Опухоли системы крови классификация
Гемобластозы – опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Они подразделяются на системные заболевания – лейкозы, и регионарные – злокачественные лимфомы, или гематосаркомы.
Этиология гемобластом – это различные мутагенные факторы экзо- и эндогенного происхождения, действующие на стволовые и полустволовые клетки-предшественницы, огромную роль играет наследственный фактор.
Патогенез– факторы воздействуют на геном стволовых и полустволовых клеток, приводя к их злокачественной трансформации. Их развитие начинается с малигнизации одной стволовой или полустволовой клеток. Все последующие опухолевые клетки развиваются из первоначально мутировавшей клетки и относятся к одному клону. Кроме малигнизации развивается еще блок дифференцировки в форме опухолевых клеток, и они теряют способность к созреванию.
Лейкозы - злокачественное заболевание системы крови, при котором в костном мозге образуется патологический автономный клон с безудержной пролиферацией и нарушенной дифференцировкой. Лейкоз – это опухоль, происходящая из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.
Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Острыми лейкозами чаще страдают молодые люди в возрасте от 10 – 18 лет, но не редко и маленькие дети, а хроническими – люди старше 40 лет.
Патогенез :
1.Нарушение пролиферации и дифференцировки клеток
2.Нарушение нормального гемопоэза
3.Иммуносуппрессия
4.Нарушение биохимических показателей крови
5.Нарушения, связанные с гиперлейкоцитозом
6.Осложнения, связанные с метастазированием и инфильтрацией лейкозными клетками, включая увеличение лимфоузлов, поражение ЦНС.
Морфогенез – опухоль сначала растет на территории костного мозга, там она подавляет и вытесняет нормальные ростки кроветворения. Поэтому первоначально развиваются анемии, тромбоцитопения, лимфопения, гранулоцитопения, что приводит к снижению иммунитета, кровоточивости, к частым инфекционным заболеваниям. Метастазирование при лейкозах заключается в развитии лейкозных инфильтратов в различных органах – печени, селезенке, лимфатических узлах и т.д.
Классификация основана на пяти признаках этих заболеваний:
1. По степени дифференцировки опухолевых клеток:
Такие лейкозы протекают остро и очень злокачественно.
2. По цитогенетическому признаку:
- острые лейкозы подразделяются:
* миелоцитарный (хр. миелоцитарный, хр. нейтрофильный, хр. эозинофильный и т.д.)
* лимфоцитарный (хр. лимфолейкоз, парапротеинемические лейкозы – миеломная болезнь и т.д.)
* моноцитарный (хр. моноцитарный лейкоз, гистицитоз Х)
3. По иммунному фенотипу:
* на основании появления маркеров их антигенов
4. По общему количеству Le в периферической крови:
* лейкемические – в 1 мкл крови сотни тысяч Le, включая бласты.
* сублейкемические – Le 25 – 50*10 9 /л, включая бластные формы.
* лейкопенические – Le ниже нормы в периферической крови, но есть бласты.
* алейкемические – Le ниже нормы, нет бластов в периферической крови, но они определяются в костном мозге.
5. По характеру течения:
* острые лейкозы (они же недифференцированные и бластные)
* хронические лейкозы (цитарные)
(подробный разбор на практике)
Лимфомы (лимфогематосаркомы) - это регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани, моноклонального происхождения. Они развиваются из незрелых форм лимфоцитов и поражают лимфатическую ткань, в терминальной стадии заболеваний метастазирование в костный мозг.
Этиология – все те же факторы, которые вызывают другие опухоли. Но нередко лимфомы бывают вирусного происхождения, не исключена и наследственная предрасположенность.
Классификация:
1. По клинико-морфологическим особенностям:
* лимфогрунулематоз, или болезнь Ходжкина
2. По источнику роста (цитогенезу)
3. По степени дифференцировки:
| пол | Лейкоциты | Эритроциты | Гемоглобин | Цветной показатель | Нейтрофилы | Эозинофилы | Базофилы | Лимфоциты | Моноциты | Тромбоциты | СОЭ | |||
| Миелоциты | Метамиелоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | |||||||||||
| муж | 4,0 – 9,0 x 10 9 /л | 4,0 - 5,1x10 12 /л | 130-160г/л | 0,86-1,05 | нет | нет | 1 – 6% | 45 – 70% | 0 – 5% | 0 – 0,5% | 4,3 – 13,7 | 0,7 – 3,1 | 170 – 380*10 12 /л | 2 - 10 мм/ч |
| жен | 3,9- 4,7 x 10 12 /л | 120-140 г/л | 2 – 15 мм/ч |
Рис.4. Лейкоцитарная формула
Рис. 5. Сдвиги в крови.
| Сдвиг влево – в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты | Сдвиг влево с омоложением – в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты, эритробласты. | Сдвиг вправо – уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов в сочетании с гиперсегментирорванных ядер нейтрофилов. |
| Острые воспалительные процессы, гнойные инфекции, интоксикации, острые кровотечении, ацидоз и коматозные состояния, физические перенапряжения. | Хронические лейкозы, эритролейкоз, миелофиброз, метастазы новообразований, острые лейкозы, коматозные состояния. | Мегалобластная анемия, болезни почек и печени, состояние после переливания крови |
| | | следующая лекция ==> | |
| Болезни системы крови | | | Предмет |
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Гемобластозы – опухоли системы крови – делятся на две большие группы: лейкозы (системные опухолевые заболевания кроветворной ткани) и лимфомы (регионарные опухолевые заболевания кроветворной или лимфатической ткани).
Классификация опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Существует следующая классификация.
1. Лейкозы (системные опухолевые заболевания кроветворной ткани):
1) острые лейкозы – недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, плазмобластный, монобластный, эритромиелобластный и мегакариобластный;
2) хронические лейкозы:
а) миелоцитарного происхождения – миелоидный, эритромиелоидный лейкоз, эритремия, истинная полицитемия;
б) лимфоцитарного происхождения – лимфолейкоз, лимфоматоз кожи, парапротеинемические лейкозы, миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия, болезнь тяжелых цепей;
в) моноцитарного ряда – моноцитарный лейкоз и гистеоцитоз.
2. Лимфомы (регионарные опухолевые заболевания кроветворной или лимфатической ткани):
1) лимфосаркома – лимфоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная, иммунобластная, лимфоплазмоцитарная, африканская;
2) грибовидный микоз;
3) болезнь Сезари;
5) лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина).
Лейкоз (лейкемия) – это прогрессирующее разрастание лейкозных клеток. Сначала они разрастаются в органах кроветворения, а затем гематогенно забрасываются в другие органы и ткани, вызывая там лейкозные инфильтраты. Инфильтраты могут быть диффузными (увеличивают пораженный орган) и очаговыми (образуются опухолевые узлы, которые прорастают в капсулу органа и окружающие ткани). Считается, что лейкозы – это полиэтиологическое заболевание, т. е. его формированию благоприятствует ряд факторов. Выделяют три основных: вирусы, ионизирующее излучение и химические вещества. Роль вирусов в возникновении лейкозов доказана научными исследованиями. Так действуют ретровирусы, вирус Эпштейна—Барра. Ионизирующее излучение способно вызывать радиационные и лучевые лейкозы, причем частота их мутаций зависит от дозы ионизирующей радиации. Среди химических веществ наибольшее значение имеют дибензантрацен, бензопирен, метилхолантрен и др.
Острый лейкоз проявляется появлением в костном мозге бластных клеток, а в периферической крови – лейкимический провал (резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных форм). Общим проявлением для острых лейкозов является наличие увеличенных печени и селезенки, костный мозг трубчатых и плоских костей красный, сочный, иногда с сероватым оттенком. Могут иметь место кровоизлияния различного характера в слизистые и серозные оболочки, органы и ткани, которые осложняются язвенно-некротическими процессами и сепсисом. Более точную форму лейкоза определяют по цитохимическим характеристикам и морфологии клеток.
Хронические лейкозы – это такие формы лейкозов, при которых морфологическим субстратом опухолевых разрастаний являются более зрелые, чем бластные, клетки крови, достигшие определенного уровня дифференцировки. В основе хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) лежат лимфоидная гиперплазия и метаплазия кроветворных органов (лимфатических узлов, селезенки, костного мозга), сопровождающиеся лимфоидной инфильтрацией других органов и тканей. Опухолевая природа ХЛЛ не вызывает сомнений, но это доброкачественная форма опухоли. Чаще больной – мужчина после 40 лет. В пунктате костного мозга обнаруживается гиперплазия лимфоидных элементов, увеличиваются незрелые формы и тельца Боткина—Гумпрехта.
Различают основные клинико-гематологические варианты:
1) классический (генерализованное увеличение лимфоузлов, селезенки, печени, изменения лейкемической крови);
2) генерализованная гиперплазия периферических лимфатических узлов;
3) вариант с избирательным увеличением одной из групп лимфоузлов;
4) спленомегалический (преимущественно увеличивается селезенка);
5) кожный вариант – в виде лимфом или эритродермии;
6) костномозговой – проявляется только лимфоидной метаплазией костного мозга.
Хронический миелолейкоз – системное заболевание крови, сопровождающееся миелоидной гиперплазией костного мозга за счет незрелых гранулоцитов, созревание которых заторможено, миелоидной метаплазией селезенки (темно-красного цвета с очагами ишемии, склероз и гемосидероз пульпы), печени (серо-коричневая с лейкозными инфильтрациями по ходу синусов, жировая дистрофия, гемосидероз), лимфатических узлов (серовато-красного цвета с лейкозной инфильтрацией) и других органов. Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей – серо-красный или серо-желтый гноевидный.
Лимфомы – это регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Лимфосаркома – это злокачественная опухоль из клеток лимфоцитарного ряда. Лимфатические узлы плотные, на разрезе серо-розовые с участками некроза и кровоизлияний. Процесс метастазирует в различные органы и ткани. Грибовидный микоз – это относительно доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи. В опухолевом инфильтрате находятся плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы, фибробласты. Узлы мягкой консистенции, выступают над поверхностью кожи, напоминают форму гриба, легко изъязвимы и имеют синюю окраску. При болезни Сезари в опухолевом инфильтрате кожи, костном мозге и крови находят атипичные мононуклеарные клетки с серповидными ядрами – клетки Сезари. Ретикулосаркома – это злокачественная опухоль из ретикулярных клеток и гистиоцитов.
Клинико-морфологическая классификация
При прогрессировании заболевания из очагов поражения пропадают лимфоциты, что в результате отражается на смене гистологических вариантов, которые представляют собой фазы развития заболевания. Наиболее стабильным вариантом является нодулярный склероз.
Тромбоцитопении – группа заболеваний, при которых отмечается снижение количества тромбоцитов вследствие их повышенного потребления или недостаточного образования. Патологическая анатомия. Основной характеристикой является геморрагический синдром с кровоизлияниями и кровотечениями. Кровоизлияния возникают чаще в коже в виде петехий и экхимозов, реже в слизистых оболочках и еще реже во внутренних органах. Кровотечения могут быть как желудочные, так и легочные. Может иметь место увеличение селезенки в результате гиперплазии ее лимфоидной ткани, увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Опухоли системы крови (гемобластозы)
Гемобластозы – опухолевые процессы кроветворной ткани. Разделяют две группы гемобластозов:
лейкозы (лейкемия) – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани.
лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙКОЗОВ
Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным (во всех органах кроветворения одновременно) разрастанием злокачественных клеток из кроветворной ткани – лейкозных клеток . Это происходит следующим образом:
сначала лейкозные клетки разрастаются в органах кроветворения (красный костный мозг, селезенка, лимфоузлы),
затем происходит выход лейкозных клеток в кровь, где их можно обнаружить в большом количестве,
на следующем этапе, который рассматривается как метастазирование, лейкозные клетки из крови попадают в органы и образуют лейкозные инфильтраты по ходу сосудов, в строме, что ведет к атрофии и дистрофии органа. Органы при этом увеличиваются в размерах и функция их уменьшается.
лейкозные клетки вытесняют нормальные клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), количество которых в крови резко уменьшается. Это ведет к анемии (снижение эритроцитов в крови), геморрагическому синдрому (снижение тромбоцитов крови), снижению иммунной защиты (снижение лейкоцитов) и развитие инфекционных заболеваний.
По количеству лейкозных клеток в крови разделяют варианты лейкозов:
лейкемические лейкозы (от 25 тыс. и выше в 1 мкл крови),
сублейкемические лейкозы (не более 15-25 тыс. в 1 мкл крови),
лейкопенические лейкозы (менее 4 тыс. в 1 мкл крови),
алейкемические лейкозы (лейкозных клеток в периферической крови нет).
Чаще лейкозы протекают по первому варианту (лейкемический лейкоз), но на фоне лечения у одного больного может наблюдаться переход одного варианта лейкоза в другой.
По степени дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток выделяют лейкозы:
острые или бластные лейкозы ,
хронические или цитарные лейкозы .
Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных бластных клеток крови и быстрое течение болезни, для хронического лейкоза – пролиферация дифференцированных клеток и длительное течение заболевания.
По гистогенезу (происхождению) выделяют гистогенетические формы как острого, так и хронического лейкоза.
монобластный и другие.
хронический миелоидный лейкоз,
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ
При остром лейкозе возникают изменения в крови – анемия, тромбоцитопения, лейкемический провал – это резкое увеличение в крови бластных клеток, отсутствие созревающих клеток и незначительное число зрелых клеток.
Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном мозге (пункция грудины или подвздошной кости) бластных клеток . Гистогенетическая форма острого лейкоза устанавливается на основании гистохимических реакций (окраска на липиды, ШИК-реакция и другие), т.к. под микроскопом все бластные клетки выглядят одинаково и различия можно определить только с помощью гистохимии. При недифференцированном остром лейкозе все реакции отрицательные, при остром лимфобластном лейкозе – ШИК+реакция, при остром миелобластном лейкозе – реакция на липиды положительная и ШИК+ реакция.
Морфология. Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга бластными клетками и инфильтрация ими селезенки, печени, лимфоузлов, почек, мозговых оболочек. В паренхиматозный органах – белковая и жировая дистрофия. Размеры лимфоузлов, селезенки, печени незначительно увеличены, что связано с лейкозной инфильтрацией органов. Костный мозг – серо-красный или пиоидный (гноевидный). При лейкозной инфильтрации слизистой оболочки полости рта возникает некротическая ангина .
Причины смерти при острых лейкозах:
геморрагический синдром , который проявляется кровоизлияниями во внутренних органах, головном мозге. Геморрагический синдром развивается вследствие:
тромбоцитопении (понижение уровня тромбоцитов в крови),
анемии, что повышает проницаемость сосудов,
инфильтрации сосудов лейкозными клетками, что повышает сосудистую проницаемость.
тяжелые инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис), возникающие в связи с ослаблением иммунной системы,
Особенности острых лейкозов у детей :
Встречаются значительно чаще, чем у взрослых.
Чаще встречаются узловатые лейкозные инфильтраты, особенно в области тимуса.
Среди всех лейкозов у детей чаще встречается острый лимфобластный лейкозё
Патоморфоз (изменение морфологии и течения) острых лейкозов :
Патоморфоз острых лейкозов связан с лечением их цитостатиками.
Увеличилась продолжительность жизни больных до нескольких лет.
Реже встречается и менее выражен геморрагический синдром.
Менее выражены язвенно-некротические изменения в полости рта.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ЛЕЙКОЗОВ
Для хронических лейкозов характерна пролиферация дифференцированных лейкозных клеток . Это цитарные лейкозы с относительно доброкачественным течение. Среди хронических лейкозов по гистогенезу выделяют:
хронические лейкозы миелоцитарного происхождения :
хронический миелоидный лейкоз,
хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения :
парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь).
хронические лейкозы моноцитарного происхождения .
Хронический миелоидный лейкоз . Этот лейкоз протекает в две стадии: моноклоновую (доброкачественная) и поликлоновую (злокачественная).
Первая стадия, которая длится несколько лет, характеризуется увеличением нейтрофилов в крови (нейтрофильный лейкоцитоз) и появлением в крови созревающих клеток крови. Клетки костного мозга содержат филадельфийскую хромосому . Эта хромосома – маркер хронического миелоидного лейкоза .
Вторая стадия , длится от 3 до 6 мес. происходить смена моноклоновости (один вид клеток) поликлоновостью (много видов клеток) . В результате этого в крови появляются бластные формы клеток (миелобластны, эритробласты, недифференцированные клетки), число которых нарастает в крови и костном мозге. Такое состояние называется бластный криз , что говорит о переходе лейкоза в злокачественную стадию .
Морфология. Костный мозг пиоидный (гноевидный). Резко увеличены размеры и масса селезенки и печени вследствие их лейкозной инфильтрации. В органах – паренхиматозная белковая и жировая дистрофия. Лейкозная инфильтрация выражена также в лимфоузлах, лимфоидной ткани кишечника, почках, мозговых оболочках (нейролейкоз) . Часты лейкозные тромбы, инфаркты органов, геморрагии.
У детей как Т-лимфоцитарный лейкоз, у взрослых чаще как В-лимфоцитарный лейкоз. В крови резко увеличивается содержание лимфоцитов (лимфоцитарный лейкоцитоз). Для него характерно длительное доброкачественное течение , но возможен бластный криз и переход в злокачественную стадию .
Морфология. При обоих видах лимфолейкоза увеличенные лимфоузлы образуют пакеты, резко увеличена селезенка, печень и почки , что связано с лейкозной инфильтрацией. Паренхиматозная дистрофия печени, миокарда, почек. Лейкозные инфильтраты часто имеют узловой характер . Часты инфекционные осложнения.
Причины смерти при хронических лейкозах:
вторичные инфекции (пневмония ).
Миеломная болезнь особая разновидность хронического лейкоза лимфоцитарного происхождения. Для миеломной болезни характерна выработка лейкозными клетками патологических белков – парапротеинов, что приводит отложению парапротеинов в органах.
Злокачественные лимфомы – это регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной тканей, т.е. при лимфомах первичный рост опухоли происходит вне костного мозга. Диагноз злокачественной лимфомы подтверждается гистологическим исследованием биопсии лимфоузла.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
Лимфосаркома – злокачественная опухоль из клеток лимфоцитарного ряда.
Локальная стадия характеризуется поражением одной группы лимфатических узлов. Чаще это медиастинальные и забрюшинные лимфоузлы .
Макро – лимфоузлы увеличены , вначале мягкие, подвижные, затем становятся плотными, сращиваются между собой и образуют плотные пакеты , которые могут сдавливать окружающие ткани.
Микро – характерно диффузное разрастание атипичных лимфоидных клеток, которые могут выходить за пределы ткани лимфоузла (т.е. имеется инвазивный рост ). За счет пролиферации опухолевых клеток рисунок лимфоузла стирается, в ткани возникают очаги некроза и склероза.
Генерализованная стадия происходит при прогрессировании заболевания, т.е. лимфогенное и гематогенное метастазирование . Это проявляется вторичными опухолевыми поражениями (метастазы) во многих органах: другие группы лимфоузлов, селезенка, печень, легкие, кожа. При поражении костного мозга атипичные лимфоидные клетки могут появляться в крови, т.е. лимфосаркома может переходить в лейкоз.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – злокачественная опухоль лимфоидной ткани с образованием в лимфоузлах и внутренних органах лимфогранулем, с последующим подавлением лимфоидной ткани, развитием некроза и склероза.
При локальном лимфогранулематозе поражена одна группа лимфоузлов. Чаще это шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфоузлы. Макро – лимфоузлы в начале мягкие, подвижные, безболезненные, затем они становятся плотными, малоподвижными, склеиваются между собой, образуя плотные пакеты . Такие пакеты из лифоузлов напоминают картошку в мешке.
При генерализации процесса возникают метастазы опухоли в других группах лимфоузлов, внутренних органах и обычно в селезенке. Селезенка увеличена, плотная . На разрезе красная, с бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани пестрый вид - “порфировая селезенка”.
Микро – при исследовании очагов поражения обнаруживают лимфограулемы. Они состоят из пролиферирующих лимфоидных клеток, гистиоцитов, плазмоцитов и атипичных клеток. Эти клетки образуют узелки (гранулемы), которые подвергаются некрозу и склерозу.
Виды атипичных клеток при лимфогранулематозе :
Малые клетки Ходжкина (похожи на лимфобласты),
Большие клетки Ходжкина – одноядерные гигантские клетки,
Многоядерные гигантские клетки Березовского-Штернберга .
Предполагается происхождение этих клеток из лимфоидной ткани. Наибольшее значение в диагностике придают последнему виду клеток. Диагноз устанавливается на основании гистологического изучения биопсии лимфоузла.
Клинико-морфологические стадии лимфогранулематоза:
Лимфогистиоцитарный вариант – характерен для начальной (локализованной) стадии болезни. Микро – пролиферация зрелых лимфоцитов и гистиоцитов. Атипичных клеток нет.
Нодулярный склероз – также характерен для начальной (локализованной) стадии. Микро – клеточные гранулемы окружены фиброзной тканью. Гранулемы состоят из клеток разной степени зрелости и атипичных клеток (большие и малые клетки Ходжкина, клетки Березовского-Штернберга).
Смешанно-клеточный вариант – отражает генерализацию процесса. Микро – пролиферация атипичных и типичных клеток, очаги склероза и некроза.
Вариант с подавлением лимфоидной ткани – встречается в терминальном (конечном) течении болезни. Микро - нет лимфоидной ткани, имеются атипичные клетки.
ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ
Составила доцент М.Е.Матвеенко.
Опухоли системы крови или гемобластозы делят на две группы: лейкозы – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани и лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и (или) лимфатической ткани.
Первоначально, опухолевые клетки появляются в красном костном мозге и затем метастазируют в селезенку, лимфатические узлы, печень, брыжейку и другие органы и ткани. Так как метастазирование происходит гематогенно, первые метастазы располагаются по ходу сосудов, поэтому в периваскулярной соединительной ткани образуются скопления опухолевых клеток (инфильтраты). Инфильтраты нарушают кровоснабжение паренхимы органов таких, как печень, почки, легкие, они сдавливают паренхиматозные клетки, усиливая гипоксию, которая характерна для лейкозов из-за подавления эритропоэза. В свою очередь, гипоксия ведет к дистрофии функциональных клеток.
Инфильтрация может быть диффузной и очаговой. Диффузная инфильтрация многочисленными лейкозными клетками приводит к значительному увеличению объѐма органа, но это процесс длительный, так как накопление клеток связано с их делением. В связи с этим при острых лейкозах, где продолжительность жизни с момента развития заболевания небольшая (до 1 года) гепатолиенальный синдром выражен менее значительно, чем при хронических лейкозах, при которых больные живут гораздо дольше. Очаговая инфильтрация меньше влияет на функцию органа, но может привести к прорастанию капсулы и распространению опухолевого роста на соседние ткани. Для лейкозов характерно присутствие лейкозных клеток в крови. Это было замечено известным ученым Вирховым и послужило причиной для того, чтобы назвать эти заболевания лейкемиями.
Увеличение количества опухолевых клеток в красном костном мозге приводит к тому, что они вытесняют нормальные ростки кроветворения, включая популяции клеток эритроцитарного, гранулоцитарного, тромбоцитарного и лимфоидного рядов (Рис.1). Недостаток эритроцитов приводит к анемии (анемический синдром), уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) вызывает геморрагический синдром, при уменьшении численности лимфоцитов возникает вторичный иммунодефицитный синдром, для которого характерны некротические процессы в слизистых оболочках, инфекционные заболевания с последующей генерализацией и сепсисом.
Рис.1 . На препарате с обеих сторон от костной трабекулы, окрашенной в розовый цвет, видны опухолевые клетки. В отличие от апластической анемии лейкоз характеризуется высокой клеточностью.
Роль вирусов в этиопатогенезе лейкозов доказана для: а) острого эндемического Т-лимфоцитарного лейкоза; б) волосато-клеточного лейкоза; в) для лимфомы Беркитта. Ионизирующее излучение является признанным фактором, влияющим на заболеваемость лейкозами. Причем частота мутаций зависит от дозы облучения. После ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки заболеваемость острым и хроническим лейкозами среди облученных людей возросла в 7,5 раз. Химические вещества, такие как дибензатрацен, бензпирен, метилхолантрен и другие, могут инициировать злокачественный процесс в кроветворных клетках. Наследственные факторы проявляются в семейном характере болезни.
При лейкозах, как и при других опухолях в лейкозных клетках обнаруживаются изменения в хромосомах – хромосомные аберрации. Например: при хроническом миелоидном лейкозе повреждена 22-я пара хромосом (ее называют Рh1хромосома или филадельфийская). У детей с болезнью Дауна, у которых также обнаруживается Ph1хромосома, лейкоз бывает в 10-15 раз чаще.
Патогенез лейкоза связан с активацией клеточных протоонкогенов и подавлением активности опухолевых суппрессорных генов под воздействием вышеперечисленных факторов. У человека зарегистрировано усиление активности протоонкогенов при лейкозах: rаs (1-ая хромосома – при различных лейкозах), sis (22-я хромосома – при хроническом лейкозе), myc (8-ая хромосома – при лимфоме Беркитта)
Развитие лейкозов подчинено правилам опухолевой прогрессии, т.е. вначале заболевание протекает с моноклональными лейкозными клетками, эта стадия протекает относительно доброкачественно, именно в это время хорошо действуют цитостатики и возможна пересадка клеток красного костного мозга. Затем в результате дополнительных мутаций в опухолевых клетках появляются поликлональные лейкозные клетки, отличающиеся большей агрессивностью и устойчивостью к химиотерапии.
По количеству лейкоцитов в крови различают лейкозы:
4) алейкемические (мало лейкозных клеток в крови).
В зависимости от степени зрелости клеток, составляющих опухоль лейкозы делят на острые и хронические. Современная классификация кроветворных клеток содержит следующие классы:
1-й класс – полипотентная стволовая клетка-предшественница.
2-й класс – частично детерминированная полипотентная клеткапредшественница .
3-й класс – унипотентные клетки предшественники В-лимфоцитов, Т- лимфоцитов, лейкопоэза, эритропоэза, тромбоцитопоэза.
4-й класс – бласты (миелобласт, лимфобласт, монобласт, эритробласт, мегакариобласт), морфологически дифференцируются, имеют определенную гистохимическую характеристику: содержание определенных ферментов, липидов, гликогена и т.д.
5-й класс – созревающие клетки.
6-й класс – зрелые клетки.
Клетки первых 3-х классов не имеют характерных морфологических различий и не могут быть отнесены к какому-либо ростку.
На основании гистоцитогенеза лейкозных клеток среди острых лейкозов выделяют недифференцированный, который развивается из клеток первых 3-х классов. Остальные формы развиваются из клеток 4-го класса, т.е. бластов (миелобластный, лимфобластный, эритромиелобластный (Ди Гульемо), мегакариобластный).
Хронические лейкозы , в зависимости от происхождения опухолевых клеток, делятся на: хронические лейкозы миелоидного происхождения; хронические лейкозы лимфоидного происхождения.
1). Хронические лейкозы миелоцитарного ряда делятся на: а) хронический миелоидный лейкоз, б) хронический миелоз, в) истинную полицетемию (эритремия), г) эссенциальная тромбоцитемия.
2) Хронические лейкозы лимфоцитного ряда включают:а) хроничический. лимфолейкоз б) лимфоматоз кожи (болезнь Сезари) в) парапротеинемические лейкозы: (миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальдерстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина).
Диагноз острого лейкоза ставят при обнаружении в костном мозге (пунктате из грудины) бластных клеток более 30% (в нормальной миелограмме их до 5%). Однако, при содержании от 5% до 20% бластов в красном костном мозге ставится диагноз миелодиспластического синдрома (МДС) в форме рефрактерной анемии с избытком бластов (РАИБ). Если при трепанобиопсии из подвздошной кости находят 20-30% бластов, это значит, что имеет место миелодиспластический синдром в форме рефрактерной анемии с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз, при этом в трепанобиоптате видны скопления бластов. Острые лейкозы чаще встречаются у лиц молодого возраста. Основные синдромы острого лейкоза связаны с замещением костного мозга опухолевыми клетками и инфильтрацией селезенки, печени, лимфоузлов, почек, головного мозга, его оболочек и других органов.
Наиболее частые клинические синдромы: анемия, геморрагический синдром, иммунодефицитный синром с язвенно-некротическими и септическими осложнениями, спленомегалия, но чаще, невыраженная, так как острый лейкоз быстро приводит к смерти. Особенность острых лейкозов - hiatus leucemicus - лейкемический провал (наличие зрелых форм клеток и бластов), в то время, как в норме и при лейкемоидных реакциях в крови наблюдаются промежуточные формы клеток (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные лейкоциты).
Форма или вид острого лейкоза устанавливают гистохимически и (или) при помощи моноклональных антител. Гистохимически определяют профиль данной популяции клеток, например, для миелобластного лейкоза характерно наличие в цитоплазме диффузного гликогена, липидов, пероксидазы, кислой фосфатазы и отсутствие гликозаминогликанов.
Острые лейкозы у детей имеют некоторые особенности: они встречаются чаще; для них характерно широкое распространение инфильтрации (во всех органах, за исключением половых органов); узловатые инфильтраты, особенно в тимусе; чаще встречается Т- клеточный лимфобластный лейкоз.
Острый недифференцированный лейкоз протекает быстро,
злокачественно, так как недифференцированные, молодые опухолевые клетки резистентны к химиотерапии. Клиническая картина характеризуется инфильтрацией костного мозга, селезенки, лимфоузлов, миндалины, лимфатических фолликулов, стенок сосудов, миокарда, почек, головного мозга недифференцированными опухолевыми клетками. Селезенка и печень увеличены (сплено- и гепатомегалия). Часто встречаются гингивит, тонзиллит (некротическая ангина), которые приводят к сепсису и связаны с нарастающим иммунодефицитом. Геморрагический синдром приводит к кровотечениям и кровоизлиянию в мозг, геморрагической сыпи. Анемия, которая связана с замещением костного мозга лейкозными клетками, приводит к дистрофии
паренхиматозных органов. Смерть наступает от сепсиса, язвеннонекротических осложнений, кровотечений (желудок, кишечник и т.д.), кровоизлияний в мозг.
Острый миелобластный лейкоз имеет свой гистохимический профиль. Костный мозг становится сероватым, иногда пиогенным (зеленоватым). Гепатолиенальный синдром выражен умеренно (печень небольших размеров, тогда как селезенка увеличивается более быстро), но этот лейкоз также быстро приводит к смерти. Отмечается инфильтрация лейкозными клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта: некрозы в зеве, миндалинах, желудке, а также в почках. В трети случаев
выявляется инфекция легких – лейкозный пневмонит, в трети случаев наблюдается инфекция в оболочках мозга – лейкозный менингит. (Рис.2, 3).
Рис.3. Острый миелобластный лейкоз. На препарате видно замещение нормальных клеток опухолевыми, справа виден единственный мегакариоцит.
Острый монобластный лейкоз мало отличается от острого миелобластного.
Острый эритромиелобластный лейкоз (острый эритромиелоз ди Гульемо) – редкая форма (1-3% всех лейкозов). При нем происходит разрастание как малодифференцированных ядерных клеток эритропоэза, так и миелобластов, монобластов и недифференцированных бластов. В результате замещения миелоидной ткани опухолевыми клетками возникают: анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Инфильтрация опухолевыми клетками печени и селезенки приводит к их увеличению.
Острый мегакариобластный лейкоз – редкий лейкоз. В крови и красном костном мозге наряду с недифференцированными бластами присутствуют мегакариобласты, уродливые мегакариоциты и скопления
тромбоцитов. Число тромбоцитов в крови увеличивается до 1000-1500 в 1 мкл.
Острый плазмобластный лейкоз возникает из клеток – предшественников В-лимфоцитов, способных к продукции иммуноглобулинов, которые превращаются в опухолевые плазмобласты. Они секретируют патологические иммуноглобулины (парапротеины). Этот лейкоз относят к группе парапротеинемических гемобластозов.
Протекают более доброкачественно, чем острые. В периферической крови нет лейкемического провала.
Хронический миелолейкоз – первый лейкоз, при котором выявлена специфическая генетическая аномалия. По месту своего открытия она получила название Филадельфийская (Ph1)-хромосома. Основным событием, происходящим при образовании Ph1-хромосомы, является обмен генетическим материалом между хромосомами 9 и 22 (Рис.4). В результате этой реципрокной транслокации рядом оказываются расположенными 2 гена: ген bcr с 22 хромосомы и ген abl, производный от хромосомы 9. В настоящее время установлено, что основная роль в развитии патологических проявлений хронического миелолейкоза связана с геном bcr-abl. В итоге этой генной перестройки образуется химерический цитоплазматический белок р210, который является
ответственным за большинство, если не за все фенотипические аномалии.
Рис.4 . Хронический миелоз. Миелоидные клетки содержат Филадельфийскую хромосому (Ph1), которая появляется в результате обмена генетическим материалом между 9 и 22 хромосомами.
Гибридный белок р210 обладает повышенной тирозинкиназной активностью. Белок р210 локализован в цитоплазме, в то время как нормальный белок р145 расположен в ядре. За счет своего аномального положения и повышенной тирозинкиназной активности он трансформирует стволовые клетки в клетки хронического миелолейкоза. В норме созревание и пролиферация кроветворных клеток находятся под контролем костномозгового стромального микроокружения, которое регулирует их взаимодействие с помощью ростовых факторов. С наличием белка р210 в лейкемических предшественниках связывают нарушение проведения сигналов, обеспечивающих нормальное функционирование клетки. Вмешательство в основные клеточные процессы приводит к злокачественной трансформации клеток и нарушению таких процессов, как контроль над
пролиферацией, адгезией и апотозом. Ph1-хромосома обнаруживается у 95% больных с типичной клинической картиной хронического миелолейкоза.
В течение лейкоза чѐтко различаю 2 стадии: моноклоновую – доброкачественную, поликлоновую – злокачественную. Первая протекает с нарастающим нейтрофильным сдвигом до промиелоцитов.
Читайте также: