Опухоль пищевода патологическая анатомия

Доброкачественные опухоли пищевода

Встречаются редко, протекают бессимптомно до определенных размеров, могут выявляться как случайная находка при рентгенологическом исследовании или фиброгастродуоденоскопии. Опухоли могут расти преимущественно в просвет (экзофитные эпителиальные опухоли, полипы) или интрамурально (эндофитные, неэпителиальные опухоли).

Внутрипросветные или эпителиальные:

1. Папиллома (из многослойного плоского эпителия пищевода) — единичные или множественные папилломы имеют четкие, ровные или бугристые контуры с характерным внутренним рельефом (сосочковый, бородавчатый или шагреневый). Иногда выступающие в просвет пищевода папилломы напоминают цветную капусту. Опухоли растут на ножке или широком основании. Врожденные папилломы (папиллярная фиброма из эктопированных клеток) чаще выявляются в раннем возрасте, приобретенные обычно развиваются на фоне хронического эзофагита

2. Аденома (аденоматозные полипы) — из железистого эпителия или в нижней трети пищевода — из эктопированных участков слизистой желудка; чаще встречается в абдоминальном отделе пищевода; бывает на ножке, на широком основании, имеет гладкую поверхность ярко-розового цвета; на длинной ножке — флоттирующая папиллома.

Внутрипросветные опухоли могут осложниться кровотечением.

Опухоли имеют высокий процент малигнизации, поэтому их необходимо удалять.

Внутристеночные, или интрамуральные, являются подслизистыми, выявляются тогда, когда опухоль больших размеров, происходит выбухание слизистой:

• лейомиомы (75% от общего числа внутристеночных опухолей) ;

Внутристеночные опухоли могут осложняться кровотечением, изъязвляться, нарушать нормальную проходимость пищевода вплоть до субстеноза, малигнизироваться.

Наблюдать через полгода и впоследствии 1 раз в год в зависимости от характера дисплазии, если производилась биопсия слизистой оболочки, покрывающей опухоль, так как при этом возрастает риск малигнизации.

Если опухоль растет, нарушает проходимость пищевода, изъязвляется, осложняется кровотечением, показано оперативное лечение.

Липома пищевода — размерами до 10 мм, имеет вид уплощенного образования с фестончатыми краями серо-желтого цвета.

Злокачественные опухоли пищевода

Рак пищевода встречается у 5% больных злокачественными опухолями.

Преобладают мужчины пожилого и старческого возраста (80% пациентов старше 60 лет). На долю аденокарциномы приходится 5-10% злокачественных опухолей, а более 90% всех злокачественных опухолей пищевода являются плоскоклеточным раком.

К предрасполагающим факторам относят курение, злоупотребление алкоголем, особенности питания (горячая, жирная пища, копчености), ахалазию кардии, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, стриктуры, полипы, дивертикулы пищевода.

Эзофагоскопия с биопсией имеет ключевое значение в диагностике злокачественных опухолей пищевода, в том числе для выявления ранних признаков рака и морфологической верификации диагноза.

Ранними эндоскопическими признаками рака пищевода являются локальное утолщение и ригидность стенки, сглаженность складки или складок, выявление участка измененного цвета, контактное кровотечение.

Раки пищевода могут расти как экзофитно, так и эндофитно или иметь смешанный рост.

Для экзофитной формы рака пищевода характерны раковые узлы с неровными краями и грубой поверхностью, на которой наблюдаются кровоточащие изъязвления, некротические массы и фибринозные налеты, сужение просвета. Нередко опухоль изъязвляется и имеет вид кратера с распадом в центре, плотными и ригидными краями.

Во всех случаях выявления злокачественных опухолей пищевода необходима множественная биопсия, особенно на границе опухоли со здоровыми тканями.

Аденокарцинома эндоскопически выглядит следующим образом:

• фунгоидная, или грибовидная, форма представляет собой одиночный сплющенный узел на широком основании;

Плоскоклеточные ороговевающие или базально-клеточные раки обычно растут эндофитно, подслизисто, равномерно циркулярно суживая просвет пищевода, стенка в зоне опухолевого роста ригидная, имеет белесый оттенок, легко контактно ранима, кровоточит.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

1. Ранний рак пищевода. Его обнаружение зависит от оценки изменений цвета. И белые, и красные пятна могут быть первым проявлением небольшого рака.

Выделяются следующие типы:

а) белый — приподнятый;

б) красный — эрозивный;

в) смешанный — эрозивный и приподнятый;

г) скрытый (диагностируется только с помощью окрашивания).

2. Более поздние стадии рака пищевода

• Рак более поздних стадий, неклассифицируемый.

По данным В. Т. Ивашкина и соавт. при эндоскопии рак пищевода I стадии выглядит как небольшое выбухание слизистой оболочки. У больных II стадией рака отмечается ригидность стенки пищевода — она остается неподвижной не только под влиянием пульсаций сердца, аорты,

из не менее чем 5-6 мест из краев кратера.

Саркомы пищевода встречаются в 200 раз реже рака и составляют 8% сарком пищеварительного тракта; эндоскопически делятся на экзоэзофагеальные, интрамуральные (инфильтрирующие), эндоэзофагеальные. Наиболее частыми видами саркомы являются изолированный лимфогранулематоз, ретикулосаркома и лимфосаркома (злокачественные лимфомы), имеющая очаговую и диффузную формы. Реже встречаются фибросаркомы, миосаркомы, меланосаркомы и другие виды сарком.

Саркома пищевода мало отличима от рака, ей более свойственны плоские и многочисленные изъязвления, мягкость консистенции, сохраненная эластичность стенок, меньшая контактная кровоточивость, большая протяженность поражения, отсутствие супрастенотического расширения, яркость цвета.

Более точный ответ дают биопсия и цитологическое исследование биоптата.

Опухоли пищевода могут осложняться кровотечением, нарушением проходимости (стенозом), пенетрацией, перфорацией.

Доброкачественные опухоли пищевода - это гистологически разнородные эпителиальные и неэпитальные новообразования эзофагеальной стенки с внутрипросветным или внутристеночным ростом. Проявляются симптомами дисфагии, болями за грудиной, тошнотой, срыгиванием, снижением массы тела. Диагностика основывается на проведении контрастной рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, эндоскопической биопсии, КТ, гистологического исследования биоптата. Лечение заключается в удалении новообразований путем эндоскопии или полостного вмешательства (энуклеация опухоли, резекция пищевода).

МКБ-10

• Патанатомия
• Классификация
• Симптомы опухолей пищевода
• Диагностика
• Лечение доброкачественных опухолей пищевода
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Доброкачественные опухоли пищевода являются относительно редкими находками в современной гастроэнтерологии, составляя от 0,5 до 5% всех эзофагеальных новообразований. Наиболее часто объемные образования развиваются у мужчин; преимущественный возраст больных – от 25 до 60 лет. Этиология доброкачественных эзофагеальных неоплазий неизвестна; исключение составляют кисты пищевода, являющиеся эмбриональными пороками развития. Излюбленными местами локализации служат естественные сужения и нижняя треть пищевода.

Патанатомия

Аденомы и полипы могут располагаться в любом участке пищевода; наиболее часто они обнаруживаются в шейном или абдоминальном отделе. Данные опухоли могут расти на широком основании или длинной ножке; в последнем случае не исключается их выпадение из пищевода в глотку или ущемление в кардиальном отделе, что сопровождается соответствующей симптоматикой. При эндоскопическом исследовании аденомы и полипы определяются как красноватые, четко отграниченные от стенок пищевода новообразования, иногда с дольчатым строением. Ввиду поверхностного расположения сосудов, опухоли легко кровоточат при контакте.

Кисты пищевода не относятся к истинным опухолям; их образование связано с закупоркой слизистых желез при нарушении эмбриогенеза. Наиболее часто кисты образуются в нижней трети пищевода. Они являются тонкостенными образованиями, заполненными прозрачной, опалесцирующей, желтоватой или геморрагической жидкостью. Содержимое кисты может быть слизистым, серозным, желеобразным, серозно-гнойным. Стенки кисты снаружи образованы гладкомышечной или фиброзной тканью, изнутри выстланы плоскоклеточным, мерцательным или цилиндрическим эпителием. Кисты могут изъязвляться, инфицироваться микробной флорой, иногда – озлокачествляться.

Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок.

В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях – в шейной части. Пролабирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии. Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками. При преобладании в строении опухоли соединительной ткани, новообразование расценивается как фибромиома.

Среди редких форм доброкачественных опухолей встречаются фибромы, липомы, невриномы, лимфангиомы, гемангиомы. Невриномы и фибромы имеют более плотную консистенцию; тесно спаяны с пищеводной стенкой, исходят из нервных структур или параэзофагеальной клетчатки, могут иметь смешанное строение – нейрофибромы. Сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы) и жировые опухоли (липомы), как правило, мягкой консистенции, не всегда имеют четкие границы, могут распространяться по стенке пищевода и в окружающие ткани.

Классификация

По гистологическому строению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли пищевода. К новообразованиям эпителиального типа относятся папилломы, аденомы и кисты пищевода (ретенционные, энтерогенные, бронхогенные, редупликационные, кистозный эзофагит и др.). К числу неэпителиальных опухолей принадлежат фибромы, лейомиомы, липомы, капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, тератомы, миксомы и др. редкие формы.

По способу роста опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). К внутрипросветным неоплазиям принадлежат папилломы, аденомы, полипы; к внутристеночным – кисты, лейомиомы и др. Прочие типы доброкачественных новообразований в области пищевода встречаются достаточно редко.

Симптомы опухолей пищевода

Специфика проявлений обусловлена типом роста, локализацией и размерами неоплазий; в меньшей степени на симптоматику влияет гистологическое строение. Опухоли, растущие в просвет пищевода, вызывают явления дисфагии - нарушение пассажа пищевых масс по пищеводу: трудности при проглатывании твердой пищи, ощущение комка за грудиной. Выраженность дисфагии нарастает по мере увеличения опухоли. Часто при внутрипросветных неоплазиях отмечаются умеренные боли за грудиной тупого или спастического характера, ощущение дискомфорта в горле или грудной клетке, которые усиливаются в момент приема пищи.

В симптоматике может отмечаться слюнотечение, тошнота, отрыжка, срыгивание. Внутрипросветные опухоли больших размеров часто вызывают рвоту, в результате чего пациенты стремительно худеют. Внутрипросветные опухоли нередко травмируются пищей, изъязвляются, что сопровождается кровотечением из пищевода, анемией. Полная обтурация пищевода, как правило, не наблюдается. Изредка внутрипросветные опухоли на длинной ножке при рвоте мигрируют в просвет гортани, приводя к асфиксии, иногда с летальным исходом.

Неоплазии с внутристеночным ростом чаще располагаются в дистальной части пищевода и длительно развиваются бессимптомно. Новообразования, достигшие значительных размеров, вызывают дисфагию, тошноту, загрудинные боли умеренной степени интенсивности, ухудшение аппетита. В случае экстраэзофагеального роста опухоли может развиваться компрессионный синдром, вызванный сдавлением органов средостения (блуждающего нерва, бронхов, крупных вен). Отмечается осиплость голоса, усиление болей за грудиной, появление сухого кашля, тахикардии, аритмии. При кистах пищевода может происходить их нагноение и перфорация.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-гастроэнтерологом или онкологом. В диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования. Контрастная рентгенография пищевода позволяет обнаружить опухолевое образование, выяснить его локализацию, выраженность сужения просвета пищевода и деформации его стенок.

Проведение эзофагоскопии необходимо для определения типа роста и характера образования, его размеров и локализации. Для лучшей визуализации изменений эзофагеальных стенок выполняется хромоскопия пищевода. При внутрипросветных опухолях в ходе эзофагоскопии осуществляется эндоскопическая биопсия, позволяющая провести последующее цитологическое и морфологическое исследование тканей опухоли. При внутристеночном росте опухоли биопсия противопоказана ввиду глубокого расположения новообразования в стенке пищевода, опасности травмирования и инфицирования слизистой оболочки.

При экстраэзофагеальном росте новообразования и его взаимодействии с органами средостения прибегают к проведению рентгенографии грудной клетки и пневмомедиастинографии. В сомнительных случаях используется КТ и МРТ средостения.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

В связи с тем, что подобные новообразования часто осложняются изъязвлением, кровотечением, нагноением, малигнизацией, в их отношении показана хирургическая тактика. Эпителиальные внутрипросветные опухоли, имеющие длинную узкую ножку можно удалить путем электроэксцизии через эндоскоп. Неоплазии на широком основании целесообразнее иссекать в процессе открытой эзофаготомии. К резекции пищевода прибегают в тех случаях, когда нельзя исключить малигнизацию, или при значительных размерах опухоли.

Внутристеночные новообразования требуют проведения торакотомии, энуклеации опухоли и последующего восстановления целости эзофагеальной стенки. При значительном разрушении мышечной стенки выполняется резекция части пищевода с его пластикой желудочным, тонкокишечным или толстокишечным трансплантатом либо наложением эзофагогастроанастомоза.

Прогноз и профилактика

Послеоперационный прогноз, как правило, благоприятный. Рецидивы заболевания случаются редко; практически во всех случаях функция пищевода восстанавливается полностью, трудоспособность сохраняется. После хирургического вмешательства показано динамическое наблюдение гастроэнтеролога. При отказе от операции возможен осложненный вариант развития вплоть до малигнизация опухолей с развитием рака пищевода. Профилактика не разработана.

Чаще всего рак пищевода локализуется:

ü в средней трети – у 50,0 - 60,0% больных;

ü в нижней трети – у 25,0 – 30,0% пациентов;

ü в верхней трети – у 5,0 – 10,0% больных.

Различают следующие макроскопические формы рака пищевода:

ü узловой или экзофитный;

ü язвенный или эндофитный;

ü склерозирующий или скирр.

Узловой рак встречается у 30,0 – 35,0% больных. Опухоль растет в просвет пищевода, напоминающая по внешнему виду тутовую ягоду или цветную капусту.

Язвенный рак наблюдается у 60,0 – 65,0% больных. Опухоль возникает в виде небольшого узелка, быстро изъязвляется. В начале язвенный рак располагается по длиннику пищевода, имеет плотные, приподнятые, валикообразные, бугристые, изъязвленные края, легко кровоточит.

Склерозирующий рак встречается у 5,0 – 10,0% пациентов. Опухоль обычно распространяется по окружности пищевода, вызывая его сужение вплоть до полной непроходимости.

При раке в верхней трети грудной части пищевода метастазы чаще наблюдается в надключичных, глубоких шейных и околотрахеальных лимфатических узлах, при локализации опухоли в средней трети грудной части поражаются трахеобронхиальные, околопищеводные, чревные лимфатические узлы, а при раке нижней трети грудной части – чревные, паракардиальные и лимфатические узлы малого сальника.

В международной классификации рака пищевода по системе ТNМ учитывают четыре фактора:

1. первичную опухоль;
2. глубину инвазии;
3. регионарные лимфатические узлы;
4. отдаленные метастазы.

Клиническая картина и диагностика. При раке пи­щевода можно выделить две группы симптомов: 1) местные, зависящие от поражения стенок пищевода или распространения процесса на со­седние органы и ткани; 2) общие.

Начало заболевания бессимптомное (доклиническая фаза). Этот период может длиться 1—2 года. Дисфагия встречается у 70—85% больных и является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на /з и более, при этом у 60% больных имеются метастазы в лимфатических узлах. Для рака характерно прогрессирующее на­растание непроходимости пищевода. Нарушение проходимости пище­вода связано не только с сужением его просвета опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, возникновением спазма пище­вода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при про­глатывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как бы прилипание ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Дисфагия становится постоянной и возникает даже при употреблении жидкости. Иногда посде стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищевода, связанное с распадом

Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании твердой пищи ощущения инородного тела в пищеводе, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне поражения.

Боль отмечается у 33% больных, появляется за грудиной во врема приема пищи. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в ок­ружающие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и сим­патических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. При­чиной болей могут быть метастазы в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота бывают у 23% больных, появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения.

При раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии, разви­вается усиленное слюнотечение.

Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли

Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее дание, анемия) бывают следствием голодания и интоксикации.

При прорастании опухолью возвратных нервов у больных ра вается охриплость голоса; поражение узлов симпатического нерва : является синдромом Бернара—Горнера. Сдавление блуждающего i может вызывать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Прораст опухолью диафрагмального нерва сопровождается параличом диаф мы на соответствующей стороне, а плечевого сплетения — бол| парестезией, а затем параличом верхней конечности. При сдавлен (прорастании) трахеи и бронхов возникают кашель, одышка (у 7,5 больных). Образование пищеводно-трахеального или бронхопища ного свища проявляется кашлем при приеме жидкости, развит пневмонии, абсцесса или гангрены легкого. Вследствие перехода фекционного процесса с пищевода могут развиваться периэзос медиастинит, перикардит. При разрушении опухолью стенки кр> сосуда возникают массивные кровотечения

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает бенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тез царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появлякп симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии. При раке среднегрудне отдела пищевода нередко первый план выступает фагия, затем появляются аалт птомы прорастания опухоли в| соседние органы и ткани (кор-_; ни легких, грудной проток,! блуждающий и симпатический'^ нервы, позвоночник и др.).

Рак нижнегрудного отдела пищевода проявляется часто дисфагией, болями в эпигаст-ральной области, иррадииру-ющими в левую половину грудной клетки и симулирую­щими стенокардию; похудани­ем, общей слабостью.

Важнейшими методами диа­гностики являются рентгено­логическое исследование с контрастированием и эзофаго­скопия с биопсией опухоли - рентгенологическое исследование выявляет характерные симптомы: дефект наполнения, ригидность стенок пищевода, неравно-еряые контуры его, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опу-оли, стеноз пищевода и престенотическое расширение его.

Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют компьютерную томографию.

Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не позволяет исключить рак пищевода. Диагноз уточняют при эндоскопии. Эзофагоскопия показана во всех случаях подозрения на рак пищевода. Начальные формы рака могут выглядеть как плотный белесоватый бугорок или полип. При инфиль­трирующей форме отмечают местную ригидность стенки пищевода, выявляемую при надавливании концом эзофагоскопа. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли видна бугристая масса, покры­тая сероватым или кровянистым налетом. Поверхность опухоли легко кровоточит при прикосновении. Имеется концентрическое или одно­стороннее сужение просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при экзофитных опухолях, труднее получить кусочек ткани для ис­следования при язвенном и инфильтрирующем раке. При отрицатель­ном ответе в сомнительных случаях биопсию следует повторить. Ци­тологическое исследование в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Дифференциальная диагностика. При раке пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазия, рубцовые сужения после химических ожогов, доброкачест­венные стенозы у больных с пептическим эзофагитом, доброкачест­венные опухоли, туберкулез.

Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, уве­личенными лимфатическими узлами, заполненным дивертикулом. Рен­тгенологическим признаком сдавления пищевода является его смеще­ние. Даже значительное увеличение соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещаемость пищевода в рыхлой клетчатке достаточно велика.

Сдавление и нарушение проходимости пищевода может быть обус­ловлено склерозирующим медиастинитом (рубцовым изменением клет­чатки средостения), возникающим после воспалительных заболеваний легких и лимфатических узлов средостения.

Эндоскопическое исследование в сочетании с биопсией из разных мест опухоли повышает точность диагностики до 90%. Для оценки операбельности по показаниям целесообразно произвести медиастине-оскопию и бронхоскопию.

Таким образом, план исследования больного при раке пищевода должен включать рентгенологическое исследование с контрастирова­нием пищевода, эзофагоскопию с множественной биопсией, компью­терную томографию средостения и печени, ультразвуковое исследова­ние печени, по показаниям медиастино- и бронхоскопию.

Лечение. Применяют хирургическое лечение, направленное на удаление пораженного пищевода. Лучевая терапия носит паллиативныйхарактер, применяется при неоперабельных опухолях и как адекватная терапия. Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нер­вов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.

Объем хирургического вмешательства может быть точно определен только во время операции. Различают радикальные и паллиативные операции. Радикальная операция предусматривает удаление пищевода и последующую лучевую терапию или комбинацию обоих методов, паллиативная — восстановление проходимости пищевода без удаления опухоли.

Оперативное вмешательство производят из право-, реже левосто­роннего торакального доступа, шейного или из отдельных разрезов на шее и животе с тупым выделением пищевода из средостения с помощью зонда для удаления варикозных вен. Во время экстирпации пищевода необходимо удалить все видимые лимфатические узлы. После резекции пищевода производят пластику его с помощью желудка, тонкой или толстой кишки.

При раке среднегрудного отдела пищевода производят операцию Добромыслова—Торека (рис. 54). Из чресплеврального доступа уда­ляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. В после­дующем (спустя 3—6 мес) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких молодых людей возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция Льюиса) или искусственным пищеводом, выкроенным из большой кривизны желудка (рис. SS).

При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора яв­ляется резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустия.

Летальность при резекции при экстирпации пищевода колеб в пределах 3—15%, при одномоментных операциях — 20—30%.

Применение лучевой терапии в сочетании с хирургическим шательством повышает операбельность, абластичность и улуч , отдаленные результаты лечения рака пищевода в среднем на 15%. Комбинированный метод лечения имеет преимущества хирургическим только при опухолях протяженностью 6 см.

Концентрированная предоперационная лучевая терапия (по 4 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр) применяется только в случаях, когда есть уверенность в возможности выполнения радию ной операции через 3—5 сут.

К паллиативным операциям относят: паллиативные резекции, канализацию опухоли (эвдопротезирование трубкой), наложение i тростомы, реже применяют обходное шунтирование, перемещая желудок (тонкую или толстую кишку) ретростернально для наложен анастомоза с шейным отделом пищевода.

Лучевую терапию применяют как для радикального, так паллиативного лечения рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании источников высоких энергий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы излучения.

При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после нало­жения гастростомы больным проводят лучевую терапию в суммарной' дозе 60—70 Гр при ежедневной дозе 1,5—2,0 Гр.

При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным на­кладывают гастростому, а затем проводят паллиативную лучевую те­рапию в суммарной дозе 20—40 Гр, главной целью которой является уменьшение дисфагии, боли и замедление прогрессирования опухоле­вого процесса. Лечение дает быстрый временный клинический эффект за счет снятия перифокального воспаления и уменьшения размеров опухоли.

При аденокарциноме пищевода лучевая терапия неэффективна. Лучевая терапия противопоказана при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов, центральной нервной системы, распаде опухоли, кровоте­чении.

При невозможности выполнения хирургического или лучевого ле­чения при раке пищевода может быть применена в качестве паллиа­тивного средства химиотерапия. До настоящего времени она мало результативна в связи с низкой чувствительностью опухоли к изве­стным противоопухолевым препаратам.

У всех больных с неоперабельным раком пищевода показано про­ведение симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений питания. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет 10—15%.

Саркома — злокачественная неэпителиальная опухоль. Составляет

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Рак Пищевода - Среди других локализаций злокачественных новообразований рак пищевода занимает пятое место у мужчин (6,2%) и седьмое у женщин (4,8%). В большинстве стран мира смертность от рака пищевода у мужчин в 2 - 3 раза, а во Франции - в 8 раз выше, чем у женщин.

Заболевают раком пищевода обычно лица старше 50 лет, что характерно для всех стран. В возрасте 40 - 49 лет на 100 ООО населения заболевает 6,6 человека, а старше 70 лет - 97,1 человека.

Среди причин, способствующих возникновению рака пищевода . называют целый ряд факторов. К ним, прежде всего, следует отнести неблагоприятное влияние курения табака, применение чрезмерно горячей пищи, крепких напитков, наличие в пище канцерогенных веществ, образующихся в процессе ее обработки. Перечисленные неблагоприятные факторы могут быть причиной возникновения хронических эзофагитов, лейкоплакий, которые в свою очередь являются фоном для развития злокачественной опухоли.

Подвергаться процессу малигнизации могут полипы и папилломы пищевода; липомы, лейомиомы и дивертикулы имеют меньше значение.

Патологическая анатомия . Обычно пользуются делением пищевода на 3 отдела: верхняя треть - до дуги аорты, средняя - от верхнего края дуги аорты до нижней легочной вены, и нижняя - от последней до кардии. Если исключить рак, распространяющийся на пищевод из кардиального отдела желудка (аденокарциномы), то наиболее частой локализацией опухоли является средняя треть пищевода, реже - нижняя и еще реже - верхняя треть. Эти соотношения выражаются приблизительно как 9:3:1.

По размеру раковая опухоль может быть различной и занимать по длиннику пищевода от 1 до 15 см. Направление роста опухоли идет не только вдоль стенки пищевода, но и за ее пределы, в прилежащие к пищеводу ткани и органы. Операбельность, прежде всего, зависит от поперечного размера опухоли.

По гистологической структуре рак пищевода в подавляющем большинстве плоскоклеточный (93 - 95%): неороговевающие и ороговевающие формы. Аденокарциномы составляют 3 - 5% и развиваются из слизистых желез пищевода. Чрезвычайно редко встречаются смешанные формы, состоящие из железистых и плоскоклеточных структур, такой рак называют акантомой. Плоскоклеточный ороговевающий рак пищевода локализуется, как правило, в верхней и средней трети, неороговевающий - в средней и нижней трети, аденогенный - чаще в нижней трети.

Общепризнанной макроскопической классификации рака пищевода не существует. Описывают экзофитный или узловой рак, при котором узлы опухоли, различные по размеру, вдаются в просвет пищевода и растягивают его. Эндофитный - в виде плоской, быстро изъязвляющейся опухоли. Инфильтрация распространяется на всю толщу стенки пищевода и далеко вдоль пищевода по подслизистому слою, инфильтрат плотный. Склерозирующая форма в виде плотных, быстро изъязвляющихся узелков, инфильтрирует подслизистый и часто мышечный слой и распространяется по периметру пищевода. Складки слизистой оболочки при склерозирующем раке конвергируют к язве. Пораженный опухолью пищевод резко суживается, вплоть до полной непроходимости даже при небольшом размере опухоли.

О форме опухоли можно судить в начале заболевания. По мере ее роста и вовлечения в процесс прилежащих тканей и органов, метастазирования в лимфатические узлы возникает конгломерат, не позволяющий сделать вывод о макроскопической форме исходного процесса.

При поражении верхней трети пищевода в опухолевый инфильтрат обычно вовлекается трахея, средней трети - бифуркация трахеи, непарная и верхняя полая вена, корень легкого, аорта. Часто поражается возвратный нерв. В нижней трети пищевод более подвижен, окружен клетчаткой, в связи с чем опухоль прорастает в прилежащие органы реже.

Метастазирование рака пищевода идет как лимфогенным, так и гематогенным путем. По лимфатическим сосудам опухолевые клетки метастазируют как по длиннику пищевода, так и в регионарные лимфатические узлы. Выделяют 2 этапа регионарного метастазирования: I - параэзофагеальные лимфатические узлы, II - бифуркационные, паратрахеальные, паракардиальные и надключичные лимфатические узлы. Метастазы в различных группах лимфатических узлов обнаруживаются более чем у 50% радикально оперированных больных.

Направление метастазирования зависит от локализации опухоли и соответствующего ей пути лимфооттока. При раке нижней трети пищевода метастазы, как правило, обнаруживаются в прилежащих к опухоли параэзофагеальных лимфоузла и лимфоузлах паракардиальной области, а также в лимфоузлах по ходу чревной артерии. При раке средней трети метастазы обычно имеются в параэзофагеальных, бифуркационны прикорневых и паракардиальных лимфатических узлах. При раке верхней трети- пищевода опухоль метастазирует в париэзофагеальные, паратрахеальные и надключичные лимфатические узлы. При блокировании путей лимфооттока раковые клетки могут распространяться ретроградно. Гематогенной метастазирование приводит к возникновению метастазов в легких, печени и других органах.

I стадия: опухоль в пределах слизистой оболочки, метастазы отсутствуют. Клинически рак пищевода I стадии не проявляется, может быть лишь случайной находкой.

II стадия: опухоль прорастает мышечную оболочку, но занимает не более 1/4 периметра пищевода, могут иметь место единичные, прилежащие к опухоли метастазы в лимфатические узлы.

III стадия: опухоль значительных размеров, прорастает все слои пищевода, могут быть единичные или множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия: опухоль врастает в окружающие органы или ткани, или опухоль любых размеров, при которой имеются отдаленные метастазы или обширные метастазы в лимфатические узлы в виде неудалимых конгломератов.

Кроме общепринятого в деления рака пищевода по стадиям существует клиническая классификация опухолей по системе TNM, разработанная и предложенная для апробации комитетом Международного противоракового союза в 1966 г. Согласно международной классификации TNM рак пищевода разделяют по следующим анатомическим областям: 1) шейный отдел (верхняя треть); 2) внутригрудной отдел (средняя треть); 3) дистальная часть (нижняя треть и внутрибрюшной отдел пищевода).

Символы классификации TNM расшифровываются следующим образом:

Т - первичная опухоль.

Т1 опухоль ограничена одной анатомической областью и не вызывает нарушения перистальтики или подвижности пищевода.

Т2 - опухоль ограничена одной анатомической областью и вызывает нарушение перистальтики или подвижности пищевода.

ТЗ - опухоль распространяется более чем на одну анатомическую область или на ближайшие структуры.

N - лимфатические узлы. Поскольку оценить состояние внутригрудных лимфоузлов невозможно, следует использовать символ NX, используемый в дальнейшем при получении соответствующих сведений может быть дополнен данными гистологического исследования лимфатических узлов (+ или - ).

Существенными недостатками приведенной классификации является отсутствие конкретных данных о протяженности поражения пищевода, а также инфильтрации его стенки. Для усовершенствования классификации и лучшего определения индивидуальной особенности поражения раком пищевода у каждого больного сотрудники Института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова В. И. Столяров и В. А. Тришкий предложили дополнения, заслуживающие внимания. Так, они считают, что символ Т надо оценивать следующим образом:

Т1 - опухоль до 3 см по длине пищевода.

Т2 - опухоль поражает от 3 до 6 см.

ТЗ - опухоль поражает от 6 до 9 см.

T4 опухоль имеет размеры более 9 см по длине пищевода.

Кроме того, в классификацию следует ввести символ Р, определяющий степень инфильтрации стенки пищевода:

Р1 - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

Р2 - рак, инфильтрирующий мышечную оболочку, но не прорастающий всей его стенки.

РЗ - рак, инфильтрирующий все слои стенки пищевода, не без перехода на соседние органы.

Р4 - рак, прорастающий соседние органы (плевру, легкое, трахею, аорту и др.).

Значительное число наблюдений больных раком пищевода свидетельствует о целесообразности данных дополнений.

К симптомам топографического порядка относятся признаки заболевания, зависящие от вовлечения в процесс прилежащих органов. Одышка при сдавлении опухолью трахеи или главных бронхов, кашель и откашливание съеденной пищи, что связано с распадом опухоли, прорастающей в трахеобронхиальное дерево, и возникновением свища между пищеводом и дыхательными путями, постоянная боль, зависящая от прорастания опухоли в окружающие органы.

Общие симптомы возникают вследствие нарушения глотания, наблюдающегося у 80 - 85% больных раком пищевода, которое приводит их к резкому обезвоживанию, слабости. Зловонный запах изо рта появляется вследствие разложения пищи, скопившейся в пищеводе выше сужения. Повышение температуры, возникновение которой связано с медиастинальными затеками -или аспирационной пневмонией.

Продолжительность анамнеза больных раком пищевода от нескольких месяцев до 1 - 2 лет.

Диагностика . Затрудненное прохождение пищи по пищеводу, боль при глотании, неприятные ощущения за грудиной, общая слабость, исхудание, повышенная саливация - эти жалобы свидетельствуют о возможности рака пищевода и требуют тщательного обследования с применением обязательных методов Диагностики. При малейшем подозрении на рак пищевода обязательными являются рентгеноскопия, рентгенография, эзофагоскопия с гистологическим и цитологическим исследованием материала, полученного при эзофагоскопии.

Применение квалифицированного рентгеноисследования пищевода у большинства больных позволяет обнаружить патологический процесс и уровень его локализации. В зависимости от макроскопической формы опухоли выявляется дефект наполнения (экзофитный рак), ригидность стенки пищевода (эндофитный рак) или концентрическое сужение пищевода (склерозирующий рак). При значительном распространении опухоли рентгенологический диагноз не представляет трудностей. Характерным является сужение пищевода, ригидность стенок; бугристые контуры в области сужения. Может определяться инфильтрат на этом уровне, распространяющийся на средостение. Часто протяженность сужения 5 см и более. Канал сужения извилист. Отсутствует сокращение стенки пищевода даже на ограниченном участке, появляется стойкая деформация рельефа слизистой оболочки в виде локального утолщения или обрыва складок. Особенно четко указанные симптомы определяются на контурных рентгенограммах. Рентгенография и томография также позволяют уточнить локализацию, протяженность поражения, размеры и объем инфильтрата. Целесообразно проводить исследование в условиях пневмомедиастинума.

Эзофагоскопия позволяет обнаружить опухоль в самой ранней его стадии, когда рентгенологические методики еще неэффективны. При эндоскопическом исследовании может определяться ограниченный инфильтрат, язвы или выступающей в просвет пристеночной опухоли. Эзофагоскопия позволяет точно обнаружить верхний уровень поражения пищевода, уточнить протяженность видимой инфильтрации, найти метастазы рака на протяжении слизистой оболочки пищевода, а также взять кусочек опухоли для гистологического исследования. Малоинформативной оказывается эзофагоскопия при циркулярном сужении пищевода. В этих случаях возможна цитологическая верификация опухоли, для чего необходимо произвести смыв со слизистой оболочки пищевода. Проведение эзофагоскопии возможно в любом лечебном учреждении, начиная с районной больницы.

Дифференциальную диагностику рака пищевода следует проводить с доброкачественными новообразованиями, варикозным расширением вен, при сужении вследствие сдавливания конгломератом лимфатических узлов средостения, чаще при раке легкого или их туберкулезном поражении, с кардиоспазмом и Рубцовыми сужениями после ожогов. Следует отметить, что все перечисленные заболевания и вызываемые ими явления дисфагии у мужчин старше 40 - 50 лет встречаются значительно реже, чем рак. Доброкачественные новообразования пищевода: лейомиомы, фибромы, полипы. Клинические проявления при доброкачественных новообразованиях выражены мало. Лишь иногда при опухолях больших размеров имеет место дисфагия. Рентгенологически все доброкачественные опухоли проявляются в виде дефектов наполнения, имеющих четкие, ровные контуры. Даже на уровне дефекта стенка пищевода сохраняет перистальтику. При эзофагоскопии слизистая оболочка, покрывающая лейомиомы и фибромы, не изменена, подвижна. Опухоль выпячивает стенку пищевода в его просвет. При полипах обнаруживается бугристая, подвижная, чаще легко смещаемая опухоль. Решению вопроса о малигнизации способствует биопсия с гистологическим исследованием.

Варикозное расширение вен пищевода редко сопровождается дисфагией. Рентгенологически проявляется в виде множественных округлых дефектов наполнения. Эзофагоскопически обнаруживаются мягкие синюшные узлы. Биопсия при подозрении на наличие варикозных вен противопоказана.

Метастазы в бифуркационные лимфоузлы могут сдавливать пищевод и приводить к дисфагии. В этих случаях рентгенологически обычно диагностируется рак легкого.

Кардиоспазм, как правило, встречается у более молодых людей. Проявляется вначале периодической, а позже постоянной дисфагией. При эзофагоскопии определяется расширение пищевода, грубые складки слизистой оболочки и сужение в дистальном его отделе, которое не всегда пропускает эзофагоскоп, обычно имеются выраженные признаки эзофагита. Правильной диагностике помогают рентгенологические исследования пищевода.

При рубцовом сужении пищевода с жалобами на дисфагию в анамнезе имеются указания на прием кислот или щелочей. Рентгенологически определяется сужение пищевода на значительном протяжении. Контуры сужения могут быть неравные. Наиболее сложно дифференцировать язвы пищевода встречающиеся в наддиафрагмальном и поддиафрагмальном участке пищевода. Клинически они проявляют себя выраженными болевыми ощущениями, рентгенологически определяете депо бария, ниша при отсутствии значительного периэзофагеального компонента. Окончательный диагноз ставят на основании эзофагоскопии и гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение . Радикальным может быть только хирургическое удаление пораженного отдела пищевода или комбинированное лечение, когда радикальное вмешательство сочетается с облучением.

При раке пищевода применяют 2 основных вида радикальных операций: экстирпация, когда удаляют весь или большую; часть пищевода с наложением эзофагостомы и гастростомы, и резекция, когда после удаления пораженного отдела пищевода сразу восстанавливается непрерывность путем наложения пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза.

При раке среднегрудного отдела пищевода обычно применяют экстирпацию, то есть удаляют весь грудной отдел пищевода, а пластику осуществляют на II этапе.

При раке нижнегрудного отдела пищевода удается выполнить резекцию с пищеводно-желудочным анастомозом. Эти операции сложны и их следует производить в торакальных отделениях, в которых могут быть надежно осуществлены подготовка больных к операции, обеспечение операции и послеоперационного периода.

К сожалению, радикальные операции удается выполнить лишь небольшому количеству больных раком пищевода. Противопоказанием к их проведению является распространение процесса, престарелый возраст больных (старше 60 - 65 лет), сопутствующие заболевания.

При наличии противопоказаний к радикальному оперативному вмешательству для предотвращения голодной смерти больным производят паллиативные вмешательства, к которым относятся наложения гастростомы, обходные пищеводно-желудочные и пищеводно-кишечные анастомозы, реканализация пищевода путем проведения аллопластического протеза через опухоль.

Лучевую терапию рака пищевода как самостоятельный метод применяют при противопоказаниях к операции. Общая доза на очаг 6000 - 7000 рад (при разовой 200 - 300 рад); она подводится с 4 полей - 2 паравертебральных и 2 парастернальных. На подвижных аппаратах применяют ротационное облучение. В некоторых клиниках наружное облучение дополняют внутриполостным облучением (сочетанная лучевая терапия). Для его проведения линейные источники кобальта закладывают в зонд и проводят в пищевод на уровень поражения. Более чем у 50% больных, леченных облучением, наступает временный положительный эффект. Большинство больных погибают от рецидивов и метастазов через 1 - 2 года. Только 1 - 2% больных живут более 5 лет.

Основными причинами запущенности рака пищевода является позднее проявление заболевания, недостаточное обследование больных, когда по поводу кардиоспазма в лучшем случае производится лишь рентгеноскопия пищевода.

Улучшения ранней диагностики возможно достичь при условии более широкой пропаганды медицинских знаний среди населения,и применения обязательных методов обследования; рентгеноскопии, рентгенографии пищевода и эзофагоскопии.

Прогноз у больных, леченных хирургически и особенно комбинированно в I - II стадиях болезни, удовлетворительный. При удачном восстановлении непрерывности пищеварительного тракта больные могут быть трудоспособными, если их работа не связана с тяжелым физическим трудом.