефростомию
Г. Назначить диуретики
Д. Срочно выполнить нефрэктомию
9. Осложнением хронического пиелонефрита является:
А. Дистопия почки
Б. Нефрогенная артериальная гипертензия
Г. Почечно-кишечный свищ
Д. Все вышеперечисленное
10. Вторичный паранефрит развивается как осложнение:
А. Опухоли почки
Б. Ранения забрюшинного пространства
Г. Воспалительного гнойного процесса в почке
Д. Ничего из вышепречисленного
Вариант 3.
1. Для шеечного цистита характерна гематурия:
В. Терминальная
Д. Все перечисленные
2. При остром цистите показана:
Б. Катетеризация мочевого пузыря
Г. Инстилляция мочевого пузыря 1 % раствором коларгола
Д. Все неправильно
3. Осложнением острого цистита является:
А. Острая почечная недостаточность
Б. Острый необструктивный пиелонефрит
В. Острый вторичный пиелонефрит
Г. Острая задержка мочи
Д. Все вышеперечисленное
4. Наиболее частой причиной развития пиелонефрита является:
Б. Кишечная палочка
В. Палочка сине-зеленного гноя
5. При обследовании больных острым пиелонефритом используют все методы кроме:
А. Экскреторной урографии
Б. Ультразвукового исследования почек
В. Уретрографии
Г. Клинического исследования крови
Д. Бактериологического исследования мочи
6. Назначение антибактериальных препаратов при обструктивном пиелонефрите на фоне не восстановленного оттока мочи из пораженной почки может привести к:
А. Развитию бактериотоксического шока
Б. Развитию геморрагического шока
В. Скорейшему выздоровлению
Г. Тяжелой нефрогенной гипертонии
7. При отсутствии эффекта от правильно проводимой консервативной терапии острого пиелонефрита в течение 1,5-2 суток или при ухудшении состояния больного необходимо:
А. Провести гемодиализ
Б. Провести плазмоферрез
В. Провести перитонеальный диализ
Г. Выполнить декапсуляцию почки и нефростомию
Д. Ничего из вышеперечисленного
8. Осложнением хронического пиелонефрита является:
Б. Хроническая почечная недостаточность
Д. Все вышеперечисленное
9. Наиболее предпочтительными препаратами для лечения острого пиелонефрита являются:
А. Цефалоспорины
Г. Все вышеперечисленные
Д. Ни один из вышеперечисленных
10. При остром паранефрите на обзорном снимке органов мочевой системы отмечается:
А. Уплотнение тени почки на стороне поражения
Б. Отсутствие контура поясничной мышцы на стороне поражения
В. Кальцинаты в проекции почки на стороне поражения
Г. Скопление газа в мочевых путях на стороне поражения
Д. Все вышеперечисленное
ОПУХОЛЬ ПОЧКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Выберите один правильный ответ
Вариант №1
1. Для опухоли почки характерным вариантом макрогематурии является:
А. Тотальная, безболевая
Б. Терминальная, безболевая
В. Инициальная, сопровождающаяся болью
Д. Терминальная, сопровождающаяся болью
2. Папиллярная опухоль почечной лоханки развивается из:
А. Мышечной оболочки лоханки
Б. Подслизистого слоя
В. Уротелия
Г. Клубочков почек
Д. Канальцевого эпителия
3. При обследовании больных папиллярной опухолью почечной лоханки, обязательным является выполнение:
Г. Динамической нефросцинтиграфии
Д. Смотровой цистоскопии
4. Для цистоскопической картины при опухоли одной из почек, сопровождающейся гематурией, характерно:
А. Отсутствие выделения мочи из устьев мочеточников
Б. Выявление папиллярного новообразования в области шейки мочевого пузыря
В. Псевдополлипоз мочевого пузыря
Г. Выделение мочи с примесью крови из одного устья мочеточника
Д. Выделение мочи с примесью крови из обоих устьев мочеточников
5. К стадии T1a опухоли почки относиться:
А. Опухоль размерами более 7 см, прорастающая капсулу почки
Б. Опухоль размером 4,5 см, прорастающая почечную капсулу
В. Опухоль размером 4 см, с тромбом в почечной вене
Г. Опухоль размером 2,5 см, не прорастающая почечную капсулу
Д. Опухоль 7 см, не прорастающая почечную капсулу
6. К доброкачественным опухолям почки относится:
Б. Зернистоклеточный рак
В. Ангиомиолипома
Д. Опухоль Гравитца
7. Опухоль почечной паренхимы чаще всего дифференцируют с:
А. Стриктурой мочеточника
Б. Гиперплазией надпочечников
В. Кистой почки
Г. Острым пиелонефритом
Д. Разрывом почки
8. При обследовании больных опухолью мочевого пузыря, рекомендуемым лабораторным тестом является:
А. Проба по Зимницкому
Б. Депурация солей и азотистых шлаков
В. Исследование секрета простаты
Г. Исследование мочи на атипические клетки
Д. Анализ крови на ПСА
9. При опухоли паренхимы правой почки, занимающей половину органа, и отсутствии отдаленных метастазов следует рекомендовать:
А. Радикальную нефрэктомию справа, регионарную лимфаденэктомию
Б. Лучевую терапию
Д. Комбинацию лучевой и химиотерапии
10. При опухоли мочевого пузыря до 1,0 см, не прорастающей подслизистую оболочку, предпочтительным методом лечения является:
А. Радикальная цистэктомия
Б. Трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью
В. Открытая резекция мочевого пузыря
Вариант 2
1. Причиной субфебрильной лихорадки при опухоли почечной паренхимы, как правило является:
А. Обструкция мочеточника сгустком крови
Б. Острый пиелонефрит
В. Почечная недостаточность
Г. Активация иммунитета больного
Д. Действие пирогенных интерлейкинов, вырабатываемых опухолевой тканью
2. Папиллярную опухоль мочеточника чаще всего дифференцируют с:
А. Стриктурой мочеточника
Б. Рентгеннегативным камнем мочеточника
В. Гиперплазией простаты
Г. Гематурическим нефритом
Д. Геморрагическим васкулитом с почечным синдромом
3. Сгустки крови при гематурии, сопровождающей опухоль почки, обычно:
Б. Червеобразные
В. Сгустки крови не наблюдаются
4. Дифференциально-диагностическим эндоскопическим критерием гематурического нефрита, отличающим его от опухоли почки является:
А. Папиллярное новообразование в области шейки мочевого пузыря
Б.. Отсутствие выделения мочи из устьев мочеточников
В. Гиперемия слизистой в области треугольника Льето
Г. Выделение мочи с примесью крови из одного устья мочеточника
Д. Выделение мочи с примесью крови из обоих устьев мочеточников
5. К стадии T3a опухоли почки относиться:
А. Опухоль размерами более 7 см, не прорастающая капсулу почки
Б. Опухоль размером 4,5 см, прорастающая почечную капсулу
В. Опухоль размером 4 см, с тромбом в почечной вене
Г. Опухоль размером 2,5 см, не прорастающая почечную капсулу
Д. Опухоль 6,5 см, прорастающая поясничную мышцу
6. К доброкачественным опухолям почки относится:
Б. Онкоцитома
В. Опухоль Вильмса
Г. Зернистоклеточный рак
Д. Опухоль Гравитца
7. Опухоль мочевого пузыря дифференцируют с:
А. Кондиломой меатуса
Б. Рентгеннегативным камнем мочевого пузыря
В. Раком прямой кишки
Г. Хроническим циститом
Д. Дивертикулом мочевого пузыря
8. Наиболее информативным лучевым методом при стадировании опухоли мочевого пузыря, является:
Б. УЗИ наполненного мочевого пузыря
В. Мультиспиральная компьютерная томография
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-10; Нарушение авторского права страницы
. или: Рак почечной лоханки и мочеточника, переходно-клеточный рак
Папиллярный рак почки — это злокачественное новообразование, развивающееся из клеток, выстилающих лоханку почки (полость внутри почки, продолжающаяся в мочеточник, собирающая и выводящая мочу) и мочеточника.
Паппилярный рак почки, как и любое онкологическое заболевание, несет в себе риски местного и отдаленного распространения и смерти, поэтому требует скорейшего начала лечения.
- Мужчины
- Женщины
- Акции
- Симптомы
- Формы
- Причины
- Диагностика
- Лечение
- Осложнения и последствия
- Профилактика
- Дополнительно
Симптомы папиллярного рака почки
Формы
Паппилярный рак лоханки почки и мочеточника может быть:
- единичным (при наличии одного опухолевого узла);
- множественным(при одновременном наличии нескольких очагов опухолевого роста).
По свойствам опухолевого узла.
- N3 – метастазы в лимфатических узлах, более 5 см в диаметре.
- N2– метастазы в одном или более, чем одном регионарном лимфатическом узле, от 2 до 5 см в размере;
- N1– метастазы (вторичные очаги роста опухоли) в одном регионарном лимфатическом узле, менее 2 см в размере;
- N0– регионарные (близлежащие) лимфатические узлы без признаков опухолевого роста.
Отдаленные метастазы (в легкие, в головной мозг, в печень, в кости, в надпочечники):
- M0– отдаленных метастазов нет;
- М1 – отдаленные метастазы есть.
Причины
Причины развития паппилярного рака почки и мочеточника неизвестны.
Факторами риска возникновения рака почки являются:
- табакокурение;
- артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.);
- прием диуретиков (мочегонных препаратов);
- терминальная (финальная) стадия хронической почечной недостаточности (нарушение работы почек со значительным снижением их функций);
- контакт с канцерогенами (веществами, способствующими развитию рака);
- длительное нахождение камня в лоханке (полость внутри почки, продолжающаяся в мочеточник, собирающая и выводящая мочу) и мочеточнике при мочекаменной болезни;
- хронические воспалительные заболевания почки и мочеточника.
Врач уролог поможет при лечении заболевания
Диагностика
- Анализ жалоб (когда (как давно) появились выделение крови с мочой, боли в поясничной области, с чем больной связывает возникновение этих симптомов).
- Анализ анамнеза жизни (перенесенные болезни в детско-юношеском периоде, контакт с токсическими химическими веществами, вредные привычки, наличие артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.)).
- Общий анализ мочи – исследование мочи на наличие эритроцитов (красных кровяных телец), лейкоцитов (белых клеток крови), белка, глюкозы (сахара крови), бактерий, солей и т.д. Позволяет выявить воспалительный процесс в почках и обнаружить выделение крови с мочой, незаметное для глаза.
- Цитологическое исследование мочи (исследование под микроскопом клеточного осадка мочи) позволяет визуализировать злокачественные клетки.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек – определение размеров, формы почек, структуры лоханки почки (полость внутри почки, продолжающаяся в мочеточник, собирающая и выводящая мочу), наличие камней и опухолевых образований.
- Компьютерная томография (КТ) области живота – выявление новообразования лоханки почки, определение его размеров, отношения к окружающим тканям, наличия метастазов (вторичного роста опухоли) в регионарных (близлежащих) лимфатических узлах и наличия отдаленных метастазов (надпочечники, печень).
- Компьютерная томография (КТ) грудной полости – определяется ли наличие отдаленных метастазов в легких.
- Экскреторная урография (введение контрастного вещества в вену, выполнение снимков органов мочевыделительной системы в разные моменты выделения контрастного вещества, как правило, через 7, 15 и 30 минут с момента введения препарата). Метод позволяет определить степень нарушения оттока мочи из почки, визуализировать образования в мочеточнике и почечной лоханки, а также определить степень расширения выделительной системы почки и мочеточника.
- Ретроградная уретропиелография (введение контрастного вещества в мочеточник через мочеточниковый катетер (трубку, введенную в мочеточник через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь) и выполнение серии рентгеновских снимков) позволяет обнаружить образование мочеточника и почечной лоханки, оценить его размер и расположение.
- Цистоскопия (осмотр полости мочевого пузыря с помощью оптического прибора, введенного через мочеиспускательный канал) для обнаружения опухоли, выступающей из устья мочеточника в мочевой пузырь.
- Уретеропиелоскопия (исследование мочеточника и почечной лоханки с помощью оптического прибора, введенного через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник) для осмотра опухоли почечной лоханки и мочеточника, определения ее размеров и расположения. Предоставляет возможность выполнения биопсии (забор кусочка опухолевой ткани и исследование ее под микроскопом).
- Возможна также консультация нефролога, онколога.
Лечение папиллярного рака почки
Лечение паппилярного рака почки исключительно хирургическое.
- Лапароскопическая (выполняемая с помощью специальной оптики и инструментов через проколы брюшной стенки) резекция (операция по удалению части органа) мочеточника – может быть применима в случае, если опухоль имеет небольшой размер и высокую степень дифференцировки (то есть клетки опухоли не сильно отличаются от нормальных).
- Лапароскопическая нефроуретерэктомия (удаление почки и мочеточника) с резекцией мочевого пузыря (удаление части мочевого пузыря, куда впадает мочеточник) – золотой стандарт для операций по поводу рака мочеточника и лоханки почки.
- Открытая радикальная нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря (полостная операция).
- Удаление отдаленных метастазов (при их единичном количестве).
Иммунотерапия (введение препаратов, действующих на иммунную систему организма, активирующих борьбу организма с опухолью) может применяться при лечении больных с метастатическим (имеющим отдаленные метастазы (вторичные очаги роста опухоли)) раком почки.
Осложнения и последствия
- Кровотечение с развитием анемии (малокровия).
- Летальный исход (смерть).
- Истощение, быстрое снижение массы тела.
- Гидроуретеронефроз — расширение собирательных структур (та часть почки, куда оттекает готовая моча (чашечно-лоханочная система почки) и мочеточника).
- Отдаленные метастазы (вторичные очаги роста опухоли в печени, надпочечниках, костях, легких, головном мозге).
- Амилоидоз – нарушение белкового обмена, сопровождающееся отложением в тканях амилоида (белка с неправильным строением).
Профилактика папиллярного рака почки
- Своевременное лечения хронических заболеваний (артериальной гипертензии (стойкого повышения артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.) и мочекаменной болезни (образования камней в почках)).
- Отказ от табакокурения, употребления алкоголя, наркотиков.
- Исключение контакта с вредными химическими веществами.
- Правильное питание (уменьшение количества жирной и белковой пищи, употребление овощей, круп, фруктов, ограничение употребления соли (2-3 грамма в день)).
- Прием витаминных комплексов.
- Исключение психоэмоциональных нагрузок.
Дополнительно
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Необходима консультация с врачом
- Выбрать подходящего врача уролог
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Первичные эпителиальные опухоли
Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника составляют 5—25% от всех опухолей почек и верхних мочевых путей. Соотношение мужчины/женщины составляет 10:1. Преобладающий возраст больных — 40—60 лет. Поражение правой и левой почек встречается одинаково часто. Двусторонние опухоли лоханки и мочеточника довольно редко выявляются (у 2—4% больных).
Этиология и патогенез
Среди факторов, предрасполагающих к развитию первичных опухолей лоханки, выделяют эндо- и экзогенные канцерогены, хронические инфекции, гормональные нарушения. Имеются данные о связи рака лоханки и длительного приема фенацетина. В литературе имеются также указания на врожденную предрасположенность к возникновению рака лоханки и мочеточника. Сочетание плоскоклеточного рака и камней лоханки наблюдается у 25—60% больных, в то время как при остальных формах опухолей лоханки подобное сочетание отмечается лишь в 5— 10% случаев, что свидетельствует о роли хронического воспаления в развитии плоскоклеточного рака почечной лоханки.
Патологическая анатомия
Различают доброкачественные и злокачественные опухоли почечной лоханки. Чаще всего они имеют эпителиальное происхождение (папиллярный переходно- клеточный, плоскоклеточный рак, аденокарцинома), реже — мезенхимальное (фиброма, нейрофиброма, ангиофиброма, липома, саркома, лейомиома, фибросаркома, рабдомиома).
По мнению большинства патологоанатомов, все папиллярные опухоли лоханки являются различными стадиями единого прогрессирующего процесса пролиферации, который заканчивается злокачественным ростом. Поэтому папиллому рассматривают как потенциально злокачественную опухоль или как стадию ее развития. Наиболее существенным признаком, отличающим папиллому от рака, является отсутствие деструктивного роста.
Симптомы опухолей почечной лоханки
Клинические проявления эпителиальных опухолей почечной лоханки и мочеточника мало чем отличаются от таковых при опухолях почечной паренхимы.
Основными симптомами являются:
- гематурия,
- боль и
- пальпируемое образование.
Крайне редко имеются все три симптома, чаще удается отметить лишь один из них.
Гематурия наблюдается практически у всех больных с папиллярными опухолями лоханки и мочеточника и менее чем у 50% больных с плоскоклеточным раком.
У большинства пациентов гематурия начинается внезапно, среди полного здоровья, продолжается 1—5 дней, иногда значительно дольше, и повторяется через неопределенно долгий период времени. Иногда кровотечение достигает такой интенсивности, что приходится срочно производить операцию. Тампонада мочевого пузыря при раке лоханки и мочеточника развивается редко.
Гематурия в подавляющем большинстве случаев является первым и притом единственным симптомом заболевания.
Причиной гематурии чаще всего могут быть нарушение целости и отрыв ворсин, ущемление ворсин опухоли в лоханочномочеточниковом сегменте, некроз и распад опухоли.
Вторым по частоте симптомом является боль в поясничной области, которую отмечают 30—50% больных. По своему характеру боли могут быть тупыми и острыми и отмечаться как во время гематурии, так и вне ее. Однако только у 5—10% пациентов боль — ведущий симптом, предшествующий гематурии. Острые боли по типу почечной колики отмечаются тогда, когда в моче имеются кровяные сгустки, нарушающие пассаж мочи. Характерно, что во время приступа болей гематурия отсутствует, после окончания приступа (отхождения сгустка) вновь появляется обильная гематурия.
При локализации опухоли в лоханочно-мочеточниковом сегменте или мочеточнике создается препятствие оттоку мочи. Лоханка и чашечки постепенно растягиваются, что сопровождается тупыми болями. Следует отметить, что боли наблюдаются у 60—65% пациентов раком мочеточника.
Боль при опухолях лоханки, не препятствующих оттоку мочи, часто является признаком инфильтрирующего роста с распространением опухоли на сосудистую ножку, соседние органы или регионарные лимфатические узлы и служит грозным симптомом заболевания, значительно отягчающим прогноз.
Плотная бугристая неподвижная опухоль свидетельствует о далекозашедшем процессе с прорастанием опухоли в окружающие ткани или метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.
Опухоли нижнего отдела мочеточника иногда можно прощупать через прямую кишку или влагалище, что также чаще свидетельствует о распространении процесса на окружающую клетчатку.
Диагностика опухолей почечной лоханки
Диагностика опухолей лоханки основывается на данных лабораторного исследования, цитологического исследования мочи, УЗИ, цистоскопии, экскреторной урографии, ретроградной пиелоуретерографии, компьютерной и магниторезонансной томографии. Наиболее информативным методом диагностики является уретерореноскопия с биопсией.
При лабораторном исследовании мочи часто обнаруживают макро- и микрогематурию, после присоединения инфекции — лейкоцитурию, бактериурию, в осадке мочи выявляют опухолевые клетки. Патогномоничные для опухоли изменения крови отсутствуют.
Цистоскопия, выполненная в момент макрогематурии, позволяет уточнить сторону поражения и обнаружить опухоли, расположенные в устье мочеточника и на прилежащей стенке мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование при раке лоханки не может использоваться как самостоятельный метод диагностики, так как позволяет поставить диагноз лишь у 40% больных (М. Paivansalo, 1990).
Если опухоль располагается в лоханке и не прорастает почечную ткань, то при ультразвуковом исследовании она выявляется как образование средней эхогенности, округлой или неправильной формы не всегда с ровными контурами. В тех случаях, когда опухоль распространяется на всю чашечно-лоханочную систему и прорастает паренхиму почки, на эхограммах отмечается деформация чашечно-лоханочной системы. Появляются также дополнительные ткани, которые по своим акустическим характеристикам отличаются как от чашечек, так и от паренхимы почки.
При больших размерах опухоли и поражении значительной части паренхимы почки определить место первичного возникновения опухоли обычно невозможно. В ряде случаев вокруг опухоли можно видеть только небольшой ободок сохранившейся почечной паренхимы, который отличается от опухоли пониженной эхогенностью.
Следует отметить, что далеко не во всех случаях опухоль, располагающаяся в лоханке, выявляется при эхоскопии. Если при экскреторной урографии или ретроградной пиелографии определяется дефект наполнения, то он может быть обусловлен наличием как рентгеннегативного камня, так и папиллярной опухоли. Поскольку уратный камень, особенно больших размеров, хорошо выявляется на эхограммах, то при его отсутствии может быть высказано предположение о наличии папиллярной опухоли. В то же время необходимо иметь в виду, что опухоли с короткими ворсинами, выстилающие лоханку, вообще не могут быть определены с помощью УЗИ.
Эхосканирование позволяет также обнаружить метастатически пораженные регионарные лимфатические узлы и метастатическое поражение паренхиматозных органов.
Основой рентгенологической диагностики является экскреторная урография, а при понижении функции почки — ретроградная пиелография. На экскреторных урограммах выявляется дефект наполнения контрастного вещества с расширением лоханки и чашечек.
При опухолях мочеточника отмечается характерная рентгенологическая картина:
Ретроградная уретеропиелография дает более четкую картину дефекта наполнения с нечеткими контурами. В область основания опухоли контрастное вещество не затекает. В ходе катетеризации мочеточника перед выполнением ретроградной уретеропиелографии может наблюдаться симптом Шевасю: при проведении катетера мимо опухоли по нему выделяется кровь, а при дальнейшем продвижении за пределы опухоли кровотечение прекращается и выделяется прозрачная моча.
Рентгеновская компьютерная томография позволяет выявить дефекты наполнения лоханки, их величину, степень инфильтрации окружающих тканей, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и соседних органов. Однако в связи с малой плотностью опухолевых масс, особенно при небольших размерах опухоли, возможны диагностические ошибки, избежать которые в ряде случаев помогает контрастирование полостной системы почек. Диагностическая ценность рентгеновской компьютерной томографии составляет 60%, что значительно уступает диагностической ценности магнитно-резонансной томографии (90%) (C.L. Huang, 1994).
Уретерореноскопия позволяет осмотреть чашечно-лоханочную систему, выявить опухолевидные образования, их величину, характер роста, инфильтрацию стенки, установить источник кровотечения, произвести биопсию (Н. Takeuchi, 1990). По информативности данный метод исследования значительно превосходит другие методы диагностики и может выполняться как ретроградно, так и с помощью перкутанной техники. Ретроградная фиброуретеропиелоскопия является также наиболее информативным методом диагностики опухолей мочеточника (D.A. Kulp, 1994). Однако к подобным диагностическим процедурам следует прибегать лишь в спорных случаях, так как имеется определенная вероятность пиеловенозного и лимфатического метастазирования вследствие значительного повышения давления в полостной системе почки (D.J. Lim, 1993).
В случаях, когда данные проведенных методов исследования неубедительны, определенную пользу в диагностике может оказать ангиография. Наличие патологической васкуляри- зации или бессосудистого образования в области лоханки и чашечек позволяет поставить правильный диагноз в 50—60% случаев. При начальных стадиях заболевания ангиография малоинформативна. Однако она является незаменимым методом диагностики в запущенных случаях, так как позволяет оценить состояние почечных сосудов, нижней полой вены и аорты.
Лечение опухолей почечной лоханки
Основной характерной особенностью эпителиальгных опухолей почечной лоханки и мочеточника является их способность распространяться на нижележащие мочевые пути.
Для объяснения этого факта существует ряд теорий:
- теория непосредственного распространения опухолей по протяжению слизистой оболочки мочевых путей,
- имплантационная теория,
- теория метастазирования по лимфатическим сосудам подслизистого слоя мочеточника.
Однако наиболее убедительной является теория, согласно которой папиллярные опухоли лоханки и мочеточника следует считать не изолированным поражением, а заболеванием всего уротелия. Наибольшее признание получила теория, выдвинутая Ewing (1937), согласно которой опухоли могут развиваться в любом отделе чашечно-лоханочной системы, мочеточника и прилежащей части мочевого пузыря, а также могут возникать одновременно или последовательно несколько очагов опухолевого роста в различных отделах переходного уроэпителия. Основываясь на этой теории, разработана современная стратегия лечения опухолей лоханки и мочеточника, по которой основой для любой схемы радикального лечения является радикальная нефроуретерэктомия с резекцией прилежащей части мочевого пузыря.
По вопросу об объеме оперативного лечения при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника в настоящее время споров не возникает. Стандартной считается операция — нефроуретерэктомия с резекцией прилежащей части мочевого пузыря. Органосохраняющие операции могут выполняться лишь при опухолях лоханки единственной почки и при двустороннем поражении. Лимфаденэктомия является обязательной составной частью радикальной нефроуретерэктомии. Причем более высокие результаты дает расширенная лимфаденектомия, при которой удаляются прекруральные, парааортальные, преаортальные, ретроаортальные лимфатические узлы от диафрагмы до бифуркации аорты (при опухоли лоханки и мочеточника левой почки) или паракавальные, прекавальные, интераортокаваль- ные и ретрокавальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации нижней полой вены (при опухоли лоханки и мочеточника правой почки). При раке нижней трети мочеточника и распространении опухоли на мочевой пузырь должна выполняться подвздошнотазовая лимфаденэктомия. В случае поражения мочевого пузыря операция должна производиться с обеих сторон. В последние годы появились сообщения об эндоскопических операциях при поверхностных опухолях лоханки и мочеточника. Подобные операции могут выполняться как с использованием перкутанной, так и ретроградной техники. Частота рецидивов после таких операций достигает 30%.
Для предотвращения местного прогрессирования заболевания при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов и при инвазии опухоли в окружающие ткани логично назначение послеоперационной лучевой терапии по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40—60 Гр. Адъювантная послеоперационная лучевая терапия у больных данной категории позволила снизить частоту возникнове ния местных рецидивов с 88% до 34% и увеличить пятилетнюю выживаемость с 24% до 44% по сравнению с хирургическим лечением. Однако некоторые авторы считают, что послеоперационная лучевая терапия существенно не влияет на выживаемость больных раком лоханки и мочеточника. Тем не менее этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Для лечения метастатического рака лоханки и мочеточника применяются различные схемы полихимиотерапии на основе цисплатина. Наиболее распространенной и эффективной является схема MVAC (метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин). Схемы лечения такие же, как и при раке мочевого пузыря. Если после хирургического лечения все больные раком лоханки и мочеточника с метастазами в регионарных лимфатических узлах умирают в течение 3—4 лет, то адъювантная полихимиотерапия позволяет добиться 30% пятилетней выживаемости у пациентов данной категории. Подобные результаты получены и при лечении рака лоханки с неблагоприятным прогнозом. Адъювантная полихимиотерапия у больных с инвазией опухоли в окружающие ткани, а также с низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток позволила добиться трехлетней выживаемости в 80% случаев. Для профилактики рецидивов опухоли в мочевом пузыре после органосохраняющих операций применяются внутрипузырные инстилляции БЦЖ.
Прогноз
Прогноз при раке почечной лоханки и мочеточника относительно неблагоприятный и зависит от целого ряда факторов: гистологической структуры, степени злокачественности опухолевых клеток, инвазии опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды, наличия отдаленных и регионарных метастазов.
Пятилетняя выживаемость колеблется от 92% при высокодифференцированном раке до 0—20% при низкодифференцированном раке лоханки. Больше 50% больных с плоскоклеточным раком лоханки и мочеточника умирают в течение первого года после операции. Зависимость пятилетней выживаемости от критерия Т выглядит следующим образом: ТА — 84,6%, Т1 — 74,2%, Т2 — 48,5%, ТЗ — 24,1%, Т4 — 7,3%. Только 11% больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов переживает пятилетний рубеж и 77% — при интактных лимфатических узлах. Следует отметить, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отмечается у 50% больных с низкодифференцированным раком лоханки и мочеточника и является довольно редким явлением при высокой степени дифференцировки опухолевых клеток.
После проведенного лечения по поводу рака почечной лоханки и мочеточника больные должны в течение всей жизни находиться под диспансерным наблюдением. Первый год каждые 3 месяца необходимо выполнять общие анализы мочи и крови, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, производить цистоскопию. Второй и третий годы контрольное обследование проводится каждые 6 месяцев, а затем 1 раз в год.
Классификация
В настоящее время используется ΤΝΜ-классификация.
Классификация применима только для рака, папиллома исключается. Должно быть гистологическое или цитологическоеподтверждение диагноза.
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Та — папиллярная неинвазивная карцинома.
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
T1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Т2 — опухоль распространяется на мышечный слой.
ТЗ — опухоль распространяется на окололоханочную жировую клетчатку или на паренхиму почки (почечная лоханка); опухоль распространяется на околомочеточниковую жировую клетчатку (мочеточник).
Т 4— опухоль распространяется на прилежащие органы или, поражая почку, в жировую капсулу почки.
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот почки, абдоминальные, парааортальные и паракавальные, а для мочеточника — внутритазовые лимфатические узлы. Сторона поражения не учитывается при определении категории N.
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле.
N2 — метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или множественные метастазы до 5 см в диаметре.
N3 — метастаз в лимфатическом узле более 5 см в наибольшем измерении.
MX — недостаточно данных для оценки отдаленного метастазирования.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
Μ1 — одиночный или множественные отдаленные метастазы.
Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и Ν.
- Рак почки. Почечно-клеточный рак (ПКР)
ЭТО НЕ РЕКЛАМА
Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты
Читайте также: