Осложненные формы рака толстой кишки

Несмотря на значительный прогресс в диагностике ра­ка ободочной кишки, около 75% больных поступают в ста­ционары с осложненными формами рака [Юдин И. Ю., Ожиганов Е. Л., ±977; Chigot J., 1977].

Запоздалая диагностика рака ободочкой кишки связана с малой выраженностью симптомов. Так, по данным С. А. Холдина (1977), только 70% больных обратились к врачу сразу при обнаружении первых симптомов болезни. Больше половины из них не подвергались самым простым методам исследования. Основываясь на сборной статистике американских авторов, Н. Е. Bacon (1964) установил, что больные не обращались за помощью в 45% случаев, а по вине врача диагноз не был поставлен в 14,7% случаев. В.Д.Федоров (1977) сообщает, что более чем у 50% больных раком толстой кишки правильный диагноз ус­танавливают только после развития тяжелых ослож­нений.

Осложненные формы рака ободочной кишки нередко требуют экстренного оперативного вмешательства. В связи с этим резко возрастает степень риска при оперативном вмешательстве, а послеоперационный период сопровож­дается большим числом различных осложнений и высокой летальностью, которая достигает 30,3—58,3% [Скобел-кин Д. К. и др., 1977; Нестеренко Ю. А. и др., 1978; Hay J., Poret J., 1973, и др.].

До настоящего времени нет единства взглядов, что же считать осложнением рака ободочной кишки.

Б. Л. Бронштейн (1952) относил к осложнениям непро­ходимость кишечника, инвагинацию, нагноительные про­цессы при раке толстой кишки и прорастание рака в смеж­ные органы.

По А. М. Ганичкину (1970), рак толстой кишки может осложниться кишечной непроходимостью, воспалительным процессом, перфорацией кишечной стенки, распростране­нием на окружающие ткани и соседние органы, кишеч­ным кровотечением. Отдельно выделяется рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе.

Согласно этой классификации, кишечная непроходи­мость включает в себя инвагинацию. Сюда же отнесены заворот кишечника при раке подвижных отделов ободоч­ной кишки, спаечная непроходимость за счет развития сращений и динамическая непроходимость, которая наб-

людается при канцероматозе брюшины и органов брюшной полости.

В. В. Метревели (1974) к осложненным формам добав­ляет наличие метастазов рака и психические расстройства у больных раком толстой кишки.

Большинство авторов придерживаются более краткой классификации и выделяют четыре основных вида ослож­нений рака ободочной кишки: кишечную непроходимость, перфорацию опухоли, обильное кровотечение, воспалитель­ные процессы [Розанов И. Б. и др., 1975; Шапкин В. С„ Пирогова Э. С., 1978; Schuiz U. et al., 1977; Nowotny К. et al., 1978, и др.]. Указанные четыре вида осложнений часто требуют неотложного вмешательства и являются непосред­ственной причиной летального исхода.

По нашим данным, так же как и по данным литерату­ры, наибольшее число осложнений развивается при раке левой половины ободочной кишки (70,4%), значительно реже при раке правой половины (21,8%) и еще реже при раке поперечной ободочной кишки (7,8%). Наиболее час­то осложнения возникают в местах физиологических су­жений ободочной кишки, таких как правый и левый изги­бы, сигмовидная ободочная кишка и ректосигмоидный отдел.

На основании изучения осложненного рака ободочной кишки мы считаем целесообразным предложить следую­щую схему возможного развития осложнений рака данной локализации.

1. Первичные осложнения: острая кишечная непрохо­димость, перфорация опухоли, параколические флегмоны и абсцессы, профузные толстокишечные кровотечения.

2. Вторичные осложнения: диастатический некроз или перфорация стенки кишки, перитонит, сепсис, острая ане­мия.

Рак ободочной кишки, осложнившийся обтурационной

Кишечной непроходимостью

Обтурационная кишечная непроходимость — одна из наиболее частых осложнений рака ободочной кишки, кото­рое наблюдается от 6 до 69% случаев [Виноградова О. И., 1967; Баженова А. П., Островцев Л. Д, 1969; Скобел-кин О. К. и др., 1968; Braun L., 1974, Schuiz U. et al., 1977, и др.].

Такой диапазон в частоте этого осложнения зависит в основном от профиля лечебного учреждения. Так по дан­ным МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, ку­да экстренно госпитализируются больные с острой кишеч­ной непроходимостью, это осложнение отмечено у 69% больных раком ободочной кишки [Виноградова О. И., 1967], а в МНИИ онкологииим. П. А. Герцена при плановом поступлении больных обтурационная непроходимость выявлена лишь в 6% наблюдений [Баженова А. П., Островцев Л. Д„ 1969].

Рак левой половины ободочной кишки значительно ча­ще осложняется обтурационной непроходимостью, чем рак правой половины. Быстрота развития клинической карти­ны кишечной непроходимости зависит от локализации опухоли, формы роста и степени сужения просвета кишки. Эндофитные опухоли в более короткий срок приводят к сужению просвета кишки [Маят В. С., 1962; Gamstat-ter G. et al., 1977], этому содействуют твердые каловые мас­сы, а также отек слизистой оболочки. Клиническая картина непроходимости развивается и нарастает постепенно. Явлениям непроходимости обычно предшествуют присту­пообразные боли в животе по типу колик, сопровождаю­щиеся непрерывным вздутием живота и урчанием. Присту­пы болей сначала бывают кратковременными, а затем ста­новятся более продолжительными и частыми, сопровож­даются задержкой газов и стула, тошнотой, иногда рвотой. В первое время приступы могут разрешаться самостоя­тельно. В дальнейшем необходимо обязательное примене­ние клизм, после чего происходит обильное выделение газов и жидкого зловонного кишечного содержимого. Мо­жет наступать момент, когда ни обычная (очистительная), ни сифонная клизма не разрешают явлений кишечной непроходимости.

При локализации опухоли в дистальных отделах обо­дочной кишки вздутие живота наиболее выражено и имеет некоторые особенности, а именно, живот вздувается в бо­ковых отделах, контурируется расширенная сигмовидная ободочная кишка, которая содержит большое количество газов и каловых масс. Живот выглядит асимметричным с видимой на глаз усиленной перистальтикой кишок.

По мере нарастания явлений кишечной непроходимос­ти асимметрия сглаживается и наблюдается резкое взду­тие всего живота, что значительно затрудняет пальпацию и делает невозможным прощупывание опухоли. Напряже­ние мышц живота имеется в основном при вторичных осложнениях острой кишечной непроходимости (некроз кишечной стенки, начинающийся перитонит).

При раке слепой кишки, если только он не локализует­ся в области илеоцекального клапана, полная кишечная непроходимость обычно не развивается даже при больших размерах опухоли благодаря достаточной ширине просвета слепой кишки и жидкому кишечному содержимому.

Причиной острой кишечной непроходимости, ослож­няющей рак ободочной кишки, может быть инвагинация. Этот вид непроходимости развивается остро и наступает в подвижных отделах оұодочной кишки (илеоцекальный отдел, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишка). При этом выступающая полиповидная опухоль одновременно с расстройством моторной функции кишки втягивает за собой участок кишки в просвет и образуется инвагинат с нарушением проходимости. Инвагинация, осложняющая рак ободочной кишки, начинается остро. На фоне полного благополучия появляются боли в животе, тошнота, рвота, задержка газов и кала, появление кро­вянисто-слизистых выделений из заднего прохода. При пальпации жҸвота определяется инвагинат.

Тщательно собранный анамнез позволяет выявить на­чальные симптомы рака ободочной кишки, которые пред­шествовали инвагинации.

Противопоказанием к ирригоскопии при острой обтура­ционной непроходимости служит перфорация кишки в зо­не опухоли или подозрение на ее перфорацию.

Экстренная колоноскопия показана при неясности рентгенологических данных и отсутствии симптомов пер­форации и перитонита. Проведение колоноскопического исследования ни в коей мере не может заменить рентгеноскопию, так как колоноскопия на высоте острой кишечной непроходимости тяжело переносится больными, особенно преклонного воз­раста, ослабленными основными и сопутствующими забо­леваниями. Кроме того, колоноскопическое исследование сопровождается введением значительного количества воз­духа, а это может способствовать перфорации истонченной и измененной патологическим процессом кишечной стенки, а количество диагностических ошибок и неудачных иссле­дований достаточно велико и составляет 10—15% [Chaba-non R., 1974; Smith L„ Nivatvongs S., 1975; Tajima Т., 19761.

Данные предварительного рентгенологического исследо­вания помогают в неотложной ситуации для ориентировки в анатомических особенностях кишки, в примерной лока­лизации патологического процесса.

Противопоказанием к колоноскопии у больных с обту­рационной непроходимостью кишечника являются тяже­лая интоксикация, перфорация или подозрение на перфо­рацию опухоли или стенки кишки, перитонит, декомпенса­ция сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В литературе имеются сообщения о возможности час­тичного разрешения или облегчения непроходимости при колоноскопическом исследовании за счет проведения зонда в проксимальные отделы кишки через суженное место или путем электрокоагуляции опухоли и таким об­разом расширении просвета [Воскресенский П. К., 1977]. Следует отметить, что эти процедуры у больных с острой обтурационной непроходимостью кишечника крайне труд­ные для врача и мучительны для тяжелобольных, а полу­ченный эффект не избавляет больного от экстренной опе­рации [Bibet M. et. al., 1974; Guivarch M. et. al., 1974]. Электрокоагуляция опухоли для восстановления проходи­мости по кишке чревата перфорацией опухоли или стенки кишки и взрывом кишечным газов [Deghle P., 1973].

Несмотря на все описанные сложности колоноскопиче-ской декомпрессии, эта методика при определенных ситуа­циях может дать положительный эффект. Особенно это касается опухолей, расположенных в дистальном отделе сигмовидной ободочной кишки, когда можно провести тол­стый зонд через ректоскоп и продвинуть его за опухоль в проксимальный отдел кишки, чтобы провести необходи­мую подготовку больного к операции.

Характер последующего оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости на почве рака во многом будет определяться степенью распространенности опухолевого процесса за пределами кишечной стенки. В связи с этим особое значение приобретает лапароско-пия. В то же время существует мнение, что лапароскопия при острой кишечной непроходимости противопоказана ввиду большой опасности повреждения резко вздутых пе­тель кишок при наложении пневмоперитонеума и введении троакара [Виноградов А. П., 1975; Федоров В. Д., 1984].

Учитывая высокую диагностическую ценность лапаро-скопии, нами [Юхтин В. И. и др., 1978] предложен способ снижения опасности осложнений лапароскопического исследования больных при обтурационной непроходимости на почве рака без выраженных симптомов перитонита.

Методика заключается в следующем: без предваритель­ного наложения пневмоперитонеума под местной анесте­зией делают небольшой разрез (4—5 см) мягких тканей до брюшины в правой подвздошной области. Небольшим разрезом вскрывают брюшину и под контролем зрения в брюшную полость вводят лапароскопический троакар, вок­руг которого накладывают кисетный шов на брюшину и герметично его затягивают. Через этот троакар накладыва­ют пневмоперитонеум 1,5—2 л и осматривают брюшную полость. При необходимости под контролем лапароскопа может быть выполнена транспариетальная пункционная биопсия исследуемых органов (печень, опухолевые узлы в сальнике и др.). В дальнейшем при наличии показаний рана брюшной стенки может быть использована для на­ложения разгрузочной цекостомы. Мы применяем эту ме­тодику с 1976 г. и ни в одном случае не имели осложне­ний. Исследование должен проводить опытный эндоскопист.

Во время лапароскопии можно увидеть некротизиро-ванную от перерастяжения стенку кишки и наличие или отсутствие перитонита.

В начальной стадии перитонита на почве обтурацион­ной непроходимости ободочной кишки виден прозрачный или слегка мутноватый геморрагический выпот на фоне раздутых петель кишок, брюшина тусклая.

Некротизированная часть кишки выглядит багрово-синюшной, перерастянутой, не перистальтирует. В лапа-роскоп отчетливо виден стаз крови в венах кишки у бры­жеечного края и в сальниковых отростках (жировых под­весках) с выраженным периваскулярным отеком в этих зонах.

В зависимости от быстроты развития обтурации ободо­чной кишки и уровня кишечной непроходимости лапарос-копическая картина меняется. При хронической непрохо­димости с медленным нарастанием явлений видна значи­тельная компенсаторная гипертрофия мышечной оболочки кишки с умеренной воспалительной инфильтрацией. Чем ближе к опухоли, тем более выражена воспалительная инфильтрация.

Подострое развитие непроходимости сопровождается умеренной гипертрофией мышечной оболочки кишки и воспалительной инфильтрацией, хорошо видной через ла-пароскоп. Обычно такая лапароскопическая картина со­ответствует язвенно-некротическому поражению внутрен­них слоев стенки кишки с некрозом слизистой оболочки и инфильтрацией стенки. Подострое течение непроходи­мости более характерно для локализации рака в левой половине ободочной кишки.

Для острого развития непроходимости характерно от­сутствие гипертрофии мышечной оболочки. Стенка кишки растянута и истончена. Надрывы серозной оболочки киш­ки наблюдаются преимущественно в правой половине обо­дочной кишки.

При раке ободочной кишки могут развиваться и другие формы непроходимости, такие как заворот кишечника, спа-ечная и динамическая непроходимость кишечника. Эти формы непроходимости по клинической картине мало отличаются от таковой, вызванной другими причинами.

Известие о раке кишечника не без причин шокирует пациента и членов его семьи: очень часто опухоль этого органа выявляется поздно, поэтому для борьбы с ней врачи прибегают к травматичным, порой даже инвалидизирующим операциям. Между тем высокотехнологичные современные методики дают надежду на успешные результаты лечения злокачественных новообразований кишечника. Главное — не откладывать визит к врачу и с умом выбирать онкологическую клинику.

Рак толстой кишки: описание заболевания

Толстая кишка является конечным отделом желудочно-кишечного тракта. Ее подразделяют на слепую, ободочную, сигмовидную и прямую. Здесь происходит всасывание питательных веществ из пищи и формирование каловых масс из непереваренных остатков. Толстая кишка располагается полукругом, начинаясь в области правой паха (там, где у некоторых людей, перенесших воспаление аппендикса, остается послеоперационный рубец), поднимаясь вверх к правому подреберью, переходя в левое подреберье и опускаясь вниз, в полость малого таза.

Новообразование может возникнуть в любом из отделов кишечника, но врачи отмечают, что чаще опухоль выявляется в слепой, сигмовидной и прямой кишке.

В группе риска развития рака толстой кишки — пожилые люди, кровные родственники тех, у кого была диагностирована опухоль такого типа, люди с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями — колитами, дивертикулезом и полипозом, а также те, кто страдает ожирением, курит и употребляет мало клетчатки. Если предрасположенность к раку наследственная — задумайтесь о генетическом тестировании, которое позволит с высокой вероятностью предсказать развитие опухоли кишечника в будущем.

То, как быстро опухоль будет увеличиваться в размерах и давать метастазы (дочерние новообразования в других органах), зависит от конкретного вида рака толстой кишки. Как правило, к моменту постановки диагноза болезнь находится в запущенной стадии, поэтому без адекватного лечения около половины пациентов умирают в первый же год после появления каких-либо симптомов.

Прогрессивные в вопросах медицины государства в последние годы внедряют в практику обязательный скрининг на рак толстой кишки у всех людей старше 50 лет. И это разумно: если опухоль выявить на самой ранней стадии, то с вероятностью более 90% больной поправится. На 2 стадии шансы снижаются до 75%, на третьей — до 45%. Если же рак дал метастазы (вторичные опухоли обычно обнаруживаются в печени), то лишь 5–10% пациентов избегают смерти.

Есть ли какой-то способ вовремя заподозрить у себя рак толстой кишки? Если речь идет о начальной (1) стадии, когда опухоль занимает небольшой участок слизистой оболочки, то ответ отрицательный: никаких отклонений от нормального самочувствия наблюдаться не будет.

На 3 стадии заболевания клиническая картина позволяет заподозрить рак: больной испытывает проблемы с опорожнением кишечника (наблюдаются запоры или поносы, возрастает частота дефекации), в стуле может появиться кровь, а боль в животе становится постоянной.

Присутствуют и общие симптомы: человек может резко похудеть, ощущает нарастающую слабость, быстро устает.

4 стадия рака толстой кишки — ее также называют терминальной — характеризуется усугублением всех вышеперечисленных симптомов. В некоторых случаях большое по объему новообразование может перекрыть просвет кишечника, в результате чего у больного развивается острая кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического вмешательства.

На 3–4 стадии больные уже догадываются о своем состоянии, но иногда так напуганы проявлениями недуга (особенно, если прежде в семье кто-то уже болел или умер от рака толстой кишки), что до последнего оттягивают визит к доктору. Важно, чтобы близкие люди не игнорировали общие симптомы заболевания: если ваш родственник внезапно похудел и осунулся, у него пропал аппетит, а настроение стало меланхоличным — нужно обязательно настоять на посещении врача.

Одним из условий благополучного излечения рака толстой кишки является правильный диагноз. Ведь только когда онколог располагает полной информацией об опухоли — он способен выбрать верную тактику борьбы с недугом. С учетом преимущественно пожилого возраста пациентов и типично позднего выявления новообразования хирургическое вмешательство часто оказывается неактуальным: при наличии метастазов такой подход лишь ухудшит состояние больного. Не стоит забывать, что задача врачей — не только ликвидация рака (зачастую это — невозможно), но и повышение качества жизни пациентов. Известны случаи, когда люди с 4 стадией заболевания, благодаря правильному подходу к лечению, жили с опухолью долгие годы, не страдая от симптомов.

Чтобы выявить рак толстой кишки и правильно определить его стадию, врачи используют несколько методов диагностики:

• Эндоскопическое обследование (ректороманоскопия, колоноскопия). При этих процедурах в кишечник пациента через задний проход вводятся специальные аппараты, устроенные по типу зонда с видеокамерой на конце. В ходе манипуляции врач имеет возможность не только детально осмотреть слизистую кишечника, но и взять образцы для последующей биопсии — микроскопического исследования ткани.
• Рентгенологическое исследование (компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография). Методы медицинской визуализации позволяют сделать четкие снимки подозрительных участков кишки.
• Лабораторные анализы — исследование кала на скрытую кровь, развернутый анализ крови и поиск онкомаркеров (специфических веществ, накапливающихся в теле человека при раке) помогают составить представление об общем самочувствии больного и уточнить диагноз.

Проблемой диагностики рака толстой кишки в отечественных клиниках является отсутствие доступа пациентов к необходимым видам обследования в короткие сроки. Как результат — больные поздно приступают к лечению или же их направляют на операцию без четкого диагноза. Такая ситуация может привести к ненужному хирургическому вмешательству, тогда как разумнее было бы потратить время на более прогрессивные методы лечения опухоли.

В странах с высоким уровнем медицины — Израиле, США, Германии — врачи придерживаются принципа отказа от хирургической операции. Вместо нее пациентам назначается химиотерапия, таргетная и лучевая терапия и другие подходы, позволяющие значительно уменьшить размеры основного новообразования и его метастазов.

Несмотря на побочные эффекты химиотерапии, она бесспорно является эффективным методом в борьбе с раком толстой кишки. Препараты из этой группы воздействуют и на основную опухоль, и на метастазы, поэтому каждый курс лечения — это шанс пересмотреть прогноз выздоровления в лучшую сторону. Важно подобрать подходящее лекарство, а также регулярно проходить контрольную диагностику, чтобы оценить эффект химиотерапии.

Многообещающие перспективы в лечении рака толстой кишки открывает таргетная терапия, подразумевающая назначение препаратов моноклональных антител, способных воздействовать непосредственно на опухоль: блокировать ее кровоснабжение, тем самым убивая злокачественные клетки. В отличие от традиционной химиотерапии таргетные лекарства не наносят вред другим органам и тканям тела и имеют минимум побочных эффектов.

Обычно при раке толстой кишки радиотерапию используют до и после операции. Вначале — чтобы уменьшить размеры новообразования и сократить объем вмешательства, а после — чтобы уничтожить отдельные опухолевые клетки, которые, возможно, сохранились в организме. Это снижает вероятность рецидива — повторного возникновения рака спустя несколько лет после лечения.

Среди передовых разновидностей метода стоит выделить:

• IMRT — моделируемую радиотерапию. За счет предварительного 3D-моделирования процесса радиоизлучение удается направить точно на опухоль. Подход позволяет избежать повреждения здоровых тканей.
• Брахитерапию . Методика заключается в размещении капсулы с радиоактивным веществом в непосредственной близости с опухолью. В итоге радиоактивные изотопы оказывают воздействие только на пораженные раком области, минимально повреждая здоровые ткани.

В случаях обширных опухолей и наличия метастазов чаще всего показано удаление части кишечника. В передовых странах по лечению онкологии хирурги делают все возможное, чтобы сохранить сфинктер прямой кишки. Тогда больной сможет естественным образом опорожнять кишечник и не потребуется формирование колостомы (отверстия на животе, куда выводится конец толстой кишки). В большей части случаев технологии современных операций позволяют это сделать.

В настоящее время до 73% больных раком ободочной кишки поступают в стационары с различными осложнениями (В.Д. Федоров, 1977; А.М. Ганичкин с соавт., 1977; Александров, 1980 и др.).

Это неблагоприятно сказывается на непосредственных результатах лечения.

Часто осложнения развиваются при III-IV стадии заболевания.

Об истинной частоте осложненных форм рака ободочной кишки судить трудно, так как данные различных авторов колеблются в весьма широких пределах от 8,7% до 77%.

Разноречивость этих данных объясняется различным профилем лечебных учреждений, в которых работают авторы, а также отсутствием единой классификации осложнений рака ободочной кишки.

Среди осложнений следует выделять кишечную непроходимость, воспалительные периканкрозные процессы, перфорации, распространение на другие органы и ткани, в том числе с образованием различных внутренних свищей, кишечное кровотечение. Нами наблюдались 558 больных с осложненными формами рака ободочной кишки. Данные о частоте различных видов осложнений представлены в таблице 19.1.

Таблица 19.1. Частота и характер осложнений рака ободочной кишки

Характер осложнений	абс. число	%
Острая кишечная непроходимость	286	51.2
Воспалительный процесс	75	13.4
Перфорация стенки кишки, перитонит	53	9.5
Профузное кишечное кровотечение	28	5.1
Распространение на соседние органы и ткани	116	20.8
Всего	558	100.0

Как видно, наиболее частым осложнением рака ободочной кишки является кишечная непроходимость. По отношению ко всем наблюдавшимся нами 1156 больным с слитарными и множественными опухолями ободочной кишки это осложнение составило 27,4%.

Другие осложнения наблюдались реже. Среди больных с осложненными формами было 199 мужчин (35,7%) и 359 женщин (64,3%). Среди больных с осложнениями рака ободочной кишки преобладали лица пожилого и старческого возраста. Из 558 больных старше 65 лет были 349 (62,5%).

По нашему мнению, это свидетельствует не только о том, что осложнения действительно чаще возникают в этой возрастной группе, но и о том, что существует предварительный отбор для оперативного лечения при неосложненном раке ободочной кишки. Из-за противопоказаний, связанных с возрастом и сопутствующими заболеваниями эти больные не оперировались и поступали затем в клинику по экстренным показаниям с осложнениями.

Локализация осложненных опухолей ободочной кишки несколько отличалась от таковой при неосложненных (табл. 19.2).

Таблица 19.2. Локализация осложненного рака ободочной кишки

Локализация опухоли	абс. число	%
Слепая кишка	101	18.1
Восходящая ободочная кишки	33	5.9
Правый (печеночный) изгиб	37	6.6
Поперечная ободочная кишка	23	4.2
Левый (селезеночный) изгиб	41	7.3
Нисходящая ободочная кишка	36	6.4
Сигмовидная кишка	287	51.5
Всего	558	100.0

Наиболее частой локализацией осложненного рака является сигмовидная и слепая кишка — 69,6%. Следует отметить, что процент осложненных форм рака с локализацией в области правого и левого изгибов в два раза превышают процент неосложненных опухолей с аналогичной локализаций, что следует связать с анатомо-физиологическими особенностями этих отделов ободочной кишки. В меньшей степени эта зависимость наблюдается в сигмовидной кишке. В остальных отделах частота осложненных и неосложненных форм примерно одинакова.

Таким образом, локализация опухоли имеет определенное значение как фактор риска развития осложнений. Осложненные опухоли в 30% случаев локализовались в правой половине ободочной кишки, в 56,4% — в левой. Соотношение макроскопических и микроскопических форм осложненного рака было таким же как у больных с неосложненными опухолями.

Весьма значительный интерес представляют данные о стадии опухолевого процесса у больных с осложненными формами (табл. 19.3).

Таблица 19.3. Распределение больных с осложненными формами раки ободочной кишки по стадиям заболевания

Стадия	Количество больных	%
I стадия	—	—
II стадия	26	4.7
III стадия	404	72.4
IV стадия	128	22.9

Общие данные о радикальных операциях при осложненном раке ободочной кишки

Радикальные оперативные вмешательства у больных раком ободочной кишки с осложненным клиническим течением удалось осуществить у 397 из 558 больных (табл. 19.12).

Таблица 19.12. Радикальные операции при осложненном раке ободочной кишки

Всего больных

Принципы установления операбельности и резектабельности опухоли при осложненных формах также определяются локализацией, распространенностью опухолевого процесса, но, кроме того, существенное влияние оказывают характер осложнения и тяжесть вызванных им нарушений в организме больного.

Обращает на себя внимание, что большинство больных с осложненными формами рака ободочной кишки, поступают с III-IV стадиями заболевания. Это свидетельствует о низкой эффективности ранней и своевременной диагностики рака в медицинских учреждениях.

Паллиативные и симптоматические операции у больных с осложненными формами рака ободочной кишки

Осложнения рака ободочной кишки IV стадии являются, как правило, показанием к выполнению симптоматических операций, направленных на ликвидацию этих осложнений и устранение непосредственной угрозы для жизни больного. Иногда эти операции выполняются в связи с другими причинами: тяжелое состояние больного вследствие возникшего осложнения или сопутствующих заболеваний; пожилой и старческий возраст больных. Паллиативные операции в этой группе больных выполняются реже.

Симптоматические и паллиативные операции выполнены у 170 больных, что составило 31,2% по отношению к 558 больным с осложненным раком ободочной кишки. Причинами отказа от радикальных операций были: у 128 больных IV стадия опухолевого процесса, тяжесть общего состояния у 26 больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у 16 больных.

Наиболее частым вариантом симптоматических операций является наложение колостомы. В этой группе преобладали больные с обтурационной кишечной непроходимостью. В связи с тем, что наложение колостомы у этих больных носит постоянный характер, следует при выполнении этой операции руководствоваться определенными принципами.

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки свищ следует формировать на слепой кишке. Наложение илеостомы следует использовать в исключительных случаях, когда у крайне тяжелых больных опухоль слепой кишки располагается в области Баугиниевой заслонки.

При левосторонней локализации опухоли во всех случаях необходимо стремиться к формированию кишечного свища или противоестественного заднего прохода на протяжении левой половины ободочной кишки или поперечной ободочной кишки проксимальнее опухоли на расстоянии от нее не менее 10-15 см. Использование цекостомы при левосторонней локализации опухоли нецелесообразно.

Существование кишечного свища всегда сопровождается рядом негативных воздействий на больного, снижающих качество жизни, приносящих психические переживания и физическую ущербность. Естественным в связи с этим является стремление осуществить в качестве симптоматической операции наложение обходных межкишечных анастомозов. Однако, часто этому мешает тяжелое состояние больных, наличие запущенной непроходимости, перитонита. Чаще обходные анастомозы выполняются при правосторонней локализации опухоли.

При наличии одиночных метастазов в печени и метастатическом поражении в неудалимых лимфатических узлах, если удаление первичной опухоли ободочной кишки не связано с техническими трудностями, оправданно выполнение паллиативной резекции ободочной кишки. Эти операции многими признаются целесообразными. При этом отмечается увеличение средней продолжительности жизни, облегчение страданий. Возможности адъювантной терапии являются дополнительным аргументом в пользу такой тактики.

После симптоматических и паллиативных операций наблюдается высокая летальность. Она составила 43,7%. Это связано с тяжестью осложнений и распространенностью опухолевого процесса. Особенно много неблагоприятных исходов при сочетании воспалительного процесса и обтурационной кишечной непрходимости.

Интенсивная противовоспалительная терапия и коррекция водно-электролитных расстройств оказываются малоэффективными. Еще более высокий уровень летальности наблюдается при анастатических перфорациях стенки кишки.

Непосредственными причинами смерти чаще всего являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, интоксикация, гнойно-септические осложнения.

Перенесли симптоматические и паллиативные операции 96 больных (56,3%). Средняя продолжительность последующей жизни после симптоматических операций составила 6,4±1,3 месяца (р