Основные причины запущенности злокачественных опухолей

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — В. М. Зиневич

Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008

of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. - 2001. - № 285. -P. 2486-2497.

19. Mayer I. Overweight: causes, costs and control // Englewood clift., 1998. - New Jersy: Prentice-Hall. — 213 p.

20. Molner D. Insulin secretion and carbohydrate tolerance in childhood obesity // Consilium medicum. - 1990. -№ 2 - P. 202.

21. Prentice A. M. Obesity and its potential mechanistic basic // Brit. Med. Bull. - 2001. - Vol. 60. - P. 51-67.

22. Prevention of coronary heart disease in clinical practice, commendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention // Heart J. - 1998. - № 19. - P. 1434-503.

23. Shen W., Wang Z., Punyanyita M. et al. Adipose tissue quantificationby imaging methods: a proposed classification // Obes. Res. - 2003. - № 11. - P. 5-16.

24. Standl E. Aetiology and consequences of the metabolic syndrome // European Heart Journal. - 2005. -№ 7(D). - P. 10-13.

25. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities, a factor determining presdiposition to diabetes, atherosclerosis, gout and uric calculous disease // Am. J. Clin. Nutr. - 1956. - № 4. - P. 20-34.

26.Valensi P. All in one // Monde Moderne (France). - 2004. - № 3. - P. 71-110.

ПРИЧИНЫ ЗАПУЩЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Смоленский областной онкологический клинический диспансер

В статье представлен анализ причин

поздней диагностики злокачественных опухолей

у 935 онкологических больных за последние 25 лет.

Борьба за снижение заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей является одной из центральных проблем здравоохранения (3).

Проблема поздней диагностики злокачественных опухолей во многом обусловлена диагностическими ошибками на догоспитальном этапе (4).

Анализ поздней выявляемости онкозаболеваний показал, что третья часть "запущенных" больных состояла на диспансерном учете в поликлиниках по поводу другой патологии и эти больные посещали врачей до 8 раз в году (2).

Ранняя диагностика злокачественных опухолей является актуальной проблемой врачей общей лечебной

сети и клинических кафедр медицинской академии.

До 1987 года онкологические конференции по разбору запущенных случаев рака проводились на базе клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска с участием врачей 4 поликлиник и 2 женских консультаций под председательством руководителей клиник и были школой клинического мышления врачей.

Изучено 935 протоколов на выявление у больного запущенной формы злокачественной опухоли (клиническая группа IV) с 1981 по 2006 год.

Распределение больных по возрасту представлено в табл.1

Возраст больных Количество Процент

40-49 лет 94 10,1

50-59 лет 191 20,4

60-69 лет 302 32,3

70-79 лет 235 25,1

Старше 80 лет 85 9,1

Распределение причин запущенности

Как показано в табл. 2, врачебные диагностические ошибки имели место у 456 больных, или 48,6%, скрытое течение болезни у 260 больных, или 28,7%, несвоевременное обращение больных за лечебной помощью у 186 больных, или 20%, отказались от лечения 8 больных, или 0,8 %, другие причины - 7 больных, или 0,7%.

По-прежнему неудовлетворительна ранняя диагностика злокачественных новообразований желудка -22,4%, легких - 18,3%, молочной железы - 9,6%, толстой кишки - 7,3%, прямой кишки - 6,5%, т. е. на эти локализации приходится 64,1% запущенных случаев.

Совершенствование методологического обследования онкологических больных и внедрение в клиническую практику методов с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявить опухоль на ранней стадии, практически не отразилось на анализируемом контингенте из-за недостаточной онкограмотности, онкоподготовленности, низкой онконастороженности врачей общей лечебной сети.

Наиболее демонстративно это видно на контингенте больных с визуальными формами злокачественных новообразований: кожа, полость рта, нижняя губа, щитовидная железа, гортань, молочная железа, прямая кишка, шейка матки, предстательная железа, наружные половые органы - на изученном материале составили 272 человека, или 29,1%.

В поликлинике форпостом ранней диагностики визуальных форм онкозаболеваний является женский смотровой кабинет. Но посещаемость их недостаточна, и только 30% женщин после 30 - летнего возраста регулярно осматриваются акушеркой, т. е. смотровой кабинет работает с неполной нагрузкой.

Из-за недостаточного контроля за работой смотрового кабинета у 17% женщин не проводится пальцевое исследование прямой кишки. Недостаточно высокая информативность цитологических исследований у

Из таблицы видно, что злокачественные новообразования встречаются преимущественно у пациентов старше 40 лет.

Большинство пациентов было старше 60 лет - 32,3%, старше 70 лет - 25,1 %, старше 80 лет - 9,1%.

Соотношение лиц мужского и женского пола было соответственно 454 и 481 (1:1,1).

женщин - 88%, т. е. эффективность работы смотровых кабинетов крайне низка, тем самым намного реже выявляются раковые и предраковые заболевания.

Мужские смотровые кабинеты были открыты только в 2 городских поликлиниках из 10 и по кадровым причинам функционировали непродолжительное время.

Одной из причин поздней диагностики онкозаболеваний в последние 2 десятилетия является отсутствие диспансерного наблюдения лиц с хроническими пре-допухолевыми заболеваниями, отсутствие массовых профилактических осмотров на предприятиях и неорганизованного населения, т. е. выявление опухолей возможно только при самостоятельном обращении больного в лечебную сеть.

Методические рекомендации онкологического диспансера по ранней диагностике злокачественных опухолей практически игнорируются врачами общей лечебной сети, и в большинстве случаев онкобольной с запущенной формой злокачественной опухоли направляется на консультацию с диагнозом: "Исключить онкозаболевание", без данных обследования - рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового, т.е. без клинического минимума.

В виде эксперимента, накануне онкоконференции по разбору запущенных случаев рака, врачу, причастному к поздней диагностике опухоли, предлагается подготовить реферат на тему: "Клиника и диагностика рака (желудка, толстой кишки, легкого, молочной железы и т. д.)", используя справочник практического врача, медицинскую энциклопедию, и озвучить его на онкокон-ференции.

Этот элементарный метод по повышению онкогра-мотности всегда имел положительный результат и врачи были благодарны и отмечали, что у них "открылись глаза" по этой локализации опухоли, т.е. "чтобы видеть -надо знать, что ты видишь". Но самостоятельно зани-

В сего бол ьн ых Врачебные ошибки Отказ от обслед. Скрыт течение болезни Несвоеврем. обращение Причина неизвестна Другие причины

Неполн. обслед. Клин. Рентгеннол. Эндоскоп. Длит. обследов. Дефекты диспансер.

935 204 136 60 9 8 31 8 8 269 187 8 7

Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008

маться онкоподготовкой многие врачи, по-видимому, не хотят, не могут, не занимаются самоусовершенствованием и теряют знания.

Иногда судьба больного зависит от медрегистратора поликлиники - к кому направит потенциального он-кобольного - к хирургу, терапевту или онкологу. Каждый врач общей лечебной сети должен рассматривать пациента как потенциального "носителя" опухоли и в этой плоскости исключить опухоль всеми доступными методами, и только потом лечить от другого банального заболевания.

В крупной городской поликлинике была предпринята попытка поощрения врачей терапевтов - выплачивать премии за раннюю диагностику онкозаболеваний, но это не принесло желаемого результата.

Соотношение клинико-рентгенологических ошибок и несвоевременного обращения онкобольных за лечебной помощью при висцеральной локализации опухоли представлены в табл. 3.

Локализация Всего абс. Клинико- Несвоевременное

опухоли ошибки в % рентгенологич. обращение в %

Пищевод 21 61,9 9,5

Желудок 210 53,8 16,6

Легкое 172 59,2 14,5

Данные, приведенные в табл. 3, показывают, что клиницисты часто находятся под гипнозом рентгенологического заключения, не знают возможностей, пределов диагностического метода, не могут правильно оценить их результат и в связи с этим не настаивают на дополнительном эндоскопическом исследовании и верификации диагноза.

Среди причин запущенности рака пищевода врачебные ошибки наблюдались в 6,5 раз чаще, чем несвоевременное обращение за лечебной помощью, при раке желудка в 3,2 раза чаще, при раке легкого в 4 раза чаще, что свидетельствует о недостаточной онконасто-роженности, онкоподготовке врачей поликлиник. При этом сохраняется тенденция у врачей обвинить онко-больного в незнании онкологии.

Участковые терапевты на врачебной онкоконферен-ции весьма часто обвиняют онкобольного в несвоевременном обращении за лечебной помощью и объясняют этим причину запущенности опухолевого процесса. Однако это неправильно и несправедливо, так как больной не может знать симптоматику злокачественных опухолей в отличие от врачей, которые имеют в арсенале достаточные инструментальные диагностические воз-

можности. Однако низкая онкограмотносить, онкопод-готовленность, онконастороженность врачей приводит к ошибочному диагнозу. Онкодиагноз - это коллективное творчество интерниста, рентгенолога, эндоскописта, морфолога, и последнее решающее слово всегда остается за онкологом.

При анализе диагностических ошибок злокачественных новообразований визуальных локализаций по сравнению с несвоевременным обращением больного за лечебной помощью выявлены следующие закономерности, что приведено в табл. 4

Локализация Всего Врачебные Несвоевр. Другие

визуальной больных диагностич. обращение причины

опухоли абс. ошибки больного абс.

Полость рта 26 7 14 5

Гортань 26 15 6 5

железа 10 6 2 2

кишка 61 28 21 12

железа 23 16 3 4

железа 90 55 25 10

Шейка матки 7 5 1 1

Из представленных данных видно, что достаточно часто - в 2, 3, 5 раз чаще причиной запущенности при своевременном обращении больных за врачебной помощью были врачебные диагностические ошибки по сравнению с несвоевременным обращением больного, т. е. субъективные факторы преобладали над объективными и при висцеральных, и при визуальных локализациях злокачественных новообразований.

В группе больных с раком нижней губы причиной несвоевременного обращения были преклонный возраст -75-80 лет и тяжелая сопутствующая соматическая патология, начальное образование, недостаточное санитарное просвещение и отсутствие противораковой пропаганды.

У больных с запущенными опухолями полости рта несвоевременное обращение за лечебной помощью, по-видимому, можно объяснить преобладанием пациентов мужского пола в возрасте от 40 до 70 лет, страдающих вредными привычками.

Незначительное количество патогистологических ошибок отмечено при диагностике рака желудка - 4 больных, прямой кишки - 2 больных, молочной железы -1, забрюшинной опухоли -1, яичка - 1, что, по-видимому, можно объяснить добросовестным заблуждением при дефиците знаний по онкологии.

Эндоскопические ошибки имели место у 8 больных: пищевод - 1, желудок - 6, ободочная кишка - 1, что следует объяснить клинико - анатомической формой роста опухоли и сложностью дифференциальной диагностики.

Несвоевременное обращение женщин за медицинской помощью с опухолью молочной железы - 25 человек, или 27,7 %, по - видимому, обусловлено отсутствием массовых профилактических осмотров в последние 2 десятилетия, низкой посещаемостью женских смотровых кабинетов, отсутствием контроля врачей поликлиники за посещаемостью смотровых кабинетов при лечении соматических больных, часто отсутствием заключения гинеколога женской консультации при направлении плановых соматических больных в стационар, отсутствием санпросветработы среди населения по обучению приемам ежемесячного самообследования молочных желез и обеспечения женщин "памятками " по самообследованию молочных желез.

Для раннего своевременного выявления рака молочной железы врач (терапевт, хирург, гинеколог) должен осмотреть и пальпировать молочные железы, если женщина по каким-то причинам не осмотрена в женском смотровом кабинете, который должен работать в 2 смены. Возможно, этим можно объяснить большое число запущенных опухолей вследствие неполного обследования - 34 человека, или 37,7 %

и клинические ошибки врачей общей лечебной сети -16 человек, или 17,7%. Длительное обследование явилось причиной рака молочной железы у 5 человек, или 5,5 %, скрытое течение рака молочной железы отмечено у 6 женщин, или 6,6 %.

Нередко наблюдаются диагностические ошибки у врачей-эндокринологов, пульмонологов, гастроэнтерологов из-за отсутствия специфической, патогномо-ничной только для рака симптоматики самых ранних стадий узлового зоба, хронической пневмонии, хронического гастрита, полипа желудка, язвенной болезни желудка и других хронических заболеваний.

1. Необходимо постоянное повышение онкоподго-товки, онкоквалификации, онконастороженности врачей общей лечебной сети.

2. Имеется настоятельная необходимость организации диспансерного наблюдения за больными с предо-пухолевыми заболеваниями в общей лечебной сети.

3. Максимально использовать резервы ранней диагностики в женских смотровых кабинетах, организовать мужские смотровые кабинеты в поликлиниках.

4. Возобновить противораковую пропаганду среди населения.

5. Организовать массовые профилактические осмотры организованного и неорганизованного населения.

1. Грицман Ю. Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии.- М.-: Медицина,1981.

2. Кулагин С. М., Сидоренко Ю. С., Вилянский М. П., Странадко Е. Ф. // Вопр. 0нкол.-1990.^2.- С.197-207.

3. Павлов К. А., Пайкин М. Д., Дымарский Л. Ю. // Онкология в практике поликлинического врача.-М.-: Меди-цина.-1987.

4. Чиссов В. И., Демидов В. П., Трахтенберг А. Х. и др. // Вопр. онкол.-1009.-Ж.- С.51-58.

Основные причины запущенности злокачественных опухолей

Выберите интересующую нозологию:

  Опухоли губ, предверия полости рта и щек

  Опухоли нижней челюсти

  Опухоли в. челюсти и придаточных пазух носа

  Опухоли языка

  Опухоли дна полости рта

  Опухоли носоглотки и полости носа

  Опухоли ротоглотки

  Опухоли гортаноглотки

  Опухоли гортани

  Опухоли трахеи

  Опухоли щитовидной железы

  Внеорганные опухоли шеи

  Лучевые методы лечения

  Химиотерапевтические методы лечения

  Комбинированное и комплеское лечение

  Заболевания кожи

  Рандомизированные исследования

А. М. Сдвижков Л. Г. Кожанов Н. Х. Шацкая М. А. Литвинов

В настоящее время имеется реальная возможность добиться стойкого излечения или продолжительной ремиссии у большинства больных со злокачественными опухолями при условии их своевременного выявления, использования правильной диагностической и лечебной тактики.

Тем не менее, процент запущенных больных, впервые обратившихся на консультацию к онкологу, остается высоким.

По данным Московского городского канцер-регистра, ежегодно в столице ставится на диспансерный учет около 1000 больных со злокачественными опухолями ЛОР-органов. В 2006 г. этот показатель составил 868 больных. Казалось бы, для такого мегаполиса, как Москва, эта цифра и невелика — всего 1 на 10 000 или 0,1 на 100 000 населения в год. Вместе с тем за последние 3 года (с 2004 по 2006 г.) от 60 до 70% больных, впервые обратившихся за онкологической помощью, госпитализируются для проведения специального лечения уже в III и IV стадиях заболевания, что подтверждает В. О. Ольшанский и соавт. 5 . Для всех остальных локализаций этот показатель составляет 53,5% 8 .

Запущенные стадии злокачественных опухолей значительно снижают возможность благоприятного исхода лечения, даже самого современного и адекватного (комбинированного и комплексного).

Согласно данным Московского городского канцер-регистра, средняя продолжительность жизни больных со злокачественными опухолями ротоглотки и гортаноглотки III и IV стадий, редко превышает 3 года. По данным литературы, 5-летняя выживаемость больных с III и IV стадиями рака ротоглотки не превышает 5—20% 2 . Примерно 40% больных, умерших в 2005 г., вообще не получали специального лечения, так как были поставлены на учет в инкурабельной стадии.

Цель настоящей работы — проанализировать причины поздней диагностики злокачественных новообразований ЛОР-органов в Москве, а также наметить ряд организационных мероприятий, направленных на снижение уровня запущенности.

Материалом для работы послужили анкеты 4188 больных, состоявших на диспансерном учете в ОКД №1 на конец 2006 г.

Основные причины запущенности злокачественных опухолей ЛОР-органов приведены в табл. 1. Среди причин запущенности первое место по частоте занимает несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью. В 2004 г. этот показатель составил 47,9%, в 2005 г. — 50%, в 2006 г. — 63%.

Согласно приказу №270 МЗ РФ 6 более 30% больных, выявленных в запущенной стадии заболевания, были неосведомлены о признаках онкологических заболеваний и необходимости своевременного обращения к врачу. Это свидетельствует о недостаточно проводимой противораковой пропаганде среди населения.

Второе место среди причин запущенности занимает бессимптомное течение заболевания. К данной группе относятся случаи истинно скрытого неспецифического течения злокачественной опухоли, как, например, при раке верхнечелюстной пазухи, когда бессимптомность или малосимптомность проявлений заболевания в ранних стадиях связана с анатомо-топографическими особенностями верхней челюсти 1 . Аналогичная картина может иметь место при опухолях в носоглотке, гортаноглотке. К данной группе можно отнести случаи, когда сами больные не могут точно сообщить время появления начальных признаков заболевания, когда и в какие медицинские учреждения они обращались, объем оказанной им помощи. Особенно это относится к пожилым пациентам, людям, злоупотребляющим алкоголем и т д.

Всего среди причин запущенности бессимптомное течение болезни в 2004 г. составило 37,3%, в 2005 г. — 37,3%, а в 2006 г снизилось на 10% и составило 27,2%. Снижение этого показателя можно связать с улучшением материально-технической базы и диагностических возможностей районных поликлиник Москвы.

Третьей по частоте причиной запущенности злокачественных опухолей ЛОР-органов являются врачебные ошибки. Данный показатель в Москве за последние три года имеет тенденцию к снижению. В 2004 г. — 14,8%, в 2005 г. — 12,7%, в 2006 г. — 9,8%. Однако и этот фактор не теряет своей актуальности. Ошибки в клинической онкологии всегда были предметом особого обсуждения общей клинической врачебной практики.

Выявление и лечение злокачественных опухолей имеет ряд особенностей. Незнание их порождает врачебные ошибки, которые, как правило, ведут к затягиванию сроков установления онкологического диагноза и появлению запущенных стадий.

Под врачебной ошибкой следует понимать неправильное действие врача при его добросовестном отношении к своим служебным обязанностям 3 . Этими же авторами предложена классификация врачебных ошибок, которая остается актуальной до настоящего времени.

По данным литературы, ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей ЛОР-органов в Российской Федерации составляют 44,2%, из них диагностические — 31,2% 4 , при этом обращается внимание на то, что диагностические ошибки могут быть допущены на разных этапах обследования больного (табл. 2).

Среди многообразия причин, порождающих врачебные ошибки, целесообразно выделить объективные и субъективные:

К объективным причинам врачебных ошибок можно отнести отсутствие патогномоничных и ранних признаков злокачественной опухоли, сочетание нескольких заболеваний, несовершенство медицинской науки; недостаточную разрешающую способность существующих методов обследования; отсутствие единой аргументированной точки зрения на методологию диагностики злокачественных опухолей и выбор лечебной тактики; недостаточную оснащенность медицинских учреждений диагностической и лечебной аппаратурой.

К сожалению, большинство непосредственных причин врачебных ошибок имеет субъективный характер, т. е. зависит от врача. Это, прежде всего, неудовлетворительная организация профилактических осмотров населения; отсутствие онкологической настороженности, недостаточный уровень профессиональной подготовки врача, отставание от достижений современной клинической онкологии. Нередко причиной является неполное обследование больного, недостаточное использование диагностических методов; установление диагноза на основании результатов одного малоинформативного метода исследования; необоснованное затягивание процесса диагностики с нарушением принципа последовательности при обследовании больного; неправильное истолкование результатов обследования больного; установление диагноза на основании результатов необоснованно длительного динамического наблюдения.

И все-таки среди основных причин врачебных ошибок следует отметить отсутствие у практических врачей онкологической настороженности.

Онкологическая настороженность — это определенный образ медицинского мышления врача, который, оценивая жалобы больного, объективные данные, результаты клинических анализов и дополнительных методов исследования, должен, прежде всего, ответить на вопрос: не связаны ли выявленные нарушения со злокачественным новообразованием. В первую очередь, онкологическая настороженность зависит от профессиональной подготовки врача, знания современных методов исследования и методов диагностики злокачественных опухолей, знания симптоматики ранних форм онкологического заболевания и необходимой последовательности применения в достаточном объеме методов диагностики для его исключения или подтверждения.

Приведем клиническое наблюдение.

При пальпации и осмотре в верхней трети шеи слева выявлен плотный неподвижный инфильтрат размером до 4 см. В области нижнего полюса левой небной миндалины с распространением на корень языка, определялась бугристая экзофитная опухоль. Выполнена биопсия опухоли и при гистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный рак. В июле 2006 г. был установлен диагноз — рак ротоглотки T3N3M0.

Таким образом, в данном наблюдении больной в течение длительного времени (4 мес) находился под наблюдением оториноларинголога. Сроки наблюдения во много раз превысили необходимые (2—3 нед). В итоге специальное лечение больного было начато в IV, то есть запущенной стадии заболевания.

Имеют место случаи длительного обследования больных и в онкологическом диспансере, что также может привести к запущенности. Нередко это связано с тем, что пациенты с подозрением на злокачественную опухоль, направленные из лечебно-профилактических учреждений Москвы, не имеют на руках данных общеклинического обследования (анализы крови, мочи, ЭКГ, рентгенографии легких, заключений профильных специалистов). Врач-онколог вынужден вновь направлять больного обратно в поликлинику для общеклинического обследования, что значительно затягивает сроки обследования и начало специального лечения.

Рассматривая возможные пути решения проблемы запущенности злокачественных новообразований ЛОР-органов в Москве, можно выделить следующие направления работы:

— проведение санитарно-просветительской работы среди населения Москвы с целью повышения онкологической настороженности;

— улучшение материально-технической базы и, соответственно, диагностических возможностей лечебно-профилактических учреждений;

— повышение онкологической настороженности врачей путем совершенствования медицинского образования: оптимизация обучения студентов медицинских ВУЗов, постоянное повышение уровня теоретической подготовки и совершенствование онкологических знаний оториноларингологов общей лечебной сети.

Важное значение имеет ознакомление медицинских работников ЛПУ Москвы с современной структурой организации лечебно-диагностической помощи больным со злокачественными новообразованиями ЛОР-органов.

В настоящее время совместными усилиями оториноларингологов и онкологов Москвы уже проводится ряд мероприятий по улучшению ранней диагностики и уменьшению запущенности злокачественных опухолей ЛОР-органов.

В 1975 г. в составе консультативной поликлиники Городского онкологического диспансера с целью улучшения диагностики злокачественных новообразований ЛОР-органов был организован ЛОР-онкологический центр. Задачами центра является: консультация больных с подозрением на онкологические заболевания ЛОР-органов, уточняющая диагностика с использованием специальных методов исследования, организация специализированного лечения больных с установленным диагнозом, диспансерное наблюдение за пациентами и их реабилитация после проведения лечения.

Создание центра явилось определенным шагом вперед в направлении улучшения организации онкологической помощи больным со злокачественными новообразованиями ЛОР-органов. В 2004 г. ЛОР-центр был реорганизован в отделение опухолей головы и шеи консультативной поликлиники ОКД №1.

В ноябре 2006 г. состоялось совместное заседание сотрудников ОКД №1 и МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы по вопросу о причинах запущенности злокачественных новообразований и путях улучшения ранней диагностики. По итогам совещания принято решение организовать занятия для оториноларингологов поликлинического звена по онкологии ЛОР-органов, дополнительно включить в план ежемесячных семинаров лекции по онкологии. Рассмотрен вопрос о возможности включения в программу обучения врачей, проходящих последипломную подготовку, занятий по онкологии ЛОР-органов.

В декабре 2006 г. в ОКД №1 составлено и передано в МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы информационное письмо, адресованное руководителям лечебно-профилактических учреждений. В письме представлена современная структура организации лечебно-диагностической помощи больным со злокачественными опухолями ЛОР-органов, изложены рекомендации для врачей-оториноларингологов по обследованию направляемых на уточняющую диагностику и лечение больных.

Основные причины запущенности злокачественных опухолей

Таким образом, резюмируя Литературные данные о причинах запущенности злокачественных новообразований головы и шеи, можно отметить, что каждый автор в отдельности обследовал ту или иную локализацию, в области которой он является специалистом. Однако нам представляется, что данный вопрос должен изучаться комплексно, включая все локализации злокачественных новообразований головы и шеи.

Мы исследовали Данные за 1980 и 1981 гг., поскольку только в последнее время учет онкологических больных МНИИО стал более полным и объективным. Несмотря на то, что злокачественные новообразования головы и шеи являются визуальными формами рака, число больных с III и IV стадиями заболевания сравнительно велико.

Однако если рассматривать в отдельности некоторые Локализации злокачественных опухолей головы и шеи по данным республики, то частота запущенности при раке гортани самая высокая (81,2%) по сравнению с раком щитовидной железы (60%) и слизистой оболочки полости рта (54%). Изучение причин запущенности у онкологических больных с патологией в области головы и шеи показало, что основными из них являются позднее обращение за медицинской помощью, ошибки в диагностике, которые допускаются эндокринологами, стоматологами и отоларингологами из-за незнания клиники ранних форм рака в области головы и шеи, а также из-за отсутствия онкологической настороженности.

В результате Проведенных исследований можно отметить, что в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями опухоли головы и шеи в МССР занимают пятое место (в интенсивных показателях— 26,6) и имеют тенденцию к повышению.

Наличие большого числа больных с Местнораспространенными злокачественными процессами в области головы и шеи побудило нас приступить к разработке и совершенствованию хирургического лечения этого тяжелого заболевания. Наши специальные исследования показали, что в Молдавской ССР наиболее часто местное распространение злокачественного процесса встречается в области кожи головы и шеи, нижней губы, слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы.

Поэтому в своей работе мы избрали именно эти Локализации. Исследования были начаты в 1972 г. под руководством профессора А. И. Пачеса.

Как уже было отмечено, все еще остается значительным число больных, поступающих в клиники с запущенными формами злокачественных опухолей верхних дыхательных путей, челюстно-лицевой области и щитовидной железы. Это ставит перед специалистами, работающими в данной области онкологии, весьма нелегкую задачу — оказание реальной помощи крайне тяжелому контингенту больных с местнораспространенным раком в области головы и шеи. Необходимо отметить важность объективной оценки распространенности поражения, что является залогом правильного выбора метода лечения и прогноза заболевания.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в лечении больных злокачественными опухолями.

Это стало возможным благодаря использованию целенаправленных профилактических мероприятий и комплексной диагностики, а также современных методов лечения.

Рост заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей

По статистическим данным, после многолетнего параллельного роста заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в последние годы наметилась тенденция к отставанию темпов роста смертности (Блохин Н. Н., 1971), что в полной мере можно отнести и к злокачественным опухолям в области головы и шеи.

В общей структуре онкологической заболеваемости опухоли головы и шеи занимают от 20 до 30% (Пачес А. И., 1983), хотя, по мнению автора, эти данные весьма ориентировочны, поскольку не охватывают всей локализации опухолей головы и шеи. Поэтому исследования в указанном направлении весьма ценны.

Интересные данные получила Е. Г. Кудимова (1970) при изучении заболеваемости опухолей головы и шеи в Латвии. Так, заболеваемость злокачественными опухолями головы и шеи по этой республике в 1964 г. на 100 000 населения составила 37,5, а в 1966 — 36,5, или по отношению ко всем больным злокачественными опухолями — около 16%.

Имеются сведения, что процент смертности городского населения нашей страны от злокачественных опухолей гортани и трахеи в 1961 г. составил 2,8 (Пачес А. И., 1971). По данным В. И. Ферштудт (1968), в структуре смертности от злокачественных опухолей населения Москвы за 1958-1965 гг. смертность от рака верхних дыхательных путей составила 6%.

Таким образом, большинство авторов, описывающих частоту злокачественных опухолей головы и шеи, основывались на данных отдельных больниц и клиник. Эти сведения, разумеется, не отражали истинного положения вещей.

Только в настоящее время при централизованном учете онкологических больных изучены заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний вообще и рака головы и шеи в частности (Блохин Н. Н. и соавт., 1980; Напалков Н. П. и соавт., 1980; Пачес А. И., 1983; Хонелидзе Г. Б., Цыбырнэ Г. А., 1984).

В связи с этим нам представилось целесообразным исследовать заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований головы и шеи и дать прогноз на ближайшие годы, а также выяснить состояние диагностики злокачественных опухолей данной локализации.

С этой целью использованы данные статистического отдела Молдавского научно-исследовательского института онкологии, ЦСУ Молдовы и врачебных свидетельств о смертности за 1965-1975 гг. (табл. 1), которые указывают на незначительное увеличение интенсивных показателей общего числа больных с опухолями головы и шеи за рассматриваемый период, а также на наблюдаемую тенденцию к росту показателей смертности от злокачественных новообразований головы и шеи.

Таблица 1. Динамические показатели заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований головы и шеи (в интенсивных показателях на 100 тыс. населения)

Для выявления тенденции изменения показателей прогноза заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований головы и шеи был применен метод наименьших квадратов, позволяющий построить множество регрессий, отражающих среднюю тенденцию изменения данных показателей.

Прогнозируемые показатели, рассчитанные с вероятной оценкой 95% с использованием метода Стьюдента (Смирнов Н. М., Дудник-Барковский И. В., 1965) (табл. 2), говорят о возможном повышении заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи к 1990 г. по сравнению с 1975 г. (рис. 1, 2).

Рис. 2. Динамика и прогноз заболеваемости основных показателей опухолей головы и шеи: 1 — рак кожи; 2 — рак нижней губы; 3 — рак слизистой полости рта; 4 — рак гортани; 5 — рак щитовидной железы. Кружком обозначен показатель заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи в 1961-1975 гг.

Таблица 2. Частота заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований головы и шеи и их прогноз

Результаты наших исследований позволяют предположить неуклонный рост заболеваемости всех основных локализаций. Первое место занимает рак кожи головы и шеи, второе — рак нижней губы. Кроме того, злокачественные новообразования слизистой оболочки полости рта с четвертого места (1,5 в 1965 г.) перешли на третье (3,5 в 1980 г.). В этом мы убедились, поскольку заболеваемость злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта в 1980 г., по данным статистического отдела НИИО, была 3,7.

Увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями

Смертность от злокачественных новообразований головы и шеи в Молдове в 60-х гг. нашего столетия имела тенденцию к росту, а затем — к стабилизации. Так, если в 1970 г. она составляла 3,1, то в 1990 г. ожидается 3,8 на 100 тыс. населения.

Такие показатели смертности мы объясняем более полной и объективной статистикой после 70-х гг. и, кроме того, наличием контингента больных с впервые зарегистрированными злокачественными опухолями головы и шеи (48,8%) в III-IV стадиях заболевания (рис. 3). Стабилизация кривой также говорит об эффективности методов лечения злокачественных опухолей головы и шеи в Молдове.

Исследования, которые проводятся в данной области, весьма ценны, поскольку дают нам право четко планировать объем медицинской помощи больным с онкопатологией в области головы и шеи (Веригина А. Д., 1978).

Одной из первостепенных задач клинической онкологии является ранняя диагностика злокачественных опухолей. Несмотря на определенные успехи в разрешении этой проблемы, результаты исследований говорят все же о неудовлетворительном состоянии данного вопроса.

Основной причиной запущенности злокачественных опухолей, как отмечает Н. Н. Блохин (1979), является отсутствие онкологической настороженности врачей общей лечебной сети.

Онкологическая настороженность включает:

1. Знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях.

2. Знание предраковых заболеваний и их лечение.

3. Знание организации онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению.

4. Тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможности онкологического заболевания.

5. Привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного, или осложненного течения злокачественной опухоли.

Врач, выработавший в себе онкологическую настороженность и правильно обследующий больного, в большей степени гарантирован от ошибок в диагностике (Блохин Н. Н., 1979).

Ошибки в диагностике, которые ведут к запущенности злокачественных опухолей, могут быть двух видов. Первая группа ошибок связана со сложностью течения заболевания, сочетанием нескольких заболеваний у одного и того же больного, т. е. вызвана объективными причинами. Вторая группа диагностических ошибок возникает из-за неправильного обследования больного и неосведомленности медицинского работника (табл. 3).

Таблица 3. Причины запущенности процесса у онкологических больных, %

Из результатов табл. 3 следует, что большинство авторов придерживается общего вывода о том, что главными причинами запущенности заболевания у онкологических больных являются неправильное обследование, недостаточная квалификация врачей общей лечебной сети и позднее обращение больных за медицинской помощью.

Изучение литературных данных о злокачественных новообразованиях головы и шеи показывает, что большое количество больных обращается за медицинской помощью в поздних стадиях заболевания. М. Я. Харшак (1933, 1936), считая, что ранняя диагностика находится не на должном уровне, приводит данные о 213 больных: у 9 было предпринято частичное удаление гортани, у 130 — тотальная ларингэктомия, а у 74 — паллиативное лечение.

А. П. Шанин (1938) сообщает, что на протяжении 10 лет в Ленинградском онкологическом институте лечились 329 больных раком гортани, из них 123 оказались инкурабельными. Все больные обращались за помощью не ранее чем через семь месяцев после появления первых признаков заболевания.

По данным ЛОР-клиники 2-го Московского медицинского института, только 10% больных обращались за медицинской помощью в той стадии болезни, при которой возможно выполнить частичную резекцию гортани (Бокштейн Ф. С., 1947). Б. С. Преображенский (1960) за пять лет произвел 102 тотальные ларингэктомии, 119 расширенных ларингэктомий, 17 операций Крайла, только 7 ларингофиссур, 4 паллиативные резекции гортани и 3 фаринготомии. Такое соотношение между щадящими и радикальными операциями не является исключением. Автор объясняет положение запоздавшей диагностикой, частично — врачебными ошибками.

Как указывает Н. А. Карпов (1956), за шесть лет в ЛОР-клинику г. Ленинграда были госпитализированы 328 больных раком гортани, из них 94 — с IV стадией заболевания. В дальнейшем автор отмечает, что значительное число обращающихся за лечением больных с распространенными формами опухолевого процесса заставило его пересмотреть вопрос о границах хирургического вмешательства и прибегнуть к расширенным операциям гортани.

И. Р. Эйдус (1966) сообщает, что в специализированную оториноларингологическую клинику онкологического института г. Ленинграда за 1949-1953 гг. обратились 65,6% больных с III-IV стадиями заболевания. Автор указывает, что большинство пациентов поступило для дальнейшего лечения спустя длительное время от начала заболевания. Так, 60 больных из 98, т. е. 61,2%, поступили в стационар спустя год и более от начала заболевания.

Анализируя причины поздней диагностики у 171 больного со злокачественными новообразованиями органов полости рта, Г. М. Борер (1965) отмечает, что некоторые больные (31%) занимались самолечением, особенно при локализации опухоли на нижней губе и слизистой оболочке полости рта: пораженные участки смазывались ляписом, медным купоросом, йодной настойкой и др. Это служило причиной позднего обращения к врачу за медицинской помощью указанной группы больных.

По данным Московского городского онкологического диспансера за 1974 г., из 291 больного с опухолями слизистой оболочки полости рта и языка, впервые взятых на учет, 63% были с III стадией заболевания и только 25% — с I и II. Из 151 больного, принятого на лечение в ВОНЦ АМН СССР, только у 22% были I и II стадии заболевания, у 53% — III стадия, около 20% поступили на лечение с рецидивами (Пачес А. И. и соавт., 1977). Основной причиной запущенности (28%) оказалось позднее обращение больных за медицинской помощью.

Несмотря на то, что опухоли щитовидной железы доступны для осмотра не только врачу, но и самому больному, ранняя диагностика злокачественных новообразований оставляет желать лучшего. Так, по данным Н. П. Храмцова (1960), И. И. Чумакова (1962), И. И. Комова и соавт. (1962), в 60-70% случаев наблюдались запущенные формы рака щитовидной железы, а у 21% больных причиной запущенности было несвоевременное обращение за медицинской помощью.

Р. М. Пропп (1966) в своей монографии приводит данные 65 больных раком щитовидной железы, поступивших на лечение в Московскую городскую онкологическую больницу в период 1946-1962 гг.: более половины из них (41 человек) были в III-IV стадиях заболевания. Основной причиной запущенности явилось также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.

Позднее обращение больных

Чтобы исключить факт позднего обращения больных как причину запущенности, следует улучшить санитарно-просветительную работу среди населения и увеличить охват профосмотрами. Среди причин запущенности злокачественных новообразований большой удельный вес, как указывает Н. Н. Блохин (1979), занимают также диагностические ошибки.

Большое число больных, поступающих в клиники с далеко зашедшими стадиями рака гортани, свидетельствует о неудовлетворительном состоянии раннего выявления и ранней диагностики опухолей этой локализации. Как показывают наблюдения многих авторов, число диагностическнх ошибок при раке гортани колеблется в пределах 30-80%.

Так, И. И. Смирнова (1955) утверждает, что диагностические ошибки при распознавании злокачественных опухолей гортани встречаются в 33% случаев. В. Н. Логиновой (1958) разработаны материалы клиники Куйбышевского медицинского института, при этом отмечены ошибки у 32% больных. По данным А. И. Коломийченко (1955), таковые встречаются в 30-40% случаев.

Ошибки в диагностике при первичном обращении больных в поликлинику по месту жительства, по наблюдениям Н. Н. Юдова (1962), составляют 30,5%. По мнению А. В. Козловой (1959), причиной ошибок, которые привели к распространению опухолей, в 41,3% случаев явилась недостаточная квалификация врачей. По данным М. И. Светланова (1962), при установлении первичного диагноза врачами были допущены ошибки в 33,3% случаев.

Из 232 больных раком гортани, получивших комбинированное лечение в ЛОР-клинике Киевского государственного института усовершенствования врачей, II стадия заболевания была установлена у 17 (7,3%) больных, III и IV — у 215 (92,7%). В 53% случаев причиной запущенности были ошибки в диагностике (Мостовой С. И., Мошкина И. Ф., 1971). Е. С. Огольцова (1977) отмечает, что из 533 пациентов с первичным раком гортани III и IV стадии были диагностированы у 508, среди них ошибки в диагностике наблюдались у 311 больных (61,8%).

Несмотря на визуальную локализацию органов слизистой полости рта, ошибки в диагностике злокачественных новообразований встречаются часто. Так, в период с 1959 по 1963 г. в радиологической клинике кафедры рентгенологии и радиологии МАСИ под наблюдением находился 171 больной со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации.

Анализ больных и документации, сопровождающей направленных на лечение, показал, что правильный диагноз был поставлен врачами поликлиник у 57%. У 43% больных изменения в полости рта трактовались как воспаление или травма (Барер Г. М, 1965).

По данным стоматологического отделения Ленинградского онкологического диспансера (Дунаевский В. А., 1976), с 1969 по 1973 г. находились на лечении 138 больных со злокачественными новообразованиями слизистой полости рта. Из них с III и IV стадиями — 87 человек. Из 87 больных ошибки в диагностике стоматологами поликлиник были допущены у 56.

Рак щитовидной железы также относится к визуальным формам, тем не менее ошибки в диагностике встречаются довольно часто. Так, А. И. Гнатышак (1962), анализируя причины запущенности болезни у 82 больных, ошибки в диагностике отметил у 46% из них.

Из-за незнаний клиники рака щитовидной железы врачи устанавливали ошибочные диагнозы (зоб, турбекулез шейных лимфоузлов, лимфогранулематоз). Автор указывает, что почти у половины больных рак достиг III и IV стадий из-за недостаточной онкологической настороженности врачей, допускающих консервативное лечение узловатого зоба.

Д. Ф. Скрипниченко, И. А. Утратин (1969), подводя итоги материалов о причинах запущенности болезни у 48 больных с III и IV стадиями рака щитовидной железы, отметили, что у 27 из них были допущены ошибки в диагностике. По данным Р. М. Пропп (1976), из 62 больных с III-IV стадиями рака щитовидной железы ошибки в диагностике наблюдались в 38% случаев.

В своей монографии А. И. Пачес и Р. М. Пропп (1984) справедливо отмечают, что ошибки в диагностике рака щитовидной железы зависят прежде всего от слабого знакомства врачей с начальными проявлениями заболевания, недостаточной настороженности эндокринологов, допускающих длительное консервативное лечение узловых форм зоба и аденомы щитовидной железы. Так, И. Б. Воронецкий и В. П. Демидов (1980) исследовали 173 больных, ранее оперированных с диагнозом узлового зоба, в различных лечебных учреждениях страны.

У этих больных при гистологическом исследовании был обнаружен рак щитовидной железы. Длительность анамнеза от начала заболевания до первой операции у большинства больных (65,9%) превышала год. Различным видам консервативного лечения (препараты йода, мерказолил, дийодтирозин и др.) было подвергнуто 22% больных.

Начальные симптомы развития злокачественной опухоли обычно ускользают от внимания поликлинических врачей, в связи с чем затягивается процесс обследования и во многих случаях необоснованно применяется консервативное лечение.

Причины запущенности злокачественных новообразований

Таким образом, резюмируя литературные данные о причинах запущенности злокачественных новообразований головы и шеи, можно отметить, что каждый автор в отдельности обследовал ту или иную локализацию, в области которой он является специалистом. Однако нам представляется, что данный вопрос должен изучаться комплексно, включая все локализации злокачественных новообразований головы и шеи.

Мы исследовали данные за 1980 и 1981 гг., поскольку только в последнее время учет онкологических больных НИИО стал более полным и объективным (табл. 4). Несмотря на то, что злокачественные новообразования головы и шеи являются визуальными формами рака, число больных с III и IV стадиями заболевания сравнительно велико.

Таблица 4. Распределение больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи по стадиям

Однако если рассматривать в отдельности некоторые локализации злокачественных опухолей головы и шеи по данным республики, то частота запущенности при раке гортани самая высокая (81,2%) по сравнению с раком щитовидной железы (60%) и слизистой оболочки полости рта (54%).

Изучение причин запущенности у онкологических больных с патологией в области головы и шеи показало, что основными из них являются позднее обращение за медицинской помощью, ошибки в диагностике, которые допускаются эндокринологами, стоматологами и отоларингологами из-за незнания клиники ранних форм рака в области головы и шеи, а также из-за отсутствия онкологической настороженности (табл. 5).

Таблица 5. Распределение больных по причинам запущенности злокачественных новообразований головы и шеи

В результате проведенных исследований можно отметить, что в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями опухоли головы и шеи в Молдове занимают пятое место (в интенсивных показателях — 26,6) и имеют тенденцию к повышению.

Наличие большого числа больных с местнораспространенными злокачественными процессами в области головы и шеи побудило нас приступить к разработке и совершенствованию хирургического лечения этого тяжелого заболевания.

Наши специальные исследования показали, что наиболее часто местное распространение злокачественного процесса встречается в области кожи головы и шеи, нижней губы, слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы. Поэтому в своей работе мы избрали именно эти локализации. Исследования были начаты в 1972 г. под руководством профессора А. И. Пачеса.