Острый лейкоз у детей теории возникновения классификация

Лейкозы (лейкемии, гемобластозы) относятся к одной из самых тяжелых категорий заболеваний, причем значимость этого вида патологии постоянно нарастает.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области разработки различных методов лечения лейкозов, смертность при данных заболеваниях по-прежнему остается высокой.

Характерно увеличение частоты возникновения лейкозов, что в определенной степени можно объяснить ухудшением экологической обстановки в экономически развитых странах мира. В частности, в связи с ростом промышленного производства концентрация канцерогенных (лейкемогенных) химических веществ в окружающей среде стала значительно выше, чем раньше.

Также претерпевает изменения и радиационный фон Земли. Следует отметить, что лейкемии — злокачественные новообразования, которые возникают у значительного количества детей и лиц молодого трудоспособного возраста и представляют собой, таким образом, особенно острую социальную проблему.

Определение понятия и классификация

В настоящее время принято следующее определение этого заболевания.

Лейкоз — это системное заболевание крови, характеризующееся бес контрольной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов с нарушением их созревания и метаплазией кроветворной ткани.

В данном определении необходимо выделить несколько важных положений:

• будучи системными заболеваниями крови, лейкозы поражают, как правило, всю кроветворную систему, включая эритропоэтический, лейкопоэтический и тромбопоэтический ростки костного мозга;

• в основе лейкозов лежит бесконтрольный рост и нарушение диф-ференцировки (созревания) кроветворных клеток, что, как известно, наблюдается при злокачественных опухолях;

• при лейкемиях развивается метаплазия кроветворной ткани, при которой один из кроветворных ростков начинает развиваться в нетипичной для него ткани, например: миелоидные клетки появляются в лимфоидных органах, лимфоидные клетки — в костном мозге. Существует несколько классификаций лейкозов, каждая из которых основана на соответствующих критериях, определяющих особенности заболевания.

I. По течению процесса:

В настоящее время при качественной терапии острые лейкозы нередко протекают более благоприятно, чем хронические. Более того, при агрессивной химиотерапии острого лимфолейкоза у детей в 70 % случаев наступает полное выздоровление, а в 90 % — стойкая ремиссия.

II. По источнику образования опухолевого клона лейкемии:

III. По количеству лейкоцитов в периферической крови пациента:

• лейкемическая (количество лейкоцитов больше 50 тыс./мкл крови);

• сублейкемическая (от 10 до 50 тыс./мкл крови);

• алейкемическая (количество лейкоцитов находится в границах нормы);

• лейкопеническая (менее 4 тыс./1 мкл крови).

Отличия острых и хронических лейкозов

Можно выделить несколько признаков, выявляемых по анализу периферической крови, по которым отличаются между собой острые к хронические формы лейкозов:

1. Для острых лейкозов характерен разрыв между недифференцированными и зрелыми клетками белой крови, именуемый, hiatus leucemicus (лейкемическое зияние). Так, при остром миелолейкозе одна (или более) промежуточная форма отсутствует (например, промиелоциты или миелоциты). При хроническом миелолейкозе в периферической крови находят клеточные элементы, соответствующие всем стадиям созревания гранулоцитов: миелобласты — промиелоциты — миелоциты — метамиелоциты — зрелые клетки (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы). Аналогичное отличие будет характерно для хронического и острого лимфолейкоза. При остром лимфолейкозе отсутствуют пролимфоциты (hiatus leucemicus). При хроническом лимфолейкозе в периферической крови присутствуют все клетки лимфоидного ряда: лимфобласты — пролимфоциты — лимфоциты.
2. При хроническом лейкозе наблюдается более глубокая анемия по сравнению с острым.
3. Для острого лейкоза чаще всего характерен менее выраженный лейкоцитоз, нежели для хронического.
4. При острых лейкозах уже в начале заболевания в крови обнаруживаются в значительном количестве властные (незрелые, низкодифференцированные) клетки. При хронических лейкозах подобная картина крови развивается лишь в терминальной стадии (так называемый властный криз) и то не всегда. Как правило, при хроническом лейкозе выявляется менее 5 % властных клеток в периферической крови, а при остром, напротив, больше 5 %.

Этиология и патогенез

Как и в случае с другими злокачественными опухолями, говорить о непосредственных причинах развития лейкозов довольно трудно. Вместе с тем существует ряд факторов риска, для которых установлена определенная связь с возникновением заболевания. Их можно объединить в несколько групп:

1. Физические факторы. Прежде всего, к ним относится ионизирующее излучение. У жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки, выживших после атомной бомбардировки 1945 г., частота возникновения лейкемии была существенно выше, чем в других городах Японии. Также роль облучения в развитии лейкозов была доказана в эксперименте на животных.

2. Химические вещества. Было установлено, что в ряде случаев возникновение лейкозов связано с воздействием на организм тех же веществ, которые могут играть роль в развитии других злокачественных новообразований: метилхолантрен, бензпирен, нитраты, пестициды, ароматические углеводороды, а также некоторые лекарственные препараты (левомицетин, цитостатики и др.).

3. Биологические факторы. Пациенты, страдающие некоторыми формами лейкозов, являются носителями определенных вирусов. Так, например, при лимфоме Беркитта практически во всех случаях у больных обнаруживается вирус Эпштейна—Барр, являющийся возбудителем инфекционного мононуклеоза. Последний представляет собой инфекционное заболевание, как правило не имеющее при обычном течении серьезных последствий для организма. Также известно, что такое заболевание, как Т-клеточная лейкемия — лимфома взрослых, — вызывается HTLV- в ирусом (от англ, human T-lymphocyte virus), относящимся к семейству ретровирусов.

4. Генетические факторы. Ряд форм лейкозов имеет наследственную предрасположенность, что подтверждается случаями аналогичных заболеваний у родственников.

Говоря о патогенезе опухолей кроветворной системы, следует прежде всего отметить, что роль перечисленных выше факторов риска удается установить лишь у незначительного числа пациентов. В остальных случаях заболевание возникает спонтанно, т. е. без четко установленной связи с причинным фактором. При этом непосредственный механизм, приводящий к появлению лейкозной клетки, известен — это мутация.

Последняя, как правило, возникает в геноме полипотентной клетки кроветворной системы, приобретающей в результате этого опухолевые свойства, а именно способность к бесконтрольному делению и нарушение процесса дифференцировки (созревания). Все опухолевые клетки являются моно-клональными, т. е. продуктами деления одной злокачественной клетки.

Для некоторых форм лейкемии основным механизмом появления опухолевых клеток служит хромосомная перестройка — транслокация, т. е. перенос части одной хромосомы на другую. Так происходит, в частности, при хроническом миелолейкозе. При этом заболевании в гранулоци-тах обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) — результат переноса части хромосомы с 22-й пары на 9-ю.

На определенной стадии развития лейкоза в клоне лейкозных клеток возможно возникновение новых мутаций, в результате чего появляются опухолевые клетки с более злокачественными свойствами (менее зрелые клетки), которые постепенно вытесняют старые клетки (с менее злокачественными свойствами). Таким образом, внутри старого клона появляется новый, более агрессивный клон. На этой стадии опухоль становится поликлональной. Клинически опухолевая прогрессия проявляется в виде так называемого властного криза, когда на поздней стадии хронического лейкоза в крови начинают преобладать бластные клетки. Хронический лейкоз приобретает черты острого.

Особенности кроветворения при лейкозах

1. Нарушение процесса созревания кроветворных клеток (анаплазия). Резкое увеличение доли недифференцированных клеток в костном мозге. Появление незрелых (в том числе бластных) клеток в периферической крови.

2. При многих формах лейкемии развиваются анемия и тромбоци-топения на поздних стадиях заболевания.

3. Появление так называемых экстрамедуллярных очагов кроветворения, когда клетки крови начинают появляться не в костном мозге, а в других органах и тканях (например, в селезенке или в стенке кровеносных сосудов.

Основные причины смерти при лейкозах

1. Тяжелая анемия. В большинстве случаев при хронических лейкозах развивается глубокая анемия, которая может стать причиной смерти.

2. Геморрагический синдром. При многих формах лейкозов отмечается тромбоцитопения, в результате чего даже при незначительном повреждении какого-либо кровеносного сосуда возникают тяжелые кровотечения или кровоизлияния (например, желудочно-кишечное кровотечение или кровоизлияние в головной мозг). Геморрагическим осложнениям лейкозов также способствует появление упомянутых выше экстрамедуллярных очагов кроветворения в стенке кровеносных сосудов, в результате чего они становятся особенно хрупкими и легко подвергаются сквозному разрыву.

3. Вторичные инфекции. При лейкемиях количество лейкоцитов в периферической крови может достигать очень высокого уровня. Однако большая часть этих клеток не созревает до своих конечных форм. Такие незрелые клетки не в состоянии выполнять свою защитную функцию, что проявляется в виде резко повышенной восприимчивости организма к любым инфекциям.

4. Тромбоэмболические осложнения. При некоторых формах лейкозов, сопровождающихся тромбоцитемией, полицитемией и др., значительно увеличивается гематокрит и количество тромбоцитов в единице объема крови, что на фоне даже незначительных изменений в стенке артериальных сосудов приводит к появлению тромбов, их отрыву и переносу с током крови в различные органы.

5. Кахексия. На поздних стадиях развития лейкемии нередко развивается кахексия, т. е. крайняя степень истощения. Вместе с тем как таковая она довольно редко становится непосредственной причиной смерти, поскольку чаще пациенты умирают раньше от причин, указанных в предыдущих пунктах.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Нагорная Н.В., Вильчевская Е.В., Дудчак А.П., Бордюгова Е.В., Марченко Е.Н.

Пгслядипломна oceiTa / Postgraduate Education

Проводит: кафедра педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Рекомендован: педиатрам, детским гематологам, врачам общей практики — семейной медицины.

НАГОРНАЯ Н.В.1, ВИЛЬЧЕВСКАЯ Е.В.2, ЛУАЧАК А.П.1, БОРДЮГОВА Е.В.1, МАРЧЕНКО E.H.1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького 1Кафедра педиатрии

2Кафедра общей практики — семейной медицины факультета интернатуры и последипломного образования

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ У ДЕТЕЙ

В последнее время у детей отмечается рост онкологической заболеваемости, в том числе острым лейкозом (ОЛ), частота которого достигает 5 на 100 000 населения. В связи с отсутствием опухолевой настороженности у врачей, а нередко — с поздней обращаемостью родителей за медицинской помощью участились случаи поздней диагностики лейкоза. Своевременная диагностика ОЛ повышает эффективность проведения противоопухолевой терапии и дает шанс ребенку на полное излечение. Благодаря внедрению международных протоколов лечения ОЛ выживаемость детей в возрасте до 18 лет достигла в настоящее время 85 %. Знание этой патологии важно для врача любой специальности.

Общая цель: уметь диагностировать и определить тактику лечения ребенка с ОЛ.

Конкретные цели: выделить основные клинические признаки, составить план обследования пациента, поставить клинический диагноз, определить основные принципы лечения больного ОЛ.

1. Определение ОЛ.

2. Этиология и патогенез ОЛ.

3. Классификация ОЛ.

4. Клинические проявления ОЛ.

5. Дифференциальная диагностика ОЛ.

6. Основные принципы лечения ОЛ.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами, используя предложенные источники литературы.

Острый лейкоз — злокачественное опухолевое заболевание системы крови, первично поражающее костный мозг. Субстрат опухоли представлен незрелыми бластными клетками, вытесняющими нормальные элементы в костном мозге и инфильтрирующими различные органы и ткани.

Острый лейкоз — клональное заболевание, возникающее из одной мутированной кроветворной клетки, которая относится к клеткам-предшественникам.

К середине 70-х годов прошлого столетия были получены убедительные доказательства клоновой природы лейкозной инфильтрации при остром лейкозе и миелопролиферативных заболеваниях у человека. Доказательством этого служат генетические исследования, при проведении которых обнаружены одни и те же хромосомные аберрации в кариотипе подавляющего большинства клеток лей-козной опухоли при ОЛ. Среди злокачественных новообразований кроветворной и лимфоидной ткани, составляющих половину всех злокачественных опухолей у детей, на долю лейкоза приходится до 40 %. Повышение заболеваемости ОЛ наблюдается в возрасте от 2 до 5 лет с постепенным уменьшением

числа заболевших к 7 годам. Менее заметный рост числа заболевших отмечается в возрасте 10—13 лет. Мальчики болеют чаще, чем девочки.

Частота лейкоза у детей до 15 лет составляет 4,4 на 100 000 населения. В основу современных классификаций ОЛ положен принцип функционального гистогенеза. По морфологическим признакам клеток ОЛ у детей классифицируется как острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миело-бластный лейкоз (ОМЛ). Существует небольшой процент биклональных лейкозов — лимфобласт-ные с экспрессией миелоидных маркеров или ми-елоидные с экспрессией лимфобластных маркеров. Острый недифференцированный лейкоз выделяют в тех случаях, когда идентификация клеток современными методами исследования затруднена. У детей на ОЛЛ приходится 80 % случаев заболевания, 15-17 % — на ОМЛ.

Этиология острого лейкоза у детей

Патогенез острого лейкоза у детей

Согласно клоновой теории рост лейкозной популяции происходит из одной клетки и скорость роста зависит от доли активно пролиферирующих клеток, их генерационного времени, числа клеток с ограниченной продолжительностью жизни, скорости потери клеток. Когда лейкемическая популяция достигает определенной массы, происходит торможение дифференцировки, и пролиферативная активность преобладает над нормальным кроветворением.

Классификация острого лейкоза у детей

Первыми классификациями, разработанными для острых лейкемий, были морфологическая и ци-

тохимическая, на основании которых все острые лейкозы разделены на два основных варианта — ОЛЛ и острый нелимфобластный лейкоз (ОнеЛЛ). Основой современной диагностики острого лейкоза является БАВ-классификация (РгепсИ-Ашейсап-ВгШ8И), которая построена на критериях, полученных при морфологическом и цитохимическом изучении бластов. По морфологическим критериям бластных клеток острый лимфобластный лейкоз имеет 3 типа клеток: Ь1, Ь2, Ь3.

Ь1 — типичные микролимфобласты со скудной цитоплазмой.

Ь2 — большие лимфобласты с изобилием умеренно базофильной цитоплазмы, отчетливыми 1-3 ядрышками, большинство из которых неправильной формы.

Ь3 — клетки с выраженной базофилией цитоплазмы и часто с ее вакуолизацией.

Лимфобласты Ь3 имеют поверхностные иммуноглобулины и другие маркеры В-клеток. Около 85 % чел. с ОЛЛ имеют преимущественно вариант Ь1, 14 % — Ь2, 1 % — Ь3.

Морфологическая классификация острых не-лимфобластных лейкемий:

— М0 — острый миелобластный лейкоз с минимальной дифференцировкой;

— М1 — острый миелобластный лейкоз без признаков созревания;

— М2 — острый миелобластный лейкоз с созреванием;

— М3 — гипергранулярный промиелоцитарный лейкоз;

— М4 — острый миеломоноцитарный лейкоз;

— М5а — острый монобластный и моноцитар-ный лейкоз без признаков созревания;

— М5Ь — острый монобластный и моноцитар-ный лейкоз с признаками созревания;

— М6 — острый эритроидный лейкоз;

— М7 — острый мегакариобластный лейкоз.

Клинические проявления острого лейкоза у детей

Клиническая картина ОЛ очень вариабельна и характеризуется следующими синдромами:

В течении ОЛ выделяют следующие периоды:

Предлейкозный период предполагается, но часто не диагностируется, так как определенных клинических симптомов, характерных для стадии предлейкоза, нет. Может отмечаться изменение поведения ребенка, вялость, отказ от участия

Шслядипломна освгга / Postgrаduаte Education

в активных играх, возможны немотивированные подъемы температуры тела, снижение аппетита, нарастающая слабость, вялость, признаки иммуно-дефицитного состояния. В ряде случаев в анализе периферической крови удается выявить изменения в виде анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопе-нии. Однако чаще их обнаруживают только в кост-но-мозговом пунктате.

Острый период лейкоза у большинства детей имеет бурное начало и характеризуется полиморфизмом клинических симптомов. Наиболее ранними являются симптомы общей интоксикации, лихорадка, анорексия без значительной потери массы. На фоне общего недомогания у ребенка может возникнуть боль в костях и/или суставах. Она может быть выраженной, возникать остро, усиливаться по ночам и доминировать в клинической картине. Костно-суставной синдром обусловлен лейкеми-ческой инфильтрацией надкостницы и суставной капсулы за счет опухолевого увеличения объема костного мозга, развившимся остеопорозом или асептическим некрозом.

Ранним симптомом острого лейкоза является нарастающая бледность кожных покровов и видимых слизистых. Геморрагический синдром разной степени выраженности, обусловленный тромбоци-топенией, отмечается почти у половины заболевших. На коже и слизистых появляются единичные, иногда множественные геморрагии различной формы и величины (от петехий до экхимозов крупных размеров), могут присоединяться кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, маточные, десне-вые и др.).

Один из ведущих симптомов ОЛ у детей — безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, наиболее часто — подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых. Практически у всех детей наблюдается увеличение не только лимфатических узлов, но и печени и селезенки.

К редким проявлениям ОЛ у детей относятся изменения на коже и в подкожной клетчатке в виде синюшных, плотных, безболезненных инфильтра-тивных элементов (лейкемидов). Возможны некротические поражения кожи и слизистой оболочки ротовой полости (гингивит, стоматит).

У некоторых детей уже в дебюте заболевания имеются экстрамедуллярные очаги поражения. Специфическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) — нейролейкемия, которая может протекать в форме менингита, менингоэнцефалита, энцефалита. Другой возможной локализацией экстрамедуллярного поражения являются яички. Клинически при этом пальпируются безболезненные, плотные, одно- или двухсторонние инфильтраты. При подозрении на специфическое поражение яичек обязательно проведение биопсии. Реже очаги лейкемической инфильтрации выявляются в слюнных железах (синдром Микулича), при этом отмечается припухлость околоушной железы, как правило,

с обеих сторон. Реже могут поражаться почки, легкие, сердце.

Полной ремиссией считается отсутствие клинических симптомов заболевания при таком состоянии кроветворения, когда в нормо- или умеренно клеточном костном мозге обнаруживается не более 5 % бластных клеток при нормальном соотношении других ростков кроветворения, отсутствуют экстрамедуллярные очаги поражения, не определяются опухолевые клетки в периферической крови.

Диагностика острого лейкоза у детей

Следующий этап диагностики проводится в специализированном онкогематологическом отделении. Необходимо исследование костного мозга для оценки всех ростков гемопоэза, определения количества бластных клеток. Диагноз острого лейкоза устанавливается при наличии в костно-мозговом пунктате более 20-30 % бластных клеток. Обязательно цитохимическое исследование для установления принадлежности клеток к определенной линии дифференцировки (миело- или лимфобластный). После уточнения диагноза необходима верификация иммунофе-нотипического варианта заболевания, выявление цитогенетических поломок и определение моле-кулярно-биологического профиля клеток лейке-мического клона.

Для определения степени вовлеченности в патологический процесс различных органов и систем больным показано проведение следующего обследования:

— рентгенография органов грудной клетки;

— УЗИ органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства;

— диагностическая люмбальная пункция;

— МРТ головного мозга — при наличии показаний (неврологическая симптоматика);

— биопсия яичек при подозрении на их поражение;

— консультация невролога, окулиста, отоларинголога.

Дифференциальную диагностику ОЛ необходимо проводить с инфекционным мононуклеозом, инфекционным лимфоцитозом, лейкемоидными

реакциями, идиопатической тромбоцитопениче-ской пурпурой, апластической анемией, ревматоидным артритом, гистиоцитозом Х, внутриутробными инфекциями, остеомиелитом, СПИДом.

Лечение острых лейкозов у детей

Лечение ОЛЛ (не В-зрелоклеточные варианты ОЛЛ — морфологические варианты L1, L2): протокольная полихимиотерапия с учетом факторов риска по данному заболеванию. Важными прогностическими факторами являются возраст больного, объем опухолевой массы (по начальному уровню лейкоцитов крови), наличие неблагоприятных ци-тогенетических аномалий.

Лечебный протокол состоит из индукции ремиссии — протокол 1, консолидации — протокол М и реиндукции — протокол 2 (основу лечебного протокола составляет оригинальный протокол ALL-BFM 2000, ALL IC-BFM 2002 и модификация оригинального протокола ALL-BFM 95).

Лечение пациентов группы высокого риска предусматривает выполнение интенсивных элементов (блоков) химиотерапии в качестве консолидации/ реиндукции ремиссии (блоки HR1, HR2 и HR3) — всего 3 или 6 блоков.

Обязательным элементом лечебного протокола является поддерживающая терапия с применением пероральных цитостатиков. С момента начала терапии и до окончания интенсивной фазы терапии больные получают профилактические/лечебные интратекальные введения химиопрепаратов. Общий период химиотерапии составляет 2 года от начала лечения. Некоторым группам пациентов проводится профилактическое/лечебное облучение головного мозга СОД 12—24 Гр в зависимости от наличия признаков первичного специфического поражения ЦНС, группы риска и объема уже примененной профилактической терапии.

Лечение ОнеЛЛ. За основу лечебного протокола принята последняя версия немецкого протокола группы BFM. Он состоит из одного (двух для пациентов группы высокого риска) индукционного курса (AIE, HAM), консолидации ремиссии двумя блоками (AI HAM), а также интенсификации (HD-AraC/VP-16, HAM). По окончании интенсивной фазы полихимиотерапии предусматри-

вается проведение лучевой терапии с четырьмя интратекальными введениями цитарабина и поддерживающая терапия 6-тиогуанином ежедневно с четырехдневными блоками цитарабина ежемесячно.

1. Абдулкадыров К.М. Гематология: Новейший справочник. — М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2004. — 928с.

2. Воробьев А.И. Руководство по гематологии: В 3 т. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2002. — Т. 1. — 280с.

3. Глузман Д.Ф. Диагностика лейкозов. Атлас и практическое руководство. — К.: Морион, 2000. — 224 с.

4. Глузман Д.Ф. Иммуноцитохимическая диагностика опухолей кроветворной и лимфоидной тканей у детей. — К.: ДИА, 2005. — 216 с.

5. Детская онкология. Национальное руководство / Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевич, С.А. Маяковой. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2012.

6. Дурнов Л.А. Злокачественные новообразования кроветворной и лимфоидной ткани у детей. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 272 с.

7. Ермолин А.Э. Дифференциальная диагностика и лечение острых и хронических лейкозов. — М.: Бином, 2008. — 200 с.

8. Лабораторная диагностика онкогематологических забо-леваний/Д.Ф. Глузман, И.В. Абраменко. — К., 1998. — 265с.

9. Лейкозы у детей / Г.Л. Меткевич, С.А. Маякова. — М.: Практическая медицина, 2009. — 384 с.

10. Практическое руководство по детским болезням / Под общей ред. Е.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева. — М.: Медпракти-ка, 2004. — Т. 4: Гематология/онкология детского возраста / Подред. А.Г. Румянцева, Е.В. Самочатовой. — С. 518-555.

11. Протоколи л^вання дтей з гострими лейкозами. Наказ Мтстерства охорони здоров'я Украти № 364 вiд 20.07.2005р. — 52 с.

12. Сисла Б. Руководство по лабораторной гематологии: Пер с англ. / Под общей ред. А.И. Воробьева. — М.: Практическая медицина, 2011. — С. 37-39, 174-190.

13. Nelson textbookofpediatrics / RichardE. Behrman, RobertM. Kliegman, Hal B. Jenson. — 16th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 2000. — 2414p.

14. Blood diseases of infancy and childhood: in the tradition of C.H. Smith / Denis R. Miller; associate editor Robert L. Baehner. — 7th ed. — St. Louis: Mosby-Year Book, 1995. — 1041p.

15. Principles and practice of pediatric oncology / Philip A. Pizzo, David G. Poplack. — 4th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. — 1692p.

16. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. — 3rd ed. — San Diego: Academic Press, 2000. — 766p.

17. Kaushansky K. Williams Hematology. — 8h ed. — McGraw-Hill Professional, 2010. — 2460p.

18. Marshall A. Lichtman. Williams Hematology. — 7th ed. — McGraw-Hill Professional, 2007. — 1856p.

Острые лейкозы (ОЛ) являются наиболее распространенной онкологической патологией у детей.

В основе заболевания лежит образование клона злокачественных бластных клеток, имеющих одну общую клетку-предшественницу. Бласты инфильтрируют прежде всего костный мозг, угнетая нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к их постепенному вытеснению. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов. Заболевают лейкозами лица преимущественно детского и молодого возраста.

Этиология.

Лейкоз — это полиэтиологичное заболевание, так как не установлено ни одной безусловно вызывающей лейкоз причины. К факторам, которые могут повлиять на возникновение лейкоза при определенных условиях, относят:

Химические вещества (бензол, алкилирующие соединения, цитостатики и др.).

Ионизирующее облучение — заболеваемость лейкозами выше у детей и лиц молодого возраста, переживших бомбардировку в Хиросиме и Нагасаки; у лиц, подвергшихся Rg-облучению (врачи-рентгенологи, пациенты после лучевой терапии).

Наследственные и генетические факторы – лейкоз чаще встречается при таких генетических заболеваниях как синдром Дауна (ОМЛ в 20 раз чаще, чем у здоровых), Блума, Клайнфельтера, Вискотта-Олдрича, анемия Фанкони.

Вирусы — HTLV-I(от англ. humanT-celllymphotropicvirus), вызывающие Т-клеточный лейкоз у взрослых,HTLV-II, выделенные у лиц с волосатоклеточным лейкозом иHTLV-III, вызывающий СПИД, который в свою очередь ассоциирован с лимфомами и лейкозами. Роли ретровирусов в развитии лейкозов в настоящее время уделяется особое внимание. Считается, что в геноме канцерогенных вирусов существуют специфические гены, непосредственно отвечающие за трансформацию нормальной гемопоэтической клетки в лейкозную (онкогены). В нормальных клетках человека есть гены, гомологичные вирусным онкогенам. Они названы проонкогенами, т.к. становятся потенциальными онкогенами после того, как произойдет их взаимодействие с вирусом. Активация проонкогенов может происходить и под воздействием других канцерогенов.

  • РНК-содержащий вирус Энштейна-Барра
  • ЛС — бутадион, левомицетин,цитостатики

    • Патогенез.

    По современным представлениям, лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей кроветворной клетки (клоновое происхождение). Первичный лейкозный клон обладает преимуществом в росте, угнетает и постепенно вытесняет нормальный. Когда лейкозная популяция достигает определенной массы, по закону обратной связи происходит торможение дифференцировки нормальных стволовых клеток и продукции нормальных клеток крови. Это связано с тем, что стволовые клетки вступают в дифференцировку только после снижения коммитированных (зависимых) клеток до определенного уровня, а большинство бластов обладает свойствами коммитированных клеток. Лейкозный клон характеризуется высокой предрасположенностью к повторным мутациям за счет нестабильности клеточного генома, поэтому в дальнейшем появляются новые субклоны, опухоль становится поликлоновой и приобретает черты злокачественной.

    Результаты детального изучения генотипа бластных клеток больных острым лейкозом указывают, что во многих случаях в этих клетках имеются хромосомные перестройки.

    Классификация

    Лейкозы делят на острые и хронические.

    Острые лейкозы объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют бластные клетки. Это либо клетки-предшественники 2 и 3 класса с недифференцированной формой бластов, либо клетки 4 класса — морфологически распознаваемые бласты, начинающие отдельные ряды кроветворения.

    Формы острого лейкоза: лимфобластный, плазмобластный, миелобластный, миеломонобластный, эритромиелоз, промиелоцитарный, недифференцируемый лейкоз.

    Клинические стадии острого лейкоза:

    начальная(ставится чаще ретроспективно); определяются вялость, снижение аппетита, утомляемость, бледность, субфебрилитет

    развернутая- симптомы связаны с выраженным угнетением нормальных ростков кроветворения и пролиферативным синдромом

    ремиссия
    — полная — нормализация анализа крови, в костном мозге количество бластов менее 5%, в ликворе бластных клеток нет
    — неполная — бластов не более 20%

    рецидив- появление клинических симптомов и/или гематологических изменений: алейкемический (костномозговой) — изменения только в костном мозге (бластов более 5%), лейкемический (бласты и в периферической крови), местный (внекостномозговой) — при нормальном анализе крови и костном мозге поражение мозга, яичек, печени, легких.

    терминальная- характеризует некурабельный этап опухолевой прогрессии и терапевтические возможности современной медицины. Непосредственными причинами смерти в большинстве случаев являются сепсис, кровоизлияние в мозг, массивное кровотечение.

    Клиническая картина ОЛЛскладывается из ряда синдромов.

    Интоксикационный- вялость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота и рвота, потливость, повышение температуры (за счет выделения опухолевыми клетками пирогенов). Гипертермия при лейкозе временно купируется применением нестероидных противовоспалительных препаратов, нормализуется при программном лечении лейкоза; эффекта от эмпирического применения антибиотиков нет, т.к. нет очага инфекции.

    Костно-суставной- оссалгии из-за расширения площади кроветворения (плоские кости), вследствие остеопороза, кортикальной деструкции, периостальных наслоений (трубчатые кости, позвонки).

    Анемический– в результате подавления нормального гемопоэза и кровотечений — бледность, слабость, утомляемость, систолический шум на верхушке сердца; в анализе крови – нормохромная анемия.

    Геморрагический- в результате вторичной тромбоцитопении — петехии, экхимозы на коже и слизистых, кровотечения из слизистых оболочек (тип кровоточивости микроциркуляторный).

    Синдром инфекционных осложнений — снижение иммунитета, частые заболевания, присоединение инфекции, особенно там, где имеется богатая микробная флора — чаще возникают гингивиты, ангины, характерен некротический компонент; тяжелое течение инфекционно-воспалительных процессов.

    Гиперпластический — увеличение печени, селезенки, лимфоузлов — они обычно плотные, безболезненные (происходит расселение бластных клеток по эмбриональным очагам кроветворения). Лимфоузлы чаще увеличиваются во всех группах, возможно изолированное появление конгломератов, чаще в области шеи. Лейкемическими инфильтратами могут поражаться и другие органы (сердце, почки, легкие). Лейкемиды на коже при ОЛЛ у детей бывают редко.

    Особо выделяют нейролейкоз– наличие лейкозной инфильтрации в оболочках головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы. Нейролейкоз является следствием метастазирования бластных клеток в начальной стадии болезни. Метастазирование может происходить двумя путями: контактным (с костей черепа и позвоночника на твердую мозговую оболочку и дуральные воронки черепных и спинальных нервов) и более вероятно диапедезным (из сосудов мягкой оболочки в цереброспинальную жидкость и в вещество мозга).
    Менингеальная форма проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, гиперестезией кожных покровов, положительными менингеальными симптомами.
    Энцефалитическая— нарушением сознания, судорогами, очаговыми симптомами поражения головного мозга. Применингоэнцефалитическойсочетаются симптомы двух предыдущих форм. Признакамидиэнцефального синдромамогут быть гипертермия, сонливость, булимия, полидипсия. Реже у детей поражение нервной системы бывает в виде миелитической формы, эпидурита, плексита, полирадикулоневрита. Данные люмбальной пункции при нейролейкозе — повышение давления ликвора, увеличение содержания белка, плеоцитоз, снижение уровня глюкозы, наличие бластных клеток, положительная реакция Панди. Изменения в ликворе могут быть выявлены и при отсутствии клинической картины поражения ЦНС.

    Диагноз ОЛЛ

    • анемия нормохромная, нормоцитарная
    • ретикулоцитопения
    • тромбоцитопения
    • отс базофилов и эозинофилов
    • повышение соэ
    • феномен лейкоцитарного провала(отсутствие молодых форм)
    • лейкоциты:
      — лейкемические лейкозы — более 50 — 80, много бластов
      — сублейкемическая — лейкоцитов больше нормы, но меньше 50, много бластных клеток
      — алейкемическая- соотвествует нормальным показателям, бластов мало или нет
      — лекопеническая — лейкоцитов меньше нормы, бластов нет

    Миелограмма — 20% бластов это острый лейкоз, если меньше то через неделю повторно:

    -если 5-9% — анемия бластного типа 1

    -если 10-19% — анемия бластного типа 2

    Диф диагноз:

    • лейкемические реакции (нет бластов)
    • агранулоцитоз

    Лечение

    Используются цитостатики и ГКС.

    Применение цитостатиков : длительно, активно, циклично, прерывисто.

    Читайте также: