Орхиэктомия при раке предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. Выявляемость его с каждым годом растет. Около четверти пациентов с впервые установленным РПЖ имеют уже отдаленные метастазы, что исключает применение традиционных радикальных методов лечения, и требует системного подхода. Поэтому очень актуально на сегодняшний день изучение всех возможных вариантов воздействия на данную опухоль.

Орхиэктомия – один из методов лечения РПЖ. Представляет собой хирургическое удаление половых мужских желез – яичек, то есть кастрацию.

Краткое представление о патогенезе РПЖ

Рак предстательной железы – гормонально зависимая опухоль. Простата – это преимущественно железистый орган, клетки которого вырабатывают специфический секрет для поддержания активности сперматозоидов. Стимуляция работы таких клеток осуществляется эндокринной и нервной системами. И ведущую роль здесь играет основной мужской гормон – тестостерон.


90-95% тестостерона вырабатывается яичками. Регулируется этот процесс сложным механизмом взаимодействия гипоталамо-гипофизарной системы.

В тканях простаты тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ), который в несколько раз активнее. Именно ДГТ активирует клеточные функции простатических желез и размножение эпителиальных клеток, как нормальных, так и раковых. Повышенное количество ДГП является пусковым механизмом как доброкачественных, так и злокачественных новообразований в этом органе.

Суть гормонотерапии

Хотя орхиэктомия при раке предстательной железы и является хирургической операцией, она относится к категории гормональной терапии (ГТ) этих опухолей.

Снижения уровня мужских половых гормонов (андрогенная депривация) достоверно уменьшает рост опухолей предстательной железы.

В 40-х годах 20-го века Huggins и Hodges впервые предположили гормонозависимость рака простаты и стали применять орхиэктомию как метод гормональной терапии. Данная операция у пациентов с диссеминированным РПЖ приводила к длительной стойкой ремиссии.

В дальнейшем стали появляться и другие методы блокады тестостерона, отношение к орхиэктомии стало более критическим, показания к вмешательству стали сужаться. Однако хирургическая кастрация до сих пор является золотым стандартом гормонотерапии, с эффективностью которой сравниваются все остальные способы воздействия на эндокринный фон.

ГТ у пациентов с РПЖ применяется:

  • Как самостоятельный метод у больных с распространенным раком (4 стадии) для уменьшения симптомов, замедления роста опухоли, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни.
  • Как дополнительный метод до и (или) после радикального лечения локализованного и местнораспространенного РПЖ.
  • При рецидивах опухоли.

Устранение андрогенного влияния на простату позволяет добиться улучшения у 80% больных.

Показания

Операция билатеральной орхиэктомии (хирургической кастрации) применяется в медицине только в двух случаях: при раке предстательной железы и при смене пола. При различных заболеваниях яичка обычно выполняется одностороннее удаление органа.

При РПЖ такая операция показана:

  • При раке 4 стадии, то есть с наличием метастазов в другие органы. Радикальное лечение в данном случае неприменимо. Гормональная терапия (ГТ) является методом выбора, а орхиэктомия – наиболее доступным, простым, дешевым и достаточно быстро дающим эффект вариантом ГТ. В данном случае операция может быть единственным способом лечения. Рекомендована как у больных с симптомами, так и при бессимптомном течении. Но в последнем случае может быть отсрочена и применяться после некоторого периода наблюдения.
  • Как компонент максимальной андрогенной блокады (МАБ).
  • При локализованном или местнораспространенном раке простаты (2-3 стадии), если имеются противопоказания к радикальному лечению (простатэктомии и дистанционной лучевой терапии). Обычно это пожилые пациенты с множеством сопутствующих заболеваний.
  • Рецидив РПЖ после радикального лечения.

Удаление яичек снижает основную долю тестостерона в организме, но не весь. Часть его (5-10%) вырабатывается надпочечниками и также влияет на рост опухоли. Сочетание орхиэктомии и применение специальных препаратов – антиандрогенов способствует лучшему эффекту, чем изолированная хирургическая кастрация.

Противопоказания к орхиэктомии

Операция по удалению яичек при раке простаты достаточно хорошо переносится пациентами. Она может быть проведена под местной анестезией и в амбулаторных условиях. Абсолютных противопоказаний к ней нет.

Единственное препятствие – это несогласие пациента. Сама мысль об удалении главных мужских желез вызывает у мужчины чувство сильного психологического дискомфорта и противостояния этому, оно иногда оказывается даже сильнее чувства самосохранения.

Здесь очень важна просветительская беседа с пациентом и его близкими, расстановка приоритетов (жизнь важнее смерти с мужскими достоинствами), а также предоставление некоторого времени на обдумывание. Предлагаются и альтернативные методы ГТ (химическая кастрация), обсуждаются их преимущества и недостатки.

Подготовка к операции

Хирургическре вмешательство не выполняется при инфекционных заболеваниях в остром периоде, поражении кожи в области мошонки, тяжелом общем состоянии, и возможно после достижения ремиссии.

При подготовке к операции проводится стандартное обследование – анализы общие и биохимический, коагулограмма, ЭКГ, флюорография, маркеры инфекционных заболеваний. Исследуется дооперационный уровень тестостерона, чтобы проследить затем его динамику.

Накануне операции сбриваются волосы на мошонке. Последний прием пищи – за 6 часов, жидкости – за 2 часа до операции.

Этапы оперативного лечения

Хирурги предпочитают проведение орхиэктомии под внутривенным наркозом, но при противопоказаниях к общей анестезии возможно выполнение операции под местным обезболиванием или спинномозговой анестезией.

Пациент лежит на спине с разведенными ногами. Половой член фиксируется (прибинтовывается) к животу. Разрез проводится по мошоночному шву или в области паховой складки, длиной 6-8 см, в рану выводится яичко с семенным канатиком.

Канатик пережимается, перевязывается и отсекается. Яичко удаляется. Процедура повторяется с противоположной стороны.

Удаление тестикул вместе с придатком и белочной оболочкой – наиболее быстрый и простой вариант. Но возможна также резекция яичка с оставлением придатка или с сохранением и придатка, и оболочек (субкапсулярная резекция). В последнем случае из оболочки возможно формирования косметического подобия удаленного органа.

На кожу накладываются швы.

Операция длится 15-30 минут.

Послеоперационный период

Швы обрабатываются ежедневно антисептиком, снимаются через 7-8 дней. В течение двух недель может сохраняться отек мошонки.

Осложнения — нагноения и кровотечения встречаются крайне редко.

В течение 3-х недель не рекомендуется посещать баню, сауну, бассейн, поднимать тяжести.

Физический дискомфорт проходит гораздо быстрее психологического. Сам факт операции может вызвать у пациента глубокую депрессию. Мужчины очень болезненно воспринимают потерю даже теоретической возможности активной половой жизни, в то время как их партнерши относятся к этому гораздо спокойнее.

Кроме того, уже через короткое время после кастрации начинают проявляться признаки гипогонадизма (недостатка тестостерона).

Снижение уровня тестостерона на 80-90% после удаления яичек происходит уже через несколько часов. Кастрационной считается концентрация менее 50 нг/дл (показатель, при котором рост опухоли затормаживается).

Последствия двусторонней орхиэктомии

Основные негативные явления после орхиэктомии:

  • Приливы жара (по типу климакса у женщин).
  • Утрата сексуального желания.
  • Импотенция.
  • Увеличение молочных желез (гинекомастия). Сопровождается неприятными ощущениями, болезненностью, повышенной чувствительностью сосков.
  • Остеопороз. Проявляется болями в костях и позвоночнике, склонностью к переломам.
  • Нарушение жирового обмена, увеличение массы тела.
  • Атрофия мышц.
  • Нервно-психические нарушения: перепады настроения, депрессии.

Химическая кастрация

Как альтернатива хирургическому удалению яичек с 90-х годов прошлого века стала применяться фармакологическая кастрация. С этой целью используются аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ). Они связываются со специфическими рецепторами гипоталамуса и блокируют выработку ЛГ гипофизом и соответственно — тестостерона яичками.

Эффективность химической кастрации сопоставима с орхиэктомией, но носит обратимый характер.

Агонисты ЛГРГ – это такие препараты как Гозерелин(Золадекс), Лейпрорелин (Простап), Декапептил, Бусерелин. Применяются в виде подкожных или внутримышечных инъекций 1 раз в месяц. Некоторые из них имеют депонированные формы, которые вводятся один раз в 3 или в 6 месяцев.

Преимущества лекарственной кастрации: обратимость, неинвазивность, более легкое психологическое восприятие пациентом.

Кастрационно-резистентный рак

Эффект от любой кастрации не бесконечен. Обычно он длится 2 года, далее наступает прогрессирование заболевания, что указывает на развитие гормонорезистентного рака простаты. Опухоль продолжает расти, несмотря на сохраняющийся низкий уровень тестостерона.

Продолжительность жизни пациентов с развившейся гормонорезистентностью – не более 40 месяцев.

Для лечения подключаются препараты гормонотерапии (кетоконазол, кортикостероиды, эстрогены, другие антиандрогены), а также химиотерапия.

Заключение

Орхиэктомия – доступная операция, недорогая и дающая эффект в 80-85% случаев при метастатическом РПЖ. Она является паллиативным методом лечения, но способна остановить рост раковых клеток, предупредить дальнейшее метастазирование, изменить биологический потенциал опухоли.


Хирургическое удаление тестикул способно продлить жизнь пациенту с 4-й стадией рака на 2-3 года, иногда до 5 лет. Прогноз зависит от изначальной распространенности опухоли, стартового уровня ПСА, а также степени дифференцировки новообразования.

Продление жизни даже на несколько лет – это большая удача для пациента с четвертой стадией рака. Ради этого можно пожертвовать и мужскими половыми железами, тем более, что большинство негативных эффектов этой операции можно уменьшить.

  1. Явления остеопороза лечатся назначением бисфосфонатов и препаратов кальция.
    Профилактика ожирения – регулярные физические упражнения.
  2. Уменьшение выраженности приливов и перепадов настроения – применением антидепрессантов.
  3. Отсутствие органов (и соответственно сохранить форму мошонки) корректируется созданием протезов из собственных тканей или использованием искусственных имплантов.
  4. Эректильную дисфункцию у прооперированных больных можно поддерживать с помощью препаратов местного применения.

Сегодня январь 2017 года. После операции удаления рака предстательной железы прошло 4 года и 6 месяцев. Наконец-то решился написать о всех событиях, которые произошли со мной в 2016 году. В сентябре 2015 года мне отменили лечение после операции по удалению рака простаты. Анализ ПСА на тот момент был равен 1,4 нг/мл. Врач сказал чтобы я приезжал на контрольное обследование тогда, когда PSA поднимется до 4 нг/мл.

Анализы я сдавал каждые три месяца и ПСА потихоньку рос. 2,45—3,9—7,4—10,2 В середине июня 2016 года он равнялся 10,2 нг/мл. Я собрал все положенные анализы: крови и мочи.

Прошел УЗИ, рентген, взял справки от терапевта и лечащего врача и поехал в Оренбургский областной клинический онкологический диспансер (ООКОД).

Посмотрел меня врач онкоуролог Тукманбетов Ильнур Дамирович. Он мне сказал, что лечение нужно возобновить. У меня были сильно увеличенные яички, поэтому мне было дано предписание по месту жительства сделать операцию 2-х сторонней орхиэктомии (удаление обоих яичек). Кроме этого он мне прописал в течении трех месяцев делать по одному уколу Buserelin 3,75 ежемесячно.


Привожу скан справки, которую мне дали после проведенных консультаций. С операцией Тукманбетов И.Д. просил не затягивать.

Двусторонняя орхиэктомия после рака предстательной железы

В конце июля я сдал все положенные анализы и лег в стационар Тюльганской РБ в хирургическое отделение. 28 июля в 10 часов меня голого увезли в операционную на каталке. Там хирургами Сафаровым Миршатом Равкатовичем и Морозкиной Ольгой Александровной мне была сделана операция по удалению обеих яичек. В качестве обезболивания применили спинномозговую анестезию, сделав укол между позвонками в районе поясницы. Тело ниже пояса полностью потеряло чувствительность. Я был в сознании, но ничего не чувствовал. Операция продолжалась около часа с небольшим.

Меня сразу привезли в общую палату и больше 4 часов я не мог пошевелить ногами. Потом потихоньку ноги начали двигаться. На ноги я встал ночью, когда сильно захотел в туалет. Был очень слаб и едва не упал. Но уже утром начал потихоньку ходить по коридору. Никаких болей в области гениталий у меня не было. В день операции и на другой день мне ставили капельницы и делали обезболивающие уколы.

Лечение после операции по удалению рака простаты и двусторонней орхиэктомии

Послеоперационный период был без каких-либо проблем. Через два дня мне оставили только ежедневные перевязки. Потом удалили дренажные резинки. На 11 день сняли швы и на другой день выписали с хорошим самочувствием. Сафаров М.Р. проконсультировал чего мне нужно остерегаться в первые 2 недели: не поднимать тяжестей и не заниматься спортом, не ходить в баню и не принимать ванну. Так же мне рекомендовал подмываться каждый день с хозяйственным мылом. Все его запреты и рекомендации я неукоснительно выполнял.

Также каждый месяц мне делали укол Busarulin 3,75 mg. Никаких болезненных ощущений не было, если не считать того что после первых двух уколов в первые часы меня сильно клонило в сон. Также я стал сильно прибавлять в весе. Но об этом меня врачи предупредили заранее. Фактически в это лето я перенёс двойную кастрацию: хирургическую и химическую. В сентябре месяце в Мелеузе я сдал кровь на анализ ПСА. Он равнялся 0.45 нг/мл.

Врач ООКОД поставил задачу: вернуть меня в состояние, которое было сразу после операции удаления рака простаты

И снова сдал все анализы, УЗИ, рентген, справки от терапевта и хирурга о ходе лечения.

Сканы всех этих документов я помещаю здесь

– Ну, что ж, давайте попробуем вернуть вас к тому состоянию, которое было сразу после операции. ПСА сколько было?

– 0,1 нг/мл, — ответил я.

Он выписал мне еще 3 укола Buserelin 3,75 mg. В следующий раз я должен приехать снова когда ПСА будет больше 4. Каждый месяц мне делали по одному уколу и 16 декабря я сдал кровь на PSA. Он оказался равен 0,1 нг/мл, как и предсказывал Никифоров В.О. Чувствую я себя нормально. Несколько штрихов к моему сегодняшнему состоянию. Я легко выдерживаю трехчасовые службы в нашем храме постоянно стоя на ногах. 25 раз подряд делаю коленопреклонные поклоны. Несколько часов без отдыха чищу снег около гаража. Такое впечатление будто мой организм омолаживается. В 45-55 лет я чувствовал себя гораздо хуже: задыхался, быстро уставал, иногда кружилась голова. Сейчас ничего подобного нет. Следующий анализ мне сдавать в середине марта 2017 года. Посмотрим, каким он будет.

Орхиэктомия при раке простаты проводится для устойчивого снижения уровня тестостерона в крови, который провоцирует ускоренный рост новообразования.


Орхиэктомия — это оперативное вмешательство, при котором удаляется одно или сразу два яичка (односторонняя или двусторонняя процедура соответственно). 90% всего объема содержащегося в крови основного мужского гормона тестостерона вырабатывается в яичках, поэтому после их удаления рост опухоли почти сразу замедляется, так развитие обусловлено гормональным воздействием. Болевые ощущения уменьшаются (при наличии метастазов) через 2 недели, а иногда за пару дней. Медикаментозная терапия менее эффективна.

Перед тем как назначить больному операцию, проводится полное обследование, по результатам которого принимается решение о целесообразности радикального лечения. Основные диагностические мероприятия:

  • клинический и расширенный анализы крови и мочи;
  • проверка крови на онкомаркеры;
  • компьютерная или магнитно-резонансная томография;
  • трансректальная ультразвуковая диагностика простаты;
  • биопсия;
  • рентгенография грудной клетки (для обнаружения отдаленных метастазов);
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости и мошонки.

Орхиэктомия при раке простаты выполняется под общим наркозом. При паховой (радикальной) операции разрез в 5-7 см делают в области паха, через который удаляется одно или два яичка (при необходимости), а также регионарные лимфатические узлы, семенные канатики. Злокачественный процесс в первую очередь распространяется на лимфатическую систему, поэтому удаление лимфоузлов выполняется практически всегда. Хирург делает сеточное укрепление пахового канала, чтобы предотвратить формирование грыжи.

Другой вариант удаления желез — через мошонку. Лимфоузлы и семенной канатик оперируются с помощью перекручивания яичка. Эта разновидность хирургического вмешательства применяется в случае острых форм воспалительных заболеваний и запущенных стадиях ракового процесса в простате как паллиативные меры.

Чтобы сохранить внешний вид гениталий, многие пациенты пользуются услугой искусственной имплантации. Восстановительный период занимает 2-3 дня и осуществляется в амбулаторном режиме. Риск осложнений минимальный. Больному показано строгое ограничение нагрузок, отказ от половой жизни и принятия ванн на 2 недели, чтобы не спровоцировать расхождение швов.


Полезными будут несложные физические упражнения, без лишней нагрузки. Для снижения болевого синдрома врачом назначаются болеутоляющие средства. Чтобы снизить отечность (нормальное послеоперационное явление), можно прикладывать к мошонке холодные компрессы.

Первые пару дней будет полезно носить поддерживающее облегающее нижнее белье. Обязательно нужно соблюдать личную гигиену, для этого можно использовать мягкое мыло и теплую воду, для обтираний взять негрубую ткань. Прооперированная область должна быть в чистоте и сухой.

После орхиэктомии при раке простаты наблюдается почти полное прекращение выработки тестостерона. При этом в отличие от эстрогенотерапии (также используется для лечения злокачественных образований) в крови не наблюдается повышение уровня пролактина, значит, многие побочные эффекты от приема лекарств исключаются. Преимущество операции — устойчивое облегчение симптоматики. Чтобы добиться лучшего результата, процедуру нужно совместить с химиотерапией или лучевым облучением, а также дополнить лекарственными препаратами.

У онкобольных с метастатическим распространением болезни наблюдалось значительное улучшение состояния. В целом прогноз после орхиэктомии при раке простаты благоприятный. На начальных стадиях развития заболевания успешное лечение наблюдается в 90% случаев.

Длительность ремиссии без дополнительной терапии (только за счет снижения выработки основного мужского гормона) продолжается от 3 месяцев до 2 лет в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Рецидив развивается у 80% пациентов приблизительно через год после проведения процедуры. Такой высокий процент связан с повышенным содержанием в тканях патологического образования вещества дигидротестостерона.

Для излечения диссеминированной разновидности онкологического процесса, сопровождающейся сильными болями в костях, показана билатеральная орхиэктомия с дополнительным внутривенным введением фосфэстрола.

Чаще всего пациентам проводят субкапсулярную (придатки яичка и белочная оболочка не удаляются) или билатеральную тотальную эпидидимэктомию.

Возможные негативные последствия после операции:

  • перепады настроения, депрессивный настрой;
  • внутреннее кровотечение;
  • тромбоз глубоких вен;
  • приступы жара;
  • увеличение массы тела;
  • попадание инфекции;
  • повреждение нервных окончаний;
  • головные боли;
  • нарушения в работе дыхательной и сердечной системах;
  • аллергическая реакция на анестетики;
  • потеря чувствительности в области паха и гениталий;
  • импотенция;
  • снижение полового влечения или полное его отсутствие;
  • чрезмерная утомляемость;
  • остеопороз;
  • рецидив новообразования.

Возможное осложнение после неправильного выполнения хирургических манипуляций — посткастрационный синдром. Характеризуется нарушением эндокринного обмена и развитием нервно-психических расстройств.


Орхиэктомия – оперативная мера, которая назначается преобладающему большинству пациентов с онкологическим поражением предстательной железы гормонозависимой формы. В ходе операции удаляют одно яичка или полностью устраняют орган.

Таким образом, удается снизить уровень гормонов в крови пациента до допустимых показателей. Снижение уровня тестостерона позволяет остановить дальнейшее развитие гормонозависимой формы рака предстательной железы.
The request cannot be completed because you have exceeded your quota.

Два сценария борьбы с онкологией

Однако если сравнивать орхиэктомию и гормональную терапию, радикальное вмешательство при раке предстательной железы демонстрирует гораздо лучшие результаты. Рассмотрим основные особенности данной оперативной методике.

Цели удаления яичек и преимущества проведенной операции


Орхиэктомия при раке простаты позволяет в полной мере нивелировать функциональную мощь яичек — основного источника андрогенов в мужском организме. Главное преимущество столь радикальной операции – фракции тестостерона сразу же после эктомии начинают стремительно исчезать. Параллельно с этим буквально с первых дней можно наблюдать клинический эффект и угасание симптомов рака предстательной железы гормонозависимого типа.

Еще один важный нюанс: если в ходе гормональной терапии у мужчин наблюдается весьма неприятный побочный эффект – повышение пролактина, то при радикальном удалении яичника подобных неприятностей не происходит. Орхиэктомия позволяет быстро снизить уровень андрогенов до нужного уровня, однако не вводит в столь стрессовое состояние, как эстрогенотерапия.

Обязательнее анализы перед операцией

Пациенту перед назначенной эктомией следует пройти следующие диагностические мероприятия:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • КТ или МРТ;
  • идентификация раковой патологии с помощью онкомаркеров;
  • ТРУЗИ;
  • биопсия;
  • рентгенография грудной клетки с целью обнаружить возможные очаги метастазов;
  • УЗИ органов брюшной полости и мошонки (идентификация вторичных очагов онкологического процесса).

Сложности технологии, основные хирургические приемы и виды вмешательств


Субкапсулярная орхиэктомия позволяет сохранить белковую оболочку и сам придаток яичка при раке предстательной железы. Эстетически процедура считается более оправданной, чем тотальное удаление мужских яичек. Однако большинство специалистов считают данный хирургический метод недоскональным.

Обычно, андрологии и онкологи, разрабатывая план лечения рака предстательной железы, долго дискутируют относительно целесообразности гормональной методики и радикального удаления яичек. Причина довольно банальна. Фармакологический рынок развивается быстрее, чем появляются новые хирургические наработки и приемы.

Пациенты часто страшатся операций любого рода, особенно связанных с тотальным удалением органов. Вместо этого считается более приемлемым способ испробовать новые препараты, совмещающие качества передовых цитостатиков и гормональных медикаментов.

Особые категории рака


Диссеминированная форма рака почти всегда сопровождается крайне сильными интенсивными болями, поскольку метастазы в костных структурах начинают свой активный рост, деформируя нервное полотно и структуру самих остеофитов. В данном случае эффективнее всего проводить билатеральную эктомию яичек. Это позволит снизить уровень андрогенов на 85% минимум, не подвергая организм дополнительным стрессовым нагрузкам.

Орхиэктомия в большинстве случаев позволяет добиться качественной ремиссии онкологического процесса в структуре предстательной железы в среднем на 1,5 — 2 года. Затем подкрепить благоприятный лечебный эффект от операции предстоит с помощью эстрогенотерапии.

Рецидивы онкологических процессов в простате: основные аспекты проблемы


Считается, что повторное развитие онкологических процессов в структуре железистого органа предопределено содержанием дигидротестостерона. Величины тестостерона могут быть вполне стабильны и соответствовать критериям нормы кастрационного уровня, однако андрогены адренокортикального типа могут стать основой для формирования новых фракций тестостерона дигедрального характера.

Пациенты, страдающие от рака предстательной железы резистентного к гормонотерапии, поддаются эктомии яичек только в исключительных случаях. Операция показана при очень высоких показателях андрогенов в крови пациентов. Сразу после перенесенных операций пациентам назначают прием мощных цитостатиков и гормональных препаратов.

В последние года стали применять орхиэктомию в сочетании с лучевой терапией. Притом, облучение проводят только спустя 4 – 6 месяцев после оперативного вмешательства. Подобные терапевтические схемы в онкологии позволяют продлить жизнь пациентов на 4 — 6 лет даже на стадии С и D.

Основные недостатки операции по удалению яичек

Любая медицинская манипуляция всегда может вызывать ряд побочных эффектов или провоцировать развитие вторичных сопутствующих патологий.


Удаление одного или дух яичек способно привести к следующим проблемам:

  1. Кровотечения во время эктомии или в ранний послеоперационный период.
  2. Инфицирование тканей простаты или близ лежайших структур при несоблюдении медицинским персоналом всех надлежавших норм асептики и антисептики.
  3. Развитие серьезной сексуальной дисфункций на более поздних этапах.
  4. Импотенция.
  5. Бесплодие.
  6. Остеопороз.
  7. Повышается масса тела (при этом, пациент теряет мышечный запас, но страдает от переизбытка жировых отложений).
  8. Приливы.
  9. Перепады настроения.
  10. Сильный жар, внезапно охватывающий все тело.
  11. Аритмия.

Двусторонняя орхиэктомия

Двусторонняя орхиэктомия, тотальная или субкапсулярная (с сохранением белочной оболочки и придатка яичка), — легко выполнимая хирургическая операция, которая может проводиться под местной анестезией и практически не имеет осложнений.

Это наиболее быстрый (менее 12 ч) способ достичь кастрационного уровня тестостерона.

Андрогенная депривация хирургическим способом необратима.

Еще один важный недостаток метода — негативный психологический эффект: некоторые мужчины считают ее оскорбительной и недопустимой. В последнее время популярность двусторонней орхиэктомии уменьшается, вероятно, в связи с увеличением доли рака предстательной железы (РПЖ) более ранней стадии и появлением сопоставимых методов медикаментозной кастрации.

Эстрогенотерапия

Влияние эстрогенов выражается в нескольких функциях: прямое подавление функций клеток Лейдига:

• прямое цитотоксическое действие на эпителий предстательной железы (только в экспериментах in vitro); понижающая регуляция секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ);

Диэтилстилбэстрол (ДЭС) — наиболее часто используемый эстроген. В ранних исследованиях, проведенных группой VACURG, изучали прием внутрь ДЭС в дозе 5 мг/сут (поскольку эту дозу применяли при максимальной андрогенной блокады (МАБ)). Однако такая дозировка была сопряжена с высоким уровнем осложнений со стороны сердечнососудистой системы и смертности, что связано с метаболизмом ДЭС в печени и образованием тромбогенных метаболитов.

По этой причине были проведены исследования приема ДЭС внутрь в более низких дозах — 3 и 1 мг. Оба режима показали терапевтическую эффективность, сопоставимую с эффективностью орхиэктомии, тем не менее при терапии ДЭС в дозе 3 мг оставался высоким риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на то что частота развития осложнений при терапии ДЭС в дозе 1 мг/сут была значительно ниже, чем при назначении 5 мг/сут, риск осложнений был намного выше по сравнению с хирургической кастрацией.

По этим причинам и в связи с появлением агонистов ГнРГ и антиандрогенов эстрогенотерапию в последнее время назначают крайне ограниченно. Однако интерес использования эстрогенов как второй линии гормонотерапии существует.

Возвращение интереса к эстрогенной терапии РПЖ обусловлено тремя основными причинами:

• недавно открыт эстрогеновый рецептор р1, который, как считают, играет важную роль в онкогенезе РПЖ;

• использование агонистов ГнРГ сопряжено с риском развития серьезных побочных эффектов, и их длительное массовое применение является дорогостоящим, тогда как эстрогены эффективно снижают количество тестостерона и не приводят к уменьшению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и когнитивной функции;

• в исследованиях II фазы показано, что у больных гормонорезистентным раком предстательной железы (ГРПЖ) производные эстрогена (ДЭС, ДЭС-дифосфат) могут способствовать снижению концентрации простатического специфического антигена (ПСА) в 86% случаев.

Для предотвращения развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы — основного побочного эффекта эстрогенной терапии — используют две основные стратегии:

• парентеральное применение, чтобы снизить количество образующихся в печени токсичных метаболитов;
• использование кардиопротекторов.

В ходе проспективного рандомизированного исследования Scandinavian Prostatic Cancer Group Smdy 5, включавшего более 900 больных метастатическим РПЖ, проведено сравнение парентерального эстрогена (полиэстрадиола фосфата) и МАБ (орхиэктомия или применение антагонистов ГнРГ в комбинации с флутамидом).

Исследование не показало существенных отличий опухолево-специфической выживаемости и общей выживаемости (ОВ) в двух группах, кроме того, у больных, получавших эстрогенное лечение, не отмечено повышенного риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее частота нелетальных осложнений сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца и сердечно-сосудистая недостаточность) была значительно выше в группе эстрогенной терапии.

Кроме того, в недавно проведенных некрупных исследованиях II фазы, включавших больных распространенным РПЖ и ГРПЖ, также регистрировали развитие тромбоэмболических осложнений. Эти исследования оценили эффективность ДЭС (1 или 3 мг/сут) в комбинации с низкими дозами варфарина (1 мг/сут) или ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (75-100 мг/сут) для профилактики развития осложнений сердечно-сосудистой системы.

Применение ДЭС — один из классических методов гормонотерапии (ГТ). Эффективность данной терапии была продемонстрирована много лет назад, а результаты недавних крупных метаанализов подтвердили ее эффективность, соответствующую двусторонней орхиэктомии. Однако риск сердечно-сосудистых осложнений при назначении ДЭС даже в низких дозах остается высоким. Необходимо проведение дополнительных исследований, прежде чем эстрогены можно будет вновь использовать в клинической практике в качестве терапии первой линии.

Агонисты рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона

Агонисты ГнРГ (бусерелин, гозерелин, лейпрорелин, трипторелин) используют в лекарственной терапии распространенного РПЖ уже более 15 лет как основной вид антиандрогенной терапии (ААТ). Эти препараты — синтетические аналоги естественного ГнРГ, обычно их применяют в качестве депо-инъекций 1 раз в 1, 2, 3 или 6 мес. Они изначально стимулируют ГнРГ —рецепторы гипофиза, что приводит к временному повышению концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Это сопровождается снижением секреции ЛГ, ФСГ гипофизом и, как следствие, тестостерона, так что концентрация тестостерона достигает кастрационного уровня в течение 2-4 нед от начала терапии. Однако, как показали исследования, приблизительно у 10% больных, получающих терапию агонистами ГнРГ, концентрация тестостерона не понижается до кастрационного уровня.

Проведенный недавно крупный метаанализ показал, что изолированная ААТ с использованием агонистов ГнРГ не уступает по эффективности орхиэктомии и терапии ДЭС. Данные результаты ставят под сомнение клиническую важность использования порогового кастрационного уровня тестостерона 20 нг/дл вместо 50 нг/дл. Кроме того, был сделан вывод, хотя и основанный только на данных непрямого сравнения, что все используемые агонисты ГнРГ имеют одинаковую эффективность.

В настоящее время терапия агонистами ГнРГ служит стандартным методом ГТ, поскольку применение данных препаратов не сопровождается физическим и психологическим дискомфортом, как при орхиэктомии, и не приводит к сердечно-сосудистым осложнениям, как терапия ДЭС.

Проведение ААТ перед введением аналогов ГнРГ позволяет свести к минимуму клиническое прогрессирование заболевания, однако не дает возможности исключить его полностью. ААТ следует начинать в тот же день, когда выполнена инъекция агониста ГнРГ, и продолжать на протяжении 2 нед. Однако для больных с угрозой развития компрессии спинного мозга следует рассмотреть другие возможные методы быстрого снижения количества тестостерона, такие как двусторонняя орхиэктомия или назначение антагонистов ГнРГ. Также мини-вспышки отмечали при длительном применении агонистов ГнРГ, однако их клинический эффект не изучен.

Антагонисты рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона

Недавно проведено два исследования III фазы по сравнению эффективности ГнРГ-антагониста абареликса, ГнРГ-агониста лейпрорелина и МАБ у больных метастатическим или рецидивным РПЖ.

Данные по выживаемости и отдаленным результатам безопасности терапии пока не получены. Абареликс недавно одобрен Федеральной службой США, контролирующей производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств (FDA), к применению у больных РПЖ, но только при метастатической стадии и выраженных симптомах, при которых нет альтернативных методов лечения.

Дегареликс — еще один ГнРГ-антагонист, продемонстрировавший предварительные положительные результаты при использовании в виде подкожных инъекций 1 раз в месяц. После исследования II фазы было проведено крупное рандомизированное исследование, включавшее 610 пациентов, чтобы подтвердить сопоставимую эффективность и определить оптимальную дозу. В ходе исследования сравнивали применение инъекций дегареликса в 2 дозах и 7,5-месячного курса инъекций лейпрорелина.

Результаты исследования показали, что оптимальная дозировка дегареликса — инъекция 240 мг в первый месяц, затем по 80 мг 1 раз в месяц. Более чем у 95% больных отмечен кастрационный уровень через 3 дня после инъекции, при этом зарегистрировано снижение концентрации ПСА уже через 14 дней. Аллергических реакций не было. Через 1 год показатели по основному критерию (концентрация тестостерона

Высокие показатели смертности от рака предстательной железы в России объясняются низким качеством диагностики. Несмотря на возрастающие темпы внедрения в клиническую практику современных методов диагностики, в последнее десятилетие число локализованных форм рака предстательной железы не только не ув.

Эпидемиология. Частота рака предстательной железы (РПЖ) неоднородна в разных странах. В США он занимает 2-е место среди злокачественных заболеваний у мужчин, составляет 18% от вновь выявленных опухолей и 10% от всех летальных исходов среди этих больных [Flanders W., 1984]. Выявлена э.

Клиническая картина аденомы простаты определяется тремя компонентами: симптомами нижних мочевых путей, увеличением предстательной железы и дисфункцией мочевого пузыря. Последняя может проявляться инфравезикальной обструкцией, нестабильностью или гипотонией (рис. 1). В клинической картине доброкачест.

К лечению пациентов приступают только тогда, когда патологические изменения достигают стадии клинических проявлений. Вопрос о показанности профилактической терапии сегодня остается открытым, а его целесообразность недоказанной. Если еще 10 лет назад реальной альтернативы операции при аденоме простат.

Наблюдение за больными в послеоперационном периоде является неотъемлемой частью процесса лечения онкоурологических больных. Это обусловлено в первую очередь тем, что у незначительной части больных после операции возникают ранние или отдаленные осложнения (стриктуры, недержание мочи, импотенция и.

Выбор методов лечения рака предстательной железы, последовательность их применения и прогноз зависят от ряда факторов, наиболее значимыми из которых являются стадия заболевания, уровень простатического специфического антигена, степень дифференцировки опухоли по Глисону, наличие периневральной инвази.

Читайте также: