Остановка кровотечений из опухолей

Коротких Н.Г. 1 , Ольшанский М.С. 2 , Степанов И.В. 1 , Щербинин А.С. 1 , Лесникова И.Н. 1

1) Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия
2) Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж, Россия

Лечение аррозивного кровотечения из распадающейся опухоли в области головы и шеи является значительной медицинской проблемой. Под нашим наблюдением находилось 14 человек с кровотечением из обширных распадающихся злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в период с 2007 по 2012 гг. Всем больным проведена селективная каротидная ангиография для выявления сосудистого бассейна, питающего опухоль. После этого выполнена селективная эндоваскулярная эмболотерапия. Подтверждено преимущество эндоваскулярной эмболотерапии в качестве первоочередного метода остановки кровотечения из распадающейся опухоли.

Ключевые слова: аррозивное кровотечение, эндоваскулярная эмболотерапия, гемостаз, распадающаяся опухоль.

Злокачественные новообразования головы и шеи, включая опухоли полости рта, глотки и гортани, составляют около 5% в общей структуре онкопатологии [6, 8]. В 95% диагностируют плоскоклеточный рак [6, 8, 9, 11]. Как правило, следствием позднего обращения ряда больных за медицинской помощью является прогрессирование заболевания и повышение риска возникновения кровотечений из распадающейся опухоли [5]. Лечение таких заболеваний представляет серьезную проблему.

До недавнего времени лечение аррозивного кровотечения из такого новообразования, как правило, сводилось к перевязке ветвей наружной сонной артерии (НСА), кровоснабжающих опухоль и пораженный орган. В большинстве случаев лигируют наружную и, значительно реже, – общую сонную артерию (ОСА) на стороне поражения. Последнее чревато развитием необратимых ишемических расстройств как непосредственно в пораженном органе, так и в головном мозге. Кроме того, значительный объем опухоли и конгломераты метастатических узлов могут затруднять хирургический доступ к сосудисто-нервному пучку шеи [3, 4, 7].

В свою очередь ангиографические исследования, выполненные в различные сроки после перевязки ветвей НСА, показали восстановление гемоциркуляции в пораженном органе за счет быстрооткрывающихся коллатералей из смежных ветвей и сосудистых анастомозов контралатеральной сонной артерии [5, 10]. Последнее обстоятельство нередко ведет к повторным кровотечениям. В случае возникновения рецидива кровотечения на фоне лигированной наружной сонной артерии иногда приходится прибегать к реконструкции перевязанной артерии с целью выполнения эндоваскулярного вмешательства. Изложенное еще раз указывает на необходимость комплексного подхода к лечению гиперваскулярных образований лица и согласованных действий челюстно-лицевого хирурга и специалистов в области эндоваскулярных вмешательств [10].

Поиск надежных и в то же время малоинвазивных способов остановки кровотечения при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области до сих пор является серьезной задачей онкологии, сосудистой и челюстно-лицевой хирургии [1, 2].

Альтернативой перевязке ветвей НСА может являться эндоваскулярная катетерная эмболотерапия. В онкологии она применяется, как правило, в качестве паллиативного воздействия при неоперабельных процессах [5]. Иногда данное вмешательство способствует переводу опухоли в резектабельный статус. Предоперационное использование эмболотерапии играет также определенную роль в снижении кровопотери во время операции. У части пациентов она дает возможность избежать обширной операции, оказывая хороший гемостатический эффект [2, 3].

Целью настоящего исследования является анализ результатов лечения аррозивных кровотечений из распадающейся опухоли области головы и шеи на основе комплексного мультидисциплинарного подхода, включающего использование различных комбинаций малоинвазивных рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов.

Материалы и методы

За период с 2007 по август 2012 гг. под нашим наблюдением находились 14 пациентов с кровотечениями из местнораспространенных (Т3-Т4) опухолей головы и шеи. У всех выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Локализация процесса представлена следующим образом. У пяти больных опухоль располагалась в области слизистой дна полости рта и языка (Т3-4N3M0), у трех отмечалось поражение (Т3N3M0) нижней челюсти с распространением на слизистую ротовой полости и кожу, у трех опухоль поражала кожу щечной, поднижнечелюстной, подподбородочной областей, верхнюю треть шеи (Т3-4N2-3M0). У двух больных имело место поражение (Т3N3M0) нижней губы, еще у одного − поражение (Т3N2M0) околоушной слюнной железы. Восьми больным ранее проведены различные варианты комбинированного лечения, шестеро обратились за медицинской помощью впервые.

При поступлении в стационар у всех пациентов отмечалось кровотечение из распадающейся опухоли. У четырех ранее проводили лигирование сосудов в ране и прошивание краев опухоли. После неудачной попытки проведения консервативной гемостатической терапии всем 14 пациентам была проведена селективная каротидная ангиография для определения технической возможности выполнения селективной эмболотерапии. По результатам ангиографического исследования у всех больных далее была осуществлена эндоваскулярная катетерная эмболотерапия.

Методика эмболизации. В рентгеноперационной под местной анестезией проводили пункцию правой общей бедренной артерии и устанавливали интрадюсер 5F. Через него в соответствующую сонную артерию проводили многоцелевой или специально моделируемый катетер JR 5F. Исследование выполняли в режиме дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) на ангиографах Angiostar Plus (Siemens) и Infinix (Toshiba) с использованием неионного контраста, вводимого вручную из шприца со скоростью 3 мл/с. При этом тщательно оценивали анатомию в области бифуркации ОСА. Далее проводили катетер в НСА и приступали к более детальной диагностике, выполняя селективную ангиографию соответствующих ветвей НСА. Во время исследования изучали не только сосуды, ответственные за кровоснабжение пораженного участка, но и возможные коллатерали из других сосудистых бассейнов.

Следует отметить, что даже при наличии явного кровотечения, обнаруживаемого визуально, диагностировать его источник ангиографически достаточно сложно.

Во всех наблюдениях удалось остановить кровотечение. Непосредственная эффективность эндоваскулярной селективной эмболотерапии составила 100%. У двух больных наблюдали рецидивное кровотечение из распадающейся опухоли через 48 часов после проведения эндоваскулярной процедуры. Повторно проведенная ангиография выявила открывшиеся анастомозы с другими соседними ветвями НСА. Повторная эмболизация вновь выявленных коллатералей позволила полностью купировать кровотечение. Проведение внутриартериальной химиотерапии у пяти больных позволило вводить большие дозы химиопрепарата с минимальными побочными проявлениями. При этом отмечен выраженный терапевтический эффект, заключающийся в уменьшении объема образования и купировании воспалительной реакции, что позволило проводить в дальнейшем радикальное лечение.

В качестве клинического примера приводим наше наблюдение. Б-ая К., 72 лет, и.б. №157/3, поступила 03.01.12 на лечение в ГБУЗ ВО ВОКБ №1 с диагнозом кровотечение из распадающейся опухоли поднижнечелюстной области. Из анамнеза выяснили, что около 2 лет назад впервые заметила появление опухолевой язвы в поднижнечелюстной области слева. За медицинской помощью не обращалась. Отмечала увеличение размеров опухоли. 03.01.12 отметила появление кровотечения из опухоли. Неотложной помощью доставлена в стационар. При объективном исследовании отмечается опухолевый инфильтрат поднижнечелюстной и подподбородочной области справа, распространяющийся на верхнюю треть боковой поверхности шеи справа. Там же определяется опухолевая язва с отечными валикообразными краями, размером 8,0×4,5 см. Дно язвы покрыто активно кровоточащими грануляциями (рис.1). На рентгенограмме отмечена деструкция в области тела нижней челюсти справа размером 4,0×2,0 см. Проведение консервативной гемостатической терапии, включающей нормализацию артериального давления, не привело к остановке кровотечения. В виду значительного объема опухоли, распространения опухолевого конгломерата на боковую поверхность шеи справа доступ для проведения лигирования ветвей НСА затруднен. С целью остановки кровотечения проведено обшивание краев раны. Назначено обследование, продолжена гемостатическая и гипотензивная терапия. Проведена морфологическая верификация диагноза (гистологическое исследование №164 от 14.01.12 – низкодифференцированный плоскоклеточный рак). Однако данное лечение к положительному результату не привело. Отмечалось постоянное капиллярное кровотечение со всей поверхности опухолевой язвы. При этом уровень гемоглобина снизился до 96 г/л. С целью выявления характера кровоснабжения опухоли, остановки кровотечения и воздействия на опухолевый очаг принято решение провести селективную каротидную ангиографию (СКАГ) с последующим проведением регионарной внутриартериальной химиотерапии и эмболизацией афферентных сосудов опухоли.

Рис. 1. Вид кровоточащей опухолевой язвы.

Рис. 2. а) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии справа в боковой проекции:
определяется суженное устье правой лицевой артерии.
б) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии справа в прямой проекции
(определяется суженное устье правой лицевой артерии).

Рис. 3. а) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии слева в боковой проекции:
определяется избыточная сосудистая сеть в области опухоли, ветвистое строение левой лицевой артерии.
б) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии слева в прямой проекции:
определяется избыточная сосудистая сеть в области опухоли, ветвистое строение левой лицевой артерии.

Рис. 4. а) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии
слева в боковой проекции после проведения химиоэмболизации:
отсутствует контрастирование опухоли и дистальных отделов левой лицевой артерии.
б) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии
слева в прямой проекции после проведения химиоэмболизации:
отсутствует контрастирование опухоли и дистальных отделов левой лицевой артерии.

Рис. 5. Вид опухолевой язвы после проведения химиоэмболизации.

Диагностика кровотечений из распадающихся опухолей головы и шеи должна проводиться на принципах мультидисциплинарного подхода, включающего использование различных лучевых методов. Особая роль при этом отводится рентген-эндоваскулярным вмешательствам. В ряде случаев первоочередным методом гемостаза должны быть эндоваскулярные вмешательства. Это способствует раннему более точному установлению диагноза, оценке степени распространения опухоли, выявлению источника кровотечения и выбору адекватной стратегии лечения. Селективная эмболизация ветвей НСА обеспечивает высокую частоту успеха ≥90%. В наших наблюдениях были подтверждены преимущества эндоваскулярной эмболотерапии в качестве первоочередного метода остановки кровотечения из распадающейся опухоли. Они заключаются в малой инвазивности, отсутствии необходимости в общем обезболивании, высокой эффективности, возможности проведения у ослабленных больных, не исключают в дальнейшем возможность проведения других методов лечения. Использование эндоваскулярной окклюзии для остановки кровотечения в облученных тканях также показало свою действенность. В ряде случаев оно является способом подготовки больного к радикальному хирургическому лечению.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Чем грозит кровопотеря

Во время Великой Отечественной войны треть (а по некоторым данным — половина) погибших на поле боя умерли от кровопотери. И в наше время несвоевременная остановка кровотечения — одна из основных причин гибели в дорожно-транспортных происшествиях. А времени для оказания помощи отпущено не так уж много. При ранении крупных артерий — сонной или бедренной — человек может погибнуть от кровопотери в течение 10-15 минут.

Кровопотеря в объеме до 500 мл обычно не вызывает существенных нарушений в жизнедеятельности, на этом этапе компенсаторных возможностей организма оказывается достаточно. Но потеря 1 литра крови уже приводит к тяжелым расстройствам кровообращения, а кровопотеря объемом 2 литра и больше представляет реальную угрозу жизни. Впрочем, эти цифры условны. Тяжесть поражения зависит от исходного состояния пострадавшего — холод, голод и усталость ухудшают прогноз. Дети и старики тяжелее переносят кровопотерю, чем молодые люди, мужчины — тяжелее, чем женщины. Сочетание болевого шока и кровопотери значительно усугубляет состояние пострадавшего. Имеет значение и скорость кровопотери. При повреждении крупных сосудов, когда кровь теряется очень быстро, смерть порой наступает при потере 1 литра крови и даже меньше, так как в таких случаях компенсаторные механизмы не успевают включиться.

Виды кровотечений

Кровотечения разделяют на капиллярные, венозные, артериальные и смешанные, а также внутренние и наружные. Многие из читателей, вероятно, со школьных лет помнят, что при венозных кровотечениях кровь темного цвета и течет струей, а при артериальных — алая и бьет фонтаном, и в первом случае надо накладывать давящую повязку, а во втором — жгут. На самом деле все это не совсем так. Во-первых, в реальности кровотечения обычно смешанные, во-вторых, и при ранении вены кровь может брызгать фонтаном и наоборот, в-третьих, способ остановки кровотечения зависит прежде всего от его интенсивности. И артериальные кровотечения можно остановить давящей повязкой, если речь идет про артерии небольшого калибра, и венозные порой требуют наложения жгута.

Остановка кровотечения

Методы остановки кровотечений в свою очередь разделяют на механические, химические и термические. Кроме того, различают постоянную и временную остановку кровотечения. На догоспитальном этапе возможна по сути только временная остановка кровотечения, что предполагает оказание в дальнейшем квалифицированной медицинской помощи.

Химическими методами на догоспитальном этапе можно остановить только капиллярные кровотечения. Смысл метода заключается в использовании веществ, усиливающих свертываемость крови — например серебро, свинец. Опасные бритвы ушли в прошлое, и все реже в аптеках встречается ляписный карандаш для бритья — в его состав входят соли серебра, и он неплохо останавливает кровотечение из мелких порезов. При кровоточащих ссадинах и поверхностных ранках используется свинцовая примочка.

Обладает кровоостанавливающим свойством и перекись водорода. Ею смачивают тампоны для остановки носового кровотечения или тампонады раны, с ее помощью останавливают капиллярные кровотечения.

Из аптечных средств применяется также коллагеновая гемостатическая губка, она быстро и эффективно останавливает небольшие кровотечения.

Термический метод применяют в основном в ходе операции — это электротермокоагуляция, прижигание небольших сосудов в ходе операции. Во внебольничных условиях, в быту, мы прибегаем к этому способу, когда прикладываем к небольшим повреждениям снег или опускаем раненую руку в очень холодную воду. Не следует злоупотреблять этим и применять холод дольше 10 минут, чтобы не получить вдобавок к ране еще и нарушения кровотока в мелких сосудах.

Основным же методом остановки кровотечений из крупных сосудов — как временно, так и постоянно — является механический.

Первая помощь

Наиболее эффективный и при том безопасный способ остановки артериального кровотечения — это пальцевое прижатие. При этом способе надо пальцем прижать артерию в точке пульса выше места ранения. Височную артерию прижимают над ухом, сонную — на шее, бедренную — в паховой складке. Иногда удается прижать артерию непосредственно в ране. Основными недостатками этого метода являются трудоемкость (прижимать надо сильно) и трудность при транспортировке. Так что реально этот способ применяют в течение нескольких минут — перед наложением давящей повязки или жгута, например.

Близок по механизму к пальцевому прижатию такой прием, как максимальное сгибание конечности. Он применяется при ранении руки ниже локтя или ноги ниже колена. При этом конечность сильно сгибают в суставе и фиксируют в таком положении повязкой. Эффективность этого приема повышается, если в локтевой сгиб или подколенную ямку соответственно заложить тампон из ткани. Перед проведением максимального сгибания надо убедиться в отсутствии переломов.

Наложение жгута

И, наконец, о наложении жгута. Почему-то именно это лучше всего запоминается людям после школьных уроков анатомии или автокурсов. Между тем жгут как наименее физиологичный из всех методов должен быть крайней мерой, должен использоваться только при неэффективности всех других методов. Разумеется, если кровь хлещет из раны, как вода из крана, нет смысла пытаться наложить давящую повязку, но в целом на догоспитальном этапе жгут накладывается неоправданно часто — причем зачастую неправильно. А между тем неправильно наложенный жгут чреват серьезными осложнениями, вплоть до паралича или гангрены конечности.

Технику наложения жгута подробно описывать нет необходимости. Жгут представляет из себя резиновую полосу, которую сильно растягивают, внатяг накладывают в 2-3 оборота на конечности выше раны и закрепляют. Во внебольничных условиях в качестве жгута можно использовать, например, резиновый катетер или трубку от тонометра, а при отсутствии подходящего материала сделать закрутку из бинта, веревки или полоски ткани. Жгут травмирует кожу и мягкие ткани, сдавливает нервы и нарушает кровообращение в пораженной конечности, поэтому надо хорошо помнить следующие правила:

Жгут нельзя накладывать на голую кожу. Если по каким-либо причинам нельзя наложить его на одежду, то следует подложить под него хотя бы бинт или платок.
Жгут нельзя закрывать одеждой, он должен быть виден. Дело в том, что на разных этапах помощь пострадавшему могут оказывать разные люди, и про жгут, скрытый под рукавом или штаниной, могут просто не знать или забыть.
Жгут нельзя накладывать надолго. Раньше считалось, что жгут можно оставлять на 2 часа (а зимой, в мороз, на 1 час). Сейчас эти сроки уже не считаются безопасными. Настоятельно не рекомендуется оставлять жгут дольше, чем на 1 час. При этом каждые 20-30 минут надо на 5-10 минут ослаблять его. Если в момент снятия жгута возобновляется кровотечение, то на эти несколько минут надо применить другой метод (как правило, пальцевое прижатие). Если же после снятия жгута кровотечения не отмечается, то и накладывать повторно его не надо. В таком случае на рану следует наложить давящую повязку. При каждом наложении жгута следует подкладывать под него записку с указанием точного времени, чтобы не забыть, когда он был наложен.
Жгут не следует затягивать слишком сильно. Если кровотечение остановилось — все, сильнее натягивать (или закручивать) не следует. Однако и недостаточно сильно затянутый жгут опасен — он может усилить кровотечение за счет того, что приток крови по артерии сохранится, а венозный отток прервется, и давление в сосудах станет выше.
Жгут не накладывают на предплечье, кисть и голень. В этих местах кровеносные сосуды находятся между костными образованиями, и сдавить их жгутом невозможно. При ранении в этих местах и необходимости использовать жгут его накладывают на плечо или бедро.

Однажды я столкнулась с ситуацией, когда в походе туристы наложили раненому жгут с нарушением практически всех этих правил. Включая самое первое — о том, что жгут надо накладывать в крайнем случае. От серьезных осложнений парня спасло только то, что друзья еще и не затянули его толком.

Тромбообразование

Надо помнить, что независимо от того, какой метод остановки кровотечения был использован, в организме происходят процессы тромбообразования, которые должны сами по себе привести к закупорке поврежденных сосудов. Чтобы не повредить образующийся тромб и не сместить его с места, раненую конечность рекомендуют обездвижить. Наиболее эффективно в этом смысле наложение шины. Идеально, если есть возможность воспользоваться надувной шиной, она заодно и кровотечение уменьшит за счет сдавления сосудов. Но обычно приходится обходиться импровизированной шиной из подручных материалов. И, конечно, пострадавшего следует доставить к врачу. Даже если кровотечение уже остановилось, все равно наблюдение хирурга необходимо. Дело в том, что однажды прекратившееся кровотечение может возобновиться — это так называемые вторичные кровотечения. Такое происходит из-за разрушения или смещения тромба или из-за его расплавления при нагноении раны.

Внутренние кровотечение

Кровотечение при раке: признаки, как остановить

Все из вышеперечисленных кровотечений , возникающих при онкологии , в зависимости от локализации опухоли и распространения раковых тканей , несут собой непосредственную угрозу жизни онкобольного , так как могут возникнуть в любой момент и даже привести к летальному исходу .

Исходя из этого , каждый человек , как здоровый , так и больные раком , обязаны знать и понимать как проявляется кровотечение при раке ( в зависимости от вида онкологии ), чтобы суметь вовремя распознать угрозу , обратиться за медицинской помощью и предотвратить возможные последствия.

Кровотечение при раке матки

Кровотечение при раке тела / шейки матки может стать причиной серьезной кровопотери и необратимых последствий для жизни женщины , так как может возникать спонтанно . Такая патология чаще всего наблюдается у представительниц старшей возрастной категории ( за 40 лет ), хотя рак матки может поражать и молодых женщин . К тому же , в последнее время значительно увеличилась тенденция диагностирования злокачественных новообразований и поражений тканей матки среди девочек подросткового возраста .

При прогрессировании разрастания раковых тканей и увеличении в размерах злокачественного новообразования , кровотечение при раке матки приобретает постоянную тенденцию , так как в процессе злокачественного деления раковых клеток и роста опухоли происходит разрушение стенок кровеносных сосудов , что вскоре может приводить к обильным , спонтанным внутриматочным кровоизлияниям.

Симптомы приближающегося кровотечения при раке матки :

тянущие боли внизу живота на протяжении длительного периода времени;
появление внезапной режущей боли внизу живота;
бледность;
диарея;
тошнота;
головокружение;
наблюдение кровянистых выделений на протяжении длительного периода;
увеличение температуры тела;
лихорадка;
предварительное наличие обильных выделений гнойной консистенции с характерным специфическим неприятным запахом.

Женщинам , страдающим онкологией тела или шейки матки , при выявлении у себя хотя – бы одного из вышеуказанных симптомов , рекомендуется немедленно сообщить об этом своему лечащему онкологу и пройти соответствующие , назначенные врачом , обследования и лечение .

Кровотечение при раке желудка

Кровотечение при раке желудка может быть спровоцировано раздражающим действием сока желудка на опухолевые ткани . Вдобавок , кровотечения при раке желудка не редко наблюдаются при распаде раковой опухоли ( данный процесс распада чаще всего активируется при значительных площадях раковых поражений тканей желудка ).

Симптомы и признаки приближающегося кровотечения при раке желудка :

При появлении вышеуказанных симптомов необходимо срочно вызвать скорую помощь . До прибытия врачей больному лучше лечь , также на живот можно приложить холодную грелку ( к подложечной области ). Если кровотечение при раке желудка подтвердилось , онкобольного госпитализируют в хирургическое отделение для немедленного проведения хирургического лечения .

Кровотечение при раке прямой кишки

Кровотечение является одним их наиболее распространенных признаков наличия у человека рака прямой кишки . Так , кровотечение при раке прямой кишки встречается практически у 90 % больных данным видом онкологии . В большинстве случаев кровотечение возникает после акта дефекации .

Причины кровотечения при раке прямой кишки :

Увеличение размеров опухоли и раздражение ее тканей каловыми массами .
Изъязвление опухоли , вследствие разрушения стенок новообразования и стенок входящих в него сосудов .

Признаки кровотечения при раке прямой кишки :

к ровь в каловых массах;
г оловокружение;
с лабость;
т ошнота;
р вота.

При подозрении на кровотечение при онкологии прямой кишки , необходимо немедленно обратиться в клинику ! Если у онкобольного возникло обильное кровотечение из прямой кишки , первоначально следует вызвать скорую помощь ! Лечение кровотечений при онкологии прямой кишки проводится хирургическим путем , устраняя главную причину появления кровотечения – опухоль .

Лечь на кровать и успокоиться .
Ни в коем случае не принимать пищу .
К области промежности или малого таза приложить компресс со льдом или грелку с холодной водой . Это поможет частично уменьшить интенсивность кровопотери .

Кровотечение при раке легких

Рак легкого считается одним из наиболее распространенных видов среди раковых заболеваний . Кровотечение при раке легких – это кровоизлияние в просвет легкого вследствие повреждения стенок сосудов , питающих раковую опухоль . Кроме этого , кровотечение при раке легких может возникать в результате распада клеток опухоли .

с ильный приступ кашля;
к ашель с кровью;
кровохарканье;
о дышка;
с лабость;
п овышение температуры тела;
р вота.

При возникновении одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов , больному на рак легких нужно немедленно вызвать бригаду скорой помощи . До приезда врачей на грудную область рекомендуется приложить холодную грелку и находиться в состоянии покоя .

Кровотечение из опухоли

Одним из тяжелых осложнений рака желудка является кровотечение.
Частота кровотечений колеблется от 4,6 до 23,4% от всех заболевших раком желудка.
Кровотечения чаще возникают при расположении опухоли на малой кривизне желудка. Они могут возникнуть при любой стадии процесса, но чаще наблюдаются при III-IV стадии. Кровотечение возникает в результате распада или изъязвления опухоли или разрыва кровеносного сосуда, пораженного опухолью. В других случаях деструкция опухоли и развитие гнойного и воспалительного процессов ведут к тромбированию и аррозии питающих ее сосудов, что в свою очередь является причиной гангрены значительных участков опухоли и ее распада, сопровождающегося кровотечением. Более часто осложняются кровотечением язвенные формы рака. Чаще кровоточат опухоли желудка, расположенные в теле и антральном отделе, значительно реже кровотечение возникает при опухолях кардии. Это необходимо учитывать при определении локализации источника кровотечения, особенно при его профузном характере. Наиболее интенсивные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, где проходят ветви левой желудочной артерии.

В связи с кровопотерей у больных развивается выраженная в той или иной степени картина малокровия (анемии). При незначительных кровотечениях симптомы острой анемии выражены в большинстве случаев нечетко или могут отсутствовать. При выраженных кровотечениях, сопровождающихся рвотой, дегтеобразным стулом, падением гемоглобина, больные жалуются на общую слабость, головокружение, наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уровня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях, сопровождающихся быстрым падением гемоглобина развивается тяжелый сердечно-сосудистый коллапс с падением уровня артериального давления до 60-40 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до 120-140 ударов в одну минуту. Некоторые больные теряют сознание, кожные покровы их принимают восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо делается мертвенно бледным, отмечается цианоз губ, расширение зрачков. В терминальной стадии пульс становится нитевидным, часто не сосчитывается, у больных появляется непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Скрытое кровотечение из раковой опухоли нередко не распознается на фоне раковой анемии и кахексии.

Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечении, обусловленном распадающейся опухолью желудка, зависит прежде всего от объема потерянной крови, и от того, остановилось кровотечение или нет. Большую помощь при этом может оказать срочная эндоскопия. Она позволяет не только определить локализацию источника кровотечения, но также установить факт его прекращения или продолжения.

Лечение больных с желудочным кровотечением ракового происхождения в большинстве случаев должно начинаться с консервативных мероприятий: холод на живот, голод, хлористый кальции, викасол, аминокапроновая кислота, гемотрансфузии, переливание кровезаменителей. Однако при проведении указанных мероприятий не всегда удается добиться успеха. Консервативная терапия при кровотечении у больных раком желудка позволяет в большинстве случаев лишь временно остановить кровотечение и подготовить больного к операции.
Определенную роль в лечении больных с кровоточащей опухолью желудка играют местные средства, способствующие остановке кровотечения. Сюда следует отнести все виды гипотермии желудка, начиная с наложения пузыря со льдом на эпигастральную область. Широко используют гемостатическое действие ледяной воды при промывании желудка.
Большие возможности для местной остановки желудочного кровотечения дает использование эндоскопических технологий. У тяжелобольных эндоскопию можно проводить только в тех случаях, когда обеспечены срочное оказание анестезиологического пособия и реанимационная помощь. При гастроскопии можно добиться гемостаза путем прицельного орошения источника кровотечения гемостатическими средствами или клипированием сосуда. В отдельных случаях кровотечение останавливается путем электрокоагуляции.

В специализированных лечебных учреждениях для остановки кровотечения из опухоли желудка стали использовать регионарный рентгеноэндоваскулярный гемостаз. Этот метод особенно показан при лечении больных с профузным кровотечением из злокачественной опухоли желудка, ослабленных кровопотерей и раковой интоксикацией, у которых риск оперативного вмешательства очень высок или операция невыполнима из-за тяжести состояния или неоперабельного поражения желудка. В этих случаях применяют такие способы эндоваскулярного гемостаза как селективное введение вазоконстрикторов или эмболизацию пораженного опухолевым процессом сосуда.

В ряде случаев подготовка больного к операции неоправданно затягивается, несмотря на очевидную безуспешность консервативной терапии, тем самым упускаются более благоприятные условия для проведения операции.
Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются:
1) не останавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение,
2) прекратившееся кровотечение при угрозе его возобновления,
3) рецидив кровотечения после его остановки в условиях стационара,
4) сочетание кровотечения с перфорацией.

Следует иметь в виду, что одномоментная потеря 500 мл крови при продолжающемся кровотечении из раковой опухоли желудка является показанием к немедленной операции на высоте кровотечения. Таких больных следует сразу же направлять в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием им проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

Нередко весьма трудно выбрать метод хирургического лечения при кровотечении из раковой опухоли желудка непосредственно во время операции. Следует учитывать состояние больного, локализацию и стадию развития раковой опухоли и часто чрезвычайно сложные топографо-анатомические взаимоотношения, возникшие в результате распространения опухоли за пределы желудка. Методом выбора является выполнение радикальной или паллиативной резекции желудка либо гастрэктомии. Особенно сложно оперативное вмешательство при клинической картине неоперабельного рака желудка на фоне продолжающегося желудочного кровотечения. В этих случаях хирург должен ограничиться только остановкой кровотечения, не предпринимая других более сложных оперативных вмешательств.

Кроме паллиативной резекции возможны также прошивание и перевязка магистральных сосудов желудка, чаще всего левой желудочной артерии, прошивание сосудов вокруг опухоли или в самой опухоли. Прошивание сосудов вокруг опухоли может быть выполнено как со стороны серозной оболочки, так и со стороны слизистой после гастротомии. Обшитый таким образом участок, стенки желудка прикрывают сальником, который фиксируют к серозной оболочке.

Кровотечение из обширных распадающихся опухолей с зияющими сосудами нередко удается остановить только путем перевязки всех основные желудочных артерий и, прежде всего, левой. При кровоточащих опухолях кардиального отдела и дна желудка приходится перевязывать и короткие желудочные сосуды.

Для дополнительного гемостаза кровоточащей опухоли после гастротомии может быть использована электрокоагуляция. При проведении этих манипуляций необходимо обратить внимание на глубину коагуляции или, ограничиваясь воздействием лишь на поверхностные слои злокачественной опухоли во избежание перфорации опухоли в послеоперационном периоде.
После оперативного вмешательства по поводу желудочного кровотечения, обусловленного опухолевым процессом, продолжают интенсивную гемостатическую и заместительную инфузионно-трансфузионную терапию.

Кровотечение при раке: признаки, как остановить

Кровотечение при раке

Заболевание раком крови является одной из главных причин нарушения её сворачиваемости. Процесс коагуляции при остановке кровотечений представляет собой комплекс сложных последовательностей, которых обуславливают десятки активных физиологических веществ.

Причиной возникновения отклонений в процессе нормальной сворачиваемости крови является дисбаланс факторов, которые обеспечивают её нормальную сворачиваемость. Очень важно также наличие в крови тромбоцитов, которые синтезируются клетками костного мозга.

Онкологические заболевания способствуют понижению общего уровня концентрации тромбоцитов и фибриногена в крови. Кроме того при этом отмечается поражение стволовых клеток костного мозга.

Всё это отрицательно сказывается на сворачиваемости крови. При раке кровотечение бывает очень сложно остановить.

Результатом нередко становится высокая смертность пациентов от потери крови при онкологических заболеваниях.

Читайте также: