Опухоли мочевого пузыря патологическая анатомия

В США и Канаде на переходноклеточный рак мочевого пузыря приходится 90-95% опухолей; на плоскоклеточный рак мочевого пузыря (как ороговевающий, так и неороговевающий) - 3-8%, на аденокарциному мочевого пузыря - 2% и на мелкоклеточный рак мочевого пузыря (сопровождающийся паранеопластическими синдромами ) - менее 1%. Другие редкие злокачественные опухоли мочевого пузыря - саркомы , лимфомы и карциноид .

Аденокарцинома развивается в верхушке мочевого пузыря в месте отхождения эмбрионального мочевого протока или вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Некоторые специалисты выделяют перстневидноклеточную аденокарциному . Лимфома мочевого пузыря и меланома мочевого пузыря - большая редкость.

В целом, 75% опухолей ограничены слизистой, у 20% больных опухоль прорастает мышечную оболочку, у 5% имеются метастазы. Среди поверхностных опухолей - производных переходного эпителия - чаще всего встречаются высокодифференцированные папиллярные опухоли , которые выглядят как рыхлые, легко кровоточащие ворсины на центральной ножке. Они склонны к рецидивированию, но редко переходят к инвазивному росту.

Рак in situ относят к низкодифференцированным опухолям и считают предшественником инвазивных, или солидных, опухолей . Инвазивными опухолями называют те, которые прорастают мышечную оболочку.

Прогноз во многом зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток. Если опухоль высокодифференцированная, риск прогрессирования болезни невысок. Напротив, низкодифференцированные опухоли стадии Та ( рис. 96.1 ) склонны к прогрессированию. Риск рецидивов и метастазирования определяется размерами, количеством и характером роста первичных опухолей. Он выше при локализации опухоли рядом с предстательной частью мочеиспускательного канала, раке in situ любой локализации, а также при сопутствующем гидронефрозе .

Локализация. Опухоль чаще исходит из задней и боковых стенок мочевого пузыря, реже поражается дно. Нередко одновременно выявляется рак других отделов мочевых путей.

- Одиночная папиллярная опухоль - самый частый тип (70% больных), она реже всего бывает инвазивной.

- Множественные папиллярные опухоли с минимальной инвазией.

- Опухоли на широком основании часто бывают низкодифференцированными и инвазивными.

- Рак in situ выглядит как нормальная слизистая или как бархатистое красное пятно .

Эффект опухолевого поля. По-видимому, рак мочевого пузыря сопряжен с предраковыми изменениями слизистой всех мочевых путей. На это указывают следующие наблюдения:

- После удаления поверхностной опухоли у 80% больных возникает рецидив в другой части мочевого пузыря.

- У 25% больных рак мочевого пузыря мультицентрический.

- Биопсия внешне нормальных участков слизистой у больных раком мочевого пузыря часто выявляет рак in situ.

- При раке in situ мочевого пузыря часто находят также рак in situ мочеточника (в 10-60% случаев) и рак мочеиспускательного канала (30%).

- Примерно у 40% больных раком почечной лоханки или мочеточника возникают опухоли других отделов мочевых путей, обычно мочевого пузыря.

1. Рак in situ характеризуется мультицентрическим поражением мочевого пузыря и, зачастую, других отделов мочевых путей. Без лечения риск инвазивного рака через 10 лет достигает 80%; большинство этих больных обречены.

2. Высокодифференцированный поверхностный рак характеризуется менее агрессивным течением, чем рак in situ. Хотя риск рецидива составляет 80%, восемьдесят процентов больных доживают до 5 лет. Инвазивный рак развивается лишь в 10% случаев, часто ему предшествует рак is situ. При сочетании поверхностного рака и рака in situ риск инвазивного рака превышает 80%.

3. Низкодифференцированный и инвазивный рак в 85% случаев соседствуете раком in situ. Плоскоклеточный рак обычно низкодифференцированный, течение наиболее агрессивное.

4. Метастазирование рака мочевого пузыря идет лимфогенным и гематогенным путями. При низкодифференцированном раке риск метастазов выше. Отдаленные метастазы возникают в костях, печени, легких и, реже, в коже и других органах; в 30% случаев они бывают в отсутствие лимфогенных метастазов. Основные причины смерти - почечная недостаточность (из-за нарушения оттока мочи), печеночная недостаточность и кахексия .

5. Ятрогенные метастазы. Сообщалось, что клетки низкодифференцированного рака, опущенные при цистоскопии, биопсии, резекции или щеточном соскобе, способны поражать другие отделы мочевого пузыря; по-видимому, чаще всего это участки слизистой, поврежденные из- за воспаления или во время инвазивных манипуляций.

Рак может располагаться на любом участке органа, однако наиболее частая локализация — треугольник Льето и прилегающие к нему участки слизистой оболочки.

Рак мочевого пузыря может расти в его полость, в стенку, а также распространяться на соседние ткани и органы. Разрастание опухоли внутри пузыря ведет к заполнению его просвета. При локализации опухоли в дне она довольно часто распространяется на устье мочеточников, при этом рак не врастает в них, а сдавливает просвет, нарушая отток мочи.

Рак, прорастающий стенку мочевого пузыря, поражает паравезикальную клетчатку и, распространяясь по ней, вовлекает в процесс кровеносные сосуды, главным образом тазовые вены, образуя с ними сплошной плотный раковый инфильтрат.

Кроме того, рак может врастать в расположенные по соседству органы — прямую кишку, влагалище, матку и предстательную железу, что приводит к образованию сращений, перфораций, свищей. Следует подчеркнуть, что возможно прорастание в мочевой пузырь рака нижнего отрезка кишечника, матки и особенно предстательной железы. В этих случаях не всегда возможно решить вопрос о первичной локализации опухоли.

Существенную помощь в таких случаях оказывает электронно-микроскопическое исследование, так как в опухолевых клетках могут сохраняться ультраструктурные органо-специфические признаки [Райхлин Н. Т., Романенко А. М., 1981].

Существует мнение, что метастазирование рака мочевого пузыря происходит поздно, особенно в случаях, когда рак еще не пророс стенку пузыря. В далеко зашедших случаях метастазы распространяются на перивезикальные лимфатические пути, затем — на регионарные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы, распространяющиеся, по-видимому, главным образом гематогенным путем, встречаются в печени, легких, костях. Возможна и широкая диссеминация метастазов во многие органы.

Рак мочевого пузыря после удаления может рецидивировать, причем метастазы иногда появляются лишь после ряда рецидивов.

Рецидивы, как правило, наступают быстро — через 2 — 3 мес, но иногда светлый промежуток равен году и даже может быть более длительным. Прогноз при раке мочевого пузыря неблагоприятный. Часть больных умирают от тяжелого инфицирования пузыря и почек.

Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях эпителиальные опухоли мочевого пузыря возникают как злокачественное новообразование, однако значительная часть новообразований в начальный период развития по морфологическому строению доброкачественные и лишь с течением времени приобретают злокачественность.

Другими словами, между папилломами и раком мочевого пузыря может существовать тесная патогенетическая связь. Большинство исследователей рассматривают эти опухоли как разные стадии единого процесса развития новообразования. Вопрос о морфологических критериях перехода доброкачественных опухолей в злокачественные сложен.

В зависимости от степени зрелости рака мочевого пузыря различают три степени анаплазии. Первая степень характеризуется умеренным полиморфизмом клеток, небольшим количеством клеточных слоев, отдельными гиперхромными ядрами.

При второй степени анаплазии указанные признаки нарастают, исчезает рядность в пластах опухолевых клеток, увеличивается количество митозов. Третья степень анаплазии характеризуется резко выраженным клеточным полиморфизмом, ядра изменены, большинство их находится в состоянии митоза, наблюдаются сплошные солидные разрастания клеток.

Важным показателем стадии развития раковой опухоли является глубина инфильтрации стенки мочевого пузыря (слизистой оболочки, собственно оболочки, поверхностного и глубокого мышечных слоев), перивезикальной ткани и соседних органов, которую определяют при гистологическом исследовании. Имеются определенные корреляции между степенью клеточной анаплазии и степенью инвазии, однако эти процессы имеют самостоятельное значение и не всегда совпадают.

Существенное значение в определении прогноза имеет вид распространения опухоли.

Следует различать три вида распространения:

диффузная инвазия, когда опухоль проникает между нормальными структурными в виде тяжей, гнезд, отдельных клеток;
инвазия блоком, при которой опухоль проникает широким фронтом;
инвазия по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Менее благоприятна диффузная инвазия и по сосудам. Раковые опухоли мочевого пузыря часто проникают под интактную слизистую оболочку и распространяются по ней. Такие опухоли могут быть пропущены при цистоскопии и даже при биопсиях.

В морфологической характеристике опухолей мочевого пузыря важнейшую роль играет тип строения новообразования.

Выделяют четыре основных типа строения опухолей мочевого пузыря:

папиллярный (сосочковый), при котором опухоль растет в полость мочевого пузыря;
инфильтративный, когда опухоль врастает в стенку пузыря;
папиллярно-инфильтративный, при котором опухоль растет в обоих направлениях;
рак in situ, который характеризуется выраженным полиморфизмом клеток поверхностного слоя эпителия.

Этот вид рака лучше распознается при цитологическом исследовании. Более благоприятный прогноз при папиллярных раках, худший — при инфильтрирующих, смешанные занимают промежуточное положение.

Рак мочевого пузыря – это злокачественное новообразование, развивающееся в стенке или слизистой оболочке мочевого пузыря. Среди всех опухолевых злокачественных локализаций, рак мочевого пузыря составляет порядка 3%.

Основным фактором риска развития данной злокачественной опухоли является курение. Риск рака могут также увеличить некоторые химические вещества, особенно у людей, которые являются работниками предприятий, связанных с производством кожи, резины, текстиля, металла и прямого контакта с красителями. Также возникновению рака мочевого пузыря может способствовать длительное употребление некоторых лекарственных средств, например, фенацетина.

Симптомы и течение

Начальные проявления рака данной локализации в одних случаях могут быть слабы и выражаться незначительными учащениями мочеиспускания, небольшой болезненности и иногда незначительной гематурией в конце акта мочеиспускания. В других случаях злокачественные новообразования в течение некоторого времени могут совсем не проявляться субъективными и объективными явлениями, пока, по большей части без всякой видимой причины, не появится кровотечение, которое, продержавшись некоторое время, также внезапно и беспричинно не прекратится. В дальнейшем течении развиваются общие и местные расстройства.

Гематурия является также одним из главных клинических проявлений рака мочевого пузыря, как и папиллом, но при карциномах она редко бывает очень обильной. Напротив, при злокачественных опухолях, особенно при инфильтрирующих раках, гематурия зачастую невелика, иногда даже незначительна и в начале болезни имеет терминальный характер. Кровотечение, при злокачественных новообразованиях всегда упорное, держится дольше, возвращается чаще и в дальнейшем течении болезни принимает постоянный характер, иногда бывают свободные от крови промежутки, но и в эти промежутки микроскоп указывает присутствие крови.

Кровь при карциноме мочевого пузыря редко бывает ярко-красного цвета, последнее наблюдается чаще при папиллярной форме рака, при других формах рака кровь томно-коричневая вследствие растворения красящих веществ крови.

Расстройства мочеиспускания и боли в зависимости от формы рака мочевого пузыря могут отсутствовать или, напротив, быть резко выраженными. Первое наблюдается при папиллярной форме рака, второе – при узловатой и инфильтрирующей форме. Эта разница зависит от большей распространенности раковой инфильтрации при второй и третьей формах сравнительно с первой. Особенно резко выражены расстройства мочеиспускания и боли при раковой инфильтрации в области шейки. Вначале боль сопровождают только акт мочеиспускания, в дальнейшем течении, но мере распространения новообразования, боли становятся постоянными, не ограничивающимися областью пузыря, но иррадиируют в головку полового члена, в промежность, в мошонку или в нижние конечности. Расстройства мочеиспускания могут выражаться не только в учащении позывов, но и в задержке мочи. Последнее наблюдается при распространении раковой инфильтрации на значительную часть стенки пузыря, которая вследствие этого неспособна нормально сокращаться и изгонять содержимое пузыря.

Расстройства мочеиспускания и боли могут существовать и при асептическом состоянии пузыря, но они становятся особенно упорными и мучительными при присоединении инфекции, которая в позднейших стадиях болезни, когда раковое новообразование изъязвляется, почти никогда не отсутствует. Воспаление пузыря при карциноме его, помимо интенсивности субъективных явлений, характеризуется кровянисто-гнойной, часто гнилостной мочой и чрезвычайным упорством, не уступающим никакому местному лечению.

Если новообразование захватывает область одного или обоих устий мочеточников, закладывая устья или сдавливая мочеточники, то к описанным пузырным припадкам присоединяются еще соответствующие осложнения со стороны почек – гидро- или пионефроз.

В случаях неосложненных инфекцией, общее состояние может долго оставаться удовлетворительным и раковая кахексия развивается поздно. Длительность удовлетворительного общего состояния при карциноме заставляет думать, что в подобных случаях опухоль была доброкачественная, принявшая только впоследствии злокачественный характер. Осложнение инфекцией значительно ускоряет течение болезни, и больные часто погибают от осложнений со стороны почек или общей инфекции.

Рак мочевого пузыря долгое время ограничивается областью пузыря и не обнаруживает большой склонности переходить на соседние органы. В итоге развиваются метастазы в паховых и тазовых железах и в отдаленных органах и непосредственный переход новообразования на предстательную железу, на околопузырную клетчатку или на мочеточники.

Частые кровопотери, вызывающие нередко анемию, расстройства мочеиспускания, лишающие больного покоя днем и ночью, часто присоединяющаяся инфекция, ухудшающая и без того тяжелое состояние больного, кахексия в зависимости от новообразования, появление метастазов и трудность оперативного пособия – делают рак мочевого пузыря одной из наиболее тяжелых болезней.

Патологическая анатомия

Карциномы мочевого пузыря отличаются от папиллом, с которыми они имеют нередко наружное сходство тем, что в них эпителий и соединительная ткань не находятся в правильном соотношении, а имеется атипическое расположение эпителия, врастающего в соединительнотканную строму, располагаясь в ней группами в виде тяжей или гнезд. Исходным пунктом карциномы, как и доброкачественных папиллом, является эпителий пузыря.

По наружному виду рак мочевого пузыря представляется в виде:

1) папиллярной опухоли, выступающей в просвет пузыря, кругловатой угловатой формы;

2) инфильтрующего стенку пузыря новообразования пронизывающего главным образом слизистую пузыря.

Папиллярная карцинома (ворсинчатый рак) очень часто по внешнему виду ничем не отличается от доброкачественной папилломы. Нередко при тщательном ощупывании большая плотность ножки и окружающей ее стенки пузыря указывает на карциноматозный ее характер. Резче выступает раковый характер новообразования при широко сидящих папиллярных опухолях, когда на месте имплантации опухоль и слизистая пузыря нерезко отграничены друг от друга.

Рак, выступающий в просвет пузыря в виде кругловатой опухоли, не имеет ворсинок, а является бугристым, узловатым, неровным, местами язвенно распадающимся, иногда инкрустированным солями.

При инфильтрационном раке никакой опухоли нет, слизистая и подслизистая более плотны, чем в норме, на слизистой имеются рассеянные изъязвления.

Слизистая соседних со злокачественной опухолью частей пузыря никогда не бывает вполне нормальной, а на ней рядом с раковой опухолью как выражение раздражения появляются полипозные и кистозные образования. Очень легко присоединяется инфекция пузыря, особенно при изъязвлениях или некротическом распаде опухоли. Воспаление с мочевого пузыря нередко распространяется на верхние мочевые пути. При обрастании новообразованием устья мочеточника может произойти его закупорка с задержкой мочи и расширением мочеточника и почечной лоханки.

Переход ракового новообразования с пузыря на другие органы или перфорация в полость брюшины наблюдается редко. Метастазы в лимфатических тазовых железах наблюдаются чаще при инфильтрирующем раке (около 85%), чем при папиллярных формах. Это объясняется тем, что лимфатические сосуды расположены только в подслизистом и мышечном слоях и для поражения желез необходимо распространение новообразования на эти слои. Отдаленные метастазы наблюдаются поздно, они могут быть па плевре, в легких, печени, почках, в брюшине, в мозгу и т. п.

Как и доброкачественные папилломы, карциномы пузыря могут быть множественными, встречаются и комбинации папилломатозной с другими формами рака. Нередко рецидив после удаления папилломатозной или узловатой формы является в форме инфильтрационного рака.

Диагностика

Ранние стадии болезни

В начальной стадии рак мочевого пузыря по своим клиническим проявлениям мало отличается от доброкачественных опухолей, выражаясь главным образом в проявлении беспричинной гематурии.

Если следовать общему правилу и цистоскопировать во всех случаях гематурии, всегда возможно открыть злокачественное новообразование в начальной его стадии.

Поздние стадии болезни

В дальнейшем течении наблюдаются постоянные или светлые периоды гематурии, зачастую не сильно выраженные, причем моча представляется не ярко-красной, а темно-коричневой. Нередко боли в области пузыря и боли во время мочеиспускания побуждают останавливаться на мысли о злокачественном новообразовании, в особенности в пожилом возрасте, когда при полном отсутствии задержки мочи появляется воспаление пузыря с обильным гнойным осадком мочи, часто кровянисто окрашенной, и сильными иррадиирующими болями во время и вне акта мочеиспускания.

Предположение существования злокачественной опухоли пузыря почти граничит с уверенностью, если воспаление мочевого пузыря совершенно не поддается местному лечению. В редких случаях в моче находят кусочки опухоли, гистологическое исследование которых может играть решающую роль в постановке диагноза.

Для окончательного подтверждения диагноза необходимо еще и объективное исследование и, при необходимости, УЗИ и КТ.

⇒ Пальпация . Из объективных методов исследования большое значение имеет пальпация. В противоположность папилломам, пальпация при злокачественных новообразованиях дает нередко положительные данные, обнаруживая ограниченную или разлитую инфильтрацию стенки пузыря или даже плотные опухоли при ощупывании со стороны прямой кишки или влагалища, особенно же ясно при бимануальном ощупывании. Этим путем иногда удается обнаруживать ограниченное уплотнение стенки пузыря в самом начале заболевания, особенно если злокачественное новообразование расположено на дне пузыря немного выше предстательной железы. При наличности выступающих в полость пузыря нескольких опухолей ощупывание области пузыря обнаруживает бугристость. Только в далеко зашедших случаях прощупываются паховые железы.

Прощупываемая на дне мочевого пузыря плотная инфильтрация по своей локализации никоим образом не может быть принята за гипертрофию предстательной железы, она может только слиться с предстательной железой, если злокачественное новообразование переходит на железу. Точно так же определяемая с помощью ректального исследования карцинома железы не может быть принята за рак пузыря.

Как ни ценны данные пальпации, тем не менее, они имеют только тогда значение, когда являются положительными.

⇒ Цистоскопия . Все грубые узловатые опухоли, особенно если они расположены вокруг изъязвления, подозрительны в смысле злокачественности. Нахождение отека слизистой, особенно у мужчин, в высшей степени подозрительно в смысле ракового характера опухоли. У женщин отек имеет меньше значения, так как его находят также при параметритах и при раке матки.

Буллезный отек слизистой, являющийся выражением расстройства кровообращения, представляет часто единственную положительную находку при инфильтрирующем раке. Инкрустации стенок пузыря, особенно на выступающих опухолевидных образованиях, заставляют, с весьма большой вероятностью, признать наличие рака.

Очень часто получению ясной цистоскопической картины препятствует при цистите или упорном кровотечении невозможность добиться промыванием пузыря вполне прозрачной среды. В этих случаях нередко трудно, даже невозможно, отличить рак от тяжелого цистита, при котором тоже бывают припухлости или разращения, иногда похожие при неясном цистоскопическом изображении на картину рака.

Лечение

Радикальное лечение рака мочевого пузыря заключается либо в удалении опухоли непременно в пределах нормальных тканей, либо в иссечении части пузырной стенки с новообразованием, либо в иссечении всего пузыря.

Если новообразование захватывает устье мочеточника, то последний пересекается, и вентральный его конец имплантируется в здоровую часть пузырной стенки.

Если новообразование занимает большую часть стенки пузыря или захватывает оба мочеточника, то производят иссечение всего пузыря с имплантацией мочеточников в другое место, чаще всего в прямую кишку.

Если операция невозможна в силу диагностирования рака мочевого пузыря на поздней стадии и распространения метастазов, то показано проведение химио- и лучевой терапии.

Опухоли мочевого пузыря составляют 3-4% всех новообразований и уступают по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. У мужчин опухоли развиваются чаще (4:1), преимущественно после 50 лет. опухоли мочевого пузыря

Классификация опухолей мочевого пузыря

Первичные и вторичные (прорастание из соседних органов в мочевой пузырь).
Эпителиальные (95%)

а) папиллома (доброкачественная, пограничная или переходная);

б) рак (переходно – клеточный, плоскоклеточный, аденокарцинома).

Неэпителиальные

а) доброкачественные – фиброма, миома, фибромиксома, гемангиома;

б) мзлокачественные – саркома.

Этиология и патогенез

В происхождении эпителиальных опухолей признана химическая теория.

Конечные метаболиты ароматических аминов (ортаминофенолы), таких как в-нафтиламин, бензидин обладают канцерогенным действием и вызывают образование опухолей мочевого пузыря.

Группой риска являются рабочие определенных отраслей промышленности:

печать,
литейное производство,
алюминевое плавление,
лакокрасочные предприятия,
газовое хозяйство,
производство смолы.

Кроме того, канцерогенными свойствами обладают некоторые эндогенные метаболиты (скатол, индол), имеющие сходство с дериватами ароматических аминов и в норме постоянно выделяющиеся с мочой.

Поэтому наиболее чаще возникают опухоли мочевого пузыря, чем лоханки и мочеточника, так как моча дольше пребывает в мочевом пузыре. Задержка мочи имеет значение особенно у мужчин пожилого возраста с урологическими заболеваниями, сопровождающимися инфравезикальной обструкцией.

Курение табака ведет к повышенному выделению с мочой продуктов горения, которые являются канцерогенами, что приводит к высокой частоте заболеваемости раком мочевого пузыря. Выведение с мочой радионуклидов (актуально вследствие аварии на ЧАЭС), некоторых лекарственных препаратов (фосфамид, анальгетические смеси и др.) также является факторами риска развития опухоли мочевого пузыря.

Кроме того, жители крупных промышленных городов подвержены влиянию канцерогенных факторов окружающей среды (дым производственных предприятий, сброс отработанных отходов со сточными водами, вдыхание выхлопных газов автотранспорта).

Классификация TNM

Т – первичная опухоль мочевого пузыря

Та – неинвазивная папиллярная карцинома

Тis – внутриэпителиальный рак

Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань

Т2- опухоль распространяется на мышечный слой:

Т2а – поверхностные слои;

Т2b – глубокий мышечный слой

Т3- опухоль прорастает в паравезикальную клетчатку:

Т3а – микроскопические очаги;

Т4 – опухоль прорастает в соседние органы:

Т4а – в предстательную железу, матку, влагалище;

Т4b – в стенки малого таза или переднюю брюшную стенку.

N- лимфатические узлы

N1 – одиночный метастаз

N2 – множественные метастазы

М – отдаленные метастазы.

Клиника опухоли мочевого пузыря

Основные симптомы – периодически возникающая безболевая гематурия и позже дизурия. Гематурия возникает на ранних стадиях, из-за травматизирования опухоли. Иногда гематурия кратковременная, повторяется с длительными интервалами, иногда – продолжительная и повторяется часто. При запущенных опухолях гематурия постоянная. Интенсивность ее колеблется от небольшой эритроцитурии до выраженной гематурии со сгустками, вплоть до тампонады мочевого пузыря.

Дизурия, поллакиурия, странгурия и императивные позывы характерны для инфильтративных, внутриэпителиальных форм рака мочевого пузыря и опухоли шейки мочевого пузыря. При присоединении инфекции жалобы усиливаются.

При распространении опухоли на устья мочеточников и их сдавлении нарушается пассаж мочи, что приводит к появлению болей в поясничной области и развитию уретерогидронефрозов, пиелонефрита и ХПН с соответствующей этим заболеваниям симптоматикой.

Диагностика опухоли мочевого пузыря

Сложности в диагностике РМП (рака мочевого пузыря) возникают вследствие малосимптомного течения заболевания на ранних стадиях.

Основной метод диагностики РМП и рака верхних мочевых путей – эндоскопический метод – цистоскопия, уретеропиелоскопия с последующей биопсией ткани опухоли и других участков слизистой оболочки.

С помощью цистоскопии определяют локализацию, размеры, количество опухолей, направление роста, расположение по отношению к устьям мочеточников и шейки мочевого пузыря, другие изменения слизистой оболочки.

Биопсия опухоли и стенок мочевого пузыря является единственным методом верификации опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить гистологическую структуру опухоли и определить степень дифференцировки опухоли.

Вторым этапом является ТУР (трансуретральная резекция), во время которой кроме удаления опухоли определяется глубина инвазии и истинная стадию опухолевого процесса, что необходимо для разработки тактики дальнейшего лечения.

В последние годы в практическую урологию внедрен новый метод диагностики поверхностного РМП – фотодинамическая диагностика (ФДД). Данный метод диагностики основан на введении в мочевой пузырь (за 2-4 часа до исследования) 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК), которая превращается в протопорфирин IX, избирательно накапливающийся в опухолевых тканях и вызывающий флюоресценцию опухоли при воздействии поляризованного синего цвета.

ТУР с использованием ФДД имеет бесспорные преимущества перед стандартной цистоскопией. Применение ФДД позволяет получать биопсийный материал из всех заинтересованных участков мочевого пузыря и производить их резекцию.

Если при цистоскопии не найдено типичной папиллярной опухоли, а найдены аномалии слизистой, подозрительные на рак, то применяется цитологическое исследование мочи. Для диагностики низкодифференцированных форм и внутриэпителиального рака, а также в определении резидуальной опухоли после ТУР эффективность цитологического исследования равна 95%.

Специфичность и чувствительность различных методик УЗИ (трансабдоминальное, трансректальное, трансуретральное УЗИ) в диагностике РМП составляет 50-70%. Данный метод уступает КТ и МРТ, прежде всего при определении глубины инвазии опухоли.

УЗИ картина опухоли разнообразная, но чаще всего опухоль определяется в виде экзофитного образования разных размеров, на ножке, в просвете мочевого пузыря. Полипозиционное исследование и другие признаки позволяют отличить её от камней и сгустка крови.

При УЗИ с трудом распознаются опухоли, располагающиеся в области шейки, передней стенки, верхушки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, а также опухоли небольших размеров, в трабекулярной стенке и при микроцисте.

КТ является одним из точных и специфичных методов диагностики при РМП. Особенно информативен этот метод в определении экстравезикального распространения опухоли (T3b, T4), поражения метастазами регионарных лимфоузлов (если лимфоузлы более 1,5 см.) и определении наличии отдаленных метастазов.

Однако наиболее точным методом распознавания регионарных метастазов является лимфодиссекция при открытом оперативном доступе или при лапароскопии. Ограничениями метода являются опухоли менее 1 см. и невозможность отличить опухоль Та и Т1 от инвазии в стенку мочевого пузыря.

РМП распознается по дефекту наполнения контрастного вещества на нисходящей цистограмме. При поражении опухолью мочеточника и ЧЛС выявляется соответствующий дефект наполнения при экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии, а при прорастании опухоли в устье мочеточника выявляется уретерогидронефроз и снижение функции почки со стороны поражения.

МРТ превосходит по диагностической ценности КТ и УЗИ в определении стадии рака мочевого пузыря, нет лучевой нагрузки и лучше визуализирует труднодоступные области и поражение лимфоузлов метастазами.

РМП дифференцируют от туберкулезных или сифилитических опухолеподобных грануляций, туберкулезных и простых язв, эндометриоза, хронического геморрагического цистита, гранулематозного цистита. При этом обычно требуется проведение курса инстилляций мочевого пузыря и противовоспалительную терапию, после чего проводится повторный осмотр и биопсия мочевого пузыря.

Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, простаты, прямой кишки практически не отличается от таковой при РМП. Требуется консультация соответствующих специалистов.

Лечение опухоли мочевого пузыря

При доброкачественной папилломе проводится ТУР.

Лечение РМП достаточно сложная проблема и хотя уже давно разработаны принципы и определены наиболее эффективные методы лечения, не везде они применяются по тем или иным причинам.

На выбор метода лечения РМП влияет анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой мочевого пузыря, возраст, наличие регионарных и отдаленных метастазов и сопутствующие заболевания больных. При лечении РМП необходимо помнить, что в большинстве случаев злокачественный процесс имеет эпителиальную природу, является не локальным процессом, а поражается вся слизистая мочевого пузыря.

Чаще выявляется поверхностный, неинвазивный РМП. Лечение поверхностного и инвазивного рака мочевого пузыря в корне различается: при поверхностном РМП преимущественно производят органосохраняющие операции и ТУР, а при инвазии опухолью глубоких слоев удаляют весь орган, обеспечивают деривацию мочи, проводят лучевую и химиотерапию.

Трансуретральная коагуляция поверхностного РМП в настоящее время используется только для остановки кровотечения.

Основной метод лечения поверхностного РМП – ТУР током высокой частоты. В последнее время Тур выполняется одновременно с ФДД, которая позволяет оптимизировать выполнение эндоскопической операции за счет четкого определения границ резекции.

Учитывая высокую частоту рецидивирования РМП (в первый год 40-70%), необходима профилактика рецидива заболевания. Противорецидивная терапия проводится в основном в послеоперационном периоде. Применяются инстилляции противоопухолевых препаратов (тиоТЭФ, адриамицин, митомицин С) в мочевой пузырь. Количество рецидивов после ТУР снижается до 40-50%. Более эффективна иммунопрофилактика рецидива РМП вакциной БЦЖ, направленная на стимуляцию собственного клеточного иммунитета. Рецидив возникает в 15-50% случаев в различные сроки после такого комплексного лечения. На сегодняшний день используются различные схемы лечения в виде пролонгированных амбулаторных курсов лечения.

Классификация методов лечения:

а) эндоскопические методы (ТУР);

б) открытая операция (резекция мочевого пузыря, радикальная цистэктомия с последующим отведением мочи);

в) паллиативные операции (эпицистостомия, уретерокутанеостомия, нефростомия.

консервативное (лучевая терапия, химиотерапия);
комбинированное и комплексное лечение.

Трансуретральная резекция – используется при РМП при небольших одиночных, преимущественно экзофитных РМП стадии Т2а. Показаниями является остановка кровотечения из распадающейся опухоли, тяжелое соматическое состояние пациента, отказ больного от выполнения радикальной цистэктомии. При операции обязательно выполнение биопсии основания удаленной опухоли, чтобы в дальнейшем судить о радикальности выполненной операции. При обнаружении опухоли с стадии Т2b показано в последующем выполнение радикальной цистэктомии. Такая ТУР является паллиативной операцией.

Открытая резекция мочевого пузыря – относится к органосохраняющим операциям при опухоли мочевого пузыря и применяется в основном в СНГ.

Показаниями к ней также является остановка кровотечения из распадающейся опухоли, тяжелое соматическое состояние пациента, отказ больного от выполнения радикальной цистэктомии. За рубежом показания к этой операции значительно сужены из-за неудовлетворительных отдаленных результатов лечения, высокой частоты рецидива заболевания с прогрессированием, развитием отдаленных метастазов и большим послеоперационным периодом.

Допускается проведение резекции мочевого пузыря при одиночной опухоли мочевого пузыря, располагающейся в области верхушки или боковых стенок, размеров не более 3 см. и минимум умеренной степени дифференцировки. Различаю простую, гемирезекцию, субтотальную резекцию в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли 1,5-2 см. При опухоли мочевого пузыря в области устья мочеточника необходима резекция дистального отдела мочеточника и выполнения уретеронеоцистоанастомоза. В остальных случаях показана радикальная цистэктомия.

Радикальным методом при лечении опухоли мочевого пузыря является только радикальная цистэктомия с последующим отведением мочи, остальные методы – паллиативные. Она подразумевает у мужчин удаление мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков единым блоком, тазовую лимфаденэктомию (в стадии Т4а удаление уретры).

У женщин удаляют мочевой пузырь, матку с придатками, производят тазовую лимфаденэктомию, резекцию передней стенки влагалища и удаление уретры. В стадии Т4b из-за распространенности процесса выполняются только паллиативные операции отведения мочи, коагуляция и перевязка кровоточащих сосудов, паллиативные лучевая терапия и химиотерапия.

Ограничение показаний к цистэктомии, стремление сохранить хотя бы часть пузыря связаны с большой сложностью операции последующей деривации мочи. Методы отведения мочи, применяемые в настоящее время, разнообразны. Все они имеют свои преимущества и недостатки, но, к сожалению, идеального способа нет. Производится (см. рис.) уретерокутанеостомия или уретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

Другими методами являются пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки, один конец которого выводится на кожу (операция Брикера, илеумкондуит); пересадка мочеточников в сигмовидную кишку – уретеросигмоанастомоз; формирование гетеротопического кишечного резервуара с сухой кожной стомой для катетеризации и наиболее совершенный метод отведения мочи – ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по уретре, при этом из сегмента подвздошной или сигмовидной кишки формируется мочевой резервуар, в который пересаживаются мочеточники, накладывается анастомоз между резервуаром и оставшейся частью уретры.

После такого вида пластики больные мочатся самостоятельно, используя повышение внутрибрюшного давления за счет напряжения мышц передней брюшной стенки и надавливания руками на живот, что позволят добиться улучшения качества жизни.

У некоторых больных в связи с возникновением осложнений основного заболевания требуется выполнение эпицистостомии при прорастании шейки мочевого пузыря и полной задержке мочеиспускания, при распадающейся опухоли и тампонаде мочевого пузыря сгустками. При выраженных гидронефрозах из-за сдавления устьев мочеточников опухолью, присоединения гнойного пиелонефрита. Уросепсиса, высокой азотемии показана нефростомия или уретерокутанеостомия.

Применяется в виде дистанционной, внутриполостной, внутритканевой терапии. При наличии современного оборудования используется как самостоятельный метод лечения для воздействия на саму опухоль, паравезикальную клетчатку, так и на пути регионарного метастазирования. В некоторых странах Европы лучевая терапия является альтернативой оперативному лечению. В 40-55% возникают частичные и полные регрессии опухоли. При отсутствии регрессии опухоли остается возможность цистэктомии или других видов лечения. Отдаленные результаты хуже чем после радикальной цистэктомии.

Она также может сочетаться с операцией и /или химиотерапией. Показанием к лучевой терапии является невозможность радикального оперативного вмешательства из-за местной распространенности опухолевого процесса, наличии тяжелой соматической патологии, отказа больных от операции. Осложнениями лучевой терапии являются лучевые реакции общего и местного характера (острые и хронические лучевые циститы, проктиты), угнетение кроветворения, нарушения иммунной системы и др…

Лучевая терапия опухоли мочевого пузыря является одним из компонентов комбинированного и комплексного лечения. Применение ЛТ в предоперационном периоде позволяет уменьшить размеры опухоли и перевести неоперабельную опухоль в операбельную, повышается абластичность операции. В целом принято считать что применение современных методик предоперационной ЛТ в 2-3 раза снижает число местных рецидивов по сравнению с чисто оперативным лечением. ЛТ применяется и в послеоперационном периоде, в сроки до 4 нед., комбинируется с химиотерапией.

На современном этапе химиотерапия используется перед оперативным или лучевым лечением (неоадьювантная) или после (адьювантная), а также в сочетании с ЛТ. Основные задачи неоадьювантной ХТ является уменьшение опухоли, воздействие на микрометастазы, повышение абластичности и резектабельности опухоли.

Адьювантная ХТ применяется при недостаточной радикальности проведенной операции и при выявлении неблагоприятных факторов прогноза течения заболевания. Как самостоятельный метод при лечении инвазивного РМП ХТ применяется лишь с паллиативной целью Регрессия опухоли наступает в 20-70% случаев. Наиболее эффективны препараты платины, адриабластин (доксорубицин), фарморубицин, винбластин, гемзар, метотрексат, циклофосфан или в сочетании.

Учитывая все вышеизложенное благоприятные результаты лечения инвазивного РМП могут быть получены только при комбинированном и комплексном воздействии на опухоль. После такого лечения прогноз обычно благоприятный. Важным условием благоприятного исхода после органосохраняющих операций по поводу поверхностного РМП является систематическое диспансерное наблюдение за больными и регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной её ликвидации.

После радикальной цистэктомии при опухоли мочевого пузыря больные должны находиться постоянно под диспансерным наблюдением. Регулярно проводится б/х анализ крови и УЗИ – для исключения нарушения оттока мочи из почек, УЗИ и КТ брюшной полости, рентгенография легких для исключения рецидива заболевания. Проводится ОАМ и посевы мочи на микрофлору для своевременной санации мочевыводящих путей.

Читайте также: