Опсоклонус миоклонус с опухолью

Опсоклонус-миоклонус синдром (ОМС) — редкое расстройство, которое характеризуется тремя основными симптомами: опсоклонус (быстрое движение глаз, асинхронное и колебательное), миоклонус и мозжечковая атаксия наряду с неврологическими признаками (например, раздражительность, бессонница). Степень выраженности неврологической симптоматики может очень сильно различаться, ее присутствие не является обязательным (Kinsbourne, 1963). Опсоклонус-миоклонус синдром (ОМС) реже встречается среди взрослых, чем среди детей.

Подавляющее число детских случаев манифестируют между первым и третьим годами жизни ребенка (Plantaz et al., 2000). В обеих возрастных группах заболевание проявляется или как паранеопластический синдром, или идиопатически без ясно определенной причины. Возможными пусковыми механизмами ОМС, как сообщалось, могут быть полиомиелит или другие энтеровирусные инфекции (Kuban et al., 1983; Sheth et al., 1995), свинка (Ichiba et al., 1988), и токсические и метаболические нарушения.

Паранеопластический опсоклонус-миоклонус-атаксия (ОМС) у взрослых главным образом связан с мелкоклеточным раком легких или молочной железы, тогда как у детей почти исключительно с нейробластомой. Опсоклонус-миоклонус синдром (ОМС) присутствует примерно у 3% пациентов с нейробластомой (Warrier et al., 1985). Имеются сообщения о том, что встречаемость нейробластома-ассоциированного и нейробластома-неассоциированного ОМС одинакова (Tate et al., 2005). Однако истинная частота нейробластома-ассоциированного ОМС предположительно выше, поскольку нейробластомы часто скрытые, трудны для выявления и могут спонтанно регрессировать.

Предположение об иммунной обусловленности опсоклонус-миоклонус-атаксии основано на наблюдениях успешной иммуносупрессивной терапии, наличии гипергаммаглобулинемии, плеоцитоза в ликворе с доминированием В-клеточного ответа (Pranzatelli et al., 2004) и интратекального синтеза IgG. Помимо этого в разных исследованиях указывалось наличие аутоантител у взрослых и детей, хотя общий перекрестно-реагирующий антиген пока не выявлен. У некоторых пациентов описаны анти-нейрофиламентные антитела.

У пациентов с нейробластомой, страдающих опсоклонус-миоклонус-атаксией, определялись анти-нейрональные антитела чаще, чем у пациентов без опсоклонус-миоклонус-атаксии (Antunes et al., 2000). В недавней работе аутоантитела, связывающиеся с поверхностью изолированных гранулярных нейронов мозжечка крыс, были обнаружены у 10 из 14 детей, страдающих ОМС (Blaes et al., 2005). Нейробластома, ассоциированная с синдромом Кинсбоурна, имела лучший прогноз для выживания, чем нейробластома в целом, наводя на мысль, что аутоиммунный фактор также ограничивает рост опухоли (Altman и Baehner, 1976). В подтверждение этой гипотезы можно привести недавно доложенный случай нейробластомы, обнаруженной только после лечения препаратом ритуксимаб (Chang et al., 2006).

Клиническая картина характерна и отличается от любых других состояний. Начало заболевания острое или подострое с атаксией походки или туловища, часто следующей за утратой способности ходить или даже сидеть в течение нескольких дней. Наиболее примечательной особенностью является наличие хаотичных, быстрых, разнонаправленных движений глаз, проявляющихся в виде внезапных вспышек, зачастую ускоряющихся при смене фиксации. Опсоклонус может возникнуть только через недели после начала атаксии.

Следовательно, у всех пациентов с длительной мозжечковой атаксией неустановленной этиологии следует предполагать диагноз нейробластомы.

Характер заболевания часто длительный, длящийся месяцы или даже годы, с рецидивами, возникающими после интеркуррентных респираторных инфекций или снижения дозы стероидов (Pohl et al., 1996). Постепенно, и особенно в сочетании с иммуносупрессивной терапией, интенсивность подергивания уменьшается и опсоклонус часто исчезает, вслед за миоклонусом конечностей.

Диагностическая работа с пациентами с подозрением на опсоклонус-миоклонус-атаксию включает углубленные поиски нейробластомы. Проводятся повторные полные обследования с ректальным исследованием, тщательной пальпацией, ультразвуковым исследованием и МРТ брюшной и тазовой полостей и многократные определения ванилилминдальной и гомованилиновой кислот (поскольку уровень этих компонентов может быть повышен незначительно, периодически или может вообще не увеличиваться) (Mitchell и Snodgras, 1990). Радионуклидное сканирование с метайодобензилгуанидином может еще больше улучшить чувствительность при определении нейробластомы.

Не существует стандартов курса лечения, отсутствуют публикации о проспективном исследовании направленного лечения при опсоклонус-миоклонус-атаксии. Удаление нейробластомы может улучшить течение ОМС у некоторых пациентов, но большинство нуждаются в иммуносупрессивном лечении. О различной эффективности сообщалось при применении стероидов, АКТГ, плазмафереза, иммуноглобулинов, циклофосфамидов и ритуксимаба (Pless и Ronthal, 1996; Pohl et al., 1996; Plantazet al., 2000; Hayward et al., 2001; Rudnick et al., 2001; Yiu et al., 2001; Mitchell et al., 2002; Armstrong et al., 2005; Pranzatelli et al., 2005; Chang et al., 2006; Burke и Cohn, 2008). Лечение может длиться годами, и нередко при снижении дозы или отмене терапии возникают рецидивы.

До настоящего времени не установлено препаратов, предупреждающих развитие нейропсихологических последствий. Рекомендована быстрая и сильная иммуносупрессивная терапия с целью минимизации резидуальной инвалидности, но до сих пор не было официальных доказательства её эффективности.

Во многих случаях исход неблагоприятный, и 70-90% детей, как сообщается, страдают стойкой инвалидностью, главным образом, когнитивными нарушениями, трудностями при движениях и расстройствами речи (Pohl et al., 1996; Hayward et al, 2001; Rudnick et al., 2001; Mitchell et al., 2002). Вопрос о том, может ли раннее и активное лечение улучшить длительный прогноз остается нерешенным.

Нейробластомы, ассоциированные с синдромом Кинсбоурна, имеют лучший прогноз для выживания, чем нейробластомы в общем, если предположить, что неврологические проявления у этих детей могут быть результатом неизвестного, возможно, аутоиммунного фактора, который также эффективен в контроле за ростом опухоли.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.12.2018

Опсоклонус-миоклонус-синдром (ОМС) был впервые описан Paul Sandifer (1962), в том же году Kinsbourne (1962) сообщил о шестерых пациентах в возрасте 9–20 мес с некоординированными, нерегулярными движениями туловища и конечностей, миоклонусом и хаотичным

Заболевание наблюдается преимущественно в детском возрасте, хотя имеются данные о возникновении ОМС и у взрослых: как правило, заболевание развивается как проявление паранеопластического процесса при различных онкологических заболеваниях. Распространенность заболевания неизвестна. Считается, что ОМС — довольно редкое состояние: так, в США его распространенность составляет 1 случай на 10 000 000 человек. Данных о распространенности ОМС среди детей нет. Частота возникновения ОМС среди мальчиков и девочек примерно одинакова.

Возраст появления первых симптомов при ОМС варьирует от 4 мес до 6 лет и составляет в среднем 17–19 мес (Ferrandez-Alvarez и др., 1978; Boltshauser и др., 1979; Hammer и др., 1995). Основной симптомокомплекс представлен выраженными изменениями поведения, нарушением координации, тремором, миоклонусом и специфическими движениями глазных яблок. Дебют неврологической симптоматики, как правило, связывают с перенесенным инфекционным заболеванием или проведенной иммунизацией.

Нарушения поведения отмечаются у всех детей с ОМС. Наиболее распространенными симптомами являются выраженная возбудимость, бессонница, необходимость в укачивании, ночные кошмары, агрессия по отношению к окружающим, аутоагрессия.

Миоклонические подергивания мимических мышц, мышц туловища, конечностей также достаточно специфичны для ОМС и проявляются быстрыми, внезапными мышечными сокращениями, которые иногда имеют настолько небольшую амплитуду, что их можно спутать с генерализованным тремором. Нередко миоклонус затрагивает веки, губы. В конечностях миоклонии выражены преимущественно в проксимальных отделах, чаще проявляются, когда ребенок пытается встать. Интересно заметить, что тремор и миоклонии сохраняются во время сна. Попытки повернуться в кровати сопровождаются такими массивными миоклониями, что дети просыпаются. Манипуляции игрушками нарушены из-за миоклонуса и интенционного тремора. Переход из горизонтального положения в вертикальное, а также попытки ходьбы приводят к некоординированным излишним движениям, особенно в нижних конечностях (синдром «танцующих ног«).

В настоящее время принято выделять две группы ОМС: параинфекционный ОМС и паранеопластический ОМС.

При параинфекционном ОМС первые симптомы появляются через 7–10 дней после перенесенной вирусной инфекции. Имеются сообщения о роли разных вирусов в этиологии ОМС: вирус Эпстайна–Барр (Shetch и др., 1995), тогавирусы (Estrin, 1977; Kuban и др., 1983; Herve и др., 1988), вирус полиомиелита (Arthuis и др., 1960). Роль вакцинации обсуждается, описаны редкие случаи возникновения ОМС после вакцинации у взрослых. Имеются отдельные сообщения о возникновении ОМС при болезни Лайма, геморрагическом инсульте, лимфоцитарном хориоменингите, риккетсиозах, сальмонеллезе, отравлении талием, передозировке амитриптилина, препаратов лития, галоперидола, после интраназального употребления кокаина, при биотинзависимой множественной карбоксилазной недостаточности, болезни Лебера. Некоторыми авторами подчеркивается, что длительность неврологической симптоматики, типичной для ОМС, после перенесенной вирусной инфекции или вакцинации может ограничиваться 6–15 днями, реже 1 мес. Эти данные позволяют предполагать гораздо большую, чем принято считать, распространенность ОМС.

Паранеопластический ОМС — редкое осложнение ряда онкологических заболеваний. У детей паранеопластический ОМС почти всегда ассоциируется с нейробластомой или с ганглионейробластомой, у взрослых он преимущественно связан с мелкоклеточным раком легких, опухолями молочной железы, матки, яичников, кожи и средостения. Ряд авторов считают ОМС типичным проявлением нейробластомы в детском возрасте. Наиболее частая локализация нейробластом у детей — это средостение, однако описаны и случаи локализации опухоли в малом тазу, в области шеи. Интересным представляется тот факт, что нейробластома в сочетании с ОМС у детей характеризуется лучшим прогнозом, чем нейробластома без ОМС (Altman and Baehner, 1976). Частота паранеопластического варианта ОМС варьирует, по данным разных авторов, от 2–3 до 50% всех случаев ОМС. Авторы некоторых сообщений выделяют идиопатический вариант ОМС, при котором не отмечается связи между дебютом неврологической симптоматики и вирусной инфекцией, вакцинацией или онкологическим процессом.

Патогенез ОМС до сих пор остается неизвестным, однако очевидно, что в его развитии участвуют аутоиммунные механизмы, причем это относится как к параинфекционному, так и к паранеопластическому ОМС.

Сообщения о возможных иммунологических маркерах ОМС многочисленны, но противоречивы, считается, что специфических антигенов для ОМС не найдено (Battaller L. и др., 2003).

Pranzatelli M. R. и др. (2004) исследовали активность В-лимфоцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ). В группе 56 детей с ОМС был обнаружен высокий процент В-лимфоцитов СД5(+)- и СД5(–)-субпопуляций, в контрольной группе субпопуляции В-лимфоцитов отсутствовали. Наличие аутореактивных СД5(+)-клеток коррелировало с тяжестью неврологической симптоматики и длительностью ОМС. Этими же авторами в ходе исследования 36 детей с ОМС было установлено, что при сохранении нормального количества лимфоцитов в СМЖ, имеется увеличение субпопуляции CD19(+) и γ-δ-T-клеток, снижение соотношения СD4/СD8. Найденные изменения сохранялись длительное время от начала заболевания и коррелировали с выраженностью неврологической симптоматики.

Сообщается о возможной роли IgG- и IgM-аутоантител: анти-Yo-антитела к цитоплазме и аксонам клеток Пуркинье, анти-Ri- и анти-Hu-антитела к ядрам нейронов, к нейрофиламентам, а также антимитохондриальных антител в патогенезе ОМС.

Предполагается и участие дофаминергической системы в возникновении клинических симптомов ОМС. Так, в ходе исследования, проводившегося в 1995 г. с участием 27 детей с ОМС и 47 детей контрольной группы, в СМЖ определялись метаболиты серотонина — 5-гидроксииндолуксусная кислота и метаболит дофамина — гомованилиновая кислота. В группе детей с ОМС эти показатели оказались на 30–40% ниже, чем в контрольной группе.

Имеются единичные патологоанатомические исследования ОМС, главным образом при нейробластомах. Изменения в головном мозге в основном не определяются, однако описаны уменьшение числа клеток Пуркинье и демиелинизация; изменения определяются главным образом в зубчатом ядре мозжечка.

Дополнительные обследования у детей с ОМС применяют при дифференциальной диагностике (миоклонус при дегенеративных заболеваниях, постаноксический миоклонус, церебеллит, острый рассеянный энцефаломиелит, рассеянный склероз, опухоли задней черепной ямки и др.) и с целью исключения нейробластомы. При исследовании СМЖ, как правило, не выявляется отклонений от нормы, возможны невысокий лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня иммуноглобулинов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга неспецифична, иногда отмечаются очаговые изменения плотности в стволе и мозжечке. Необходимо исследование онкомаркеров, в частности α-фетопротеина крови, определение показателей катехоламинового обмена в крови и моче, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства для исключения нейробластомы. При отсутствии изменений на УЗИ используются методы компьютерной томографии (КТ) и МРТ органов грудной полости, малого таза и забрюшинного пространства. На электроэнцефалограмме изменения неспецифичны, полиграфическая запись свидетельствует о неэпилептическом генезе миоклоний.

ОМС является достаточно редким заболеванием с неустановленной этиологией и патогенезом, поэтому до сих пор в отношении него не разработано стандартизированных схем терапии. У небольшого числа пациентов ОМС может регрессировать спонтанно, без медикаментозного лечения или при назначении неспецифической симптоматической терапии.

Существует две наиболее распространенные схемы терапии ОМС. Одна из них основана на применении АКТГ, другая — кортикостероидов (преднизолон). Эффективность АКТГ у детей при ОМС, по данным американских исследователей, отмечается в 80–90% случаев. При назначении АКТГ или кортикостероидов, многие пациенты довольно быстро — в течение первых дней или месяца — демонстрируют положительный эффект: значительно уменьшается атаксия, исчезает опсоклонус, улучшается поведение. Однако в большинстве случаев терапию приходится продлевать на срок не менее 6 мес, а у ряда пациентов она должна проводиться в течение нескольких лет. Исследователи подчеркивают, что заболевание может носить волнообразный характер, неврологическая симптоматика способна рецидивировать на фоне интеркуррентных инфекций, поэтому продолжительность терапии и сроки ее отмены должны определяться с учетом клинического состояния пациента.

В ряде исследований не было выявлено статистически достоверных доказательств преимущества назначения АКТГ перед кортикостероидами. Описаны случаи, когда пациенты, не ответившие на терапию преднизолоном в суточной дозе 2 мг/кг, хорошо реагировали на терапию АКТГ, и наоборот.

Даже при нейробластомах ряд исследователей отдают предпочтение преднизолону и АКТГ в сравнении с полихимиотерапией. Наиболее распространенные схемы терапии включают преднизолон в суточной дозе 1 мг/кг или АКТГ от 10 до 40 ЕД в сутки. Все пациенты, которым проводится гормональная терапия, должны находиться под контролем врача, так как риск побочных эффектов гормональной терапии часто превышает ожидаемый результат. В литературе обсуждаются преимущества короткого и длительного курсов кортикостероидной терапии, а также высоких и низких доз АКТГ и кортикостероидов.

В последние годы особое внимание уделяется применению нормального человеческого IgG. Назначение его показано в случае параинфекционного ОМС, хотя и при терапии ОМС, вызванного нейробластомой, также выявлялся отчетливый положительный эффект. Курсовая доза иммуноглобулина составляет 2 г/кг в течение 3–5 дней, описана схема 2 г/кг в течение 6–8 ч в первые сутки, затем 1 г/кг в течение 2 сут. Многие авторы подчеркивают, что решение о повторном введении иммуноглобулина определяется степенью выраженности клинических проявлений.

Химиотерапия назначается при паранеопластическом ОМС и эффективна в отношении опухоли, но не в отношении ОМС. Имеются сообщения о положительном эффекте плазмафереза при ОМС, однако его применение в детском возрасте ограничено.

В последние годы появились единичные сообщения о попытках применения рутиксимаба — моноклональных антител к В-лимфоцитам в качестве специфической терапии.

Считается, что прогноз параинфекционного ОМС более благоприятный, чем паранеопластического. Многие исследователи (Bataller L. и соавт., 2001; и др.) подчеркивают, что при параинфекционном ОМС скорость и степень улучшения зависят от возраста: чем старше пациент, тем медленнее восстанавливается неврологический дефицит, тем больше остаточных явлений при достижении ремиссии. Некоторые авторы считают, что параинфекционный ОМС регрессирует самостоятельно и не требует лечения, другие склоняются к тому, что пациенты с параинфекционным ОМС быстрее выздоравливают на фоне терапии путем внутривенного введения иммуноглобулина или кортикостероидов.

В различных сообщениях также подчеркивается, что прогрессирование с возрастом двигательных и психоречевых нарушений не зависит от характера проводимой терапии. Например, в исследовании Pranzetelli не выявлено значительной разницы между группами детей с паранеопластическим ОМС, получавшими кортикостероиды или АКТГ, иммуноглобулин и химиотерапию. Эти авторы также подчеркивают, что прогноз не меняется при внутривенном и пероральном введении АКТГ, а также не зависит от общего числа курсов иммуноглобулина. Что интересно, в ряде исследований не было выявлено корреляции между прогнозом ОМС и временем начала терапии.

Таким образом, энцефалопатия Кинсбурна, или синдром опсоклонуса-миоклонуса, представляет собой достаточно уникальный клинический синдром. Необходимы дальнейшие исследования с целью изучения этиологии и патогенеза этого заболевания, поиск новых специфических методов лечения.

Е. С. Ильина, кандидат медицинских наук
М. Ю. Бобылова
Российская ДКБ Росздрава, РГМУ, Москва

Опсоклонус — патология нервной системы, при которой поражаются различные группы нейронов. Под влиянием особых веществ их оболочка полностью или частично разрушается.

Клиническая картина заболевания

Опсоклонус характеризуется моторными нарушениями в глазо-двигательном аппарате. Во время бодрствования и ночного сна больные активно двигают глазами в различных направлениях. Часто опсоклонус сочетается с неритмичными подергиваниями конечностей.

В основе заболевания лежат органические поражения мозга (нейробластомы, опухоли мозга, энцефалопатии).

Синдром может иметь волнообразное течение, с периодами обострений и ремиссий. Чаще диагностируется в детском возрасте, взрослые подвержены ему в меньшей степени.

Статистика

В мире данных об опсоклонусе собрано немного. Например, в Америке медики констатируют один случай болезни на 10 млн. человек. В России количество таких больных доподлинно не известно, хотя с всеобщим ростом на планете аутоиммунных заболеваний тенденция к росту пациентов с опсоклонусом повысилась.

Большая часть научных трудов о патологии посвящена паранеопластическому типу болезни.

Механизм развития болезни

Опсоклонус вызывается усиленной выработкой анти-Ш-антител (ANNA-2). Общий перекрестно-реагирующий антиген пока учеными не установлен. Имеется ряд заболеваний, которые сопровождаются их повышением в организме.

• Ринопатия паранеопластическая, проявляется нечеткостью зрения в сумерках, часто переходит в полную слепоту. Подобные проявления характерны для многоклеточного рака легких, роста меланомы.
• Энцефалит лямбический. Начинается с эмоциональных и когнитивных нарушений: появления тревожности и депрессивных мыслей, резкого ухудшения кратковременной памяти.
• Стволовой энцефалит проявляется приступами головокружений, нарушениями речи и глотания, тугоухостью.
• Болезнь мотонейронов. Выражается в появлении различных двигательных нарушений, которая обнаруживается на последних стадиях развития злокачественных опухолей, лимфогрануломатозе, лимфомах.
• Полинейропатия симметричная, дистальная, сенсомоторная. Является признаком мономелониальной гаммапатии, миеломной болезни, эндокринопатии, макроглобулинемии Вальденстрема.

Из истории заболевания

В дальнейшем интерес к данному заболеванию проявил доктор Пол Сандифер, обследовав детей в больницах Лондона.

Симптомы опсоклонуса

Опсоклонус проявляется триадой симптомов.

1. Асинхроничное движение глазами. Больной вращает ими в разные стороны.
2. Миоклонус и мозжечковая атаксия.
3. Психоэмоциональные нарушения: раздражительность, плаксивость, бессонница.

Особенности заболевания

Опсоклонус чаще всего встречается в детстве. Большинство зафиксированных случаев произошло в возрастном периоде с 1-го по 3-й год жизни ребенка. Патология проявляется как паранеопластический синдром, (т.е. обусловленный тяжелыми вирусными или бактериальными патологиями, токсическими отравлениями, травмами, развитием опухолей), так и идиопатически (без возможности выявить причину заболевания).

У взрослых людей опсоклонус возникает на фоне онкологии легочной системы (мелкоклеточного рака), нейробластомы и других новообразований.

Характерной картиной заболевания является наличие хаотичных, направленных в разные стороны движений глаз. Эти вспышки возникают резко и могут быть связаны с изменением фиксации глаз. Они сопровождаются выраженным миоклонусом (подергиванием мышц в любой части тела). Синдром может проявлять себя годами и в некоторых случаях исчезать со временем.

Современная медицина рассматривает опсоклонус как патологию аутоиммунного характера. При нем поражаются мозжечковые клетки. Механизм возникновения болезни остается до конца невыясненным. По данным последних исследований ученые выяснили, что толчком к его появлению выступает растормаживание ядер шатра мозжечка (ядер Келликера)

Опсоклонус чаще всего возникает при инфекционных, метаболических, паранеопластических состояниях.

Некоторые научные исследования описывают ведущую роль тогавирусов и вирусов полиомиелита в развитии заболевания. В детском возрасте опсоклонус вызывается развитием опухолей симпатической нервной системы.

Диагностика

Для выявления болезни собирается полный анамнез жизни пациентов, выясняются жалобы и обстоятельства, в которых впервые появилась болезнь.

Проводятся тщательное УЗИ обследования внутренних органов, МРТ спинного и головного мозга, радионуклеидное сканирование органов.

Лечение опсоклонуса

Терапия опсоклонуса заключается в купировании симптомов основного заболевания, а также удалении новообразований, вызывающих его.

Также широко применяется лечение иммуносупрессантами, стероидными гормонами, иммуноглобулинами, пзазмафарезом, циклофосфамидами.

Курсовой прием этих препаратов может ослабить проявления патологии, но при уменьшении дозировки или их отмене приступы возвращаются вновь.

В настоящее время схем лечения опсоклонуса две. Первая предполагает применение препаратов из группы АКТГ, вторая – кортикостероидных средств.

В последние десятилетия распространяется терапия человеческими иммуноглобулинами. В некоторых случаях, связанных со злокачественными образованиями, показана химиотерапия.

Романовская Татьяна Владимировна

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

В основе патогенеза заболевания лежит способность некоторых опухолей (см. далее) синтезировать нейрональные белки, которые, являясь паранеопластическими антигенами, сходны по своей антигенной структуре с клетками мозжечка. При СОМ мишенью аутоиммунных реакций оказываются гранулярные нейроны ядер шатра, расположенные в полушариях мозжечка, и аксоны, связывающие их со стволом мозга.

У большинства взрослых пациентов с СОМ выявляется мелкоклеточный рак легкого, хотя найдены описания клинических случаев развития СОМ и при других видах онкопатологии. У детей развитие СОМ в основном связано с ростом опухолей симпатической нервной системы (среди них преобладают нейробластома и ганглионейрома). Как правило, СОМ диагностируют спустя несколько месяцев после выявления опухолевого процесса. В единичных случаях СОМ может развиваться за несколько лет до дебюта онкопатологии.

Кроме паранеопластического генеза, СОМ в 50 % случаев носит идиопатический характер и его появление обычно совпадает с перенесенными респираторными заболеваниями, в том числе на фоне других аутоиммунных заболеваний (тиреоидита, диффузных болезней соединительной ткани), или после вакцинаций. В качестве возбудителя рассматривают вирусы Коксаки, Эпштейна - Барр, лихорадки Западного Нила, парвовируса, энтеровируса. У детей возможную провоцирующую роль играет вакцинация против кори, паротита, краснухи, гемофильной палочки типа В, дифтерии, коклюша, столбняка. Однако прямая связь между СОМ, параинфекционными заболеваниями и вакцинацией в настоящее время не доказана.

Клиническая картина СОМ у детей и взрослых совпадают (сочетание экстрапирамидных и психовегетативных нарушений). Страдают лица обоего пола. У детей СОМ развивается остро, чаще в возрасте 1,5 - 2 года. Выделяют ранние симптомы болезни, которые развиваются спустя 1 - 2 недели. К ним относятся несистемное головокружение, шаткая походка, частые падения, которые позволяют ошибочно заподозрить церебеллит. Поздние симптомы включают тремор головы, туловища и конечностей, нарушение речи, снижение мышечного тонуса, слюнотечение и характерные признаки болезни в виде опсоклонуса и миоклонуса.

Опсоклонус проявляется непроизвольными, аритмичными, хаотичными, разнонаправленными саккадическими движениями глаз с горизонтальным, вертикальным и торсионным компонентами, часто сопровождается миоклоническими судорожными подергиваниями конечностей и туловища, мозжечковой атаксией, тремором. Опсоклонус возникает периодически или (в более серьезных случаях) может быть постоянным и не уменьшается в темноте и при закрытых глазах. В отличие от большинства паранеопластических синдромов опсоклонус-миоклонус может иметь рецидивирующее течение. Миоклонус проявляется полиморфными миоклониями в форме коротких, отрывистых подергиваний мышц небольшой амплитуды. Миоклонии преобладают в мышцах век, губ, туловище и проксимальных отделах конечностей. В ряде случаев сложно различить СОМ и генерализованный тик (болезнь Жилль де ла Туретта), однако последний отличается от СОМ развитием вокализации (непроизвольным произнесением неартикулируемых звуков или бранных слов).

В развитой стадии болезни пациенты не могут сидеть, стоять и ходить из-за выраженной статической и динамической атаксии и тремора. При переходе из горизонтального положения в вертикальное, попытке целенаправленных движений или при беспокойстве у детей усиливаются миоклонии в ногах, формируя феномен танцующих ног, а тремор приобретает генерализованный характер. В любом возрасте у больных нарушается поведение, появляются повышенная раздражительность, приступы ярости, нарушается сон. У детей СОМ характеризуется хроническим течением, при этом у 50 % из них наблюдаются повторные обострения, у 80 % - резидуальные явления в виде нарушений поведения, изменений речи, снижения когнитивных функций. Неуклонно прогрессирующее течение болезни с летальным исходом встречается редко.

Диагностика СОМ основывается на анализе клинической картины, анамнестических сведениях и скрининговом исследовании на предмет исключения онкопатологии. С этой целью обычно используют компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) грудной клетки, забрюшинного пространства и малого таза. Изменения в головном мозге при МРТ (у больных СОМ) обычно незначительны или малоинформативны. Диагностическую значимость имеют повышение титра анти-Ri-антител в сыворотке крови, выявление незначительного лимфоцитарного плеоцитоза и олигоклональных антител в цереброспинальной жидкости, наличие нейрональных поверхностных антигенов. Для исключения эпилептического генеза миоклоний важное значение имеют результаты видео-ЭЭГ, которое позволяет проводить синхронный анализ видеоизображения миоклонии и активности корковых нейронов (при СОМ эпилептиформная активность, как правило, не регистрируется).

При дифференциальном диагнозе различают СОМ и дегенеративные заболевания ЦНС (спиноцеребеллярная атаксия, деменция с тельцами Леви, кортикобазальная дегенерация, стволовый энцефалит, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), демиелинизирующие заболевания ЦНС (острый рассеянный энцефаломиелит, рассеянный склероз), токсическую или метаболическую энцефалопатию, постаноксический миоклонус (синдром Ланса - Адамса), прогрессирующую миоклоническую атаксию (синдром Рамсея - Ханта), юношескую миоклоническую эпилепсию, энцефалопатию Хашимото.

Для успешного лечения паранеопластического СОМ следует обязательно удалить опухоль, однако в большинстве случаев одной операции оказывается недостаточно. В качестве комбинированной терапии применяют адренокортикотропный гормон или его синтетический аналог синактендепо, кортикостероиды (дексаметазон, метилпреднизолон), иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат), внутривенные иммуноглобулины. Препараты подбираются индивидуально и обычно назначаются длительно в виде повторных многочисленных курсов пульс-терапии. Описаны положительные результаты применения плазмафереза, однако у детей этот метод лечения используется ограниченно. У пациентов с легкой и средней тяжестью заболевания (по шкале двигательных функций 1 - 24 балла) можно ограничиться проведением симптоматической терапии. С целью коррекции поведенческих нарушений показаны седативные средства и антипсихотики. Для уменьшений непроизвольных движений назначают атипичные бензодиазепины (клоназепам) и противосудорожные средства (ламотриджин, топирамат, вальпроевая кислота).