Опухоли головы и шеи атлас проф решетова

Беседа с академиком РАН Игорем Владимировичем Решетовым, заведующим кафедрой онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Сеченовского университета, директором Клиники кластерной онкологии, президентом Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи.

– Игорь Владимирович, вы только что пришли с онкологического консилиума. Что обсуждалось?

– Консилиумы – это обязательная составляющая клинической онкологии, нашей профессии. Рак – болезнь сложная. Болезнь, требующая применения разных методов лечения. И поэтому, как и полагается в добрых традициях специальности, мы еженедельно проводим консилиум с участием всех подвидов специалистов: хирургов, терапевтов, химиотерапевтов, радиологов, специалистов по фотодинамической терапии, диагностов, морфологов. Обсуждаются конкретные пациенты, которым надо разработать план лечения, пройти дополнительные обследования. Сегодня, например, у нас прошло 37 пациентов. Это обычная цифра. А на деле – там весь коридор набивается, а когда пациент плохо себя чувствует, обычно он приходит еще в сопровождении родни. Все волнуются, переживают. Это всегда очень ответственная процедура: нередко люди приходят к нам как за последней надеждой.

– Почему многие идут именно к вам? Ведь ваша клиника не единственная.

Более того, происходит интеграция в систему образования и науки. Наше лечение высокотехнологично, а поэтому способствует быстрой подготовке высококвалифицированных кадров. Это тоже важнейшая миссия, которую университет несет не только в пределах Москвы или России, но и даже на международном уровне. У нас много учащихся из-за границы, в том числе из Европы, из Америки, из Африки, Азии и так далее. Статус международного университета подразумевает очень крепкие межпрофессиональные контакты. У нас есть преподаватели из всех этих стран. Наши студенты и ординаторы могут получить то же образование, как их молодые коллеги, которые учатся в именитых иностранных университетах. Все это, несомненно, идет на пользу нынешним пациентам, ведь мы не просто их лечим – мы растим нашу смену, которая должна быть еще лучше, еще успешнее в своей практической работе.

– Игорь Владимирович, вы являетесь ведущим отечественным экспертом по опухолям головы и шеи. Насколько эти виды рака распространены в нашей стране и в мире?

– Они широко распространены. Мировая статистика дает около 600 тысяч ежегодно заболевающих, причем по всем континентам и по всем уровням экономики, независимо от цвета кожи, места проживания. И, действительно, это становится проблемой. Более того, одна из локализаций, так называемый рак ротоглотки, вообще вошла в пятерку лидеров по приросту, то есть по количеству выявления новых случаев. И, в первую очередь, это связывают с присутствием так называемого механизма вирус-ассоциированного рака, или HPV. Вирус папилломы человека не только шейку матки поражает, но и способствует возникновению рака ротоглотки.

– Выходит, прививку от вируса папилломы человека надо делать не только девочкам, но и мальчикам?

– Совершенно верно – ведь раком ротоглотки болеют оба пола – и мужчины, и женщины. Поэтому подход к возможной канцеропревенции обсуждается сейчас очень активно. Есть ряд моноцентровых протоколов, где используют этот механизм. Таинство болезни ещё и в том, что закладывается условие для возникновения второй, третьей и так далее опухолей при наличии активной популяции вируса. Второе – удивительная особенность: пациенты, у которых обнаружен рак на фоне инфекции вируса папилломы, имеют результат от лечения в два раза лучше. Это еще одна загадка природы, пока не имеющая объяснения. Немаловажно и то, что локализация голова и шея совершенно особенная. Голова – это основная часть тела, и малейшие, даже визуальные проблемы, человек остро переживает.

– Даже если прыщик выскочил.

– У многих ли из них выявлен рак?

– Слава Богу, это не пациенты, это граждане. Из них, к счастью, пациенты – это кварта, 25%. Но не раком, а теми хроническими заболеваниями, которые могут стать раком. Истинные опухоли мы каждый год находим примерно в 1% случаев. И это очень хорошо. Не дай Бог, чтобы было больше. Ведь цель этой акции – не только просмотреть граждан, главное – их предупредить. Обратить внимание и наладить диалог во время этих акций со своими же ближайшими коллегами. Потому что врач первого контакта – это не онколог. Опухоль всегда маскируется под симптомы: воспаления, травмы, еще что-то. И крайне редко пациент самому себе поставит диагноз. Он идет к тому врачу, который лечит то, что у него заболело: нос – к ЛОРу, зуб – к стоматологу, кожа – к дерматологу, щитовидная железа – к эндокринологу. И вот здесь с врачами первого контакта и важно создать междисциплинарную маршрутизацию, потому что, не дай Бог, этот врач возьмет на себя задачу постановки точного диагноза. Или, еще хуже, решит заняться лечением. Это практически ухудшение прогноза процентов на 25, как минимум, если не больше.

Но и онкологи после того, как сделали свое дело, ни в коем случае не должны этого пациента приковывать к себе под страхом прогрессирования рака, потому что человек хочет жить, и жить нормально. Онколог должен маршрутизировать пациента к этим врачам для того, чтобы они приложили свои знания и технологии уже на восстановительный, четвертый этап лечения.

– Речь идёт о реабилитации?

– Совершенно верно. В онкологии первые три этапа понятны – это хирургический этап, лучевая и лекарственная терапия. А четвертый, реабилитационный этап, у нас часто отстает, а то и вовсе отсутствует, хотя он не менее важен. К сожалению, у нас стомированные больные, находящиеся на зондовом питании, сейчас нежелательны во всех восстановительных программах. Их не ждут в санаториях, потому что боятся, не знают, как с ними обращаться. И это тоже, кстати, одно из направлений нашей волонтерской деятельности по созданию благоприятных условий для реабилитации таких больных. Здесь мы очень активно работаем с пациентскими организациями. Это движение, к счастью, в стране нашей тоже существует, есть и международный союз пациентов, и отечественные. Мы со всеми поддерживаем очень хорошие, тесные отношения, нередко реальную помощь оказываем обратившимся на сайт этих организаций.

– Есть ли в мире примеры, где такую стратегию уже используют?

– Есть примеры, я не голословен. Это, например, Норвегия или Япония. Там мероприятия по выявлению так называемых облигатных предраков с обязательной эрадикацией, то есть удалением, лечением, дает реальные результаты.

– В виде снижения количества заболевших?

– Абсолютно точно. И снижения тяжести заболеваний. Более того, очень продвинулся биоимидж, то есть методы визуализации болезни. Благодаря таким методам как контактная эндоскопия, флуоресцентная эндоскопия, стало возможным различать так называемые минимальные предклинические комплексы рака. Это еще не опухоль, это только зачаток. И его лечить надо не методами каких-то тяжелых операций или высокодозного облучения, а той же самой внутрипросветной эндоскопической минихирургией. Воздействие лазером, высокими или низкими температурами, электрическими полями. Если мы говорим про Японию, то гражданин этой страны может в течение своей жизни, а она у них за 80 с плюсом давно уже, многократно заболеть этим микрокомплексом рака, но никогда от этого не умереть. Именно благодаря канцеропревенции.

– Нам бы неплохо такой опыт перенять.

– Именно. И продвинуть. Но думаю, что это настолько понятная и здравая мысль, что мы к тому придем. Я думаю, что будут сделаны определенные шаги, и мы добьемся того, чтобы канцеропревенция у нас начала работать активнее.

– Игорь Владимирович, поводом для нашей встречи стало объявление Сеченовского университета о том, что прямо сейчас, в эти дни, проходит акция по раннему выявлению рака головы и шеи, причем это совершенно бесплатно и будет проходить ещё долго. Это так?

– Да, мы никому не отказываем, мы смотрим всех, до последнего пациента.

– Куда конкретно людям идти?

– Мы, хоть и многопрофильный университетский медицинский центр, все сделали, как полагается, для онкологической помощи. У нас есть диспансерное отделение, и на этом поликлиническом этапе к нам обращаются все граждане, которые хотят исключить у себя рак. Они обследуются, наблюдаются, проходят этапные реабилитационные мероприятия. Благодаря этой вертикали – от онкологического кабинета до высокотехнологичного лечения – мы создаем окно возможностей будущим пациентам. Всё это нанизывается на инфраструктуру клинического центра, где есть самые высокоточные компьютерные томографы, МРТ, эндоскопия, а, главное, люди. Люди, кадровый потенциал, который имеет широкий кругозор. Рак – коварная болезнь, она, еще раз говорю, маскируется под хронические воспалительные заболевания. Именно взгляд человека, знающего много болезней, позволяет в данной ситуации заметить самый важный и угрожаемый симптом, вычленить его из многообразия проявлений.

– Вот допустим, человек обнаружил у себя подозрительное образование где-нибудь в носу или во рту и хочет исключить рак или предрак. Как ему быть? Он берет полис, паспорт гражданина Российской Федерации и приходит к вам?

– И получить консультацию специалиста?

– Да, и, как минимум, развеять свои опасения. Как максимум, получить четкое направление на лечение, потому что все очаги неспокойствия должны быть вылечены.

– Лечиться тоже можно здесь?

– Конечно. Причем речь идет не только об онкологе. Это может быть отоларинголог, стоматолог, челюстно-лицевой хирург и так далее.

– На какие симптомы надо обратить внимание, чтобы не проглядеть грозную патологию?

– Опасность в том, что нет ни одного специфического симптома. Обычный кашель, который длится больше недели, насморк, который длится больше двух-трех недель, боль при глотании, першение в горле, изменения голоса, – это все говорит о том, что у вас не просто воспаление. Возможно, это уже хроническое воспаление, возможно, возникли полиповидные разрастания на слизистой, а это медленная дорожка в сторону рака. И надо поставить преграду всем этим событиям. Именно этим мы тут и занимаемся.

– Допустим, все-таки подтвердился самый неблагоприятный диагноз. Что вы дальше будете делать?

– Делается уточняющее обследование, выход на консилиум с выработкой оптимального плана лечения и его реализация. Здесь у нас есть все возможности. У нас 14 онкологических отделений в клиническом центре университета и, в том числе, по голове и шее. Есть и реабилитация. Два санатория, два реабилитационных центра.

– Сейчас большие ставки делаются на высокотехнологичное оборудование. Чем можете похвастать?

– Из самых последних новинок – активное внедрение разработок нового технологического уклада. Это роботизация, цифровизация, которая идет не только при строительстве самолетов или кораблей, она идет и в лечении. В нашем университете так называемые центры коллективного пользования позволяют позволяют использовать самые последние достижения. У нас есть центр роботической хирургии. У нас есть, как я сказал, компьютерный томограф и МРТ самого высокоточного разрешения. У нас есть методы навигации, методы интраоперационной лучевой терапии и так далее. Технократичность лечения сейчас она очень сильно отличается от той, что была 15-20 лет тому назад.

– Известны ли факторы риска при опухолях головы и шеи?

– Без сомнения. Это все то, что приводит к тем самым хроническим воспалительным заболеваниям, о которых мы говорили. Классика – это алкоголь и табакокурение. Но не только это. Я уже упоминал о вирусах. И этот количественный вклад только растет. Меняется климат, становится теплее, уютнее становится вирусам и бактериям. Идут огромные миграционные процессы. Как только человек зарабатывает какую-то сумму на отдых, он едет за границу, в теплые страны. А там как раз отличные климатические условия для персистенции вирусно-микробной инфекции. Играют роль и накапливаемые мутации в нашей популяции. Мы говорим – нация стареет. Да, но она и накапливает мутации, старея. И это тоже подрастающая группа так называемых генетически обусловленных раков. Здесь стоит задача информирования родителей о грядущих угрозах и превентивные вмешательства. Например, известно, что медуллярный рак щитовидной железы имеет высокий процент наследования. Если это возможно, профилактические операции для следующих поколений.

– А солярии, загар на пляже?

– Экология?

– Мы дышим неправильным воздухом. Проживание в высотках, в помещениях с замкнутым циклом – к сожалению, хотим мы или нет, какими бы ни были совершенными фильтры на кондиционерах, наносят нам свой смертельный удар. Накапливается концентрация микробно-вирусного титра, идёт запуск хронических фарингитов, ларингитов и, пожалуйста, через некоторое время – на прием к онкологу.

– Что же делать?

– Ничего нового. Здоровый образ жизни, правильное питание, контакт с природой, минимизация алкоголя, отказ от курения. И, конечно, диспансеризация. К нам приходите, мы всем рады. Особенно рады, если ничего плохого не нашли.

– Расскажите какой-нибудь интересный клинический случай с хорошим финалом.

– Слава Богу, их становится все больше. Вы знаете, сейчас у нас есть когорта пациентов, которые прошли лечение более 20 лет назад. Их пример подтверждает: в конце 80-х было избрано верное направление – так называемое, органосохраняющее функционально щадящее лечение для того, чтобы и вылечить, и восстановить человека. И одновременно они создали прецедент долголетия. Когда мы их начинали лечить в 80-е, 90-е, честно говоря, никто не рассчитывал, что они проживут больше 3-5 лет. А они не только прожили жизни – они создали семьи, вопреки табуированию родили здоровых детей, состоялись в профессиях. Многие из них уже стали дедушками-бабушками.

– Они вам пишут открытки на Новый год?

– Да, мы созваниваемся, периодически встречаемся. Вы знаете, действительно, отношения родственных людей. Ведь мы делимся со своими пациентами самым дорогим – своей жизнью. Жизнью, проведенной у операционного стола, во время выполнения химиотерапии, лучевой терапии и так далее. Такие встречи всегда очень радуют. Сейчас в стране живет более 3,5 миллионов онкологических больных, это больше 2% населения, и я надеюсь, что благодаря нашей профессиональной деятельности количество граждан, перенесших эту болезнь, будет расти.

– Знаю, у вас есть студенческий кружок, которому вы уделяете много внимания. Есть хорошие ребята?

– Есть, и немало. Вы знаете, история всегда делает круг. У нас в русском языке такое слово есть – подмастерья. Это нормальное состояние обучения, когда ты у мастера осваиваешь навыки специальности. Ведь это все у нас было. А потом почему-то попытались сделать по-другому – давайте мы растянем обучение на 10-15 лет, нарушим отношения между учителем и учеником, закроемся от него барьерчиком формалистических ответов, крестиками и ноликами, и все будет хорошо. Да ничего подобного. Ничего хорошего не произошло. Пришли ребята, которые боятся пациентов, которые не знают основ ремесла. Ведь все-таки в медицине есть наука, есть искусство, но есть и ремесло. И мы их вынуждены доучивать, действительно, растягивая обучение до безумных сроков. А дефицитов кадров копится.

– Надо сразу их бросать в дело?

– Надо так, как мы учились. Мы учились подмастерьями. Я ходил на ночные дежурства к хирургу, светлая ему память, Игорю Николаевичу Хуторянскому в 4-ой городской больнице, и постигал азы хирургии для того, чтобы сделать следующий шаг – от базы перейти к специализации. Потом у меня другие учителя были – Петр Алексеевич Иванов и другие. Это давало эффект, во-первых, качественного образования, а во-вторых, это человеческий пример. Пример отношений с пациентом, отношения к болезни. Это основа деонтологии, формирование морального образа. Мы не рождаемся такими, мы должны научиться этому. Какие бы у нас изначально ни были хорошие гены. Самая важная составляющая – это как раз траектория подготовки кадров. Все это вместе и дает сейчас право говорить, что надо старое забытое возвращать. И мы это начали делать. У нас не просто студенческий научный кружок онкологии, он именной. Он носит имя основоположника всей клинической онкологии в России, тоже незаслуженно забытого. Потому что, увы, 70 лет пытались затереть старую историю и научить новой.

– О ком речь?

– Лев Львович Левшин. Основатель первого ракового института в нашей стране. Вот это здание стоит на Малой Пироговской улице. И здесь был первый частно-государственный проект. Семья купцов Морозовых дала деньги на постройку здания, а университет, соответственно, кадры. Это была инициатива Льва Львовича Левшина, профессора госпитальной хирургии нашего вуза. Именно так стартовал не только в России, а на территории всей Восточной Европы проект клинической онкологии, началось формирование специальности, появились возможности для лечения этих больных.

– Чем же вас вдохновляют ребята из студенческого кружка?

– Они верят в то, что будут заниматься нужным и полезным для людей делом. Это вдохновляет.

– И пациентов не боятся?

– Не боятся. Более того, мы проводим для особо продвинутых Школу мастерства. Я стараюсь уделять им больше внимания, стараясь адаптировать те знания, которые они здесь получают, для будущей профессии. Ребята хорошие. Ребята не подвели, не дрогнули, хотя им трудно. Это вселяет колоссальную надежду. Значит, не самым плохим делом мы занимаемся, уча студентов. А, во-вторых, это даёт надежду на будущее профессии. Раз они себя самоопределили, самоидентифицировали на этом этапе, значит, они уже не свернут с этой дороги, они будут только развиваться. И это меня безмерно радует.

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Игорь Владимирович Решетов — один из ведущих российских хирургов-онкологов, микрохирург, эксперт по челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии. Закончил 2-й Московский медицинский институт им. Н.И. Пирогова , с 1987 г. работал в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена . В 1991 г. стал руководителем клиники микрохирургии. В 2018 г. возглавил созданный в Сеченовском университете Центр онкологии, где ведутся фундаментальные исследования, разрабатываются новые технологии борьбы против рака, а также действует клиническое отделение для обследования и лечения пациентов в рамках ОМС (то есть бесплатно, по полисам обязательного медстрахования).

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Игорь Решетов. Фото пресс-службы Сеченовского университета

ПОГОВОРИЛ ПО МОБИЛЬНОМУ — ЗАРАБОТАЛ СТРЕСС

- Игорь Владимирович, все боятся заболеть раком и абсолютно все сейчас пользуются мобильными телефонами, без них никак. При этом нас периодически то пугают раком мозга из-за электромагнитного излучения от смартфонов, то успокаивают, что страхи преувеличены и научные данные все-таки не подтверждают, что именно из-за разговоров по сотовому в голове развиваются опухоли. Вы как ученый и практикующий врач с многолетним опытом поддерживаете опасения или считаете, что они не оправданны?

- Вспомните школьный курс физики: радиоволны это не однородное излучение, а огромный диапазон, набор разных частот, и я вполне допускаю, что некоторые радиочастоты могут неблагоприятно воздействовать на мозг. Не случайно появилось радиоэлектронное оружие. Поэтому в целом медицинское сообщество относится скорее настороженно к широкому внедрению сотовых телефонов.

- Но недавно испанские ученые из Барселонского института глобального здравоохранения обнародовали результаты самого масштабного исследования о связи рака мозга с электромагнитным излучением — опасность не подтвердилась.

- Как врачи мы знаем, что не всегда можно вывести четкую связь: вот есть воздействие и вот его результат. Дело в том, что человек это очень сложная система, мультисоставная, и я, например, вижу опасность постоянного пользования смартфоном даже не в излучении от него.

Что такое разговор по мобильному? Это постоянный поток информации, поступающий в мозг. Чаще всего что-то срочное, нередко связанное с тревогой, беспокойством и другими отрицательными эмоциями. Все это заставляет человека долго, почти непрерывно находиться в невротическом состоянии. Такой стресс является самым сильным толчком для развития всех болезней, в том числе опухолей. К сожалению, у меня огромное количество пациентов, у которых все проблемы начинались именно со стрессов. Неприятности на работе, дома, авария, смерть близкого человека, развод. Люди нередко начинают свой рассказ так: Игорь Владимирович, вы знаете, я пережил сильный стресс, и у меня появилось вот это, заболело вот тут и т.д. Поэтому сотовый телефон в первую очередь опасен именно как источник постоянной тревожной информации.

ПОЧЕМУ НАШИ НЕРВНЫЕ ПЕРЕГРУЗКИ НА РУКУ ОНКОКЛЕТКАМ

- Про то, что стресс вреден, мы слышим так же часто, как и про пользу хорошего сна и здорового питания для снижения риска рака. Но глубоко осознать и найти в себе силы что-то поменять человеку может помочь подробное описание того, что происходит в организме — например, во время того же стресса. Могли бы вы объяснить: как и почему в таком состоянии запускается развитие опухоли?

- Человек, как и любое существо, живет благодаря тому, что на уровне генома, каждой клетки и всего организма работает механизм гомеостаза, то есть поддержания баланса. Любое вмешательство, расшатывающее гомеостаз, может стать пусковым механизмом для опасных изменения, включая поломки в генах, ведущие к появлению онкоклеток. Вообще же не обязательно иметь онкоген — достаточно сломать ген защиты от онкологических заболеваний.

При стрессе происходит сильное подавление иммунной защиты. Если объяснять упрощенно, то гормоны стресса радикально переориентируют наш организм на решение экстренных задач, а остальное идет по остаточному принципу. Активность и работоспособность иммунных клеток падает, ослабляется надзор как за вторжением внешних врагов, так и за внутренними врагами, в числе которых онкоклетки, образующиеся у нас в организме постоянно. И если при нормальном, активном иммунитете они вовремя уничтожаются и не успевают запустить развитие опухоли, то при ослаблении системы иммунной защиты при долгом стрессе раковые клетки начинают бурно размножаться.

СОВЕТ ОНКОЛОГА

Как вырабатывать стрессоустойчивость

- Игорь Владимирович, после такого наглядного описания связи стресса и рака хочется как можно скорее начать принимать меры для снижения уровня стресса. В Интернете советов полно, но такое ощущение, что безопасных и доступных каждому методов не существует. Врачи-онкологи, тем более хирурги, наверняка сталкиваются с такими стрессами, как мало кто. А вы кроме ежедневных операций еще и руководите Центром — какие рецепты стрессоустойчивости у вас и ваших коллег?

И еще спорт. Любимый и приносящий удовольствие, это тоже отвлечение. Когда мы занимаемся спортом, то сжигаем гормоны стресса. Причем, я сторонник не фитнес-клубов, где человек просто качает мышечную массу, - более полезны так называемые активные, игровые виды спорта. Потому что в социуме одновременно идет выброс эмоций.

О СЪЕДОБНЫХ КАНЦРОГЕНАХ

- Все больше людей начинают опасаться искусственных красителей, консервантов, стабилизаторов и других химических веществ, которые сейчас добавляют в продукты. Как вы к этому относитесь?

- На самом деле, чем ближе наша еда к природе, тем лучше. Как я уже говорил, воздействия и вещества могут представлять опасность не только, если они непосредственно ведут к развитию рака. Таких прямых канцерогенов на самом деле не так много — радиоактивное излучение, асбест, ядовитые вещества, которые получает организм при курении. Остальные факторы, окружающие нас, могут действовать как канцерогены опосредованно, то есть создавать условия, при которых с большой вероятностью произойдут генетические поломки и начнут развиваться онкоклетки.

Фото Максим КОЛОМЫЧЕНКО, пресс-служба Сеченовского университета

- Можете привести примеры?

- Опухоли возникают по пути прохождения пищи, то есть обычно это пищеварительный тракт (рак пищевода, желудка) и выделительная система — рак мочевого пузыря, колоректальный рак.

НЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЯЙТЕ ГЕЛЯМИ ДЛЯ УМЫВАНИЯ

- Недавно зарубежные исследователи в очередной раз напугали общественность вредом краски для волос: мол, особенно у искусственных блондинок, каких большинство, часто высветляющих волосы сильнодействующими составами, чаще бывают рак молочной железы и яичников.

- Про краску для волос конкретно сказать не могу, но в целом у меня как у онколога довольно негативное отношение к наружным средствам для изменения внешности, косметике. Часто женщины злоупотребляют ими, и количество онкологических заболеваний, в первую очередь злокачественных опухолей кожи, растет в том числе из-за этого.

- Обычно врачи говорят, что меланома распространяется во всем мире из-за страсти к загару, моде на солярии. При чем же здесь косметика?

- На самом деле климат, количество солнечных часов на одну жительницу Земли изменился не настолько сильно, на сколько резко растет количество случаев меланомы. Вы скажете, люди чаще летают отдыхать в теплые страны? Таких путешественников в мировом масштабе единицы. Если разделить прирост злокачественных новообразований кожи, учитывая образ жизни, то посетители соляриев и отдыхающие на Бали составят меньшую часть пациентов. Болеют все — и состоятельные граждане, и не очень. Значит, есть другой участник процесса канцерогенеза кроме загара. Я как исследователь склонен предполагать, что большой вклад вносят синтетические моющие средства.

- Вы имеете в виду гели, пенки для умывания и тому подобное?

- Да. Гонясь за чистотой до блеска, эти средства вызывают химическое раздражение кожи. Этот фактор способствует запуску механизмов предрака в коже: гиперкератоза, дискератоза. Это процессы в самых поверхностных слоях кожи, которые возникают в ответ на постоянные раздражения. Определенные типы клеток начинают усиленно делиться, образуя наросты, утолщения. К этому присоединяется усиленный рост капилляров — ангиоматоз. Это этапы канцерогенеза. Потом вдруг в каком-то из типов клеток происходят необратимые мутации, а вокруг почва подготовлена: сосуды подведены, чтобы хорошо кормить, иммунные клетки оттеснены прокладкой из наростов клеток кожи.

Поэтому я призываю избегать провокаторов раздражений, опосредованных канцерогенов не только среди продуктов питания, окружающих устройств, но и средств, воздействующих на поверхность нашей кожи. Гигиена кожи имеет колоссальное значение. Это самый большой по площади орган, которым мы контактируем со всем окружающим миром. Через него проходят все вещества, ультрафиолетовое излучение. Кожа требует очень бережного обращения.

БЕРЕГИТЕ КОЖУ

- Как выглядит идеальная гигиена кожи?

- Синтетические моющие средства нужно стараться использовать как можно реже . Желательно применять натуральные средства — детское мыло, например. Не надо намывать, начищать кожу до блеска. Вы ее обнажаете, разрушаете защитный слой. Природой так задумано строение кожи, ее функции выполняются полноценно, только когда сохранены все слои. Особенно опасная вещь — пилинги (то есть искусственное сшелушивание верхних слоев кожи с помощью механических и химических средств. - Авт.).

- Можно ли понять по внешнему виду кожи — насколько она защищена и не начались ли процессы, ведущие к предраку?

- Современное направление, которое сейчас развивается во всем мире — использование приборов-анализаторов различных поверхностей, кожи, слизистых оболочек, которые помогают увидеть, детализировать состояние. Но самое главное — это систематизация, составление общей картины. У каждого человека на коже огромное количество образований разных размеров и типов, зафиксировать все это, чтобы наблюдать в динамике и держать под контролем, врачу просто не под силу. На помощь приходят специальные приборы и компьютерные программы. Например, в нашем университете разработана машина-сканер изображения тела (сейчас она проходит испытания в клинике).

Продолжение следует. Во второй части интервью с профессором Решетовым — о том, какая система обследований поможет избежать развития онкоболезней, обнаруживая их зачатки на стадии предрака в разных органах и тканях организма.

Автор благодарит за содействие в организации интервью пресс-службу Сеченовского Университета.

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Игорь Решетов — один из ведущих российских хирургов-онкологов, эксперт по опухолям головы и шеи, профессор, доктор медицинских наук, академик РАН, директор недавно созданного Центра онкологии Сеченовского Университета. В первой части интервью профессор рассказал о последних научно-медицинских данных про канцерогены — вещества и воздействия, из-за которых начинаются процессы, ведущие к размножению онкоклеток. Продолжение нашего разговора - о том, какая система обследований поможет избежать развития онкологических болезней, обнаруживая их зачатки на стадии предрака в разных органах и тканях организма человека. (подробности)

Введение. В настоящее время отсутствуют методы лечения рецидивов плоскоклеточного рака головы и шеи, достоверно увеличивающие общую выживаемость (ОВ) пациентов, что обусловливает актуальность данной проблемы.

Цель исследования – анализ результатов лечения пациентов с рецидивами плоскоклеточного рака головы и шеи, оценка влияния факторов риска рецидива и различных вариантов лечения рецидива на показатели ОВ.

Материалы и методы. Проанализированы данные 182 больных с рецидивами плоскоклеточного рака гортани, полости рта и языка, находившихся на лечении в Челябинском областном клиническом центре онкологии и ядерной медицины в период с 2012 по 2016 г. В 1-ю группу вошли 66 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, во 2-ю – 25 пациентов, прошедших курс повторной лучевой терапии, в 3-ю – 46 пациентов, у которых проведена полихимиотерапия, в 4-ю – 9 пациентов, лечение которых было комбинированным, в 5-ю – 36 пациентов, которым специальное лечение не было назначено ввиду низкого индекса Karnofsky (

Введение. По рекомендациям российских и международных профессиональных ассоциаций лечение гермином можно начинать без обязательной гистологической верификации благодаря наличию биохимических опухолевых маркеров. Однако при первичных герминомах головного мозга уровень этих маркеров остается в пределах нормы, поэтому гистологическая верификация становится необходима. Стереотаксическая биопсия и биопсия с применением транскраниальных доступов в некоторых случаях связаны с риском повреждения критически важных структур. Сейчас провести биопсию и даже тотально удалить опухоль селлярной и параселлярной локализации возможно с использованием эндоскопического эндоназального доступа.

Цель исследования – продемонстрировать возможность использования эндоскопического транссфеноидального доступа для выполнения хирургического вмешательства в объеме от биопсии до тотального удаления первичных гермином хиазмально-селлярной локализации.

Результаты. Объем хирургического вмешательства варьировал от биопсии (n = 4) до частичного (n = 5) и тотального (n = 4) удаления опухоли. Во всех случаях диагноз был гистологически верифицирован. Ни у одного из пациентов в послеоперационном периоде не наблюдалась ликворея и / или менингит, что позволяет оценить эндоскопическое вмешательство как безопасное и эффективное.

Заключение. Использование эндоскопического эндоназального доступа для гистологической верификации и удаления гермином хиазмально-селлярной области безопасно и эффективно.

Цель исследования – проанализировать результаты комбинированного противоопухолевого лечения, включающего глоссэктомию, по поводу местно-распространенного и рецидивного плоскоклеточного орофарингеального рака.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов комбинированного и комплексного противоопухолевого лечения 19 пациентов, прошедших лечение в Нижегородском областном клиническом онкологическом диспансере с 2009 по 2019 г. В ходе операции у всех пациентов осуществлена сегментарная резекция нижней челюсти в связи с массивной инвазией опухоли в надкостницу, для реконструкции дефекта после тотальной глоссэктомии применяли пекторальный кожно-мышечный лоскут. Ввиду широкой местной распространенности опухоли выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (n = 7) или радикальная шейная лимфодиссекция (n = 12). В ходе профилактической операции у 2 пациентов обнаружены не выявленные до операции метастазы в 1 лимфатическом узле шеи.

Результаты. Местные гнойно-некротические послеоперационные осложнения зарегистрированы у 11 пациентов. Отмечено, что при выполнении операции у пациентов, не проходивших лучевую терапию, осложнения развились в меньшем числе случаев (n = 4), а степень их тяжести была ниже: I степени – у 3 больных, III степени – у 1. Если операции предшествовала лучевая терапия, гнойно-некротические осложнения развивались чаще – в 7 случаях, при этом они были более тяжелыми: I степени – у 2 пациентов, II степени – у 1, III степени – у 4. Летальность составила: 30-дневная – 10,5 %, 60-дневная – 21 %, 90-дневная – 37 %. Причинами смерти стали осложнение гастростомии – профузное кровотечение из стенки желудка (n = 1), острый психоз, осложненный отеком головного мозга (n = 1), нарастания сердечной недостаточности (n = 1), некроз передней брюшной стенки и кахексия, развившиеся после гастростомии (n = 1), продолженный опухолевый рост между курсами химиотерапии (n = 3). Живы более 90 дней после операции 12 пациентов, более 2 лет – 3 пациента. Ввиду невозможности глотания большинству пациентов вводили назогастральный зонд, так как одномоментная гастростомия увеличивает продолжительность травматичной операции и отягощает послеоперационный период.

Заключение. При проведении многокомпонентной операции после лучевой терапии местные гнойно-некротические послеоперационные осложнения регистрируются чаще, чем при отсутствии лучевой терапии. Высокая летальность в первые 90 дней после операции (n = 7) из-за местной распространенности обусловлена в целом тяжелым состоянием больных раком на поздней стадии и наличием сопутствующих заболеваний, однако обоснованным представляется отказ от гастростомии в пользу введения назогастрального зонда, поскольку летальные исходы в раннем послеоперационном периоде могут быть обусловлены связанными с ней осложнениями.

Введение. Пациенты с опухолями головы и шеи зачастую нуждаются в трахеостомии. Данная манипуляция – сложное хирургическое пособие, несущее риск осложнений, в том числе опасных для жизни.

Цель исследования – оценить результаты выполнения пункционной трахеостомии с использованием нового устройства SafeTrach.

Материалы и методы. В исследование включен 21 пациент. У всех пациентов была выполнена трахеостомия с использованием устройства SafeTrach.

Результаты. Среднее время, затрачиваемое на выполнение процедуры, составило 11,8 ± 3,4 мин и не коррелировало с индексом массы тела и видом предшествующего лечения (r = 0,08, p = 0,7 и r = 0,08, p = 0,73 соответственно). Из всех возможных осложнений трахеостомии лишь в 1 (4,7 %) случае развилось кровотечение в послеоперационном периоде.

Заключение. Описанная методика объединяет в себя все преимущества открытой и пункционной трахеостомии, характеризуется простотой выполнения, не требует эндоскопического контроля, что указывает на целесообразность ее широкого внедрения.

Цель исследования – изучение непосредственных и отдаленных результатов использования свободного лучевого лоскута для замещения сложных дефектов при комбинированном и комплексном лечении больных местно-распространенным плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта.

Материалы и методы. В отделении опухолей головы и шеи Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Блохина в 2010–2018 гг. у 28 больных местно-распространенным плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта (20 женщин и 8 мужчин в возрасте от 23 лет до 71 года) выполнено хирургическое удаление опухоли с одномоментной пластической реконструкцией дефекта свободным реваскуляризированным лучевым лоскутом. У 10 пациентов был рак слизистой оболочки щеки, у 8 – языка, у 6 – дна полости рта, у 2 – ретромолярной области, у 1 – твердого неба, у 1 – альвеолярного отростка нижней челюсти. Первичные формы рака были у 17 больных, рецидивные – у 4, остаточные (после лучевого или химиолучевого лечения) – у 7.

Результаты. Полное приживление лучевого лоскута наблюдалось в 96,4 % случаев. При послеоперационном гистологическом исследовании установлено, что края резекции во всех случаях были свободными от опухоли. В послеоперационном периоде возникли следующие осложнения: полный некроз лоскута – у 1 пациента с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, краевой некроз лоскута – у 2 пациентов (в обоих случаях раны, возникшие после отторжения некротических тканей, зажили вторичным натяжением), тромбоз суральных вен голеней – у 1 пациента, кровотечение из острой язвы желудка на 6-е сутки после операции – у 1 пациента, при этом экстренный гемостаз был выполнен эндоскопическим методом. Летальных исходов не зарегистрировано. Длительность послеоперационного периода составила в среднем 14 дней. При последующем наблюдении пациентов рецидивы опухоли в полости рта возникли у 4 (14,3 %) больных, рецидивы регионарных метастазов – у 2 (7,1 %). Отмечены хорошие эстетические и функциональные результаты. Адекватное восстановление функций дыхания, жевания, глотания и речи позволило обеспечить полноценную реабилитацию пациентов. Лучевой лоскут во всех случаях был хорошо адаптирован к органам полости рта и соответствовал по толщине и консистенции окружающим тканям.

Заключение. Использование свободного лучевого лоскута позволяет успешно выполнять реконструкцию обширных и сложных дефектов после хирургического удаления местно-распространенных первичных и рецидивных форм плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта различной локализации. Благодаря хорошим регенераторным возможностям лоскута дооперационная лучевая терапия не влияет на частоту местных осложнений. Наблюдается полноценное восстановление жизненно важных функций полости рта, хорошие эстетические и функциональные результаты.

Введение. Внедрение в клиническую практику ингибиторов тирозинкиназы позволило улучшить результаты лечения пациентов с радиойодрезистентным дифференцированным раком щитовидной железы (РЙР ДРЩЖ). В качестве препарата 1-й линии у данной категории больных рекомендован ленватиниб.

Цель исследования – анализ обобщенного клинического опыта применения ленватиниба у пациентов с РЙР ДРЩЖ в Российской Федерации.

Материалы и методы. Проводился анализ данных, полученных в период с декабря 2015 г. по сентябрь 2019 г. в 18 медицинских учреждениях России. В исследование включены 77 клинических наблюдений гистологически верифицированного ДРЩЖ с доказанной резистентностью к терапии радиоактивным йодом и последующим прогрессированием опухоли по 1-й версии критериев RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours 1.1, критерии оценки ответа солидных опухолей).

Результаты. Медиана выживаемости без прогрессирования у пациентов, включенных в анализ (n = 72), составила 26,1 мес. В подгруппе пациентов, ответивших на терапию (с полным и частичным ответом), выживаемость без прогрессирования достигла 36,2 мес, превысив аналогичный показатель, полученный при обновленном анализе в регистрационном исследовании SELECT (33,1 мес). При анализе безопасности терапии ленватинибом нежелательные явления были зарегистрированы у 87 % пациентов. При этом тяжелые нежелательные явления наблюдались лишь у 18,2 % пациентов. В 6,5 % случаев развитие нежелательных явлений стало причиной отмены препарата, в 74 % случаев доза ленватиниба была уменьшена.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и хорошей переносимости ленватиниба при РЙР ДРЩЖ в условиях клинической практики в Российской Федерации.

Введение. Базальноклеточный рак кожи (БКРК) составляет до 80 % всех немеланоцитарных форм рака кожи. В 97 % случаев БКР развивается на открытых участках кожи лица, особенно на границе носа и лба, в области крыльев носа, углов глаз и губ. Хирургическое лечение может приводить к грубым косметическим дефектам, в связи с чем все чаще врачи отдают предпочтение консервативным методам, особое место среди которых занимает локальная лекарственная терапия.

Цель исследования – оценить информативность биопсии сигнального лимфатического узла (ЛУ) при плоскоклеточном раке языка cT1–2N0.

Материалы и методы. В проспективное одноцентровое исследование включены 26 пациентов с морфологически верифицированным плоскоклеточным раком языка cT1–2 и отсутствием клинических и радиологических признаков метастатического поражения ЛУ шеи. У всех пациентов проведено радиоизотопное исследование для определения варианта лимфооттока от первичной опухоли и топографии сигнальных ЛУ. Информативность биопсии сигнальных ЛУ оценена при применении 2 диагностических моделей. При использовании 1-й диагностической модели сигнальными ЛУ считались все узлы, которые накапливают коллоид, меченный изотопом 99mTc. В рамках 2-й модели в качестве сигнальных ЛУ рассматривались только узлы, накапливающие радиоколлоид и находящиеся в непосредственной близости к первичной опухоли языка и / или связанные с первичной опухолью приносящими лимфатическими сосудами.

Результаты. При использовании 1-й диагностической модели чувствительность биопсии сигнальных ЛУ составила 66,6 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 9,43–99,16 %), специфичность – 100 % (95 % ДИ 85,18–100,00 %), прогностическая ценность положительного результата – 100 %, прогностическая ценность отрицательного результата – 95,83 % (95 % ДИ 82,28–99,13 %), диагностическая точность – 96,15 % (95 % ДИ 80,36–99,90 %), а если вместе с сигнальными ЛУ были удалены все ЛУ, расположенные на одном с ними уровне, информативность биопсии приближалась к 100 %. При использовании 2-й диагностической модели чувствительность биопсии сигнальных ЛУ составила 33,3 % (95 % ДИ 0,84–90,57 %), специфичность – 100 % (95 % ДИ 85,18–100,00 %), прогностическая ценность положительного результата – 100 %, прогностическая ценность отрицательного результата – 92 % (95 % ДИ 83,78–96,24 %), диагностическая точность – 92,31 % (95 % ДИ 74,87–99,05 %).

Заключение. Данные об особенностях лимфооттока от первичной опухоли и топографии сигнальных ЛУ у пациентов с плоскоклеточным раком языка cT1–2N0M0 позволяют определить объем лимфодиссекции у каждого пациента индивидуально. В случае одностороннего лимфооттока односторонняя лимфодиссекция оправданна, а в случае двустороннего лимфооттока она сопряжена с достаточно высоким (до 10 %) риском метастатического поражения ЛУ на противоположной стороне шеи. Необходимо удаление всех ЛУ, накапливающих радиофармпрепарат, и регионарных ЛУ, расположенных на тех же уровнях.

Введение. Посттранскрипционные механизмы определяют биологическое течение и клинические проявления папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ). Последние исследования показывают, что увеличение содержания онкогенных микроРНК или снижение содержания онкосупрессорных микроРНК повышает агрессивность опухоли и коррелирует с неблагоприятным прогнозом лечения, что позволяет использовать их для индивидуализации лечения пациентов с ПРЩЖ. Цель исследования – сравнить уровень экспрессии 12 специфичных для ПРЩЖ микроРНК и частоту мутации V600E гена BRAF у пациентов с разным риском рецидива.

Материалы и методы. В исследование включены 175 пациентов с ПРЩЖ. Для количественного анализа экспрессии микроРНК использовали реакцию обратной транскрипции с последующей полимеразной цепной реакцией в реальном времени в фиксированных формалином парафиновых блоках. Вычисляли коэффициент корреляции между уровнем экспрессии 12 микроРНК и наличием мутации BRAF, различных клинико-анатомических особенностей ПРЩЖ, уровнем риска рецидива по системе стратификации риска (Risk Stratification System), разработанной Американской тиреоидологической ассоциацией (American Thyroid Association) в 2009 г.

Результаты. Экспрессия miR-146b, miR-221, miR-144, miR-451a и miR-7 коррелировала с такими признаками, как экстратиреоидный рост опухоли, больший размер, многоочаговость, метастазирование в лимфатические узлы и наличие отдаленных метастазов ПРЩЖ. Наиболее важно, что экспрессия miR-221, miR-144, miR-451a и miR-7 коррелировала с уровнями риска. Это позволяет предположить, что они могут служить критериями стратификации риска рецидива ПРЩЖ. Связи клинической картины ПРЩЖ и наличия мутации гена BRAF не установлено.

Заключение. Полученные в результате исследования данные будут способствовать индивидуальному подбору дооперационной лечебной тактики для пациентов с ПРЩЖ.

Цель исследования – оценка эффективности психологической помощи больным раком гортани после ларингэктомии.

Материалы и методы. В исследование включены 36 пациентов мужского пола в возрасте от 45 до 62 лет с морфологически верифицированным раком гортани II–IV стадий (Т3–4N0–2М0), проходивших лечение в отделении опухолей головы и шеи Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Блохина в 2011–2016 гг. Больные случайным образом были поделены на 2 группы: в 1-ю вошли 14 пациентов, которые проходили только противоопухолевое лечение; во 2-ю – 22 пациента, которым дополнительно оказывалась психологическая помощь. Психическое состояние оценивали до лечения и через 6 мес после полного его завершения. На I этапе исследования были исключены 2 пациента 1-й группы и 1 пациент 2-й группы. Клинико-психологическое исследование проведено с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии и опросника для определения выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90 Revised).

Результаты. По результатам применения опросника через 6 мес после завершения лечения у больных обеих групп выявлена высокая выраженность психопатологической симптоматики: депрессивности, межличностной сензитивности, а также высокий индекс тяжести дистресса. Однако у больных, которым оказана психологическая помощь, уровень депрессии хотя и был выше, чем нормативные показатели, но оказался статистически значимо ниже, чем у больных, не получивших психологическую помощь. Аналогичные результаты дало применение госпитальной шкалы тревоги и депрессии: уровень депрессии у больных, которым оказана психологическая помощь, статистически значимо ниже, чем у больных без психологического сопровождения (8,3 ± 0,9 и 10,2 ± 0,6 балла
соответственно).

Заключение. Через 6 мес после завершения лечения у больных раком гортани, которым оказывалась психологическая помощь с использованием когнитивно-поведенческой психотерапии, статистически значимо снизился уровень депрессии в сравнении с таковым у больных, не получавших психологическую помощь.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.