Остеопороз при раке молочной железы

Риск развития остеопороза при климаксе и лечении рака молочной железы

Следует отметить, что процесс ослабления костной ткани по мере старения организма характерен как для мужчин, так и для женщин, однако у последних этот процесс более выражен. Отчасти это связано с тем, что у женщин продолжительность жизни дольше, в результате чего у них дольше происходит процесс вымывания костной ткани.

Костная ткань находится в режиме постоянного обновления: роста и резорбции (рассасывания). Это осуществляется двумя видами клеток: остеокластами, которые разрушают и рассасывают старую костную ткань, и остеобластами, которые строят новую костную ткань, процесс которого заключается в строительстве так называемой матрицы, состоящей из коллагеновых волокон и реминерализации слоями кальция и фосфора. Этот процесс изменяется по мере роста костной ткани. В самом начале отмечается повышенная активность остеобластов. Далее, до начала климакса, процесс активности остеобластов и остеокластов становится одинаковым.

После 35 лет, особенно после наступления климакса, процесс резорбции костной ткани становится постепенно более выражен, чем процесс образования новой ткани. В течение нескольких лет этот процесс приводит постепенно к такому состоянию, как остеопения. Если процесс вымывания костной ткани продолжается далее, возникает остеопороз. Выраженность остеопороза может быть разной, и связана с риском переломов.

Кроме того, стоит указать на то, что процесс старения оказывает большее влияние на ослабление костной ткани, чем изменения уровня эстрогена в организме. На этот процесс оказывают влияние курение, низкая физическая активность, чрезмерный вес, некоторые препараты. следовательно улучшить состояние костной ткани может ограничение этих факторов. Мы уже говорили о том, что такой препарат, как тамоксифен способен укреплять костную ткань, но в первые несколько лет после наступления климакса отмечается остеопоротические изменения костной ткани.

Остеопороз может приводить к снижению высоты позвонков и небольшим переломам костей запястья. Кроме того, повышается вероятность переломов бедра. Это очень серьезные переломы, которые влияют на качество жизни. У женщин старшего возраста при этом отмечается повышенный риск развития осложнений, что связано с длительным постельным режимом после перелома бедра. Из этих женщин менее 20% возвращается к прежней активности. У женщин старше 75 лет риск смертности при переломе бедренной кости осложнений, таких как тромбоз сосудов, составляет до 30%. Это связано с тем, что при длительном постельном режиме и низкой физической активности скорость кровотока в венах нижних конечностей замедляется, при этом повышается риск образования тромбов, которые при отрыве от стенки могут закупорить просвет легочной артерии.

Наиболее точным методом диагностики остеопороза является так называемое DEXA-сканирование. Это рентгенологический метод диагностики остеопороза. Он заключается в определении плотности костной ткани позвонков, так как эти кости самыми первыми реагируют на изменения костной ткани. Не стоит путать метод DEXA-сканирования от радиоизотопного сканирования костной ткани, которое применяется для выявления костных метастазов. При выраженных изменениях костной ткани на обычной рентгенографии (резкое снижение высоты позвонков и т.д.) надобности в специальных методах диагностики остеопороза нет. Но если Вы только недавно начали отмечать признаки климакса, то есть смысл заранее выявить протекающие костные изменения и степень их выраженности.

Проявления остеопороза

Наиболее типичный симптом остеопороза - тупая боль в области позвоночника, особенно при чередовании движения и покоя. Некоторые пациентки отмечают боль "во всех костях", чувствительность к сотрясению тела. Зачастую такие пациентки могут длительно, без особого эффекта лечатся от радикулита. Эти симптомы связаны с разрушением костной ткани. Когда количество участков разрушенной костной ткани увеличивается, кость, потеряв первоначальную структуру, становится хрупкой. На этом этапе возможны переломы даже при незначительной нагрузке. Остеопороз может проявиться внезапно на фоне полного здоровья, например, ощущением острой боли в спине при подъеме тяжелой сумки или на руки внука.

Методы укрепления костной ткани

Наиболее эффективно для этого сочетание изменения образа жизни и применение медикаментозной терапии.

Изменение образа жизни касается тех его сторон, которые пагубно отражаются на состоянии костной ткани и организме в целом: отказ от курения, физические упражнения, направленные на снижение чрезмерного веса.

Питание, которое должно быть с богатым содержанием кальция и фосфора (все молочные продукты, зеленые овощи (петрушка, листовой салат, лук), бобовые, орехи, рыба, цитрусовые.), витамина D и белка. Кальций относится к трудноусвояемым элементам. Всасывание кальция зависит не только от содержания его в продуктах, но и от его соотношения с другими компонентами пищи и в первую очередь с фосфором, магнием и белками. Ухудшается всасывание кальция и при диете с низким содержанием жиров (молочные жиры, яичный желток, печень рыб), т. е. тех продуктов, где содержится витамин Д.

Предупреждение падений. Главной опасностью остеопороза являются переломы, возникающие, как правило, при падении. Во многих случаях падения можно предотвратить, заранее прогнозируя ситуацию. Если поднимать тяжести с напряженной прямой спиной и приподнятым подбородком, то это снимет нежелательную нагрузку с позвоночника. Позвонки выровнены по одной линии, нагрузки на поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков распределяются равномерно, что крайне важно для безопасности спины. При поднятии предмета из такого положения одновременно с мышцами спины активно участвуют ягодицы и мышцы ног. Если поднимать тяжести с согнутой спиной и опущенной головой, то это приводит к неравномерному распределению давления на межпозвонковые диски и мышцы спины. Диски одновременно сжимаются с одной стороны и растягиваются с другой, при этом основная нагрузка приходится на поясничный отдел. Необходимо создать дома безопасную обстановку с достаточным освещением, без скользких полов и ковриков. Если вы пользуетесь лестницей, проверяйте, не сломаны ли перила или ступеньки. Обувь должна быть удобной. Осторожно ведите себя на улице, избегая мокрого или покрытого льдом тротуара.

Медикаментозное лечение остеопороза

Препараты кальция, причем желательно, чтобы это был не обычный глюконат кальция, а глицерофосфат кальция, так как он содержит в своем составе не только кальций, но и фосфор и отличается лучшей усвояемостью. Ежедневная рекомендуемая доза препаратов кальция составляет 1 – 1,5 г в сутки.

Препараты витамина D рекомендуются, в случае если испытывается его недостаток с пищей. Суточная доза его при этом составляет 400 МЕ.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР). К ним относятся такие препараты, как эвиста (ралоксифен) и фарестон (торемифен).

Гормональная терапия. К ней относится препарат кальцитонин.

Одним из популярных препаратов для профилактики и лечения остеопороза является такой препарат, как кальций-Д3-никомед, в котором содержится одновременно кальций и витамин D, улучшающий его усвояемость.

Отдаленные проявления климакса

Многие женщины испытывают больший страх перед раком молочной железы, чем страх перед заболеваниями сердца или остеопорозом. Однако статистика показывает, что зачастую здесь просто спутаны приоритеты:

Лишь одна из семи или девяти женщин заболевает раком молочной железы, а заболеваниями сердца заболевает каждая вторая или третья.
30% всех женщин умирает от сердечной патологии (в возрасте 75–80 лет), 3% - от осложнений остеопороза и 3% - от рака молочной железы.
Cердечная патология является ведущей причиной смертности женщин старше 65 лет, но треть всех смертных случаев от сердечно-сосудистой патологии приходится на женщин моложе 65 лет.

Пациентки, ранее перенесшие рак молочной железы имеют больший риск смерти от этого заболевания, чем те женщины, которые никогда не болели раком молочной железы. Однако и у тех, и у других одинаков риск смерти от сердечной патологии.

+7 (925) 66-44-315 - бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

Риск заболевания раком груди увеличивается с возрастом; то же самое касается и остеопороза. Лечение, которое применяется при раке груди, может стать причиной развития остеопороза. Узнайте больше о том, как те, что вылечились от рака груди, могут бороться с остеопорозом.

Воздействие рака груди

Национальный Институт Рака утверждает, что каждая восьмая женщина в Соединённых Штатах (около 13 %) болеет раком груди на протяжении жизни. На самом деле, после рака кожи, рак груди является наиболее распространённым видом рака среди американок.

Так как точная причина возникновения рака груди неизвестна, риск заболевания увеличивается с возрастом. Особенно подвержены высокому риску женщины после 60 лет. Вследствие их возраста, эти женщины уже подвержены риску заболевания остеопорозом. Вследствие увеличения частоты заболевания раком груди и улучшения длительности выживаемости, здоровье костей и предотвращение переломов становится важным аспектом для тех, кто выжил после рака груди.

Что такое остеопороз?

При остеопорозе кости теряют плотность и более подвержены переломам. Переломы, вследствие заболевания остеопорозом, могут привести к сильным болям и инвалидности. Остеопороз угрожает здоровью, как показали исследования, 44 миллионам американцев, 68 % которых являются женщинами:

Факторы риска развития остеопороза включают:

Связь между раком груди и остеопорозом

Женщины, прошедшие курс лечения от рака груди, могут быть подвержены повышенному риску заболевания остеопорозом и предрасположенности к переломам вследствие нескольких причин. Во-первых, эстроген оказывает защитное воздействие на кость, и снижение уровня содержания гормона способствует потере косной массы. Вследствие химиотерапии или операции, многие выжившие после рака груди теряют функцию яичников, и, соответственно, уровень эстрогена снижается. Женщины, у которых предклимактерический период начался до прохождения курса лечения от рака, склонны к наступлению менопаузы ранее, чем те, которые не заболели раком.

Исследования также предполагают, что химиотерапия может непосредственно негативно воздействовать на кости. Кроме того, сам по себе рак груди может стимулировать выработку остеокластов, клеток, которые разрушают кость.

Придерживание некоторых стратегий может снизить риск подверженности остеопорозу или снизить воздействие болезни, уже диагностированной у женщины.

Питание: Некоторые исследования обнаружили связь между раком груди и придерживанием диеты. Однако ещё не совсем понятно, какие продукты питания или пищевые добавки играют роль в сокращении заболеваемости раком груди. Относительно здоровья костей, необходимо придерживаться хорошо сбалансированной и обогащенной кальцием и витамином D диеты. Источники кальция включают молочные продукты с низким содержанием жира; тёмно-зелёные листовые овощи; обогащенные кальцием продукты питания и напитки. Также, для восполнения требуемой ежедневной нормы кальция можно принимать пищевые добавки Институт Медицины рекомендует ежедневно употреблять 1000 миллиграмм кальция мужчинам и женщинам в возрасте от 19 до 59 лет, и увеличить дозу до 1200 мг после 50 лет.

Витамин D играет важную роль в усвоении кальция и для здоровья костей. Он синтезируется кожей под воздействием солнечного света. Некоторым людям необходимы пищевые добавки с содержанием витамина D, для восполнения рекомендуемой ежедневной дозы, которая состоит из 400 - 800 МЕ (Международных единиц).

Физическая активность: Как и мышцы, кости состоят их живой ткани, которая реагирует на физические нагрузки, укрепляясь. Весовые нагрузки, при которых вы преодолеваете силу притяжения, являются наилучшим способом тренировки костной ткани. Некоторые примеры: ходьба, подъём по лестнице, танцы и подъём тяжестей. Регулярные физические нагрузки, например ходьба, помогут предотвратить потерю костной массы и обеспечат многими другими преимуществами здоровья. Недавние исследования показали, что физические упражнения могут сократить риск заболевания раком груди у молодых женщин.

Здоровый образ жизни: Курение плохо влияет на кости, также как и на сердце и лёгкие. Кроме того, курящие люди абсорбируют меньше кальция. Некоторые исследования показывают немного повышенный риск заболевания раком груди среди женщин, употребляющих алкоголь, и существуют доказательства, что алкоголь может негативно отразиться на состоянии здоровья костей. Люди, которые злоупотребляют алкоголем, более предрасположены потере костной массы и переломам из-за недостаточного питания, а также из-за повышенного риска падения.

Третьякова Н.Ю.

ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Аннотация

В статье рассмотрено – выявление частоты возникновения остеопороза у пациенток раком молочной железы фертильного возраста, связь со степенью выраженности болевого синдрома при остеопорозе для необходимости своевременного назначения препаратов, препятствующих развитию остеопороза и, как следствие, приводящих к уменьшению болей и улучшение качества жизни женщин.

Ключевые слова: рак молочной железы, болевой синдром, остеопороз

Tretyakova N.Y.

Postgraduate student, Khanty-Mansiysk State Medical Academy, oncologist of Nyagan City Polyclinic

INTENSITY OF PAIN IN OSTEOPOROSIS IN BREAST CANCER PATIENTS OF CHILDBEARING AGE

Abstract

The article considers – identifying the incidence of osteoporosis in breast cancer patients of childbearing age, the relationship with the degree of severity of pain in osteoporosis need for timely administration of drugs that prevent the development of osteoporosis and, as a consequence, lead to a decrease in pain and improvement in the quality of life of women.

Keywords: breast cancer, pain, osteoporosis.

Болевой синдром в костях, в позвоночнике, крупных и мелких суставах нередко сопровождают больных раком молочной железы (РМЖ) на протяжении длительного времени, которые возникают в процессе лечения и не прекращаются в периоде диспансерного наблюдения. Патогенез развития болевого синдрома у больных раком молочной железы, прежде всего, обусловлен явлениями остеопороза, а причиной развития метаболических нарушений костной структуры является результат воздействия большого количества факторов, в том числе химиотерапии и гормонотерапии, хирургической кастрации, которые являются важными методами лечения рака молочной железы.

Комплексное лечение РМЖ приводит к искусственной менопаузе, на фоне чего усиливается болевой синдром, характерный для остеопороза, ухудшая качество жизни пациентов [1, 5].

На сегодняшний день проблема потери костной ткани в результате противоопухолевого лечения рака молочной железы является актуальной проблемой при эндокринной терапии, химиотерапевтическом лечении и хирургической кастрации. В литературе описывается больше данных по теме остеопороз и, как следствие, возникновение патологических переломов при метастазах в кости. Остеопороз является серьезным нежелательным явлением, отрицательно влияющим на качество жизни онкологических больных в первую очередь за счет болевого синдрома, который носит постоянный характер [2, 6].

При диспансерном наблюдении за пациентками с раком молочной железы, наиболее частой жалобой является боль в крупных и мелких суставах, костях конечностей и позвоночника. Врач-онколог обследует состоящих на учете пациенток с раком молочной железы для исключения местного рецидива и отдаленных метастазов, а при наличии жалоб на боли в костях и суставах таких женщин направляют к другому специалисту, чаще к ревматологу или терапевту.

Цель работы – анализ взаимосвязи остеопороза у больных раком молочной железы фертильного возраста с выраженностью болевого синдрома и повышение эффективности диагностики остеопороза у данной категории больных для улучшения качества их жизни.

Критериями включения в обследование были: больные РМЖ с гистологически верифицированным диагнозом в фертильном возрасте. Критериями исключения из обследования явились: первично-множественные опухоли, больные, длительно принимающие глюкокортикоиды, L-тироксин, заболевания щитовидной железы, надпочечников. Критериями исключения из обследования группы контроля явились: ранняя менопауза, длительный прием глюкокортикоидов, заболевания щитовидной железы, надпочечников, печени и почек.

Обследование включало в себя проведение остеоденситометрии, который определялся методом DXA на денситометре EXPLORER производства Hologic (США, 2007 год). При стандартной остеоденситометрии нами измерялась минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости. Время, необходимое для исследования, составило 20 минут. По остеоденситометрии в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001) проводится оценка Т – критерия, результаты оцениваются как: нормальные – при значении Т – критерия от (+2) до (-1) ББ (стандартное отклонение), остеопения – от (- 1,1) до (- 2,5) ББ и остеопороз – менее (- 2,5) ББ.

Оценка болевого синдрома проводилась с помощью Мак-Гилловского болевого опросника Melzack R. (1975) и по классификации болевого синдрома. В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Болевой синдром при остеопорозе характеризуется снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, болью в спине или после физической нагрузки, ощущением тяжести между лопатками, необходимостью отдыха в положении лежа. Появляются летучие боли в костях и суставах, непостоянные, усиливающиеся при смене погоды, минимальная утренняя скованность не более 30 минут, уменьшение объема движений. По данным симптомам составлены критерии классификации болевого синдрома.

Таблица 1 – Распределение больных по стадиям РМЖ

Рак молочной железы в 66,7% случаев встречается на ранних стадиях (1 – 2 стадия) (таб.1). Лечение больных РМЖ зависит как от стадии, так и от гистологической и иммуногистохимической характеристики опухоли, ее степени злокачественности.

В группе больных РМЖ по гистологической структуре опухоли у 2 (6%) пациенток дольковый рак молочной железы, у 25 (83%) – протоковый рак, у 1 (3%)– медуллярный рак, у 2 (6%) – скиррозный рак молочной железы. По степени дифференцировки у 22 больных РМЖ 2 степень злокачественности (77,3%), у 7 – 3 степень злокачественности (23,3%), у 1 – 1 степень злокачественности опухоли при морфологическом исследовании (3,3%).

Всем 30 пациенткам с диагнозом РМЖ проводилось обследование до назначения специфического лечения, 11 – после неоадьювантной химиотерапии (по показаниям с учетом стадии заболевания) и всем больным РМЖ через полгода после проведенного лечения с учетом иммуногистохимического анализа опухоли (таб. 2).

Таблица 2 – Иммуногистохимическая характеристика опухоли

Большинство больных (77 %) имели гормоноположительные опухоли. Пролиферативный индекс Ki-67 в группе с ЭР – и ПР – колебался в интервале от 15 до 60 %, среднее значение составило 25 %. В группе больных с ЭР+ и ПР+ минимальное значение Ki-67 cоставило 1 %, максимальное – 70 %, среднее – 16 %.

Особенности развития болевого синдрома на фоне специфического лечения рака молочной железы у больных соотносили с клиническим течением остеопороза. В связи с тем, что появление и усиление болевого синдрома связано с комплексным лечением рака молочной железы, которое приводит к развитию менопаузы, мы провели анализ появления болевого синдрома у больных с диагнозом РМЖ до лечения, через 4 курса НАПХТ и после комплексного лечение через полгода.

Болевой синдром до лечения основного заболевания определялся в 6 (20%) случаях – из них 4 получали в последующем НАПХТ, через 4 курса НАПХТ – в 4 (36,3%), через 6 месяцев после лечения РМЖ – в 21 (70%) случаях (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов (абсолютное число и %) в зависимости от наличия болевого синдрома на фоне лечения рака молочной железы

У 26 пациенток после наступления искусственной менопаузы, которая связана с проведением химиотерапии, из них у 5 больных связана с выключением функции яичников (2 пациента – прооперированы в объеме овариэктомии и экстирпации матки с придатками при положительных эстрогеновых (ЭР) и прогестероновых рецепторах (ПР), а 3 пациенткам проводилось постоянное введение гонадотропин-рилизинг гормона гипофиза – золадекс подкожно 1 раз в 28 дней), уже через шесть месяцев после проведенного специфического лечения по поводу основного заболевания в 70% случаев появился болевой синдром. Гормонотерапия тамоксифеном была назначена 16 пациентам с РМЖ при положительных ЭР и ПР, из них 5 в последующем переведены на гормонотерапию 2 линии в связи в побочными действиями антиэстрогенов. При этом менопауза – основное условие для назначения ингибиторов ароматазы.

Больные РМЖ были распределены на 3 группы с учетом методов обследования: 1 группа – норма (отсутствие жалоб или 1 степень классификации болевого синдрома, по остеоденситометрии нормальные значения Т-критерия), 2 группа – остеопения (1 и 2 степень классификации болевого синдрома, отклонение Т-критерия по остеоденситометрии от -1,1 до -2,5 ББ) и 3 группа – остеопороз (3 степень классификации болевого синдрома, показатели остеоденситометрии менее -2,5 ББ Т-критерия).

Рис. 2. Распределение пациентов (абсолютное число и %) в зависимости от выраженности остеопороза на фоне специфического лечения рака молочной железы

У больных РМЖ до лечения признаки остеопении и остеопороза наблюдались в 7 (23,3%) случаев, через 4 курса НАПХТ – в 5 (45,5%) случаев, а через полгода после проведенного лечения – в 19 (63,3%) случаев (рис. 2).

Рис. 3. Соотношение остеопороза и остеопении с болевым синдромом у больных РМЖ (в %) на фоне проведенного специфического лечения.

На фоне проведенного специфического лечения уже через 6 месяцев у больных РМЖ фертильного возраста увеличивается количество случаев с остеопорозом и остеопенией на фоне появления и усиления болевого синдрома.

Литература

Оганов В. С., Новиков В. Е., Кабицкая О. Е. и др. Остеопороз – медико-социальная проблема: патогенетические факторы и совершенствование диагностики. – Технологии живых систем. – 2008. – Т. 5, № 5-6. С. 22-30.
Под редакцией Переводчиковой Н. И., Стениной М. Б. Лекарственная терапия рака молочной железы. М.: Практика, 2014. С. 181-207.
Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Палтуев Р. М. Биологическое обоснование планирования лечения рака молочной железы. Врач. 2012. № 11. С. 2–4.
Семиглазова Т. Ю., Маслюкова Е. А. Диагностика и лечение метастазов рака молочной железы в кости. М.: Опухоли женской репродуктивной системы, 2014. С. 36-43.
Снеговой А. В. Проблема остеопороза на фоне антиэстрогенной и антиандрогенной терапии. // Практическая онкология. Т.12 №3 – 2011. С. 136-145.
Шварц Г.Я. Фармакотерапия постменопаузального остеопороза. Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, с.70-75.
Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol. 2013. Vol. 14. Р. 1269– 1277.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Третьякова Н.Ю., Тютина Л.А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Третьякова Н.Ю., Тютина Л.А.

ОСТЕОПОРОЗ И ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Цель. Анализ взаимосвязи остеопороза у больных раком молочной железы фертильного возраста с выраженностью болевого синдрома и повышение эффективности диагностики остеопороза.

Методы. В настоящей работе исследованы 33 пациентки с диагнозом рак молочной железы (РМЖ) в возрасте от 30 до 50 лет и 30 женщин группы сравнения аналогичного возраста. Обследование включало в себя анализ крови на остеокальцин, кальцитонин, щелочную фосфатазу, паратгормон, тире-отропный гормон, кальций и фосфор. Использовалось определение степени болевого синдрома у больных раком молочной железы по Мак-Гилловскому болевому опроснику и по классификации болевого синдрома. Всем пациенткам с РМЖ и группы сравнения была проведена остеоденситометрия. 33 пациенткам с диагнозом РМЖ проводилось обследование до назначения специфического лечения, 12 пациенткам - после неоадьювантной химиотерапии (с учетом стадии заболевания) и всем 33 больным РМЖ через полгода после проведенного лечения.

Результаты. В контрольной группе женщин фертильного возраста (от 30 до 50 лет) остеопения (начальные изменения костной ткани) наблюдалась в 3 случаях, что составило 10%. Остеопороза в группе сравнения не было. Клинические проявления в виде болевого синдрома 1 степени у здоровых женщин наблюдались 6 случаях, что составило 20%.

При анализе 33 больных РМЖ фертильного возраста у 29 пациенток, после наступления искусственной менопаузы, уже через шесть месяцев после проведенного специального лечения по основному заболеванию у 75,8% пациенток появился болевой синдром. Искусственная менопауза связана с проведением химиотерапии и выключением функции яичников. Гормонотерапия тамоксифеном была назначена 16 пациентам с диагнозом РМЖ, из них 5 переведены на гормонотерапию 2 линии в связи с побочным действием антиэстрогенов. При этом менопауза - основное условие для назначения ингибиторов ароматазы. При обследовании всей группы больных у 69,7% выявлена остеопения и осте-опороз.

Ключевые слова: рак молочной железы, болевой синдром, остеопороз.

Болевой синдром в костях, в позвоночнике, В зависимости от рецепторного статуса крупных и мелких суставах нередко сопрово- опухоли больные могут получать в качестве ждает больных раком молочной железы (РМЖ) адьювантной лекарственной терапии гормона протяжении длительного времени, который нотерапию (тамоксифен, ингибиторы арома-возникает в процессе лечения и не прекращает- тазы, аналоги ГРГ, например гозерелин) или ся в периоде диспансерного наблюдения [10]. химиотерапию, а также их сочетание с добав-Патогенез развития болевого синдрома у боль- лением анти-HER2-препаратов по показаниям. ных раком молочной железы часто обусловлен Эндокринная терапия может вызвать снижение явлениями остеопороза. Причиной развития МПК за счет уменьшения уровня эстрогенов метаболических нарушений костной структуры (ингибиторы ароматазы, аналоги ГРГ), так и при остеопорозе является как влияние самой путем влияния на соответствующие сигнальные болезни, так и результат воздействия большого пути (тамоксифен у женщин в пременопаузе). количества факторов, в том числе химиотера- Кроме того, некоторые химиотерапевтические пии и гормонотерапии, хирургической кастра- препараты способны оказывать прямое повре-ции, которые являются важными методами ле- ждающее действие на костную ткань, приводя чения рака молочной железы [11, 12]. к быстрому снижению МПК, а также вызывать

дисфункцию яичников с развитием преждевременной менопаузы. Таким образом, комплексное лечение РМЖ приводит к развитию остеопоро-за, на фоне чего усиливается болевой синдром, ухудшая качество жизни пациентов [1, 3, 5, 8].

Механизмы влияния адьювантной терапии у больных РМЖ в пременопаузе на костную ткань различны. Например, тамоксифен, будучи модулятором эстрогеновых рецепторов, у менструирующих женщин приводит к снижению МПК независимо от того, используется ли он в монотерапии или в сочетании с подавлением функции яичников. При обратимом подавлении овариальной функции (с помощью аналогов ГРГ) снижение МПК в поясничном отделе позвоночника составляет около 7% за первый год и продолжается на протяжении всего периода лечения. Адьювантная терапия также способствует развитию остеопороза за счет подавления функции яичников и раннего наступления менопаузы. Быстрое уменьшение концентрации циркулирующего эстрадиола при ранней менопаузе сопровождается снижением МПК за первый год на 8% в сравнении с 1% при физиологических сроках наступления менопаузы. Ингибиторы ароматазы, использующиеся только у женщин, достигших менопаузы, также усугубляют снижение МПК в сравнении с естественной менопаузой (2,6 против 1%) за счет угнетения ароматазы и еще большего снижения концентрации циркулирующих эстрогенов [3].

На сегодняшний день проблема потери костной ткани в результате противоопухолевого лечения рака молочной железы является актуальной проблемой в подгруппе больных с большой продолжительностью жизни, у которых противоопухолевая терапия (эндокринная терапия, химиотерапевтическое лечение и хирургическая кастрация) приводит к снижению уровня половых гормонов - эстрогенов. В литературе описывается больше данных по теме остеопороз, и, как следствие, возникновение патологических переломов при метастазах в кости [12]. Несмотря на то, что адекватная терапия остеопороза способна снизить частоту последующих осложнений на 40—60%, диагностика проводится менее чем у 25% женщин, а соответствующую адекватную терапию получает еще меньшее количество пациенток [3]. Осте-опороз является серьезным нежелательным яв-

лением, отрицательно влияющим на качество жизни онкологических больных, в первую очередь, за счет болевого синдрома, который носит постоянный характер [2, 6].

Цель работы: анализ взаимосвязи остеопо-роза у больных раком молочной железы фер-тильного возраста с выраженностью болевого синдрома и повышение эффективности диагностики остеопороза у данной категории больных для улучшения качества их жизни.

Критериями включения в обследование были больные с гистологически верифицированным диагнозом рака молочной железы в фертильном возрасте. Всем пациенткам была проведена остеосцинтиграфия для исключения метастазов в кости. Критериями исключения из обследования явились: первично-множественные опухоли, пациентки с наличием метастазов в кости, больные, длительно принимающие глю-кокортикоиды, L-тироксин, заболевания щитовидной железы, надпочечников. Критериями исключения из обследования группы контроля явились: ранняя менопауза, длительный прием глюкокортикоидов, заболевания щитовидной железы, надпочечников, печени и почек.

Обследование включало в себя проведение остеоденситометрии, который определялся методом DXA на денситометре EXPLORER производства Hologic (США, 2007 год). При стандартной остеоденситометрии нами измерялась минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости. Время, необходимое для исследования, составило 20 минут. По результатам остеоденситометрии в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001) проводилась оценка Т-критерия, результаты оценивались как: нормальные - при значении Т-критерия от (+2) до (-1) ББ (стандартное отклонение), остеопения - от (- 1,1) до (- 2,5) ББ и остеопороз - менее (- 2,5) ББ.

Оценка болевого синдрома проводилась с помощью Мак-Гилловского болевого опросника (Melzack R., 1975) и по данным классификации болевого синдрома. В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Кузьменко В.В. и др., 1986). Болевой синдром при остеопорозе характеризуется снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, болью в спине, в том числе, после физической нагрузки, ощущением тяжести между лопатками, необходимостью отдыха в положении лежа. Появляются летучие боли в костях и суставах, непостоянные, усиливающиеся при смене погоды, минимальная утренняя

скованность не более 30 минут, уменьшение объема движений. По данным симптомам нами составлены критерии классификации болевого синдрома.

Вычисляли среднюю величину вариационного ряда (М), ошибку средней арифметической (т). Достоверность различий изучаемых параметров анализировали с применением критерия х2 Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу для непараметрических величин: за достоверные принимали различия при значениях р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В контрольной группе 30 женщин фертиль-ного возраста (от 30 до 50 лет) остеопения (на-

чальные изменения костной ткани) наблюдалась в 3 случаях, что составило 10%. Остеопо-роза в группе сравнения не было. Клинические проявления в виде болевого синдрома 1 степени у здоровых женщин наблюдались 6 случаях, что составило 20%.

Всем 33 пациенткам с диагнозом РМЖ проводилось обследование до назначения специфического лечения, 12 - после неоадьювант-ной химиотерапии и всем больным РМЖ через полгода после проведенного лечения с учетом иммуногистохимического (ИГХ) анализа опухоли (таб. 2).

Иммуногистохимическая характеристика опухоли

ИГХ характеристика опухоли ER -/PR - ER +/PR + (ER+ /PR- или ER- /PR+)

Пациентки с РМЖ 9(27%) 24(73%)

Большинство больных (73%) имели гор-моноположительные опухоли. Пролифератив-ный индекс К1-67 в группе с ЭР- и ПР- колебался в интервале от 15 до 60 %, среднее значе-

ние составило 31 %. В группе больных с ЭР+ и ПР+ минимальное значение К1-67 составило 1 %, максимальное — 70 %, среднее — 17 %.

Болевой синдром до лечения основного заболевания определялся в 6 (18%) случаях — из них 5 получали в последующем НАПХТ. Через 4 курса НАПХТ — в 6 случаях (50% из больных, получивших НАПХТ), их них болевой синдром 1 степени у 5 пациенток, 2 степени — у 1. Через 6 месяцев после лечения РМЖ болевой синдром определяется в 25 (75,8%) случаях: в 12 — 1 степень, в 12 — 2 степень и в 1 случае — 3 степень (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов (в %) в зависимости от наличия болевого синдрома на фоне лечениярака молочной железы

Получены статистически значимые результаты взаимосвязи наличия и степени болевого синдрома от специального лечения РМЖ (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

обследований РМЖ РМЖ значимости

ОДМ: норма 18 8 0,01

остеопения 5 15

Болевой синдром: нет 20 7 0,01

Таким образом, по данным таблицы 3 статистически значима взаимосвязь болевого синдрома с остеопенией и остеопорозом до и после лечения по поводу рака молочной железы

у пациенток с ЭР+/ПР+ имунногистохими-ческим анализом (р 0,05

Болевой синдром: нет 7 2 >0,05

Статистически значимых результатов взаимосвязи болевого синдрома с остеопенией и остеопорозом до и после лечения по поводу рака молочной железы у пациенток с ЭР-/ПР- не получено, что может быть связано в недостаточным количеством случаев (таб. 4). Средние значения МПК до лечения составили 0,289+0,404 г/см2, а после лечения составили -0,756 +0,525 г/см2.

Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартритов (ES-CEO), риск остеопороза должен оцениваться у всех больных РМЖ на фоне искусственной менопаузы, а также получающих гормонотерапию, с целью уменьшения болевого синдрома, улучшения качества их жизни и предупреждение развития осложнений остеопороза — переломов [3].

1. Остеопороз у больных РМЖ фертиль-ного возраста после комплексного лечения выявляется в 69,7% случаев, а болевой синдром в 75,8% случаев. Имеется прямая корреляционная зависимость выраженности болевого синдрома от степени остеопороза и остеопении до и после проведения специального лечения (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Дума, С. Н., Игнатова, А. В., Беспалова, Т. С., Авксентюк, А. В. Болевой синдром при остеопо-розе. // Боль и ее лечение. Фонд — 1999. - №10.

2. Оганов, В. С., Новиков, В. Е., Кабицкая, О. Е. и др. Остеопороз — медико-социальная проблема: патогенетические факторы и совершенствование диагностики. // Технологии живых систем.

- 2008. - Т. 5. - № 5-6. - С. 22-30.

3. Лекарственная терапия рака молочной железы / Под редакцией Н. И. Переводчиковой, М. Б. Стениной - М.: Практика, 2014. - С. 181-207.

4. Семиглазов, В. Ф., Семиглазов, В. В., Палтуев, Р. М. Биологическое обоснование планирования лечения рака молочной железы. // Врач. - 2012.

5. Снеговой, А. В. Проблема остеопороза на фоне антиэстрогенной и антиандрогенной терапии. // Практическая онкология. — 2011. - Т.12. -№3. - С. 136-145.

6. Шварц, Г.Я. Фармакотерапия постменопаузаль-ного остеопороза. Клиническая фармакология и терапия. - 1996. - №1. - С.70-75.

7. Coleman, RE, Abrahanson, P.-A., Hadji, P. Handbook of Cancer-Related Bone Disease. - 2010. - P. 1-231.

опыт и инновации

8. Gnant, M, Mlineritsch, B, Luschin-Ebengreuth, G., Kainberger, F., Kassmann, H, Piswanger-Solkner J.C. et al. (2008) Adjuvant endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal women with early-stage breast cancer: 5-year follow-up of the ABCSG-12 bone-mineral density substudy // Lancet. Oncol. - Vol.9. - P.840-849.

9. Hadji, P, Body, JJ, Aapro, MS et. al. Practical guidance for the management of aromatase inhibitor-associated bone loss. Ann Oncol 2008; 19: 1407 — 1416.

10.Kanis, JA Pathogenesis of osteoporosis and fracture / Kanis J.A., ed. Osteoporosis. London, England: Blackwell Healthcare Communications Ltd. - 1997. - Vol.22. - P.55.

12.Tilman, DR et al. Osteoporosis: Now and the future // J.Lancet. - 2011. - Vol.377. - P.1276-1287.

13.Veronesi, U, Orecchia, R, Maisonneuve, P, et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol. 2013. Vol. 14. Р. 1269— 1277.

врач-онколог высшей категории, заведующий онкологическим отделением (маммологии)

В статье представлен анализ результатов лечения узловой формы фиброзно-кистозной мастопатии и фиброаденом молочной железы с помощью тотальной вакуумной аспирационной дрель-биопсии на маммотоме за период 2007-2014 гг. Было исследовано 818 пациенток с узловыми образованиями молочных желез, из них с простой протоковой гиперплазией (usual) - 207 пациенток, с атипической протоковой гиперплазией (DIN grade 1 B) - 8 пациенток, с фиброзирующим аденозом - 19 и с фиброаденомой - 584 пациенткам. Анализ полученных данных убедительно демонстрирует безопасность и эффективность вакуумной аспирационной биопсии, в сочетании с показателями улучшения результата диагностики и лечения узловых образований молочных желез и уменьшением риска развития рака молочной железы. Долгосрочная эффективность и безопасность будет оценена в продолжающемся исследовании.

Ключевые слова: рак молочной железы, фиброаденома, узловая мастопатия, аспирационная вакуумная биопсия.

Читайте также: