Остеогенные и не остеогенные опухоли челюстей
Остеогенные опухоли и опухолеподобные образования челюстей
Хондрома
Доброкачественная опухоль, состоящая из хряща и соединительнотканных прослоек, пронизанных сосудами. Макроскопически хондрома представляет собой бугристое, хрящевой консистенции образование, покрытое тонкой фиброзной капсулой. На разрезе опухоли иногда видны кистозные полости. Хондромы чаще локализуются на верхней челюсти, в ее переднем отделе по ходу срединного шва твердого неба. Хондромы развиваются преимущественно у женщин и встречаются в любом возрасте.
По данным А. А. Колесова, хондромы составляют 1,26% от общего количества доброкачественных опухолей челюстей.
Клинически различают экхондромы, развивающиеся на наружной поверхности челюсти, и экхондромы, развивающиеся внутри челюсти.
Экхондрома представляет собой разрастание хрящевых масс на широком основании, иногда она в виде седла охватывает альвеолярный отросток. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, несколько цианотична. Опухоль плотная, бугристая и безболезненная. На рентгенограмме экхондрома менее плотная, чем кость. Внутри опухоли могут определяться более плотные участки в результате ее обызвествления. Экхондрома при нерадикальном удалении дает частые рецидивы. Известны случаи озлокачествления экхондромы челюстей.
Лечение хондром челюстных костей хирургическое и сводится к удалению опухоли в пределах здоровых тканей, В ряде случаев (при хондромиксомах) целесообразнее прибегать к резекции челюсти. Лучевая терапия при хондромах челюстей неэффективна.
Остеобластокластома
Остеобластокластома — доброкачественная опухоль остео-генного происхождения. По данным А. А. Колесова, остеобластокластома относится к наиболее распространенным опухолям челюстных костей и составляет 64,7% случаев всех опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Эти опухоли развиваются в виде одиночных локализованных очагов и поражают одну челюсть. Микроскопическая картина остеобластокластом характеризуется одноядерными клетками типа остеобластов, между которыми расположены многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов. Костный мозг и часть костных балок подвергаются разрушению и замещаются фиброзной тканью. Одновременно наблюдаются участки образования остеоидной ткани. Местами встречаются серозные и кровяные кисты, окаймленные гигантскими клетками. Образование кровяных кист объясняется особенностью кровообращения в опухоли. Кровь в остеобластокластоме движется не по сосудам, а между опухолевыми элементами, что создает условия для отстоя плазмы и оседания эритроцитов. В результате распада эритроцитов образуются серозные и кровяные кисты, и опухоль принимает бурую окраску.
Тождественные по структуре разрастания в виде множественных очагов в различных костях наблюдаются при поражении околощитовидных желез (гиперпаратиреоидная остеодистрофия), которые не относятся к опухолям и, как правило, исчезают после удаления пораженной околощитовидной железы. Опухолевую принадлежность локализованных остеобластокластом подтверждают клинические и патологоанатомические проявления. Остеобластокластомы упорно растут, склонны к рецидивам при нерадикальном лечении, иногда озлокачествляются.
Остеобластокластомы в зависимости от локализации делятся на центральные (внутрикостные) и периферические, развивающиеся на альвеолярном отростке (гигантоклеточные эпулисы).
Центральная остеобластокластома. Эта разновидность опухоли чаще локализуется в области малых и больших коренных зубов, преимущественно на левой стороне. А. А. Колесов выделяет три основные формы центральных остеобластокластом: ячеистую, кистозную, литическую.
Ячеистая форма наблюдается в зрелом и пожилом возрасте и развивается медленно. Челюстная кость постепенно утолщается, ее поверхность становится бугристой. Клинически опухоль не имеет четких границ, на ощупь она плотная и безболезненная. Слизистая оболочка в области опухоли несколько цианотична. При рентгенологическом исследовании ячеистая форма обусловливает множество полостей различных размеров, отделенных друг от друга перегородками разной толщины. Определяется истончение кортикального слоя, причем на верхней челюсти больше, чем на нижней. Рентгенологическая картина ячеистой формы сходна с картиной адамантиномы (рис. 151).
При кистозной форме остеобластокластомы первым клиническим признаком может быть боль в интактных зубах. Около половины больных не отмечают болезненности. При обследовании больного можно обнаружить признаки, характерные для кисты челюсти: выбухание на поверхности челюсти, пергаментный хруст. Рентгенологическая картина при кистозной форме остеобластокластомы напоминает картину при одонтогенной кисте. Отличительным признаком служит значительное истончение компактного слоя челюстной кости.
Литическая форма чаще развивается в детском и юношеском возрасте, характеризуется быстрым ростом и значительной болезненностью. Под влиянием быстрого роста опухоли зубы, расположенные в ее зоне, смещаются и становятся подвижными, рано истончается кортикальный слой челюсти. При разрушении периоста опухоль прорастает в окружающие мягкие ткани. Слизистая оболочка полости рта в области опухоли цианотична, венозная сеть расширена. При расположении опухоли на нижней челюсти возможен патологический перелом, а на верхней челюсти — прорастание в верхнечелюстную пазуху и полость носа.
На рентгенограмме при литической форме остеобластокластомы определяется единичная, крупная, часто краевая полость с четкими контурами. Известны случаи озлокачествления остеобластокластомы. А. А. Колесов наблюдал два случая, когда доброкачественная остеобластокластома переродилась в саркому, однако другие данные литературы о злокачественном превращении остеобластокластом касаются только поражения трубчатых костей.
Дифференциальная диагностика центральных остеобластокластом затруднена из-за значительного сходства клинической и рентгенологической картины с такими заболеваниями, как адамантинома, фиброзная дисплазия, хондрома, эозинофильная гранулема, остеогенная саркома. По данным А. А. Колесова, относительная частота расхождений клинического и патогисто-логического диагноза составляет 30%, наиболее часто расхождение возникало при дифференцировании остеобластокластомы с адамантиномой (16%). Диагноз решает гистологическое исследование.
Лечение центральной остеобластокластомы хирургическое и сводится к выскабливанию опухоли или частичной резекции челюсти. Возможна резекция как с нарушением, так и без нарушения непрерывности нижней челюсти.
Выскабливание допустимо при ячеистой и кистозной формах.
Частичная резекция производится при литической форме и рецидивах ячеистой формы.
Рентгенотерапия малоэффективна. Более того, имеются указания на то, что рентгенотерапия увеличивает опасность озлокачествления остеобластокластомы. Большинство авторов рекомендуют рентгенотерапию только в тех случаях, когда хирургическое лечение по каким-либо причинам совершенно невозможно.
Гигантоклеточный эпулис возникает в любом возрасте, даже у детей. Опухоль располагается на альвеолярном отростке, имеет округлую или овальную форму, темно-красный цвет, гладкую поверхность. Опухоль растет медленно, безболезненно. Поверхность опухоли покрыта многослойным плоским эпителием. Иногда эпителиальный покров травмируется зубами-антагонистами и возникают пролежни. Изъязвления эпулиса, связанного с распадом тканей, как при злокачественных опухолях альвеолярных отростков челюстей, не бывает. Опухоль на ощупь имеет мягкую или упругоэластическую консистенцию. Зубы, расположенные в области опухоли, смещены, а в некоторых случаях даже слегка расшатаны, но безболезненны. Несмотря на медленный рост, гигантоклеточный эпулис достигает значительных размеров и вызывает затруднение при разговоре и приеме пищи. Метастазов гигантоклеточный эпулис не дает, но рецидивы при нерадикальном хирургическом лечении возникают довольно часто. На рентгенограмме при гигантоклеточном эпулисе можно обнаружить участки деструкции костной ткани альвеолярного отростка с нечеткими контурами. Периостальной реакции нет.
Фиброзный, ангиоматозный эпулисы
По клинической картине они сходны с гигантоклеточным эпулисом. Источником развития эпулиса может быть периодонт, костная стенка альвеолы. Их возникновение связывают с влиянием различных внешних факторов: длительное механическое раздражение тканей альвеолярного отростка разрушенными зубами, протезами, нависающими на десну пломбами. Имеются указания, что эпулис возникает особенно часто в период прорезывания зубов, а также во время беременности в результате нарушения гормонального равновесия. С прекращением беременности размеры эпулиса заметно уменьшаются, однако полного обратного развития не бывает. При повторной беременности эпулис вновь увеличивается.
У женщин эпулис встречается в 3—4 раза чаще, чем у мужчин. Фиброзный эпулис развивается преимущественно у лиц молодого и зрелого возраста (20—50 лет). Клинически эпулис представляет собой грибовидное разрастание в области десны, фиксированное на широком или узком основании (ножке). Чаще эпулис располагается со стороны преддверия рта. Фиброзный эпулис имеет плотноэластическую консистенцию, покрыт многослойным плоским эпителием бледно-розового цвета. Образование безболезненно, не кровоточит. Растет фиброзный эпулис медленно. При гистологическом исследовании в ткани эпулиса обнаруживают соединительную ткань с небольшим количеством вытянутых веретенообразных клеток.
Ангиоматозный эпулис представляет собой разрастание грануляционной ткани, богатой сосудами, обладает довольно быстрым ростом и дает частые рецидивы, особенно при беременности. Поверхность ангиоматозного эпулиса мелкозернистая, ярко-малиновая.
При рентгенологическом исследовании эпулиса воспалительной природы можно обнаружить незначительный остеопороз кости альвеолярного отростка соответственно расположению основания эпулиса. Отмечается также смещение зубов, расположенных рядом.
Лечение. Все разновидности эпулисов лечат исключительно хирургическим способом, удаляя образование вместе с его основанием (ножкой). Объем хирургического вмешательства определяется по-разному, в зависимости от клинической ситуации. Одни авторы предлагают удалять эпулис, производя разрез в 2—3 мм от его границы, а затем острой хирургической ложкой выскоблить размягченную кость до ощущения плотной костной ткани. При иссечении эпулиса ткани обычно сильно кровоточат, прекращение упорного кровотечения служит признаком полного удаления эпулиса. Кость также можно успешно обрабатывать с помощью боров и фрез бормашины, Операцию желательно заканчивать электрокоагуляцией раневой поверхности. Зубы в зоне эпулиса следует удалять лишь при значительном обнажении их корней, подвижности и значительном рассасывании альвеолы.
Другие авторы предлагают при удалении эпулиса производить частичную резекцию альвеолярного отростка вместе с зубами.
Такое вмешательство показано при рецидиве. При эпулисах воспалительной и эндокринной природы, когда ярко выраженных рентгенологических изменений в кости нет, допустимы щадящие операции с сохранением зубов. Профилактика эпулиса сводится к устранению моментов, вызывающих раздражение десневого края.
Остеоид-остеома
Опухоль встречается крайне редко, развивается из мезенхимной ткани, богатой клетками и сосудами. Среди одноядерных клеток типа остеобластов, окружающих остеоидное вещество, иногда встречаются многоядерные клетки типа остеокластов. В дальнейшем остеоидная ткань обызвествляется и превращается в образование, состоящее из густо переплетенных костных балочек. Гистологическая картина очень напоминает остеому.
Первым признаком остеоид-остеомы иногда может быть чувство неловкости на стороне поражения. В дальнейшем присоединяется зуд, переходящий в боль, которая является особенным клиническим симптомом остеоидостеомы. Боль начинается, как правило, без видимых причин и бывает то локальной, то разлитой. Ночью боль усиливается. Она может быть постоянной (ноющей) или приступообразной, с короткими безболевыми промежутками.
Внешние изменения могут быть незначительными, если опухоль локализуется в кортикальном слое: определяется припухлость на поверхности кости. При локализации опухоли в губчатом слое внешние изменения могут совершенно отсутствовать.
Диагностика остеоид-остеомы возможна только после рентгенологического исследования. В начальных фазах заболевания остеоидостеома на рентгенограмме выявляется в виде нечетко очерченного округлой и неправильной формы очага деструкции в костной ткани альвеолярного отростка или тела челюсти диаметром около 0,5—1 см. Вокруг очага деструкции кость склерозирована. При кортикальном расположении остеоидостеомы можно обнаружить небольшое костное утолщение. В поздней стадии остеолитический очаг поражения замещается новообразованной костной тканью и становится менее проницаемым для рентгеновских лучей.
Лечение сводится к удалению опухоли вместе со склерозированным участком окружающей кости. При нерадикальном удалении возможны рецидивы.
Остеома
Доброкачественная опухоль из зрелой костной ткани. Возможно возникновение остеомы связано с эмбриональными расстройствами при формировании кости.
Различают плотную (первичную) и губчатую (вторичную) остеомы. В зависимости от локализации остеома может быть периферической и центральной. Периферическая остеома представляет собой костный шип или экзостоз, а центральная — плотный узел, расположенный внутри челюсти.
Строение плотной остеомы напоминает строение кортикального слоя кости, в ней определяется немного беспорядочно расположенных узких питательных каналов. Строение губчатой остеомы напоминает картину губчатой кости, но в отличие от нее расположение костных перекладин неравномерное, между ними имеются широкие прослойки клеточно-волокнистой ткани.
Остеомы чаще обнаруживаются у женщин. По данным Г. А. Васильева, в челюстных костях бывают губчатые остеомы. Симптоматика остеом челюстей скудная. Из-за медленного роста остеомы выявляются чаше у взрослых, в возрасте после 30 лет. При остеоме челюстная кость медленно увеличивается, и только при значительных размерах опухоли выявляются косметические, а затем и функциональные нарушения. Так, при расположении остеомы на верхней челюсти возможны нарушения функции глаза: сужение поля зрения, понижение остроты зрения, диплопия, экзофтальм. В ряде случаев бывают невралгия тройничного нерва, нарушение жевательной функции.
Наибольшие трудности возникают при диагностике губчатой остеомы, микроскопическая картина которой довольно схожа с фиброзной дисплазией. В отличие от остеомы при фиброзной дисплазии преобладает фиброзная остеогенная. ткань и есть немного примитивных костных балочек.
Рентгенологическая картина зависит от вида и локализации остеомы. При плотной остеоме на рентгенограмме выявляются внутрикостные плотные образования с резко очерченными границами. При губчатой остеоме определяются нарушения нормальной структуры костной ткани — чередование плотных и разреженных участков. Периферическая остеома на рентгенограмме определяется как одиночный ограниченный костный выступ или шип.
Прогноз при остеоме челюстей благоприятный.
Лечение — удаление показано только при больших опухолях, вызывающих косметические и функциональные нарушения.
Остеома. Представляет собой доброкачественную остеогенную опухоль из зрелой, сформированной костной ткани, составляющую по данным А.М.Солнцева, В.С.Колесова 15,1% всех опухолей челюстных костей. Клинически различают центральные остеомы (расположены в толще кости) и периферические (экзостозы). По строению остеомы делятся на следующие виды: 1) компактные, которые состоят из коркового вещества кости с полным отсутствием костного мозга и почти полным отсутствием сосудистых каналов.
2) губчатые или спонгиозные, состоящие из порозного губчатого вещества; 3) мягкие – с широкими костномозговыми полостями.
Патогенез. Ряд авторов признают опухолевую природу остеом (Н.Н.Петров и др.), другие (А.В.Русаков, Т.П.Виноградова, И.Г.Луганова и др.) считают патогенетической основой их развития эмбриональные расстройства в формировании кости.
Клинически различают центральные остеомы (расположены в толще кости) и периферические (экзостозы). Рост остеомы – очень медленный, опухоль длительное время остаётся незамеченной. Иногда её обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. Первый клинический признак остеомы, как правило, деформация кости. В зависимости от локализации опухоли и направления её роста могут возникать нарушения, обусловленные топографическими особенностями поражённой области. Остеома мыщелкового отростка нижней челюсти может затруднять её движение. Сдавление опухолью сосудисто-нервного пучка нижней челюсти вызывает парестезию или невралгическую боль. Остеома верхней челюсти может затруднять носовое дыхание, а при поражении нижнеглазничного края и дна глазницы вызывать расстройство зрения. Если опухоль локализуется на альвеолярных отростках, возникают затруднения при протезировании зубов.
Остеома определяется в виде одиночного гладкого или бугристого выпячивания плотной консистенции, безболезненного с чёткими границами. Кожа или слизистая оболочка, покрывающая остеому в цвете обычно не изменены, свободно собираются в складку. Данное образование не нагнаивается.
Важное значение в диагностике опухоли принадлежит лучевым методам исследования (рентгенографии, ОПТГ, РКТ с 3Д реконструкцией). На рентгенограмме центральная остеома определяется в виде очага интенсивного затемнения, обычно гомогенного, округлой или овальной формы, с чёткими границами, весьма вариабельных размеров. С зубами опухоль не связана, однако иногда она прилегает к ним, напоминая одонтому. Периферическая остеома на рентгенограмме имеет вид ограниченного выступа с чёткими ровными контурами. Иногда она представляет собой шиповидное разрастание кости, распространяющееся на окружающие ткани.
Рентгенологически компактные остеомы проецируются в виде более плотных, чем кость, образований с очерченными краями. Иногда тень опухоли по плотности неоднородна. При других видах остеом на рентгенограмме следует обращать внимание на более массивные (контрастные) периферические участки опухоли. Чем ближе к центру, тем менее заметна разница в структуре опухоли и кости, где она расположена. На рентгенограмме губчатой остеомы определяется нарушение нормальной структуры кости, отмечается чередование плотных участков и разрежения. Контуры опухоли не всегда чёткие. Рентгенологически иногда трудно дифференцировать её с фиброзной дисплазией.
Гистологически в компактной остеоме нет того типичного остеогенного строения, которое наблюдается в корковом веществе кости; имеется небольшое количество узких гаверсовых каналов, разбросанных беспорядочно. Губчатая остеома не имеет гаверсовых каналов, костные балочки причудливой формы расположены нерегулярно, костномозговые пространства занимают большие участки, имеются широкие прослойки клеточно-волокнистой ткани.
Дифференцировать остеому следует с одонтомой, остеоид-остеомой, реактивными гиперостозами, фиброзной дисплазией, остеобластокластомой.
Лечение остеомы исключительно хирургическое. Опухоль удаляют в пределах здоровой кости. Операция показана только в тех случаях, когда опухоль вызывает какие-либо неприятные ощущения: боль, функциональные или эстетические нарушения.
Остеоид-остеому некоторые авторы рассматривают как разновидность остеомы. Однако эти опухоли имеют свои особенности.
Клиника. Первым признаком заболевания иногда является чувство неловкости на стороне поражения. Далее может присоединиться ощущение зуда с различной степенью интенсивности, постепенно переходящее в ноющую боль. Эти явления периодами стихают и даже исчезают, а затем вновь резко обостряются. Боль носит сверлящий характер, чаще постоянная, но может быть приступообразной и усиливается в ночное время. Нередко боль может усиливаться во время еды, особенно при локализации опухоли в кортикальном слое альвеолярного отростка. Внешне в большинстве случаев образование ничем себя не проявляет (при расположении остеоид-остеомы в губчатом слое челюсти). В этом случае нижняя челюсть как по объёму, так и по окраске слизистой оболочки альвеолярного отростка и окружающих мягких тканей внешне не изменяется. При локализации опухоли в кортикальном слое альвеолярного отростка на уровне её расположения можно наблюдать незначительную гиперемию слизистой оболочки. При пальпации участка поражения определяется нерезко выраженная болезненная припухлость.
Для диагностики опухоли важную роль имеет рентгенологическое исследование. В начальных фазах заболевания остеоид-остеома на рентгенограмме выявляется в виде нечётко очерченного неправильно округлой формы очага деструкции в костной ткани альвеолярного отростка или тела челюсти диаметром 0,5-1 см. Вокруг очага деструкции окружающая кость на большем или меньшем протяжении склерозирована.
Гистологически опухоль состоит из большого количества анастомозирующих между собой мелких остеоидных и слабо обызвествлённых костных балок различной степени зрелости. Пространства между костными балками обильно васкуляризированы и заполнены волокнистой тканью, в которой местами обнаруживают скопления многоядерных гигантских клеток типа остеокластов (Ю.Н.Соловьёв, 1971), а также одноядерных клеток типа остеобластов. Иногда обнаруживаютя немногочисленные лимфоциты и плазматические клетки. А.А.Колесов считает, что остеоид-остеома имеет неодинаковое морфологическое строение в различные периоды своего развития. В начале болезни в опухоли преобладает богатая клетками и сосудами мезенхимальная ткань. В поздний период остеоидная ткань обызвествляется и превращается в образование, напоминающее по своему строению остеому и состоящее из переплетённых грубых костных балок.
Дифференцировать остеоид-остеому следует от хронического остеомиелита, абсцесса Броуди (наблюдается в плоских костях свода черепа и нижней челюсти), остеомы и остеогенной саркомы.
Лечение остеоид-остеом хирургическое. Опухоль удаляют в пределах здоровой ткани вместе с окружающей склерозированной костью.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Общая информация
Доброкачественные остеогенные опухоли челюстей – опухоли возникающие первично в кости и развиваются из соединительно-тканных элементов, входящих в ее состав [1].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| D16.4 | Доброкачественные новообразования костей черепа и лица |
| D16.5 | Доброкачественные новообразования нижней челюсти костной части |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
вирус иммунодефицита человека
общий анализ крови
общий анализ мочи
синусоидальные модулированные токи
скорость оседания эритроцитов
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, педиатры,челюстно-лицевые хирурги, врачи-стоматологи, врачи-онкологи.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
1:
Классификация ВОЗ №6. Гистологическая классификация остеогенных опухолей,
· остеома;
· остеоид-остеома;
· остеобластокластома.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
· консультацияврача онколога – для верификации диагноза;
· консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия;
· консультация оториноларинголога – при прорастании опухоли в полость носа;
· консультация офтальмолога – при прорастании опухоли в полость глазницы;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3,8]:
| Диагноз | Физикальное обследование | Рентгенограмма | Патоморфология |
| Экзостоз челюсти | незаметное возникновение, медленное и длительное течение, выражающееся в утолщении отдельных участков челюсти. | На рентгенограмме экзостоз выявляется в виде локального утолщения компактного слоя кости. | Картина нормальной кости |
| Гиперостоз челюсти | Гиперостоз челюсти является результатом перенесенного периостита или остеомиелита, или травмой, что устанавливается на основании изучения анамнеза. сходные клиническими проявлениями, выражающимися в утолщении деформации челюсти. | На рентгенограмме выявляется в виде локального утолщения компактного слоя кости. | Картина нормальной кости |
| Амелобластома | Развиваются медленно, незаметно, характеризуются утолщением или веретенообразным вздутием пораженного участка челюсти, иногда подвижностью зубов. В ряде случаев нагнаиваются. Реже отмечается появление самопроизвольных болей в области зубов, расположенных в зоне опухоли. | При амелобластоме деструкция кости в виде множественных очагов разряжения с четкими границами (поликистозный характер разряжения). Полости различных размеров, разделены между собой костными перегородками. | При амелобластоме имеются эпителиальные комплексы различной величины, напоминающий развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. |
| Хронический одонтогенный остеомиелит | Возникает после острого остеомиелита, характеризуется наличием на коже или слизистойоболочке свищей с гнойным отделяемым. Ноющие боли в пораженном участке челюсти, подвижность и смещениезубов. На рентгенограммах очаги деструкции костной ткани. | Наличие костных секвестров на снимках челюстей. | микроскопическая картина воспалительного процесса. |
| Остеолитическая саркома | Злокачественное образование. Растёт быстро, рано вызывает сильные боли, выражена расшатанность зубов. | Дефект кости с неровными изъеденными краями, периостальная реакция в виде шипов-спикул | Чаще всего встречаются веретенообразноклеточная и круглоклеточная форма саркомы |
Лечение
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
На стационарном уровне проводится хирургическое лечение под местным/общим обезболиванием. После проведенного вмешательства назначают антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты.
Немедикаментозное лечение:
· Режим II;
· Диета: Стол №15 (по показаниям назначение диетической терапии).
Хирургическое вмешательство [4-6,8-12,14-16]:
Частичная резекция челюсти с сохранением ее непрерывности.
Показания для проведения оперативного вмешательства:
· остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома небольших размеров, располагающихся в костном массиве.
Противопоказания:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;
· инфаркт миокарда (постинфарктный период);
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и другие);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;
· инфекционные заболевания в стадии обострения.
Экскохлеация (удаление опухоли с капсулой):
Показания:
· небольшой размер опухоли при остеобластокластоме, одонтоме, цементоме;
· кортикальная пластинка челюсти сохранена.
Противопоказания:
· сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
· острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
· геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
· острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
· заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
· психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).
Резекция кости лица/челюстис одномоментной реконструкцией костной ткани
Показания:
· обширные размеры опухоли при остеобластокластоме и другие;
· кортикальная пластинка челюсти не сохранена.
Противопоказания:
· сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
· острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
· геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
· острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
· заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
· психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).
Медикаментозное лечение
| № | Препарат, формы выпуска | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 1 | трамадол 100мг/2мл по 2 мл или 50 мг перорально | Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет. | с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток | А |
| Нестероидные противоспалительные средства | ||||
| 1 | кетопрофен 100 мг/2мл по 2 мл или перорально 150мг пролонгированный 100мг. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150 мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. | B |
| 2 | ибупрофен 100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия: разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. | Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. | A |
| 3 | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г | Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг:разовая доза – 500 мг-1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250-500 мг, по 250-500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза – 1,5-2,0 г. | Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней. | A |
| Гемостатические средства | ||||
| 1 | этамзилат 12,5% - 2 мл | 4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно в/в или в/м по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). | При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью | B |
| № | Препараты | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Антибиотикопрофилактика | ||||
| 1. | цефазолин 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 | B |
| 2. | цефуроксим 750 мг и 1500 мг +метронидазол 0,5% - 100 мл | Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) +Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в | 2 | A |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | ||||
| 3. | ванкомицин 500мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно) | 3 | B |
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у челюстно-лицевого хирурга – 2 раза в год, врача-онколога – по показаниям;
· шинирование челюстей для предупреждения патологических переломов
· восстановление функции и анатомической формы челюсти при помощи первичной (или отсроченной) костной пластики;
· при необходимости зубное протезирование, дентальная имплантация.
Индикаторы эффективности лечения:
· удаление опухоли;
· восстановление поврежденных анатомических структур;
· восстановление нарушенных функций.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· остеогенная опухольс выраженной деформацией челюсти и нарушением функции.
Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из опухоли, нагноение опухоли.
Информация
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Козлова В.А., Кагана И.И. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология, ГЭОТАР-Медиа 2014. – 544 с.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с. 2) Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Пятое издание переработанное,2013. – 480 с. 3) Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области, Медицинская книга, 2014. – 224 с. 4) De França T.R, Gueiros L.A, de Castro J.F, Catunda I, Leão J.C, da Cruz Perez D.E Solitary peripheral osteomas of the jaws. Imaging Sci Dent. 2012. 5) Nah K. Osteomas of the craniofacial region. Imaging Sci Dent. 2011. 6) Saati S, Nikkerdar N, Golshah A. Two huge maxillofacial osteoma cases evaluated by computed tomography. Iran J Radiol. 2011. 7) Gundewar S, Kothari D.S, Mokal N.J, Ghalme A. Osteomas of the craniofacial region: A case series and review of literature Indian J Plast Surg. 2013. 8) María de Lourdes Suárez-Roa, LudovicReveiz, Luz MaríaRuíz-Godoy Rivera Juan Asbun-Bojalil José Eduardo Dávila-Serapio Andrés H Menjívar-Rubio AbelardoMeneses-GarcíaSystematic review: Interventions for central giant cell granuloma (CGCG) of the jaws Cochrane Oral Health Group 2009. 9) Giri G.V, Sukumaran G, Ravindran C, Narasimman M.J Giant cell tumor of the mandible.OralMaxillofacPathol. 2015. 10) Kulkarni D, Shetty L, Kulkarni M, Mahajan B.Extensive giant cell tumour of the mandible: a case report with review. J Maxillofac Oral Surg. 2013. 11) Bokhari K, Hameed M.S, Ajmal M, Togoo R.A. Benign osteoblastoma involving maxilla: a case report and review of the literature. Case Rep Dent. 2012. 12) Mahajan A, Kumar P, Desai K, Kaul R.P. Osteoblastoma in the retromolar region Report of an unusual case and Review of literature. J Maxillofac Oral Surg. – 2013. 13) Jones A.C, Prihoda T.J, Kacher J.E, Odingo N.A, Freedman P. Osteoblastoma of the maxilla and mandible: a report of 24 cases, review of the literature, and discussion of its relationship to osteoid osteoma of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod– 2006. 14) Kaur H1, Verma S, Jawanda MK, Sharma A. Aggressive osteoblastoma of the mandible: A diagnostic dilemma. Dent Res J (Isfahan). 2012. 15) Harrington C, Accurso B.T, Kalmar J.R, Iwenofu O.H, Agrawal A, Allen C.M, Leon M.E. Aggressive osteoblastoma of the maxilla: a case report and review of the literature Head Neck Pathol. 2011. 16) Giannico G, Holt G, Homlar K, et al. Osteoblastoma characterized by a three-way translocation: report of a case and review of the literature. Cancer Genet Cytogenet. 2009.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.
Список рецензентов:
1) Нурмаганов Серик Балташевич – доктор медицинских наук, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, профессор кафедры стоматологии детского возраста КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, заведующий отделением детской челюстно-лицевой хирургии ГКБ №5 г. Алматы
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Читайте также: