Острый лейкоз внутренние болезни

Все гемобластозы делятся на лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы, в свою очередь, делятся на острые и хронические. При этом имеется в виду не острота процесса как таковая по клиническим проявлениям, а морфологическая характеристика клеток крови. В частности, острый лейкоз характеризуется преобладанием молодых, незрелых (бластных) клеток, а хронический – дифференцирующихся, более или менее зрелых элементов крови. В зависимости от того, какие бластные клетки преобладают, из какого ростка происходят лейкозные клетки и различают разновидности острого лейкоза: лимфобластный, миелобластный, плазмобластный, мегакариобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз, эритролейкоз и недифференцируемый вариант. Вариантами хронического лейкоза являются хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, эритромиелоз, эритремия, хронический моноцитарный лейкоз, хронический эозинофильный и базофильный лейкозы. К хроническим лейкозам лимфопролиферативной природы следует отнести и формы, при которых опухолевые клетки секретируют патологический белок парапротеин – парапротеинемические гемобластозы: миеломную болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей.

К гематосаркомам относятся лимфогранулематоз (с обязательным присутствием клеток Березовского-Штернберга и Ходжкина), нелимфогранулематозные (неходжкинские), лимфомы: лимфобластные (малодифференцированные) и гистиоцитарные (ретикулосаркомы).

Острый лейкоз (ОЛ)

Это опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составляют бластные клетки. Острый лейкоз является одним из наиболее тяжелых заболеваний из группы гемобластозов, составляя 1/3 от их общего числа. Встречается у лиц любого возраста, при этом отмечается два пика заболеваемости: в возрасте 3-4 и 60-69 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Классификация:

Выделяют две большие группы ОЛ:

1. лимфобластные (15% всех ОЛ);

2. нелимфобластные – основная масса ОЛ (80-85% всех ОЛ).

В группе нелимфобластных лейкозов выделяют следующие формы:

1. Острый миелобластный – субстратом опухоли при этом являются миелобласты – предшественники нейтрофильных лейкоцитов.

2. Острый миеломонобластный: субстратом опухоли являются предшественники моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов.

3. Острый монобластный лейкоз: субстратом опухоли являются монобласты-предшественники моноцитов.

4. Острый промиелоцитарный лейкоз: субстрат опухоли промиелоциты (промежуточная форма созревания нейтрофилов).

5. Острый эритромиелоз: субстрат опухоли эритробласты (родоначальники эритроцитов).

6. Острый недифференцированный лейкоз: субстратом опухоли являются недифференцированные клетки (часто стволовые). Эта форма наиболее злокачественная из всех ОЛ.

Из перечисленных форм наиболее часто встречается острый миелобластный лейкоз (60% всех ОЛ).

Клинические проявления острого лейкоза

Независимо от формы ОЛ в его развитии можно выделить следующие "большие синдромы".

1. Гиперпластический, или синдром лейкемической пролиферации, обусловленный опухолевым ростом как в костном мозге, так и вне его за счет метастазирования. Клинически синдром проявляется увеличением селезенки, печени, лимфоузлов, поражением кожи в виде лейкозных инфильтратов (лейкемидов), мозговых оболочек и вещества головного мозга (нейролейкоз), почек, миокарда, легких.

2. Анемический синдром.

3. Геморрагический синдром, проявляющийся различными видами кровоточивости.

4. Интоксикационный синдром, проявляющийся снижением массы тела, лихорадкой, потливостью, выраженной общей слабостью.

Начало заболевания разное:

1. в ? случаев – острое, часто протекает под видом ангины, гриппа, ОРЗ;

2. у 10% заболевание дебютирует в виде профузных кровотечений;

3. в 20% случаев начало без конкретной симптоматики. При этом еще до обращения к врачу больные начинают отмечать нарастающую слабость, утомляемость, боли в костях, мышцах, суставах, появление "синяков" на коже;

4. в 52% случаев заболевание обнаруживается при случайном исследовании крови (медосмотр, диспансеризация и т.д.).

В развернутую стадию заболевания И.А. Кассирский условно выделяет следующие клинические варианты острого лейкоза:

1. Септический. Характеризуется высокой температурой с большими суточными колебаниями, ознобами, проливными потами, выраженным сердцебиением, одышкой, геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых, восковидно-желтым оттенком кожных покровов, увеличением печени и селезенки. Гипертермия объясняется, с одной стороны, присоединением вторичной инфекции, так как бластные клетки не выполняют защитной, фагоцитарной функции; а с другой стороны – образованием большого количества пирогенных веществ из быстро распадающихся лейкозных клеток.

2. Язвенно-некротический вариант. Проявляется изъязвлениями и некрозами слизистых оболочек ротовой полости, миндалин, глотки, пищевода, желудка и кишечника, иногда и половых путей у женщин. Начало этой формы проявляется обычной ангиной с болями в горле, затруднением глотания, повышением температуры тела и признаками интоксикации. Однако вскоре катаральный процесс переходит в язвенно-некротический, распространяется за пределы дужек на мягкое и твердое небо и заднюю стенку глотки. Аналогичные изменения могут выявляться и в других вышеуказанных местах.

3. Геморрагический вариант. Характеризуется появлением кровоизлияний в кожу и слизистые, а также повышенной кровоточивостью из носа, десен, мочеполовой сферы, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Описаны неостанавливающиеся кровотечения после экстракции зуба, аборта, оперативных вмешательств. Чаще всего геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, развивающейся в результате подавления тромбоцитарного ростка кроветворения лейкозными клетками. Геморрагии при остром лейкозе могут проявляться петехиями (точечными кровоизлияниями на поверхности тела) или экхимозами (распространенными кровоподтеками различной формы и величины). Довольно часто кровоизлияния происходят в конъюктиву и сетчатку глаза, что проявляется прогрессирующим ухудшением или полной потерей зрения. При кровоизлиянии в яичники развивается клиника острого живота, в головной мозг – парезами и параличами.

4. Анемический вариант. Напрямую связан с геморрагическим синдромом, ибо развивающаяся анемия чаще связана с повторяющимися кровотечениями и по своему генезу является постгеморрагической. Причиной малокровия при ОЛ может быть также угнетение эритропоэза бластными клетками, а также повышенный гемолиз эритроцитов. Больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, потливость, похолодание конечностей, сердцебиение, обморочные состояния.

При осмотре кожа и слизистые оболочки бледные с восковидным или желтушным оттенком. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление снижено. На верхушке сердца, нередко и на основании выслушивается анемический шум, шум "волчка" на яремных венах.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкозы – это опухоли кроветворной системы с первичным поражением кроветворных клеток костного мозга, с последующей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других тканях.

Лейкозы подразделяют на две основные группы: острые и хронические.

Острые лейкозы (ОЛ) – быстро прогрессирующие формы лейкозов, клеточным субстратом которых являются бластные клетки.

Распространенность. Частота ОЛ 13,2 на 100 000 среди мужчин и 7,7 на 100 000 среди женщин. Острым лимфобластным лейкозом болеют чаще дети и молодые, острым миелоидным лейкозом чаще болеют лица более старшего возраста.

Этиология лейкозов неизвестна. К возможным этиологическим факторам в настоящее время относят:


  • Ионизирующее излучение – доказательством являются: опыт японских городов Хиросимы и Нагасаки, подвергшихся атомной бомбардировке; увеличение заболеваемости лейкозом среди пациентов, получавших лучевую терапию; зависимая от дозы частота лейкозов среди лиц, профессионально связанных с воздействием ионизирующей радиации.

  • Химические вещества – бензол и др. ароматические углеводороды, пестициды и гербициды, цитостатики, применяемые в лечении злокачественных новообразований и ряда других заболеваний.

  • Вирусная инфекция – доказана роль вируса Эпштейна-Барра и ретровируса HTLV (human T-cell lymphotropic virus)

  • Генетические факторы - при различных хромосомных аномалиях (болезни Дауна, синдроме Клайнфельтера и др.) частота заболеваемости лейкозами выше.

Патогенез

В настоящее время общепризнанной является клоновая теория патогенеза гемобластозов, согласно которой лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей гемопоэтической клетки-предшественницы. Основными свойствами лейкозных клеток являются их неспособность к дифференциации и способность к чрезмерной пролиферации и накоплению в большом количестве в костном мозге. Лейкозы в своем развитии проходят 2 этапа: 1) образование моноклоновой опухоли; 2) формирование злокачественной опухоли с поликлоновой трансформацией, в результате чего опухолевый клон развивается по законам опухолевой прогрессии. При этом имеют место:


  • Угнетение нормальных ростков кроветворения в костном мозге

  • Появление способности лейкозных клеток расти и размножаться вне органов кроветворения (метастазирование гемобластозов)

  • Уход лейкозных клеток из-под контроля цитостатической терапии.

Большую роль в патогенезе лейкозов играет нарушение апоптоза (генетически запрограммированной клеточной смерти). Подавление апоптоза лежит в основе формирования опухолевого клона и метастазирования опухоли.

Классификация

В 1976 году группа гематологов Франции, Америки и Великобритании предложила классификацию ОЛ (FAB-классификация), основанную на морфологических и цитохимических признаках бластных клеток.

Миелоидные лейкозы

М0 – с недифференцированными бластными клетками

М1 – ОМЛ без признаков созревания бластов

М2 – ОМЛ с признаками созревания бластов

М3 – промиелоцитарный лейкоз

М4 – миеломонобластный лейкоз

М5 – монобластный лейкоз

М6 – острый эритромиелоз

М7 – острый мегакариобластный лейкоз

Лимфобластные лейкозы

С-ОЛЛ (ОЛЛ с общим лимфобластным антигеном) (45-55%)

0-ОЛЛ (нуль-лимфобластный лейкоз) (около 10%)

Стадия развернутой клинической картины ОЛ – развивается вследствие интенсивной пролиферации, накопления злокачественных лейкозных клеток и выраженных внекостномозговых проявлений. Можно выделить 5 основных синдромов:


  • Гиперпластический

  • Геморрагический

  • Анемический

  • Интоксикационный

  • Иммунодефицитный.

Гиперпластический синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей. Происходит увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, миндалин. Могут увеличиваться лимфатические узлы в средостении, что приводит к развитию синдрома верхней полой вены (одышка, цианоз, набухание шейных вен). Характерны также гиперплазия десен и развитие тяжелого язвенно-некротического стоматита. На коже появляются лейкозные инфильтраты в виде лейкемидов. Тяжелым проявлением этого синдрома являются лейкозная инфильтрация яичек и поражение нервной системы – нейролейкемия.

Геморрагический синдром выявляется у 50-60% больных; обусловлен тромбоцитопенией, нарушением коагуляционной активности крови в связи с дефицитом свертывающих факторов. Проявляется обширными внутрикожными кровоизлияниями, носовыми, желудочно-кишечными, легочными, маточными, внутрицеребральными кровотечениями.

Анемический синдром обусловлен угнетением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечениями. Проявляется бледностью, одышкой, сердцебиением, сонливостью.

Интоксикационный синдром характеризуется выраженной общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью, отсутствием аппетита, снижением массы тела, тошнотой, рвотой.

- Пункция костного мозга – основной метод диагностики при лейкозах. Для ОЛ в миелограмме характерно:


  • Количество бластов составляет 30% и более. Если количество бластов не превышает 20%, говорят о малопроцентном лейкозе.

  • Угнетение эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, что проявляется резким уменьшением количества соответствующих клеток.

  • Цитохимическое исследование – основной метод диагностики форм острых лейкозов. Так, при ОЛЛ определяется положительная ШИК-реакция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу. При острых миелобластных лейкозах – положительная реакция на пероксидазу, липиды.

Пунктаты костного мозга больного ОЛ и мазки периферической крови следует хранить постоянно! Это объясняется: 1) возможностью неправильной оценки и необходимостью изучения препаратов в различных лабораториях; 2) необходимостью сравнения стернальных пунктатов в ходе лечения цитостатиками.
Исследование ликвора – для диагностики нейролейкемии

УЗИ органов брюшной полости– может выявляться увеличение печени, селезенки
Клинико-гематологические стадии острого лейкоза:


  • Первый острый период (развернутая стадия, первая атака)

  • Ремиссия (полная, неполная)

  • Рецидив (первый, второй и т.д.)

  • Терминальная стадия

  • Выздоровление

Первый острый период (развернутая стадия, первая атака) – период, охватывающий время от появления первых клинических признаков заболевания, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от цитостатической терапии. В этом периоде, как правило, имеются четко выраженная клиническая симптоматика острого лейкоза и гематологические его проявления.

Ремиссия ОЛ – это нивелирование патологических клинико-гематологических проявлений заболевания под влиянием цитостатической терапии, называемой терапией индукции.

Полная клинико-гематологическая ремиссия (критерии):


  • Отсутствие клинических симптомов и признаков лейкозной инфильтрации органов и систем не менее 1 месяца

  • Нормализация гемограммы – нормальные показатели гемоглобина (не ниже 110 г/л), лейкоцитов (число зрелых гранулоцитов более 1,5*10 9 /л), тромбоцитов (более 100*10 9 /л), отсутствие бластов - не менее 1 месяца

  • Показатели миелограммы: содержание бластных клеток менее 5%.

Неполная клинико-гематологическая ремиссия – достигнутое под влиянием терапии состояние, при котором нормализуется клинический статус и гемограмма, но в миелограмме отмечается не более 20% бластов.

Рецидив заболевания – возврат активной стадии лейкоза после полной клинико-гематологической ремиссии в результате выхода остаточной клеточной лейкозной популяции из-под контроля терапии.

Выздоровление – полная клинико-гематологическая ремиссия в течение 5 и более лет.
Клинические особенности различных форм ОЛ.
Острый недифференцированный лейкоз (М0) – 5-10% ОМЛ, преимущественно у людей молодого возраста, тяжелое и быстро прогрессирующее течение, большое количество бластов (до 80% и больше) в миелограмме, средняя продолжительность жизни составляет 9-11 месяцев.

Острый миелобластный лейкоз (М1 и М2) – 50-60% больных ОЛ. Тяжелое прогрессирующее течение, выраженность клинической симптоматики, язвенно-некротическое поражение кожи и слизистой оболочки полости рта.

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3) – у 6-7% больных ОЛ. Характерным является выраженный геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией и развитием ДВС-синдрома.

Острый миеломоноцитарный лейкоз (М4) – тяжелое течение, выраженная экстрамедуллярная лейкемическая инфильтрация (кожные лейкемиды, поражение десен, яичек, нейролейкемия).

Острый эритромиелоз (М6) – 4-5% ОМЛ, чаще у мужчин в возрасте 50 лет и старше. Преобладание в клинической картине с самого начала анемического синдрома, умеренный гемолиз эритроцитов, в миелограмме резкое преобладание эритробластов.


  • Наиболее распространен среди детей

  • Умеренно-прогрессирующее течение заболевания

  • Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки

  • Геморрагический синдром менее выражен

  • У 80% больных – лихорадка

  • Эффективность цитостатической терапии выше, чем при других вариантах ОЛ


  1. Лейкемоидные реакции– патологические изменения в общем анализе крови (значительное повышение лейкоцитов со сдвигом влево и даже появление единичных бластов), не связанные с пролиферацией бластных клеток. Причиной могут быть тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания, прием глюкокортикоидов. В отличие от ОЛ никогда не бывает большого количества бластов; происходит полная нормализация картины крови и миелограммы после купирования этиологического фактора.

  2. Гипопластическая анемия – клиника и картина крови сходны с алейкемической формой ОЛ (при отсутствии бластов в крови). В отличие от ОЛ в миелограмме характерно замещение кроветворной ткани жировой и отсутствие бластов.

  3. Инфекционный мононуклеоз – наблюдается чаще у детей; может быть повышение температуры тела, увеличение шейных лимфоузлов, появление в общем анализе крови измененных лимфоцитов. Характерна цикличность заболевания, увеличение моноцитов в крови, отсутствие бластов.

Лечение ОЛ – проводят в условиях специализированного гематологического или онкологического отделения при наличии реанимационного оборудования, изоляторов (боксов), отделения переливания крови.

Начинать лечение химиотерапевтическими препаратами до установления типа и варианта ОЛ нельзя!
Лечебный режим – больной нуждается в постельном режиме и тщательном уходе. Важно до достижения ремиссии, пребывание в асептической палате, ограничение посещений больного родственниками в целях предупреждения инфицирования. Питание должно быть высококалорийным, легкоусвояемым, обогащено витаминами, микроэлементами.
Цитостатическая терапия ОЛ предусматривает следующие этапы:


  • Индукция ремиссии

  • Консолидация ремиссии

  • Профилактика нейролейкемии

  • Терапия поддерживания ремиссии

Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз (у взрослых)


  • Индукция ремиссии.Винкристин в/в в дозе 1,5 мг/м 2 1 раз в неделю на протяжении 4 недель + преднизолон 40мг/м 2 внутрь в течение 28 дней с последующей отменой на протяжении 7 дней + рубомицин в/в в дозе 25 мг/м 2 1 раз в неделю в те же дни, что и винкристин +L- аспарагиназа в/в в дозе 6000 ЕД/м 2 с 15-го по 28-й день (т.е.14 дней подряд).

Профилактика нейролейкемии – внутрилюмбально метотрексат в дозе 12,5 мг/м 2 (не более 15 мг) через каждые 2 недели в период индукции ремиссии. После достижения ремиссии применяют по схеме внутрилюмбальное введение метотрексата и цитозара, а также облучение головы в суммарной дозе 2,4 Гр.

Определение. Этиология. Патогенез

Острый лейкоз - злокачественная опухоль кроветворной системы, уничтожающая кроветворные клетки костного мозга.

При отсутствии лечения заболевания смертельный исход наступает в течение нескольких недель или месяцев.

Этиология заболевания неизвестна.

В большинстве случаев острого лейкоза именно хромосомные нарушения определяют прогноз болезни и метод специфического лечения.

  • угнетением нормального кроветворения,
  • пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими нарушениями,
  • попаданием в кровь бластных клеток,
  • метастазированием бластных клеток в другие кроветворные (печень, селезенка, лимфоузлы) и некроветворные (ЦНС, легкие, кожа, яички) органы.

Классификация

Острый лейкоз подразделяется на:

  • острый лимфобластный лейкоз,
  • острый миелоидный лейкоз.

Распространенность острого лимфобластного лейкоза чаще у детей и у лиц старше 40 лет. Острый миелоидный лейкоз развивается во всех возрастных группах одинаково. Распространенность заболевания у мужчин 1 случай на 7,5 тыс. человек, у женщин - 1 случай на 13 тыс. чел.

  • Курсовая работа Острый лейкоз 430 руб.
  • Реферат Острый лейкоз 240 руб.
  • Контрольная работа Острый лейкоз 210 руб.

В основе классификации лежат цитохимические особенности и внешний вид бластных клеток, их генетические особенности и иммунофенотип.

Острый миелоидный лейкоз классифицируется на основании изучения иммунологических и цитогенетических особенностей гемобластозов.

Клинические проявления

Для всех лейкозов характерна одинаковая клиническая картина. Начинаться заболевание может внезапно.

Тяжелое состояние пациента при поступлении в стационар обуславливается:

  • интоксикацией,
  • геморрагическим синдромом,
  • дыхательной недостаточностью.

Также возможно постепенное развитие болезни. В этих случаях наблюдаются:

  • потеря аппетита,
  • боли в суставах и костях,
  • снижение трудоспособности,
  • увеличение лимфатических узлов в области подмышечных впадин и шеи.

Синдромы недостаточности костного мозга, возникающей при угнетении бластной пролиферации нормального кроветворения:

  • анемический синдром,
  • склонность к инфекциям,
  • геморрагический синдром,
  • ДВС-синдром.

Задай вопрос специалистам и получи
ответ уже через 15 минут!

К признакам специфического поражения относят:

  • интоксикацию,
  • болезненность костей,
  • лимфаденопатию,
  • артралгию,
  • увеличение печени и селезенки,
  • нейролейкемию,
  • гипертрофию десен,
  • лейкемиды кожи,
  • средостение,
  • увеличение яичек, их болезненность и ассиметричность,
  • редкие случаи поражения почек.

Диагностика

К лабораторной диагностике острых лейкозов относят общий анализ крови и пункцию костного мозга.

Исследование пунктата костного мозга проводят для подтверждения диагноза и определения типа лейкоза. Этот метод включает в себя:

  • миелограмму,
  • цитохимическое исследование,
  • иммунофенотипирование бластов,
  • цитогенетическое исследование лейкозных клеток.

К обязательным исследования также относят:

  • исследование ликвора,
  • ультразвуковое исследование,
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
  • электрокардиографическое исследование,
  • электроэнцефалографию,
  • эхокардиографию,
  • биохимический анализ крови.

Лечение. Прогноз

Лечение острого лейкоза проводят в онкологических или гематологических отделениях, имеющих изоляторы, реанимационное оборудование и отделения переливания крови.

Основная терапия заключается в:

  • специфической химиотерапии с целью достижения и закрепления ремиссии заболевания;
  • сопутствующей терапии для снижения интоксикации, борьбы с инфекциями, уменьшения побочных эффектов химиотерапевтических препаратов;
  • заместительной терапии при тяжелой анемии, нарушениях свертывания крови, угрожающей тромбоцитопении;
  • трансплантации костного мозга или стволовых кроветворных клеток.

Химиотерапию не проводят до установления типа лейкоза и его варианта.

При детском остром лимфобластном лейкозе в 95% случаев наступает полная ремиссия. В 75% случаев болезнь не проявляется в течение 5 лет. При рецидиве вторая полная ремиссия достигается в большинстве случаев.

При остром миелоидном лейкозе ремиссия наступает в 60-70% случаев, она длится в среднем 12-15 мес., у 30% больных рецидивы не возникают в течение 24 мес.

Так и не нашли ответ
на свой вопрос?

Просто напиши с чем тебе
нужна помощь

Под термином острые лейкозы (ОЛ) понимают группу клональных заболеваний, первично возникающих в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови.

Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн населения. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Для острых лейкозов, как и для большинства других опухолевых заболеваний, невозможно выделить специфический этиологический фактор.

К этиологическим факторам, способствующим развитию острых лейкозов, относятся ионизирующее излучение, генетические факторы, иммунодефицитные состояния. В эксперименте установлена высокая лейкозогенная активность ряда метаболитов триптофана и тирозина, возникающих при глубоких нарушениях обмена этих аминокислот, их способность индуцировать хромосомные мутации, оказывать иммуно- депрессивное влияние.

В основе патогенеза ОЛ лежит мутация стволовой клетки крови, что влечет за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий организма и достаточно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз.

Группу ОЛ объединяет общий морфологический признак: субстрат опухоли представлен незрелыми молодыми клетками — бластами. В гистологическом препарате костного мозга при острых лейкозах определяется значительное увеличение количества властных клеток, которые часто заполняют весь препарат.

Классификация острых лейкозов основана на признаках принадлежности опухолевых клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Острые лейкозы по происхождению подразделяются на лимфобластные и миелобластные (нелимфобластные). Эти типы выделяют в зависимости от принадлежности популяции бластных (лейкемических) клеток к лимфоидному или миелоидному росткам кроветворения. Лимфоидный росток представлен клетками 2 линий дифференцировки — В- и Т-линейной направленности, а миелоидный росток — 6-клеточными линиями, к финальным этапам созревания которых относят моноциты, сегментоядерные нейтрофилы, базофилы, эозинофилы, эритроциты и тромбоциты. В свою очередь, опухолевые клетки по своей природе могут принадлежать каждой из перечисленных линий дифференцировки клеток лимфоидной или миелоидной природы.

Принадлежность опухолевых клеток может быть определена цитохимическим методом на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (например, гликогена в клетках лимфоидного ростка гемопоэза, миелопероксидазы в клетках миело- идного ростка гемопоэза или альфа-нафтилэстеразы в клетках моноритарного ряда). Кроме того, для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотипирова- ние), выявляющий на цитоплазматической мембране клетки антигены (кластеры дифференцировки — CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости.

Структура встречаемости ОЛ в значительной степени зависит от возраста. Так, в возрастной группе до 15 лет чаще встречается острый лимфобластный лейкоз, а в возрастной группе старше 35 лет — острый миелобластный.

FAB-классификация острых лейкозов (1976, 1982) подразделила их на острые лимфобластные и острые нелимфобластные (миелоидные).

Варианты острых нелимфобластных лейкозов:

  • — острый миелобластный лейкоз;
  • — острый промиелоцитарный лейкоз;
  • — острый миеломонобластный лейкоз;
  • — острый монобластный лейкоз;
  • — острый эритромиелоз.

Варианты острого лимфобластного лейкоза по иммунофеноти- пическому признаку:

  • — Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза);
  • — В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к В-ряду лимфопоэза);
  • — общий острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхности антиген, специфичный для лимфоидных предшественников — общий антиген острого лимфобластного лейкоза).

ВОЗ-классификация 1999 г. закрепила приоритетность распределения всех опухолей кроветворения, включая острые лейкозы, по принадлежности к отделу кроветворения на миелоидные и лимфоидные.

В этой классификации среди острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) выделялись следующие формы:

  • 1. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) с цитогенетическими транслокациями:
    • — ОМЛ с транслокацией t(8;21) (q22;q22) и химерным геном AML1/ ЕТО;
    • — ОМЛ с нарушениями эозинофилопоэза и цитогенетическими изменениями в 16-й хромосоме (инверсией inv(16)(pl3q22) или транслокацией t(16;16)(pl2;q22;) с образованием химерного гена (CRFP/ MYH11));
    • — острый промиелоцитарный лейкоз с транслокацией t(15; 17) (q22; ql2) и химерным геном (PML/RARa) и другими вариантами транслокации 17-й хромосомы;
    • — ОМЛ с транслокацией llq23 (с участием гена MLL). Эта группа ОМЛ введена в новую классификацию в связи с относительно хорошим прогнозом для трех первых вариантов и очень плохим прогнозом для варианта с транслокацией 1 lq23 и необходимостью выбора особой терапевтической тактики для этих вариантов ОМЛ.
  • 2. Острый миелоидный лейкоз с дисплазией во многих ростках:
    • — с предшествующим миелодиспластическим синдромом (МДС), без предшествующего МДС миелопролиферативного заболевания (МПЗ);
    • — без предшествующего МДС или МДС/ МПЗ, но с дисплазией более 50 % клеток в 2 или более миелоидных линиях.

Эта группа введена в связи с очень плохим прогнозом и особой терапевтической тактикой.

  • 3. ОМЛ, связанный с предшествующей терапией:
    • — алкилирующими препаратами;
    • — ингибиторы топоизомеразы II типа (также может быть острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ));
    • — другие.
  • 4. ОМЛ, не попадающий под перечисленные категории:
    • — ОМЛ с минимальной дифференцировкой;
    • — ОМЛ без созревания;
    • — ОМЛ с созреванием;
    • — острый миеломоноцитарный лейкоз;
    • — острый моноритарный лейкоз;
    • — острый эритроцитарный лейкоз;
    • — острый мегакариоцитарный лейкоз;
    • — острый базофильный лейкоз;
    • — острый панмиелоз с миелофиброзом;
    • — острый бифенонотипический лейкоз.

С момента мутации до момента появления клинических и лабораторных признаков заболевания проходит в среднем 2 месяца. За этот период времени количество опухолевых клеток увеличивается с 1 (родоначальница мутантного клона) до 10 9 —10 12 . Масса такого количества клеток составляет около 1 кг. Вытеснение нормальных гемопоэтических клеток и замещение их опухолевыми клетками, не способными к созреванию, закономерно приводит к уменьшению в периферической крови зрелых клеток с развитием анемии, гранулоцитопении, лимфо- пении, моноцитопении и тромбоцитопении, что будет проявляться соответствующей клинической картиной.

В ряде случаев опухолевые клетки могут покидать костный мозг и образовывать колонии опухолевого гемопоэза в других органах и тканях (селезенке, лимфоузлах, печени, центральной нервной системе, легких, коже, слизистых оболочках). Инфильтрацию опухолевыми клетками органов и тканей относят к проявлениям пролиферативного синдрома. Степень злокачественности опухолевых клеток при остром лейкозе с течением времени возрастает (закон опухолевой прогрессии).

Стадии острого лейкоза:

  • 1) первая атака (первично-активная стадия) — период от первых клинико-лабораторных проявлений заболевания до определения результатов химиотерапии;
  • 2) ремиссия — уменьшение или исчезновение клинических и лабораторных проявлений ОЛ на фоне лечения.

Полная клинико-гематологическая ремиссия (ПР) — состояние, при котором более 4 недель отсутствуют клинические и гематологические признаки ОЛ (нет проявлений синдромов лейкемической пролиферации и инфекционных осложнений, в периферической крови отсутствуют бластные клетки, нейтрофилов более 1,5 х 10 9 /л, тромбоцитов более 100 х 10 9 /л, в миелограмме бластных клеток менее 5 %, сумма бластов и лимфоцитов менее 40 %). При сохранении ПР более 5 лет пациент снимается с гематологического учета.

Частичная ремиссия (ЧР) — разнородная группа состояний, характеризующихся улучшением клинических и лабораторных показателей;

  • 3) рецидив — возникновение гематологических и клинических проявлений ОЛ после полной ремиссии различной длительности. Ранним считается рецидив в первые 6 месяцев ремиссии, поздним — если возник после 2 лет ремиссии;
  • 4) терминальная стадия — резистентность к проводимой терапии с ближайшим неблагоприятным прогнозом.

Клиническая картина. Начало ОЛ не имеет патогномоничных проявлений. Начало заболевания может быть любым (гипертрофический гингивит, стоматит, мигрирующий тромбофлебит, внезапная потеря зрения). Наиболее часто заболевание развивается подостро, в течение нескольких недель и характеризуется нарастающей общей слабостью, утомляемостью, снижением массы тела. Несколько реже ОЛ дебютирует остро и протекает с клинической картиной острой пневмонии, некротической ангины или другого инфекционного заболевания. В ряде случаев первым проявлением заболевания является геморрагический синдром (подкожные кровоизлияния, кровоточивость десен, носовые, маточные кровотечения и т. д.).

Из полиморфности клинической картины в дебюте ОЛ можно выделить ряд синдромов:

  • 1. Синдром опухолевой интоксикации проявляется не связанным с инфекцией повышением температуры тела более 38 °С, снижением массы тела, ночными потами, болями в костях, общей астенизацией (общая слабость, сонливость, снижение работоспособности).
  • 2. Лейкемическая пролиферация приводит к увеличению периферических и висцеральных лимфатических узлов, печени, селезенки, возможно развитие гипертрофического гингивита, лейкемидов кожи, развитие нейролейкоза — занос бластных клеток через гематоэнцефалический барьер с последующей пролиферацией в центральной нервной системе.
  • 3. Анемический синдром клинически манифестирует бледностью кожи и слизистых, общей слабостью, утомляемостью, головокружением и одышкой при физической нагрузке, тахикардией.
  • 4. Геморрагический синдром. Выраженность его прежде всего определяется количеством тромбоцитов и может варьировать от единичных подкожных кровоизлияний и незначительной кровоточивости слизистых оболочек до кровоизлияний в головной мозг и профузных кровотечений различной локализации.
  • 5. Инфекционные осложнения различной этиологии (бактериальные, вирусные, грибковые) и локализации в дебюте заболевания выявляются в основном при прогностически неблагоприятных вариантах течения ОЛ (гиперлейкоцитоз, выраженный исходный агранулоцитоз). Чаще они наблюдаются в процессе полихимиотерапии ОЛ.

Диагностика. Диагноз острого лейкоза правомочен лишь после проведения лабораторных исследований. В клиническом анализе крови отмечаются анемия и тромбоцитопения различной степени. Количество лейкоцитов может колебаться в широких пределах (от 0,5 до 200— 300 х 10 9 /л). В лейкоцитарной формуле обнаруживаются властные клетки — бластемия превышает 30—50 %, может достигать 90—95 %. Между бластами и зрелыми клетками отсутствуют промежуточные формы — лейкемический провал (hiatus leukaemicus). В то же время у 10 % больных в периферической крови может обнаруживаться лишь панцитопения с относительным лимфоцитозом, без бластемии. В таких случаях верификации диагноза единственным методом является исследование миелограммы.

Стернальная пункция с исследованием миелограммы является обязательным исследованием при ОЛ. В пунктате костного мозга выявляется большое количество бластов, наблюдаются редукция красного кровяного ростка и уменьшение числа мегакариоцитов. Определение морфологических, цитохимических характеристик бластных клеток, проведение цитогенетических исследований необходимы для выявления варианта острого лейкоза и составления плана цитостатическои терапии. Точная оценка клеточности костного мозга возможна лишь при морфометрическом исследовании трепанобиоптатов. Стернальная пункция и трепанобиопсия также используются при оценке полноты полученной ремиссии при лечении острого лейкоза и позволяет судить о степени восстановления нормальной кроветворной ткани.

Лечение острого лейкоза.

В соответствии с современными представлениями программа лечения острого лейкоза включает два этапа:

  • 1) индукция ремиссии — начинается сразу после установления диагноза ОЛ и заключается в проведении полихимиотерапии по программам наиболее эффективным при данном варианте ОЛ. При отсутствии эффекта после двух курсов полихимиотераппи необходим переход на другую программу. Этот этап заканчивается получением полной ремиссии;
  • 2) химиотерапия после достижения ремиссии.

Химиотерапия после достижения ремиссии обеспечивает предупреждение рецидива острого лейкоза.

На этом этапе лечения могут быть использованы различные подходы: консолидация, интенсификация и поддерживающая терапия.

Консолидация используется после достижения полной ремиссии и проводится по тем же программам, которые применялись при индукции ремиссии.

Интенсификация предполагает применение более активной химиотерапии, чем при индукции ремиссии.

Поддерживающая терапия предполагает использование химиотерапевтических препаратов в дозах меньших по сравнению с этапом индукции, но в течение более длительного периода времени. Необходима для профилактики рецидива заболевания.

Кроме того, больным с ОЛ проводится профилактика нейролейкоза — повторные курсы эндолюмбального введения цитостатиков, в ряде случаев сочетающиеся с облучением головного мозга.

Кроме стандартных методов лечения существуют также и другие терапевтические подходы:

  • — высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых кроветворных клеток (аутологичных или аллогенных);
  • — трансфузии лимфоцитов донора;
  • — немиелоаблативная трансплантация стволовых кроветворных клеток;
  • — биологическая терапия — применение медикаментов, повышающих сопротивляемость организма. Используются биологические препараты, которые оказывают такой же эффект, как вещества, вырабатываемые организмом. Это моноклональные антитела, интерлейкины, интерферон;
  • — таргетная терапия — заключается во введении больному моноклональных тел, которые уничтожают аномальные клетки. Данный метод, в отличие от химиотерапии, не затрагивает иммунитет человека.

Несмотря на высокую частоту ремиссий на фоне современных программ полихимиотерапии, у некоторых больных в последующем развивается рецидив заболевания, что делает практически невозможным выздоровление. В связи с этим в последнее время активно используется трансплантация костного мозга, прежде всего аллогенная (от гистосов- местимого донора). Однако в связи с тем, что совместимые родственные доноры имеются лишь у 10—15 % больных, основным методом лечения острого лейкоза остается полихимиотерапия. Дальнейшее улучшение прогноза больных при остром лейкозе связано с разработкой более эффективных и безопасных режимов полихимиотерапии (использование колониестимулирующих факторов, уменьшение длительности постцитостатической цитопении) и внедрением биотехнологических методов (моноклональные антитела) с целью очистки костного мозга от резидуальных бластных клеток.

Читайте также: