Паллиативная медицинская помощь в онкологии новиков
— На самом деле вы правильно сказали, что речь идёт не о паллиативной помощи, а о паллиативной медицине. Потому что паллиативная медицина — это более обширное понятие, куда можно включить паллиативную медицинскую помощь, которая как раз регламентирована законом об охране здоровья в статье 32, где введён новый вид медицинской помощи, и паллиативную хосписную помощь — это комплекс медико-социальных услуг. Это тоже крайне важное направление, но оно не имеет отношения к медицинской помощи, потому что паллиативная медицинская помощь — это комплекс медицинских вмешательств, направленных на устранение симптомов для улучшения качества жизни больных. Это в первую очередь терапия хронической боли. Для того, чтобы сделать паллиативную хосписную помощь более доступной, нужно наладить межведомственное взаимодействие различных министерств. Поэтому в ближайшее время речь, скорее всего, пойдёт о самостоятельном законе о паллиативной медицине, где это всё будет определено и прописано.
— А что это даст?
— Это даст возможность помимо комплекса медицинских услуг использовать в широкой клинической практике тем пациентам, кому это показано, паллиативную медицину. В этом нуждаются более миллиона наших сограждан, а если считать всех их родных, то это уже входит в комплекс не только медицинских, но и медико-социальных проблем. А этот закон позволит в помощь врачам добавить ещё социальную и психологическую помощь, сделать доступным целый ряд услуг, которые прямого отношения к медицине не имеют.
— Кто сегодня у коек этих больных? Это обычные врачи или всё же существует какая-то система подготовки квалифицированных кадров для таких больных?
— У вас прозвучало, что паллиативная медицина родилась в 2011 году. Больше это имеет отношение к пациентам, которые страдают неонкологическими заболеваниями. Помощь онкологическим больным — это колыбель паллиативной медицины. Она родилась с открытием первых кабинетов противоболевой терапии. Это были 1985–1987 годы. Вот такой кабинет мне посчастливилось под патронажем моего учителя академика Числа и профессора Осипова открывать и возглавлять. Потом мы сделали центр хронических болевых синдромов, где начали уже тогда готовить врачей. С 1999 года был открыт первый в России курс при кафедре онкологии первым Московским медицинским университетом. В 2013 году мы открыли в Московском государственном медико-стоматологическом университете первую в России кафедру паллиативной медицины. За все эти годы мы подготовили несколько тысяч врачей, но этого, конечно же, недостаточно. Мы в первую очередь готовим тех, кто ведёт консультативный приём пациентов в домашних условиях или в стационаре. Но основы паллиативной медицины должны преподаваться со студенческой скамьи. Сейчас врачи, которые выпускаются, должны владеть и паллиативной медицинской помощью. Хотя бы знать, что это такое и какие-то методы оказания данного вида помощи. Или же направлять пациента в руки профессионалов, которые должны ему помочь. Очень многие паллиативную медицину отождествляют с социальным уходом. Конечно, если бы пациенты были окружены в достаточной мере социальными работниками, психологами, волонтёрами, это бы облегчало задачу врачам. Многим кажется, что если человек попадает в отделение паллиативной помощи, то всё это должно там присутствовать. Но, к сожалению, по табелю оснащения таких возможностей нет. Более того, если мы пациента отдаём в отделение паллиативной медицинской помощи, то это не должно ассоциироваться у родственников с перекладыванием всей заботы о больном на плечи медицинских работников. Это абсолютно неправильно. Это такое же профильное отделение, как и отделение кардиологии, пульмонологии, неврологии, например.
— Наталья Юрьевна, а у нас в регионе существуют какие-то курсы или основы даются в нашем Северном государственном медицинском университете?
— На данный момент такого в нашем вузе нет. Но мы будем активно над этим работать, чтобы также на 6 курсе студентам преподавалась специализация, и уже на кафедре онкологии мы будем организовывать цикл. Пока все доктора, кто изъявляет желание получить тематическое усовершенствование, проучиваются на кафедре паллиативной медицинской помощи.
— У нас вчера был очень серьёзный разговор по поводу развития паллиативной медицины в субъекте. Это выльется, скорее всего, в подписание соглашения между национальным медицинским исследовательским центром радиологии и онкологии Минздрава и Архангельской областью. Но я должен сказать, что у вас созданы все условия для того, чтобы такой курс в ближайшее время открылся в вашем университете. Есть специально подготовленные специалисты-преподаватели. Также мы передали вчера в администрацию специальные книги по паллиативной медицине. У нас есть сайт palliamed.ru. В рамках программы непрерывного медицинского образования проводили конференцию. Было более 100 слушателей. Все они получили соответствующие свидетельства государственного образца, с зачислением учётных единиц по программе медицинского образования. Также договорились, что эту конференцию будем проводить ежегодно.
— Хочется поговорить о востребованности паллиативной помощи сегодня. Вы сказали, что около миллиона человек нуждаются в этом. Приведу небольшие цифры по нашей области. В 2013 году паллиативная помощь оказывалась на 54 койках, в 2014 году — уже плюс 10, из них пять детских. Паллиативные койки функционировали в 9 медицинских организациях области. В 2015 году — 102 паллиативные койки и 236 коек сестринского ухода. С 2016 года — 124 и 225, соответственно. Этот год — 136 паллиативных коек в 15 муниципальных образованиях. Наталья Юрьевна, насколько у нас велик спрос в области?
— Да, конечно. Спрос велик. Даже в 2016 году у нас получается 136 коек. Как показывает анализ заболеваемости, в том числе онкологии и терапевтической патологии, в 2018 году будет уже 158 коек. Поэтому спрос есть. Койки работают достаточно активно, практически никогда не бывают пустыми. Пациенты получают соответствующую помощь.
— Такой рост количества коек для паллиативных больных о чём говорит? О том, что у нас состояние здоровья людей становится хуже? Или нельзя это сопоставлять друг с другом?
— Я считаю, что это нельзя сопоставлять.
— Георгий Андреевич, вы сказали, что многие родственники, передавая врачам своего родного человека, думают, что теперь весь уход должны осуществлять врачи. Насколько часто сегодня встречается подобное?
— Это в первую очередь зависит от воспитания. Я бы не делал из этого никаких выводов. Это, к сожалению, присутствует. Если мы говорим вообще о койках паллиативной медицины, то по программе госгарантии на 1 миллион населения должно быть открыто 100 коек. То есть в России должно быть около 15 тысяч этих коек. Но это только часть работы. Очень часто помощь оказывают в амбулаторных условиях, на дому с помощью выездных патронажных бригад. Сейчас будут вноситься изменения в закон об охране здоровья. Паллиативную медицинскую помощь можно будет оказывать в условиях дневного стационара, а также стационара на дому, в том числе и респираторная поддержка должна быть доступна в домашних условиях. Когда мы говорим о каких-то показателях, то 15 ноября открылся онкологический конгресс в Москве. Он собрал более трёх тысяч врачей. Организатор обмолвилась о том, что ей были предоставлены цифры по паллиативной медицинской помощи. По её словам, несколько десятков тысяч людей начали её получать. Цифры хорошие, но нам с вами не это нужно. Она говорит о том, что необходимо, чтобы не было ни одного, кто бы эту помощь не получил, а отчитываться количеством тех, кто её получил — это неправильно. Поэтому эта помощь должна быть доступна всем вне зависимости от места проживания, социального статуса, экономических возможностей. Необходимо, чтобы социальная, психологическая и волонтёрская помощь была дополнением к медицинской, а не подменяла её другими услугами, как бы они ни были важны.
— Наталья Юрьевна, давайте сориентируем наших жителей сразу. Как попасть в паллиативное отделение? Куда обращаться, если есть такая необходимость?
— Изначально любой пациент наблюдается в поликлинике у терапевта. И когда есть необходимость в дополнительном наблюдении и оказании паллиативной медицинской помощи, то у нас есть выездная патронажная служба центра паллиативной медицинской помощи, который находится в шестой городской клинической больнице. По телефону можно позвонить и получить всю необходимую консультацию, как действовать дальше, куда обращаться. Также мой рабочий телефон всегда доступен, по которому я также могу помочь куда-то обратиться.
— У нас есть телефонный звонок, давайте послушаем, что думают по этому поводу наши телезрители. Здравствуйте, говорите, пожалуйста.
Абонент: Здравствуйте. Меня зовут Наталья Петровна. Я живу в Холмогорском районе. Мою маму выписали после операции по онкологии. Чувствует себя плохо. Куда я могла бы обратиться? Есть поблизости паллиативное отделение и как её туда положить? Спасибо.
— Холмогорский район, спасибо вам, что нас смотрите.
— Пациенты из области, из любого района могут получать необходимую помощь на койках паллиативной медицинской помощи в любом медицинском учреждении, где такие койки присутствуют. Если у вас есть необходимость, вы можете позвонить мне, и мы этот вопрос решим.
— Уважаемые гости, а насколько сегодня доступна паллиативная помощь? Доступны ли лекарственные препараты, которые сегодня получают наши пациенты?
— Если мы говорим о самом тягостном симптоме, хронической боли, то в РФ зарегистрированы все необходимые препараты, которые можно применять при терапии. Другое дело, мы должны чётко понимать, что прошлые каноны назначения этим пациентам инвазивных лекарственных препаратов в виде раствора инъекций не имеют смысла сейчас, так как эта позиция полностью устарела. Сейчас речь должна идти о неинвазивных и пролонгированных лекарственных средствах, то есть о таблетках, которые работают 12 часов, пластырях, комбинированных препаратах, которые позволяют избавиться от побочных эффектов. По данным Всемирной организации здравоохранения, помимо препарата морфина пролонгированного действия должны быть ещё два опиоида. У нас в стране их значительно больше. Правительством сейчас поставлена задача, чтобы все субстанции опиоидных анальгетиков производились у нас в стране, на наших заводах.
— Не получится ли так, что, например, лежит пациент, ему дали таблетку или пластырь, боль ушла. И та медицинская сестра, которая его ведёт, может пойти отдохнуть и три дня не обращать на него внимания?
— Наталья Юрьевна, в нашей области только ли онкологические больные нуждаются в паллиативной помощи?
— Нет. С 2015 года, когда вышел новый порядок оказания паллиативной медицинской помощи, где прописаны чётко показания для госпитализации. Упоминаются не только онкологические больные, также это больные терминальной стадии заболевания, неврологические больные после тяжелых нарушений мозгового кровообращения. Сюда же входят травмы и последствия травм с тяжёлыми исходами. Болевой синдром — основная жалоба таких пациентов, их первых отправляют на госпитализацию.
— У нас есть телефонный звонок. Здравствуйте, говорите, пожалуйста.
Абонент: Здравствуйте, меня зовут Марина. Я из Архангельска. Стоит ли тратить столько средств на паллиативную медицину, когда на эти же деньги можно спасти тех, кого ещё можно спасти?
— Можно я отвечу? Паллиативная медицина — это область здравоохранения. Только в ситуации, когда возможности специализированного лечения уже исчерпаны или его невозможно проводить. У нас на здравоохранение от должного выдаётся значительно меньше средств, и это оценивается ВОЗ как 10 процентов от того, в чем нуждается население. 62 процента этих средств тратится именно на онкологию. Однозначно, паллиативная медицина не является приоритетным направлением. Финансирование одной койки паллиативной медицины кратно меньше, чем финансирование онкологической, хирургической или кардиологической койки.
— Спасибо большое. Ещё хочется поговорить об оказании помощи на дому. Насколько выездная служба за время своего существования доказала свою эффективность, как по стране, так и конкретно у нас в области?
— У нас в области выездная патронажная служба организованна с 1993 года. И за эти годы она показала достаточно высокую эффективность работы. Многие пациенты хотят наблюдаться именно в домашних условиях. Только при необходимости на какое-то короткое время, если невозможно уже купировать симптомы в домашних условиях, человек госпитализируется в стационар.
— А в целом если говорить по стране?
— Показаниями для госпитализации в стационарные подразделения являются именно медицинские показания, а не социальные. Тут речь идёт о ситуации, когда необходимо выполнить какой-то комплекс медицинских вмешательств, а не уход за пациентом. Хотя в паллиативную медицину сейчас входит и отделение сестринского ухода, где и занимаются социальной поддержкой и социальной помощью. Сейчас многие медицинские манипуляции по закону запрещено совершать в домашних условиях. Хотя многие врачи идут на нарушение, в хорошем смысле, оказывая эту помощь не в тех условиях, в которых должны бы. Поэтому необходимо введение дневного стационара, где пациентов на ночь могли бы отпускать домой, если нет обострения и состояние стабильное.
— Каково будущее паллиативной медицины?
— Оно будет ярким, содержательным. И для того, чтобы это произошло, необходимо ввести научную специальность по паллиативной медицине в университетах. Какая бы хорошая ни была организация, без молодых специалистов мы не справимся.
— Я благодарю вас за то, что вы нашли время и пришли к нам в гости. Напоминаю, что сегодня на 13-м этаже были главный внештатный специалист по паллиативной медицинской помощи министерства здравоохранения Архангельской области Наталья Шайтанова и председатель правления Российской ассоциации паллиативной медицины, профессор Георгий Новиков. Спасибо большое, что это время сегодня провели вместе с нами. До встречи на 13-м этаже.
Не только онко
Раньше помощь неизлечимо больным оказывалась в рамках других видов специализированной медицинской помощи, говорит доцент кафедры паллиативной медицины факультета последипломного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова Сергей Рудой. В России моделью можно считать паллиативную помощь онкологическим больным, которая начала развиваться в 80‑е годы прошлого века в онкологической службе. Начали открываться первые кабинеты противоболевой терапии в онкодиспансерах: в Ростове‑на‑Дону, Москве, Санкт‑Петербурге. В начале 90‑х стали открываться хосписы, при Московском научно‑исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена был создан центр паллиативной помощи онкобольным, а с 1994 года – в стране стали создаваться отделения паллиативной помощи.
≪В кардиологии, неврологии и других профильных отделениях всегда были подобные больные. Просто тогда медицинская помощь подобного вида не называлась паллиативной≫, – говорит Рудой. По самой оптимистичной оценке, приведенной в программе развития здравоохранения в РФ, в стране сейчас действуют 69 хосписов, а потребность, если оценивать по нормам ВОЗ, составляет 355. Количество существующих сейчас паллиативных коек официально нигде не опубликовано. По оценке VM, это примерно 14-15 коек на 1 млн населения, а потребность – в разы больше.
≪Согласно ВОЗ, у нас должен быть один хоспис на 400 тысяч населения. В Москве восемь хосписов, а надо 28. По койкам: сейчас их 250, а надо 1100≫, – рассказала VM главврач Первого московского хосписа Диана Невзорова. ≪Очереди есть у всех. У нас 30 коек на два округа≫, – заявили VM в Московском хосписе №4. По словам работника хосписа, время ожидания госпитализации составляет порядка одной недели, не считая срока предварительного оформления всех документов в онкодиспансере.
Получить направление на госпитализацию в хоспис бывает очень непросто. По данным Минздрава, ежегодно 75% людей, умирающих от рака, нуждаются в паллиативной медпомощи, однако только 59% ее получают. Независимые оценки дают еще менее радостную картину: по данным Евразийской федерации онкологии (EAFO), такую помощь получают лишь 10% онкологических больных. И это только больные раковыми заболеваниями, а ведь в таком виде медпомощи нуждается намного больше людей – больные ВИЧ, больные с нарушениями мозгового кровообращения, тяжелыми формами диабета и многие другие.
Паллиактивист
Главным идеологом стратегии развития паллиативной медицины стал профессор МГМСУ Георгий Новиков. Он уже 25 лет занимается этими вопросами, ведет бурную общественную деятельность. В 1995 году создал фонд ≪Паллиативная медицина и реабилитация больных≫, затем – общероссийское общественное движение ≪Медицина за качество жизни≫, далее – ≪Общероссийское объединение медицинских работников≫, а в 2013 году стал вице‑президентом организации ≪Общество врачей России≫, созданного под руководством влиятельного академика Евгения Чазова, (у которого, кстати, давние хорошие отношения с Татьяной Голиковой, в момент разработки закона ≪Об основах охраны здоровья≫ возглавлявшей Минздравсоцразвития).
После принятия нового закона Новиков тоже не стал медлить, и 4 июня 2012 года создал еще одну общественную организацию – ≪Российскую ассоциацию паллиативной медицины≫. А в феврале 2013 года возглавил свежесозданную первую в стране кафедру паллиативной медицины в МГМСУ. ≪В год в России умирают около 2 млн человек. От внешних причин – 200 тысяч, от заболеваний – 1,8 млн человек. Всем им рано или поздно потребуется паллиативная помощь. При этом на онкобольных приходитсятолько 16%. Остальным 84% силами хосписов не помочь≫, – широкими мазками рисует он перспективы паллиативной помощи в интервью VM.
Сейчас Минздрав и команда Новикова активно увлечены законотворчеством – вслед за законом необходимо разработать подзаконные акты, инструкции, стандарты и т. д. Тут не обошлось без конфликтов – уже действующие хосписы недовольны тем фактом, что само понятие ≪хоспис≫ начало исчезать из официальных документов. ≪В новом приказе Минздрава №915н ≪Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю ≪онкология≫ мы не прописаны. Сейчас хосписы оказались вне порядков оказания паллиативной помощи взрослому населению. Мы надеемся, что ситуация исправится, хотя многие полагают, что хосписы будут закрываться≫, – сетует Невзорова в интервью VM.
≪Хосписы никто закрывать не собирался и не строил им никаких преград. Они работают по приказу Минздрава от 1991 года, который, конечно, устарел и нуждается в доработке≫, – возмущенно отметает обвинения Рудой.
Эпицентры помощи
Согласно разработанному в Минздраве при участии Новикова и его коллег порядку оказания паллиативной помощи, помогать неизлечимо больным будут в кабинетах лечения боли, дневных стационарах, отделениях паллиативной помощи при больницах и в специализированных центрах паллиативной медпомощи. Эти центры будут рассчитаны на 100–250 коек.
По замыслу Новикова, паллиативные центры должны быть многопрофильными, включая в себя отделения лучевой диагностики, интенсивной терапии, малоинвазивной хирургии и другие. ≪Я не знаю о существовании центров паллиативной помощи, предлагаемых Новиковым, в системе оказания паллиативной помощи в мире≫, – говорит член правления Целевой группы по развитию паллиативной помощи в странах Центральной и Восточной Европы Ольга Усенко.
При расчетной потребности населения 100 паллиативных коек на 1 млн человек (на такое количество Минздрав планирует выйти к 2020 году), для обслуживания многих субъектов РФ будет достаточно построить в каждом по одному паллиативному центру. Однако в регионах с большой площадью и низкой плотностью населения может оказаться, что больных придется возить в эти центры за сотни километров.
≪Помощь должна быть приближена к дому – это принципиальный момент! Умирающих больных не должно быть много в одном месте – тоже принципиальный момент! В Польше, например, хосписы создают с таким расчетом, чтобы до них было не более 30 километров, чтобы всем было удобно≫, – заявила Усенко в интервью VM. В США паллиативная помощь оказывается больным в основном на дому (см. врез). Кроме того, Усенко напоминает, что по определению ВОЗ, целью паллиативной помощи является облегчение страданий и купирование болей и других тягостных симптомов, а также оказание психосоциальной и духовной поддержки. В случае, если у больного возникает остроесостояние, требующее экстренной помощи, его нужно госпитализировать в стационар, где и произведут все необходимые медицинские мероприятия. Заниматься интенсивной терапией или хирургическими операциями – не дело паллиативной помощи.
Деньги, которых нет
Тем не менее некоторые регионы уже заявили о своем желании построить паллиативные центры. Первая заявка в Минздрав поступила от Хабаровского края. На Сахалине прорабатывают вариант создания такого центра на базе государственно‑частного партнерства. Экономические параметры этих объектов пока неизвестны, однако Минздрав устами министра Вероники Скворцовой уже пообещал софинансирование из федерального бюджета в размере до 300 млн рублей в год. Деньги эти, впрочем, пока виртуальные. ≪Насколько мы знаем, деньги в бюджете в живом виде не присутствуют. Но в случае инициатив субъектов эти вопросы будут рассмотрены≫, – обещает Новиков.
Помощь инкурабельным (неизлечимым) больным вошла в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Согласно ей, средние нормативы оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях на 2013 год составляют 0,077 койко‑дня на одного жителя, на 2014 год – 0,092 койко‑дня на одного жителя, на 2015 год – 0,112 койко‑дня на одного жителя. В 2013 году на один койко‑день в медорганизациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, заложено 1537,1 рублей. В 2014 году – 1654,3 рублей, в 2015 году – 2137 рублей.
Иными словами, по этим нормативам только в 2013 году на оказание паллиативной медпомощи требуется около 17 млрд рублей, но чтобы вся система заработала, центры паллиативной медицины должны быть вначале созданы. ≪Финансирование – планируемая вещь. В 2011 году Департамент здравоохранения Москвы не закладывал в трехлетний бюджет денежные средства на развитие паллиативной помощи. Следовательно, нельзя рассчитывать на изменение финансирования до 2014 года≫, – утверждает Невзорова.
Еще один фактор – отсутствие обученных специалистов. В апреле 2013 года вышло постановление правительства № 921 ≪О лицензировании медицинской деятельности≫, где прописано, что для оказания паллиативной медпомощи медучреждениям требуется лицензия. А лицензию можно получить, только обучив специалистов. Кафедра паллиативной медицины, созданная Новиковым, пока успела обучить только 36 врачей, еще 39 заканчивают обучение, и это при том, что специалистов нужно несколько тысяч. Кафедра паллиативной медицины МГМСУ способна выпускать максимум 300-350 человек в год. Тут Новиков рассчитывает на поддержку региональных вузов: ≪Сейчас мы готовы помочь регионам открывать кафедры≫.
Несчастное дело
≪Если у частной организации будет лицензия, и они будут входить в программу госгарантий, почему бы и нет?≫ – говорит Новиков. Проблема, как обычно, в тарифе. Как рассказала VM руководитель отдела госпитализации Европейской клиники (ООО ≪Научно‑практический центр современной хирургии и онкологии≫) Мария Буянова, места в их хосписном отделении пациентам приходится ждать от двух дней.
≪Спрос на паллиативную медицину очень большой: 90% пациентов поступают к нам с третьей‑четвертой стадией рака, а это паллиативные больные≫, – говорит она. И это при том, что стоимость койко‑дня составляет от 4 до 8,5 тысяч рублей в сутки. Для сравнения, в США оплата за день паллиативной помощи на дому составляет $106,93, в хосписе – $475,69. Какой смысл частникам оказывать те же услуги за 1500 рублей в сутки, как предусмотрено госрасценками?
Онколог, гематолог частной сети клиник ≪Европейский медицинский центр≫ Михаил Ласков отмечает, что направление паллиативной медицины достаточно интересное, но только в качестве дополнения к другим направлениям работы, например, лечению онкологических заболеваний. ≪В частной медицине выгодно заниматься дорогостоящими операциями, а в рамках паллиативной медицины никогда не будет высокой маржи≫, – честно признает он. Кроме того, негде учить специалистов, плюс сильная зарегулированность оборота наркотических средств, которые применяются при обезболивании тяжелобольных. Если бы государство было в этом заинтересовано, оно бы упростило и гармонизировало законодательство, чтобы люди не боялись заниматься паллиативной помощью в частной клинике, считает Ласков.
А пока риски слишком высоки ≪и к тому же прописаны в Уголовном кодексе≫, – добавляет он.
Болезненные проблемы
Яркой иллюстрацией текущих проблем с обезболиванием стало дело Алевтины Хориняк. В конце мая 2013 года терапевта из Красноярска приговорили к 15 тысяч рублей штрафа за то, что она выписала своему умирающему от рака знакомому рецепт на платный Трамадол (бесплатный он не мог получить в связи с тем, что лекарство закончилось в аптеке, к которой тот был прикреплен). Хориняк осудили по ст. 234 УК РФ ≪Незаконный оборот сильнодействующих веществ в крупном размере по предварительному сговору с целью сбыта≫ и ст. 327 ≪Подделка документа с целью облегчить совершение другого преступления≫.
Усенко объясняет это тем, что в каждом отдельном субъекте РФ существует ≪анархия в связи с необходимостью исполнения переданных полномочий в области лекарственного обеспечения льготных категорий граждан≫. По ее данным, врачам в некоторых регионах просто‑напросто запрещают выписывать лекарства, если их нет в аптеках. ≪Наличие отсроченных рецептов в аптеке, по версии Росздравнадзора, является индикатором качества и своевременности лекарственной помощи льготным категориям граждан. В связи с этим врачи должны позвонить в аптеку и узнать, есть ли препарат, и выписывать его только тогда, когда он имеется в наличии. Вероятнее всего, доктору Р. запретили выписывать Трамадол, поскольку он отсутствовал в ≪прикрепленной аптеке≫, – говорит Усенко.
Невзорова отмечает, что ситуация с обезболивающими сложна во многих сферах здравоохранения: ≪Даже в травмпунктах большинство медицинских манипуляций проводится без обезболивающих. За примером не надо далеко ходить. Мне как‑то медсестра в травмпункте на Спортивной рассказала, что у них нормальной аптечки не было с 2011 года≫.
Пожалуй, дефицит обезболивающих – это единственный вопрос, по которому мнения Новикова и врачей из хосписов совпадают. По мнению Новикова, в сфере лекарственного обеспечения наркотическими анальгетиками создан порочный круг – в аптеках нет препаратов, потому что нет заявок, а заявок нет, поскольку пустуют аптеки. Он считает, что в каждом регионе должны быть назначены ответственные лица, которые будут выяснять, какова объективная потребность в обезболивающих, и формировать заказ. Многие проблемы возникают из‑за перегибов на местах – порой местные власти издают такие жесткие приказы по контролю за оборотом обезболивающих, которые ≪намного круче федерального закона≫, – поддерживает шефа Рудой.
Усенко уверена, что для решения проблемы государство должно больше доверять врачу, чтобы он имел права сам, без всякого руководства, без всякой комиссии назначить больному опиоидные анальгетики, которые считает нужными. И больной должен получать их немедленно, без всякого согласования. ≪Не должно быть никакой очередности и прикрепленности, никаких четырех копий рецептов, врач компетентен в выписывании обезболивающих≫, – уверена она.
Рудой с этим не согласен: ≪Нам часто ставят в пример Америку, однако в 2011 году председатель антинаркотического комитета США привел в своем докладе статистические данные: число смертей американских жителей от злоупотребления выписанными опиоидными анальгетиками превысило число смертей от героина и кокаина. В США к этому привело бездумное отношение. Создаваемая в России служба паллиативной медицинской помощи должна обеспечить пациентов необходимыми опиоидными анальгетиками и не повторять чужих ошибок≫.
Паллиативная медицинская помощь: Что это такое? Когда в таком варианте возникает необходимость? Какие методики используются? Действительно ли операции способны улучшить жизнь тяжелого пациента? В каких случаях нужна консультация специалиста по паллиативной медицине? Где в Москве лучшие специалисты?
Чем занимается паллиативная медицина?
Из всех медицинских практик паллиативная медицина появилась первой, задолго до варварской по своим техникам хирургии и первых действенных лекарств, но признали её существования только на исходе ХХ века. Паллиативная — вспомогательная, когда невозможно вылечить, но и оставаться в стороне тоже нельзя, в этом по статистике нуждается каждый третий больной раком или 34% состоящих на диспансерном учете, а получают единицы.
В большинстве случаев под паллиативной медициной понимается обезболивание пациента в терминальной стадии ракового процесса, и только на этапе крайне необходимости наркотических средств. Слишком узкое понимание глобальной и не развитой в России части медицинской помощи, востребованной всеми онкологическими больными не только в предсмертный час. Долгая, иногда многолетняя, химиотерапия при метастазах рака — тоже паллиативная, потому что способна отдалить смерть, но не избежать её.
Облучение разрушенных метастазами бедренных и тазовых костей во избежание перелома или позвонков для уменьшения боли — не несущее спасения от смерти лечение, но помогающее жить лучше — это тоже в сфере специалиста паллиативной помощи.
Как могут помочь в центре паллиативной помощи?
Любая операция стресс для организма, тем не менее, даже ослабленному заболеванием и малоактивному из-за слабости пациенту такие вмешательства помогут жить дольше, главное, комфортнее.
Без операции не обойтись при желтухе, вызываемой блокировкой главного желчного протока у 79-97% пациентов со злокачественной опухолью головки поджелудочной железы или раке печени, когда вся желчь уходит в кровь, отравляя организм. Паллиативная помощь заключается в восстановлении проходимости желчного протока дренажом через брюшную стенку или устанавливаемым при эндоскопии стентом.
Хирурги способны помочь при кишечной непроходимости, когда раковый процесс закрыл просвет кишки, что с высокой степенью вероятности развивается как при раке толстой кишки, так и при раке яичников.
Читайте также: