Опухоль почки в брюшную полость

  • Брюшная полость и брюшина — что это такое?
  • Виды рака брюшной полости
  • Симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика рака брюшной полости
  • Лечение
  • Прогноз и профилактика

Брюшная полость и брюшина — что это такое?

Брюшная полость — это пространство в животе, заполненное кишечником и другими внутренними органами. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу — тазом, по бокам и спереди — мышцами брюшного пресса, сзади — позвоночником и поясничными мышцами.


Изнутри полость живота выстилает тонкая пленка из соединительной ткани — брюшина. Ее висцеральный листок, покрывает внутренние органы, париетальный — стенки брюшной полости. Между листками брюшины находится замкнутое щелевидное пространство, а в нем — минимальное количество жидкости, выполняющей функцию смазки и обеспечивающей свободное скольжение органов. В некоторых местах брюшина образует складки: брыжейки, на которых подвешены органы, сальники.

Внутренние органы могут быть расположены по отношению к брюшине по-разному:

  • Интраперитонеально — покрыты брюшиной со всех сторон.
  • Мезоперитонеально — покрыты частично.
  • Ретроперитонеально (забрюшинно) — покрыты только с одной стороны.

Виды рака брюшной полости

Первичные опухоли брюшной полости встречаются редко. Они бывают разных типов: мезотелиальные, эпителиальные, гладкомышечные неопределенные. Особая разновидность злокачественных опухолей брюшины — псевдомиксома. Она развивается из клеток, которые продуцируют большое количество желеобразной жидкости. Чаще всего такие опухоли распространяются на брюшину из аппендикса.

Зачастую первичные злокачественные опухоли брюшной полости имеют строение и ведут себя, как рак яичников. Они вызывают сходные симптомы, и врачи применяют для борьбы с ними примерно одни и те же методы лечения.

Известно, что в целом вероятность развития первичного рака брюшной полости выше у женщин, чем у мужчин. Риски повышаются с возрастом. Есть связь между вероятностью развития заболевания и изменениями в генах BRCA1, BRCA2.

При разных типах рака на поздних стадиях опухолевые клетки отделяются от первичного новообразования, распространяются по организму и образуют новые очаги в различных органах, в том числе в брюшной полости. Этот процесс называется метастазированием. Чаще всего в брюшину метастазирует рак толстой и прямой кишки (в 15% случаев), желудка (в 50% случаев), яичника (в 60% случаев), поджелудочной железы. Иногда метастазы распространяются из органов, которые находятся за пределами брюшной полости: молочной железы, плевры (пленки из соединительной ткани, покрывающей легкие и выстилающей стенки грудной полости), легкого.


Симптомы

Зачастую в течение длительного времени симптомы при раке брюшной полости отсутствуют, поэтому нередко его диагностируют на поздних стадиях. Проявления патологии неспецифичны, их можно легко принять за признаки других заболеваний:

  • Дискомфорт, спазмы, вздутие живота.
  • Повышенное газообразование в кишечнике.
  • Жидкий стул.
  • Запоры.
  • Тошнота.
  • Снижение аппетита.
  • Частые мочеиспускания.
  • Одышка.
  • Быстрый набор или потеря массы.
  • Кровотечения из прямой кишки, у женщин — из влагалища.

Если канцероматоз брюшины возник в результате метастазирования злокачественной опухоли из другого органа, сильно ухудшается прогноз. Противоопухолевая терапия начинает работать хуже, потому что многие препараты плохо проникают через брюшину.

Осложнения

Главное осложнение данного заболевания — асцит. Этим термином называют состояние, при котором в животе скапливается жидкость. В норме между листками брюшины ежедневно вырабатывается и всасывается около 1,5 жидкости. При канцероматозе нарушается отток лимфы, и жидкость всасывается хуже. Она начинает скапливаться внутри живота.

Пока жидкости немного, больной не испытывает каких-либо симптомов. Затем начинают беспокоить тяжесть, тупые боли в нижней части живота. Затрудняется дыхание, возникает одышка. Из-за того что жидкость сдавливает органы, больной жалуется на отрыжку, тошноту, проблемы со стулом и мочеиспусканием. Живот увеличивается в размерах, может возникать пупочная грыжа. При выраженном асците развивается сердечная недостаточность, отеки.

Диагностика рака брюшной полости

Злокачественную опухоль помогают выявить следующие методы диагностики:

  • Ультразвуковое исследование. Зачастую его назначают в первую очередь, как простой, доступный, безопасный и в то же время информативный метод диагностики.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография помогают оценить состояние брюшины и внутренних органов, выявить патологические образования, оценить степень распространения рака.
  • ПЭТ-сканирование в настоящее время является золотым стандартом для поиска отдаленных метастазов.
  • Биопсия — самый точный метод диагностики злокачественных опухолей. Врач может получить образец опухолевой ткани во время диагностической лапароскопии — процедуры, во время которой через проколы в брюшной стенке в живот вводят миниатюрную видеокамеру и специальные инструменты. Образец отправляют в лабораторию, проводят его гистологическое, цитологическое исследование, молекулярно-генетический анализ. Это помогает не только диагностировать рак, но и установить природу опухолевых клеток, разобраться, какими препаратами с ними лучше бороться.
  • Рентгеноконтрастные исследования помогают оценить состояние пищеварительного тракта, выявить опухолевые очаги и другие патологии.
  • Анализ на онкомаркер CA-125 (углеводный антиген 125). Уровень этого вещества повышается в крови при раке брюшины и яичников. Но для диагностики этих заболеваний данный анализ недостаточно точен. Как правило, его применяют для контроля течения рака и эффективности лечения.
  • Женщины должны пройти осмотр у гинеколога.

Обычно врачи-онкологи устанавливают диагноз на основании таких признаков, как асцит, утолщение брюшины, появление на ней узелков, смещение, сдавление петель кишки, патологические изменения со стороны печени и складок брюшины — сальников.


Лечение

Выбор тактики лечения зависит от локализации, размеров, стадии злокачественной опухоли, количества узлов. Врач также должен учитывать общее состояние больного, его возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

Зачастую при поражении брюшины опухолевых очагов очень много, многие из них мелкие, и полностью их удалить невозможно. Хирургическое лечение направлено на удаление как можно большего числа очагов, как правило, оно предшествует химиотерапии. Обычно удаляют матку, яичники, участки кишечника, — словом, всё, что поражено злокачественной опухолью. Если злокачественное новообразование вызывает кишечную непроходимость или другие осложнения, проводят паллиативные хирургические вмешательства.

Для того чтобы уничтожить опухолевые клетки при первичном раке в полости живота, применяют химиопрепараты, зачастую те же, что при раке яичников. Лекарства вводят внутривенно или в брюшную полость — такая химиотерапия называется интраперитонеальной (внутрибрюшинной).

С 2018 года врачи Европейской клиники практикуют инновационный метод лечения канцероматоза брюшины — гипертермическую интраперитонеальную химиотерапию (HIPEC). Суть ее заключается в том, что хирург удаляет все достаточно крупные опухолевые очаги, а затем промывает полость живота подогретым раствором химиопрепарата. Это помогает уничтожить максимальное количество опухолевых клеток и существенно продлить жизнь больного.

При асците наши доктора проводят лапароцентез (прокол в брюшной стенке и выведение жидкости), устанавливают перитонеальные катетеры для постоянного оттока, проводят хирургические вмешательства, которые препятствуют дальнейшему накоплению асцитической жидкости.

На поздних стадиях проводится паллиативное лечение, которое помогает уменьшить симптомы и продлить жизнь больного.


Прогноз и профилактика

Прогноз при первичном раке брюшины напрямую зависит от того, удалось ли удалить все опухолевые очаги во время хирургического вмешательства. К сожалению, зачастую заболевание диагностируют на поздней стадии, поэтому после лечения часто развиваются рецидивы. Обычно пациентам требуется более одного хирургического вмешательства, курса химиотерапии.

Канцероматоз брюшины при метастазах других типов рака резко ухудшает прогноз. Обычно продолжительность жизни таких больных измеряется месяцами. Но HIPEC может ее существенно продлить, до нескольких лет — в случае, если проведение такого лечения возможно у конкретного пациента.

Специальных мер профилактики данного заболевания не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни, женщинам — регулярно проходить осмотры у гинеколога. Мера профилактики метастазов в брюшину — своевременная диагностика и лечение злокачественных опухолей.

Рак почки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из почек. Почки – это парные органы, размерами примерно с кулак, располагающиеся на задней брюшной стенке справа и слева от позвоночника. Над каждой из почек находятся надпочечники.

Почечноклеточный рак

Почечноклеточный рак (ПКР) является самым распространенным типом опухоли почки. Около 9 из 10 опухолей почки это ПКР.

Как правило, ПКР представлен одной опухолью почки, однако в некоторых случаях встречаются одновременно поражения обеих почек, или 2 или более опухоли в одном органе.

Существует несколько типов почечноклеточного рака, однако в основном отличить их друг от друга можно лишь под микроскопом. Несмотря на это, знание типа опухоли необходимо для помощи врачу выбрать тактику Вашего лечения.

Среди злокачественных опухолей почек, помимо почечноклеточного рака, существуют еще переходноклеточный рак, опухоль Вильмса и саркома почки.

Переходноклеточный рак

Из каждых 100 раков почки, около 5-10 будут представлять собой переходноклеточный (уротелиальный) рак. Эти опухоли представляют собой опухоли не собственно почки, а собирательной системы — чашек и лоханки. Этот тип рака, так же как и рак мочевого пузыря, очень часто связан с курением и воздействием токсических веществ (например, на производстве). Уротелиальный рак может проявлять себя, подобно почечноклеточному: болью в спине и, иногда, примесью крови в моче.

Переходноклеточный рак обычно лечится хирургически, операция предполагает удаление всей почки и мочеточника вместе с частью стенки мочевого пузыря, куда впадает мочеточник. Химиотерапия бывает необходима до или после операции, в зависимости от степени распространения опухоли.

Около 9 из 10 уротелиальных раков удается обнаружить на ранней стадии. Шансы на излечение снижаются в случае, если опухоль прорастает стенку мочеточника и врастает в почку, либо она выглядит агрессивнее при микроскопическом исследовании.

После лечения уротелиального рака необходимо наблюдаться у врача-онколога и выполнять следующие процедуры:

  • цистоскопия — осмотр мочевого пузыря через специальный инструмент
  • компьютерная томография
  • магнитно-резонансная томографмя

Данная опухоль может появиться в мочевом пузыре и даже в других органах.

Данная опухоль почти всегда поражает детей, и крайне редко возникает у взрослых.

Саркома почки — это редкий тип опухоли, возникающий из стенок кровеносных сосудов или соеденительной ткани почки. Он составляет менее 1%от всех злокачественных опухолей почек


Какие факторы риска являются значимыми для рака почки?

Фактор риска – это что-то, что повышает шанс развития онкозаболевания. Различные опухоли могут иметь разные факторы риска. Некоторые факторы риска, такие как курение, можно предотвратить. Другие же, такие как возраст или наследственность, не могут быть предотвращены.

В случае рака почки, точная причина возникновения опухоли до сих пор не известна. Однако есть несколько путей снизить риск возникновения болезни:

  1. Курение сигарет ассоциировано с большим количеством случаев рака почки, и отказ от курения может снизить риск.
  2. Ожирение и высокое артериальное давление также являются факторами риска для рака почки. Контроль артериального давления и меры по снижению веса уменьшают шансы заболеть.
  3. И, наконец, необходима смена места работы в случае, если приходится контактировать с опасными веществами, такими как кадмий и органические растворители.

Симптомы и признаки рака почки

Опухоль почки на ранних стадиях, как правило, не вызывает никаких симптомов, однако чем больше стадия, тем больше риск появления различных симптомов, таких как:

  • Примесь крови в моче (гематурия)
  • Боль в пояснице с одной стороне
  • Общая слабость
  • Потеря аппетита
  • Потеря веса, не связанная с диетой
  • Повышение температуры на фоне отсутствия инфекционных заболеваний
  • Анемия (снижение гемоглобина)

Эти признаки и симптомы могут быть вызваны раком почки, однако наиболее часто они вызываются другими, доброкачественными заболеваниями. Например, одной из основных причин появления крови в моче является мочекаменная болезнь. Таким образом, если появился один или несколько из вышеперечисленных симптомов, лучше посетить врача.

Диагностика

При подозрении на злокачественное образование в почках назначают ряд уточняющих обследований. С их помощью врач получает информацию о размере, границах, месте расположения опухоли в почке и оценивает общее состояние здоровья пациента.


Комплекс исследований может включать в себя:

  • Анализ мочи.
  • Общий анализ крови.
  • Биохимическое исследование крови.
  • Компьютерная томография
  • МРТ
  • Ультразвуковое исследование
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Некоторые другие исследования, такие как рентгенография или остеосцинтиграфия, будут полезны для определения распространения опухоли, т.е. метастазирования, в другие органы.

Стадирование рака почки

Лечение и прогноз заболевания определяются в зависимости от стадии опухоли почки. Наиболее широко для стадирования рака почки применяется система AJCC (Американского комитета по злокачественным заболеваниям), также известная как система TNM.

Стадия злокачественного образования зависит от его распространения: прорастания опухоли в близко расположенные ткани и органы, окружающие его лимфатические узлы, а также от наличия метастазов в отдаленных органах.

Стадирование основывается на результатах врачебного осмотра, биопсии и диагностических исследований.

Для злокачественной опухоли почки может быть 2 типа стадирования:

  • Клиническая стадия, которая отражает клиническое представление врача о болезни
  • Патологическая стадия, которая основана на тех же принципах, что и клиническая, плюс учитываются данные операции и исследования удаленного органа. Патологическая стадия считается более точной, чем клиническая.

Стадия может измениться после операции, например, если будет обнаружено распространение рака шире, чем предполагалось.

Стадия и прогноз

Выживаемость – это часто используемый показатель для оценки прогноза у пациента.

5-летняя выживаемость показывает на процент пациентов, кто прожил более чем 5 лет после установления диагноза. Разумеется, много людей живут намного дольше, чем 5 лет, и многие излечены от заболевания. Также, причиной смерти некоторых людей может быть не онкологическое заболевание.

Стадия 5-летняя выживаемость
I 81%
II 74%
III 53%
IV 8%

Эти цифры получены из национальной базы данных по злокачественным заболеваниям США, и могут отличаться для пациентов в РФ. Эти показатели включают в себя людей с установленным диагнозом рака почки, которые позже могли умереть от других причин, например, болезни сердца.

Лечение рака почки

Варианты лечения рака почки могут включать в себя:

  • Хирургию
  • Абляцию
  • Активное наблюдение
  • Лучевую терапию
  • Таргетную терапию
  • Иммунотерапию
  • Химиотерапию


Хирургия – это основное лечение рака почки. Шансы избавиться от заболевания без проведения операции очень малы. Даже пациенты с распространением рака на другие органы получают пользу от удаления опухоли почки. Удаление почки с опухолью может помочь некоторым пациентам продлить жизнь, а также убрать такие симптомы как боль и кровотечение.

В зависимости от стадии и расположения опухоли, хирургическим методом может быть удалена только опухоль с окружающей частью почки — так называемая резекция почки, либо целая почка с опухолью — нефрэктомия. Надпочечниковая железа и жировая ткань вокруг почки также может быть удалена вместе с почкой, если возникнет необходимость.

Нефрэктомия – удаление почки, иногда вместе с надпочечником и окружающей жировой клетчаткой. Большинство людей с одной почкой живут обычной жизнью.

В условиях отделения онкоурологии и общей онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова наиболее часто выполняется лапароскопический вариант данной операции. При этом вместо большого разреза используется несколько небольших разрезов 10-15 мм длиной, через которые устанавливаются специальные тонкие инструменты и лапароскоп с видеокамерой на конце. При помощи лапароскопии хирург видит происходящее на экране. После удаления почки для того, чтобы убрать ее из брюшной полости, производится разрез внизу живота, соответсвующий по размерам удаленному органу.

В случае, если опухоль распространяется в просвет почечной вены и/или в нижнюю полую вену, лапароскопический вариант операции возможен, однако он чаще, чем обычно, требует перехода на большой разрез при технических сложностях.

В ходе данной процедуры, хирург удаляет только ту часть почки, которая содержит опухоль, оставляя оставшуюся ткань почки неповрежденной. В настоящий момент это предпочтительный метод лечения для пациентов с ранней стадией рака почки. Часто резекции вполне достаточно для удаления одиночных небольших опухолей до 4 см в диаметре.

Также этот метод может применяться у пациентов с бОльшими образованиями, до 7 см. Специалистами НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова успешно выполнялись вмешательства на опухолях размерами 10 и более см, однако такие операции возможны только в отдельных случаях, с учетом анатомии опухоли.


Современные исследования показали, что отдаленные результаты у пациентов, перенесших резекцию почки, почти такие же, как у пациентов, у которых почка была удалена. Однако несомненным плюсом остается сохранение большей части почечной функции.

По сравнению с открытой операцией после лапароскопии менее выражен болевой синдром и уже в первые сутки после операции больные более активны.

После резекции почки, для определения функционального состояния пациента в НИИ онкологии проводится перфузия почки.


Эта операция предполагает под собой удаление ближайших к почке лимфатических узлов в случае, если имеется подозрение на их поражение. В настоящий момент не существует единого мнения, необходимо ли во всех случаях рака почки удалять лимфатические узлы. В основном считается, что необходимость удаления лимфоузлов возникает, если они выглядят увеличенными по данным КТ или МРТ, либо в ходе операции.

Адреналэктомия является стандартной частью нефрэктомии, однако если опухоль расположена в нижнем сегменте почки, относительно далеко от надпочечника, и визуализационные методы не показывают поражения надпочечника, он может быть сохранен. Так же, как и удаление лимфоузлов, удаление надпочечника рассматривается индивидуально в каждом случае.

У около 25% больных раком почки на момент диагностики имеется распространение (метастазы) заболевания на другие органы. Наиболее часто к ним относятся легкие, кости, печень и головной мозг. В некоторых случаях при такой ситуации может помочь оперативное лечение. Наиболее часто оно может применяться в случаях, если имеется единичный метастаз, который может быть хирургически удален, либо в случаях, когда удаление метастаза может облегчить симптомы болезни, такие как боль.


Риск и побочные явления после операции

Оперативное вмешательство всегда предполагает риск возможных осложнений. К ранним осложнениям относятся: реакция на анестезию (наркоз), кровотечение, которое может потребовать переливание крови, формирование гематом и возникновение инфекции. У большинства пациентов после операции возникает боль, которая может быть снята применением обезболивающих препаратов.

Другие риски включают в себя:

  • Повреждение в ходе операции других органов и кровеносных сосудов, таких как : селезенка, печень, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, кишечник.
  • Пневмоторакс (появление воздуха в грудной полости)
  • Послеоперационная грыжа в месте проведения разреза
  • Истечение мочи в брюшную полость или в забрюшинную жировую ткань после выполнения резекции почки
  • Почечную недостаточность (нарушение функции оставшейся почки или части резецированной почки)



Авторская публикация:
Джалилов Имран Бейрутович
врач хирург-онколог отделения онкоурологии
НИИ онкологии им Н.Н. Петрова


Средняя продолжительность жизни при карциноматозе брюшины без лечения – от 1,5 до 6 месяцев. Лечить же таких больных еще совсем недавно было нечем. Ни хирургия, ни химиотерапия не справлялись. Пациентов признавали инкурабельными (неизлечимыми). Показатель 5-летней выживаемости в начале 90-х был практически равен 0.

Но последние 20 лет активно развивается методика лечения перитонеального канцероматоза с применением HIPEC (англ. hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) – гипертермической интраперитонеальной (внутрибрюшинной) химиотерапии. Методика дает отличные результаты: увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40-50%, а иногда дает полное излечение.

Самое плохое – даже многие врачи не знают, что при канцероматозе существует способ продлить жизнь. Поэтому сегодня мы расскажем про HIPEC подробно: кому это поможет, какие дает результаты и сколько стоит.

Цель – уничтожить максимум опухолевых клеток, которые неизбежно останутся даже после самого тщательного хирургического удаления очагов и спровоцируют рецидив.

Свойства, которые делают HIPEC действительно уникальной методикой, мы разъясним чуть ниже, а сначала определимся, при каких диагнозах она может помочь и почему она иногда оказывается единственным способом продлить жизнь человеку на последних стадиях рака.
При каких опухолях образуется канцероматоз брюшины, и почему он так опасен

В брюшную полость распространяются многие из часто встречающихся видов рака.

  • рак яичников – в 60-70% случаев приводит к канцероматозу;
  • рак желудка – канцероматоз в 40-50% случаев;
  • рак поджелудочной железы – в 30-40% случаев;
  • рак толстой и прямой кишки (колоректальный рак) – в 10-15% случаев;
  • рак печени;
  • рак шейки матки;
  • рак червеобразного отростка (аппендикса);
  • редкие первичные опухоли брюшины (мезотелиома и псевдомиксома).

Все эти злокачественные новообразования распространяют раковые клетки либо когда первичная опухоль физически прорастает в брюшную полость, либо вместе с током крови и лимфы – иногда это происходит во время хирургических операций по поводу первичных опухолей.



Развитие канцероматоза при колоректальном раке: из прямой кишки в брюшную полость

Стоит раковым клеткам попасть в полость, ограниченную брюшиной – они, скорее всего, дадут начало вторичным опухолям, метастазам. Перитонеальная ткань – богатый источник факторов роста и комфортная среда для их развития. Микроскопические метастазы распространяются по поверхности брюшины, поражают внутренние органы.

Метастазы нарушают кровоток и лимфоток, лишают внутренние органы питания и пространства, зачастую становятся причиной непроходимостей (например, кишечной, или сдавливают мочеточники). Кроме того, это провоцирует асцит – выпот и скопление жидкости в брюшной полости – наиболее распространенный симптом при канцероматозе.



Асцит – скопление жидкости в брюшной полости

Застой крови и лимфы, интоксикация, сдавление внутренних органов метастазами и/или скопившейся жидкостью при асците – это причины, почему пациенты с канцероматозом без лечения не проживают и года.

На протяжении почти всей истории онкологии считалось, что перитонеальный карциноматоз и опухоли брюшины не поддаются никакому из существующих видов лечения.

Лучевая терапия в лечении канцероматоза не применяется, поскольку высокие дозы облучения такой обширной области живота опасны для пациента еще более серьезными осложнениями.
Хирургическое лечение малоэффективно, т.к. метастазы на поверхности брюшины могут быть микроскопического размера, либо расположены в недоступных местах, и врач не видит их во время операции. А для быстрого рецидива канцероматоза достаточно и единичных раковых клеток, оставшихся в полости брюшины.

Системная химиотерапия почти не дает чувствительного воздействия на опухоли брюшины –опухолевые очаги размером до 3 мм (таких при канцероматозе большинство) практически не развивают систему собственных кровеносных сосудов – и поэтому слабо доступны для системной внутривенной химиотерапии.

Вводить химиотерапию в более высоких дозах, чтобы повысить концентрацию препаратов в перитонеальной области – невозможно, т.к. это может необратимо навредить остальным органам и тканям, до которых доберется перенасыщенный химиопрепаратом кровоток.

Во второй половине 20 века появились первые работы, рассказывающие о возможностях применения внутрибрюшинной химиотерапии. Последние 20 лет это направление активно развивается, а создал его еще в 80-х годах XX века американский хирург-онколог Пол Шугабейкер – он первым придумал совместить циторедуктивную операцию с горячей химиотерапией, вводимой непосредственно в брюшную полость. И это дало результат

Гипертермия – это повышение температуры.

  • Высокая температура сама по себе способна вызывать повреждение и гибель опухолевых клеток. К тому же, делает их более уязвимыми для действия химиопрепаратов: усиливает проницаемость клеточных мембран.
  • Причем чувствительность увеличивается избирательно – опухолевые клетки начинают гибнуть при температуре 40 °C, а здоровые – сохраняются до 44°C. В условиях гипертермии особенности опухолевых тканей (иное кровоснабжение, степень оксигенации, особенности репарации ДНК) становятся для них не преимуществом, а слабым местом.
  • Кроме того, повышение температуры обычно вызывает иммунную реакцию: растет количество лимфоцитов – клеток иммунитета, способных уничтожать опухолевые клетки. В плазме крове увеличивается уровень интерлейкинов, интерферонов, факторов некроза опухоли и т.д. Все они имеют собственную противоопухолевую активность, и дополнительно способны усиливать эффект некоторых химиопрепаратов.
  • Еще один важный плюс гипертермии – она способствует более активному проникновению препарата в ткани – на глубину до 3 мм – этого хватит, чтобы охватить большинство микро-метастазов, которые останутся после хирургической операции.

Внутри брюшины – химиотерапия работает лучше. Для HIPEC используются стандартные химиопрепараты, но их локальное применение при перитонеальном карциноматозе – куда эффективнее.

Процедура HIPEC – это, строго говоря, вторая половина целого комплекса мероприятий. Без циторедуктивной хирургической операции HIPEC может проводиться в считанном количестве случаев по особым показаниям. Обычно процедура – продолжение хирургической операции, которое дает серьезное улучшение прогноза выживаемости.

Вместе с удалением опухолевых очагов, все вмешательство занимает от 6 до 18 часов. Процесс можно разделить на 4 этапа.

1) Ревизия брюшной полости. Проводится она для того, чтобы понять, показано ли лечение с помощью HIPEC для этого пациента, принесет ли оно увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Во время ревизии хирург внимательно осматривает брюшную полость и определяет перитонеальный индекс рака (peritoneal cancer index – PCI).

Чтобы его рассчитать, брюшную полость и тонкую кишку условно делят на 13 областей-квадрантов, в каждом из них оценивают самый крупный опухолевый очаг по шкале от 0 до 3:

  • очагов не обнаружено — 0 баллов;
  • очаги размером менее 0,5 см — 1 балл;
  • очаги размером менее 0,5–5 см — 2 балла;
  • очаг более 5 см или несколько узлов меньшего размера— 3 балла.



Разделение брюшной полости на участки для определения PCI

Баллы суммируются по всем квадрантам – это и есть значение PCI. Чем больше баллов – тем хуже прогноз. Если PCI выше критического (принимая во внимание тип опухоли и состояние пациента) – то и операцию, и процедуру HIPEC могут признать нецелесообразными.

Проводят ревизию интраоперационно – т.е. непосредственно перед проведением основной операции. В некоторых случаях ее можно провести в виде отдельной диагностической лапароскопической операции – малотравматичной, через небольшие проколы в стенке живота.

2) Циторедуктивная операция. Если по результатам ревизии PCI оценен как удовлетворительный, то хирург приступает к удалению всех видимых и пальпируемых (те, что чувствуются наощупь) опухолевых узлов.

Удаляют отдельные участки брюшины, орган, в котором находится первичная опухоль, соседние внутренние органы или их части, если они тоже поражены метастазами. Часто это участки кишечника, селезенка, желчный пузырь.

3) Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. Собственно, HIPEC. В брюшную полость вводят катетеры и температурные датчики, соединенные со специальным аппаратом и емкостью с раствором химиопрепарата. Эта перфузионная система (под контролем врачей, конечно) поддерживает заданную температуру и давление циркулирующей жидкости. Раствор химиопрепарата в течение 60–90 минут циркулирует в брюшной полости пациента.

После процедуры препарат удаляют из брюшной полости, промывают ее физраствором, удаляют датчики и катетеры.



Схема проведения HIPEC

4) Реконструктивная операция. Если удалены части кишечника, хирург восстанавливает непрерывность кишки – формирует анастомоз, выводит верхний конец толстой/тонкой/слепой кишки на поверхность живота для отхождения каловых масс.

В среднем, в клинике пациент проводит 2-4 недели. Через 2-3 недели после операции проводится контрольное обследование. Его необходимо повторять через 3 месяца, и постепенно частоту проверок снижают до 1 раза в год.

В этом видео наши коллеги проводят процедуру HIPEC пациентке с раком яичников.

Как любое лечение, HIPEC имеет риски и противопоказания

Послеоперационный период стоит отдельным этапом, но он не менее важен. Мы всегда понимаем, насколько сложным для наших пациентов (а многие попадают к нам в крайне тяжелом состоянии) может быть период восстановления после такого длительного и достаточно агрессивного вмешательства, как циторедуктивная операция + HIPEC. Поэтому сразу после операции мы переводим пациента в отделение интенсивной терапии, под круглосуточное наблюдение.

Осложнения могут быть те же, что и после любого хирургического вмешательства на брюшной полости, поэтому за пациентом внимательно следят на случай появления признаков кровотечения или воспаления послеоперационной раны – и готовы в любую минуту оказать помощь.

Побочные действия от химиотерапевтического препарата при внутрибрюшной гипертермической химиотерапии даже менее выражены, чем при внутривенном введении – при том, что дозировки, а значит, и противоопухолевое действие, при HIPEC в десятки раз выше.

К сожалению, при всем нашем желании и мастерстве наших хирургов, есть пациенты, для которых полезный эффект вмешательства не оправдает сложностей послеоперационного восстановления.

Чтобы циторедуктивная операция с последующей процедурой HIPEC была эффективной, нужно соблюдение нескольких условий:

  • Пациент должен быть в состоянии перенести и хирургическую операцию, и химиотерапию одновременно. Возраст или показатели здоровья не должны этому препятствовать – например, не должно быть почечной или печеночной недостаточности. Перед процедурой мы обязательно всесторонне обследуем пациента.
  • Процесс распространения метастазов должен быть ограничен только брюшной полостью. Если есть метастазы в других органах, которые нельзя удалить – они будут распространяться дальше, и сведут эффект HIPEC на нет.
  • Метастазы размером более 2,5 мм не должны покрывать всю поверхность брюшины – удалить их все будет невозможно.

Мы провели ей циторедуктивную операцию и процедуру HIPEC, и после этого она уже 10 месяцев живет без прогрессирования заболевания.

В некоторых случаях HIPEC приводит к устойчивому излечению. Например, коллеги из США сообщали о женщине с мезотелиомой брюшины. С помощью HIPEC она преодолела болезнь, уже 3 года живет без признаков рака и смогла родить ребенка.



Jessica Blackford-Cleeton, которой HIPEC позволила выжить и стать мамой.

К сожалению, HIPEC пока применяется в считанном количестве клиник. Причин этому несколько, и они характерны для всех новых технологичных способов лечения.

  • Методика все еще считается инновационной, не все врачи имеют нужный опыт работы. К тому же, для проведения процедуры нужен не 1 и не 2, а целая бригада медиков самой высокой квалификации – это длительная, сложная и напряженная операция.
  • Оборудование дорогое, не все страны и не все клиники могут потратиться на перфузионную систему и расходные материалы.
  • Врачи бывают довольно консервативны. Кто-то считает, что процедура требует более подробного изучения. А кто-то из них не любит участвовать в проведении гипертермической химиотерапией, потому что опасается за собственное здоровье – испарения химиопрепаратов во время HIPEC могут быть вредными для медиков, которые при этом присутствуют. Хотя, в целом, испарения из закрытого контура минимальны, негативные последствия, даже если есть – не являются необратимыми, врачу нужно лишь более внимательно следить за состоянием почек и печени.

Однако более 70 ведущих хирургов-онкологов из 55 онкоцентров в 14 странах мира, включая США (где и родилась эта процедура), Канаду, Францию и Великобританию, пришли к выводу о том, что HIPEC может существенно повысить ожидаемую продолжительность жизни у пациентов, страдающих канцероматозом, особенно при колоректальном раке.

Клинические исследования из разных стран показывали результаты, когда пациенты после лечения канцероматоза брюшины с применением HIPEC жили 7 лет при опухолях аппендикса, более 5 лет при мезотелиоме брюшины, 5 лет при колоректальном раке, 2 года при раке яичников – тогда как при стандартном лечении их выживаемость колебалась от 2 до 14 месяцев.

Мы в свою очередь убедились в эффективности HIPEC на собственном обширном клиническом опыте. Мы надеемся, что через несколько лет HIPEC будет внедряться в стандарты лечения по ОМС и станет доступна по всей стране. А пока – мы даем пациентам возможность не искать подобную помощь за рубежом, а получить ее в Москве.

Читайте также: