Онкология приводит к бесплодию

Пост навеян комментариями по поводу болезни Анастасии Заворотнюк, а точнее безапелляционными заявлениями о связи новообразований и вспомогательных репродуктивных технологий. Немного научно подтверждённых данных. Текст - мой перевод статей с сайта Фонда AIRC исследований рака и Фонда Cesare Serono.

Что известно о связи между лечением бесплодия и риском развития рака у женщин?

В Италии около 15 процентов всех итальянских женщин детородного возраста не могут иметь детей; кроме того, бесплодие является женским в 37% пар, которые обращаются в центры для продолжения рода с медицинской помощью. Число также растет, в том числе из-за повышения возраста, в котором решают иметь детей. Поэтому неудивительно, что число женщин, принимающих лекарства для преодоления проблем бесплодия, с годами растет, и что многие из них, задаются вопросом, может ли такое лечение повлиять на риск заболеть раком.

Какие препараты используются?

Наиболее широко используемыми лекарственными средствами являются кломифен для стимуляции овуляции и гонадотропины (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, хорионический гонадотропин) для лечения синдрома поликистозных яичников и стимуляции яичников при оплодотворении в пробирке.

Это препараты, которые существенно изменяют уровень женских гормонов: стимуляция яичников гонадотропинами повышает уровень эстрогена и прогестерона в 10 раз по сравнению с уровнями, которые обычно достигаются во время менструального цикла. Поэтому разумно спросить, может ли это лечение повысить риск развития рака яичников, матки и молочной железы, на которые влияют женские половые гормоны. Было проведено много исследований по этому вопросу, результаты которых, однако, не всегда совпадают. Однако самые последние версии научной литературы, то есть критические сводки всех имеющихся данных, обнадёживающие.

Мнение эксперта.

Официальные документы

Американское общество репродуктивной медицины (ASMR) опубликовало в 2016 году руководство по лекарствам для лечения бесплодия и рака. В нём говорится, что исходя из имеющихся данных, не существует повышенного риска инвазивных опухолей и, что касается пограничных опухолей яичников, то для предотвращения этих новообразований не хватает данных, которые можно было бы рекомендовать против препаратов от бесплодия.

Потенциально онкогенное воздействие на другие виды рака.

Большое внимание было уделено использованию препаратов для индукции овуляции и их потенциальному онкогенному воздействию на не гинекологические виды рака, такие как колоректальный рак, рак легких, щитовидной железы и кожи.

Использование кломифена не связано ни с колоректальным раком, ни с раком легких, но было связано со значительно повышенным риском развития меланомы и значительным увеличением риска рака щитовидной железы. Повышенный риск развития меланомы был связан с использованием менее 900 мг кломифена и менее 6 циклов, особенно если женщины начали применять препарат до 30 лет. Для рака щитовидной железы наибольший риск был отмечен у женщин, которые получили большую дозу препарата: общая доза превышает 2250 мг и более 12 циклов, хотя корреляции с возрастом начала нет. Использование гонадотропинов, однако, не связано с каким-либо повышенным риском не гинекологической опухоли.

Проблемы онкологических больных в области репродукции

В общем, можно выделить 3 актуальные проблемы в области репродукции у женщин, после лечения онкологии:

1. Кастрация в результате лечения рака;
2. Повреждение фолликулов лучевой терапией и химиотерапевтическими препаратами;
3. Неправильное ведение женщины после лечения, некорректное восстановление менструального цикла.

Кастрация или удаление матки и придатков для лечения опухоли приводит к полному бесплодию. К сожалению, в таком случае женщина не сможет воспользоваться методиками репродуктивной медицины, однако никто не отменял суррогатное материнство и усыновление детей. Ведь настоящее желание иметь ребенка сможет побороть все преграды и найти выход.

Если рак находится на начальных стадиях, а врач говорит, что необходимо удалить матку с придатками, женщина может обратиться в более специализированные клиники, которые стараются провести органосохраняющее лечение. К таковым относятся онкологические центры Израиля, где по возможности специалисты устраняют злокачественные новообразования репродуктивных органов, не удаляя при этом матку и придатки.

Что касается лучевого и химиотерапевтического лечения – то это действительно большая проблема. Фолликулы очень сильно воспринимают радиацию, что приводит к их повреждению. В организме женщины с рождения заложено определенное количество фолликулов и при их повреждении с возрастом или под действием радиации новые клетки в яичниках не образуются. А это приводит к бесплодию.

И опять же в некоторой степени помогут решить эту проблему онкологические центры Израиля (http://hospital-israel.ru/onkologiya/). Здесь онкология развита на высшем уровне. Специалисты назначают хорошие препараты и проводят лучевую терапию инновационными аппаратами, что позволяет снизить выраженность повреждения здоровых клеток, в частности, фолликулов.

Последняя проблема больше касается лечения доброкачественных опухолей репродуктивных органов. Женщинам назначаются различные варианты терапии, направленные на устранение образования. Однако почему-то некоторые специалисты совсем забывают о реабилитации пациентки и восстановлении менструального цикла после лечения. Или же сама женщина не до конца проходит терапию, самостоятельно снижая свою возможность забеременеть. Эта проблема обсуждается на конгрессах и семинарах, посвященных Всемирному дню контрацепции.

У мужчин после лечения рака также может возникать ряд проблем. В частности, пациенты отмечают снижение или отсутствие потенции после лечения опухолей предстательной железы. В Израиле эта проблема не стоит так остро, так как здесь врачи специализируются на современном лечении онкологической патологии. Также после лучевого лечения рака у мужчины может возникать нарушения сперматогенеза, проявляющиеся в виде низкого содержания сперматозоидов в сперме, низкой их подвижности или же вовсе отсутствия в семенной жидкости половых клеток.

Выход есть – ЭКО!

Даже современная медицина Израиля не всегда может решить проблему сохранности детородной функции. Случается, что женщина поступает с тяжелой степенью рака, который требует сильного лучевого лечения, приема больших доз цитостатиков или же удаления репродуктивных органов. В таком случае пациентам поможет экстракорпоральное оплодотворение.

К тому же возможности репродуктивной медицины такие, что можно провести консервацию яйцеклеток до прохождения лечения по поводу рака. После полного выздоровления выполняется экстракорпоральное оплодотворение с использованием здорового, функционирующего консервированного генетического материала самой женщины. При этом отцом ребенка может быть как донор, так и супруг пациентки.

Если же бесплоден мужчина, то его партнерша может завести ребенка с использованием того же ЭКО донорской спермой. В Израиле, к примеру, имеется специальный банк, в котором партнеры могут подобрать донора по желаемым признакам. Таким образом, ребенок будет похож на обоих родителей. Также экстракорпоральное оплодотворение или внутриматочную инсеминацию (другая методика репродуктивной медицины) можно проводить сперматозоидами мужа, которые изымаются из семенных канатиков специальными безопасными методиками.

В Израиле репродуктивная медицина находится на высоком уровне развития. Мы проводим оплодотворение с использованием современных методик. После оплодотворения дальнейшее развития плода никоим образом не отличается от ребенка, зачатого физиологическим путем. Поэтому рождается здоровый, полноценный ребенок без повышенного риска развития каких-либо патологий. Израильская медицина заботится о каждом человеке и предоставляет своим пациентам оптимальное решение такой деликатной проблемы, как бесплодие.

Мужское бесплодие стало проблемой

Марина Газазян: У большинства представительниц прекрасного пола, начиная с раннего возраста, имеются те или иные проблемы с женским здоровьем. Да, мы снизили печальные показатели по детской смертности и свели к нолю материнскую, но цифры цифрами, а за ними стоят реальные люди с их трагедией. Чаще всего эмбрион погибает у женщин старше тридцати лет, но это говорит о не том, что в более зрелом возрасте не стоит рожать, а о том, что надо подходить к этому с особой ответственностью и тщательно под наблюдением специалистов проводить подготовку к благополучной беременности. О необходимости планировать беременность слышали, пожалуй, все. Другое дело, что многие будущие родители недооценивают важность подготовки, надеются на авось или просто не знают, к какому специалисту обратиться с этим вопросом.

- Современные медицинские технологии позволяют женщинам отсрочить материнство на более поздний срок. Вдохновившись примерами звезд, женщины откладывают этот вопрос до 30 и даже 40 лет. Как врачи относятся к этой тенденции?

- Я считаю, что рожать нужно в срок, отведенный для этого природой. Средний возраст рожениц растет. Среди них все больше женщин зрелого возраста. Но и 18-20-летние могут быть достаточно ответственными для того, чтобы создать хорошую семью. Я как медик могу только приветствовать такие браки. С точки зрения медицины, это лучший вариант как для родителей, так и для будущего потомства. Причем, на более половины случаев, в которых семья не могут завести ребенка, приходится именно мужское бесплодие. Виновата в этом ранняя и беспорядочная половая жизнь, приводящая к различным инфекциям, венерическим заболеваниям и как следствие – невозможности иметь потомство. С мальчиками нам еще предстоит вести более активную профилактическую работу.

Чайлдфри себя обделяют

- Какие проблемы с репродуктивным здоровьем выходят на первый план у женщин?

- К сожалению, сегодня все больше отмечается воспалительных процессов и злокачественных образований шейки матки и молочной железы. Причем, изменения органов уже на ранней стадии видны, и процесс можно вовремя остановить. Для этого достаточно проявить немного бдительности. Женщинам старше сорока нужно раз в два года проходить маммографию, а если есть наследственная предрасположенность, то и раньше. К сожалению, рак матки сегодня молодеет. Но нередко женщина мечется между боязнью онкологического заболевания и страхом пойти к врачу. Иногда и элементарно не хватает времени. Не секрет, не все работодатели добросовестно обеспечивают возможность бесплатной диспансеризации своим сотрудникам. Здоровье нации страдает. Хочется, чтобы было иначе, но альтернативу можно найти всегда. Можно найти время и записаться на прием в женскую консультацию. Если же занятость не позволяет ждать в очередях, есть платные медицинские учреждения. Я считаю, недопустимо, заподозрив у себя опасную болезнь, пытаться победить ее народными средствами. Если бы они были эффективны, онкологии бы уже ни у кого не было.

- Демографическая ситуация в стране по-прежнему оставляет желать лучшего. В чем причины падения рождаемости?

- К сожалению, детей сейчас рождается меньше, это проблема государственного уровня. Для примера, если в 1960-70-х в год в Курской области рождалось более двадцати тысяч детей, то в 2017 году прошло всего 10,5 тысяч родов. Кто-то не может забеременеть, а кто-то сознательно откладывает материнство на потом из страха потерять работу, в частных компаниях в этом смысле женщина часто оказывается беззащитной. Но иногда и нет веских причин, а есть эгоистичное желание пожить для себя. Так называемые чайлдфри объявляют себя свободными от деторождения, фактически обделяют себя и обрекают на одиночество в старости. В то же время стало больше многодетных семей и меньше абортов. Это еще одна благоприятная тенденция. Но абортов могло бы не быть вообще, если бы у женщин не было предрассудков относительно гормональной контрацепции. Если контрацептивы предыдущих поколений обладали, например, таким побочным эффектом, как набор лишнего веса, то сейчас совсем другие препараты. Они, напротив, обладают лечебным эффектом, в ряде случаев служат профилактическим средством онкологических заболеваний. Конечно, подбор контрацептивных средств должен быть строго индивидуальным в зависимости от сопутствующих заболеваний. Проконсультироваться по этому вопросу можно со своим участковым врачом.

- Сегодня женщины все чаще прибегают к ЭКО. Существует мнение, что этот метод оплодотворения увеличивает вероятность так называемых пороков развития - аномалий, возникающих в процессе внутриутробного развития?

- Вероятность пороков развития при ЭКО примерно такая же, как при естественном зачатии. Сейчас немало женщин, прибегших к ЭКО, у которых растут здоровые дети. Не стоит верить мифам и любой непроверенной информации в интернете, не имеющей никакого отношения к официальной медицине, чтобы не навредить себе и своему здоровью.

Вашкевич Ирина Владимировна

Беременность не может быть провокатором онкологических заболеваний. У женщин в положении рак встречается с частотой, не выходящей за рамки общей статистики. На стадии беременности чаще всего обнаруживают рак шейки матки и молочной железы, а уже во вторую очередь все иные виды. Но очаги онкологических заболеваний могут возникнуть задолго до обнаружения. Беременность становится лишь поводом для обследования, в ходе которого обнаружен рак.

Диагностика во время беременности

К безопасной для плода диагностике относится метод ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Насчет МРТ у гинекологов есть разногласия, поэтому в ряде клиник этот метод может быть исключен либо применяться с большой осторожностью. Но доказанных противопоказаний для эмбриона магнитный резонанс не имеет. Рентген беременным можно делать выше диафрагмы с использованием свинцового фартука. До того же уровня можно применять компьютерную томографию (КТ), например, для исследования легких, головного мозга, щитовидной железы. Естественно не наносит никакого вреда беременным и плоду анализ крови на онкомаркеры. Биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием также активно используется при обследовании беременных с подозрениями на раковые опухоли.

К неразрешенным методам диагностики относится позитронно-эмиссионная томография (ПЭ КТ), поскольку ее влияние на зародыш до конца не изучено.

У беременных частота выявления онкозаболеваний не выходит за рамки статистической для популяции. Многое зависит от возраста беременной женщины. К сожалению, с возрастом рак встречаются чаще у людей в целом. Соответственно и беременные не являются исключением.

Лечение рака во время беременности

Будущим матерям очень важно знать, что большинство видов онкологии напрямую не угрожают плоду. Только меланома и лейкоз могут вызывать метастазы у плода, но и это случается крайне редко (в мире известно не более сотни случаев метастазирование этих видов рака в плаценту и эмбрион). Но определенную опасность может представлять лечение онкологии в период вынашивания.

Химиотерапия относится к жестким видам лечения, оказывающем влияние на весь организм в целом. Разумеется, используемые химические препараты, подавляющие рост раковых клеток, могут вызывать пороки у эмбриона, несмотря на природный защитный барьер. Вероятность развития пороков у плода тем выше, чем дольше и интенсивнее проводится химиотерапия. Больше всего рисков возникает, если такое лечение назначают уже в первом триместре. Но есть схемы, которые имеют показания при беременности, например, при таком виде рака, как синдром Ходжкина.

Во втором и третьем триместре эмбрион менее уязвим при химиотерапии. Но препараты могут вызывать задержку развития эмбриона. В медицинской литературе описаны случаи внутриутробной гибели плода. Несмотря на то, что это редкие в практике случаи, они дают основания с большой осторожностью подходить к использованию препаратов химиотерапии.

Лучевая терапия, как и воздействие химическими препаратами, несет в себе определенный риск для эмбриона. Поэтому при составлении схем и определении методики лечения рака у беременных решение принимают, взвешивая степень пользы и вреда. Лучевая терапия – важный этап в борьбе с многими видами рака. На ранних сроках беременности, когда зародыш еще мал и защищен от облучения толщей материнских тканей, этот метод не наносит ему вреда при дозах, не превышающих 100 мГр. Эти данные были получены в результате масштабных исследований применения лучевой терапии на животных, а также на основании практики влияния метода на людей в т.ч. и внутриутробного периода. Радиоактивные методики могут привести к гибели зародыша на самых ранних стадиях – до имплантации и в ее процессе.

Хирургическое вмешательство с целью удаления раковых опухолей у беременных – относится к наименее спорным методикам. При соответствующих показаниях его можно проводить на любом сроке вынашивания. В мировой статистике проведения операций женщинам на том или ином сроке беременности фигурирует цифра 65%. Методики анестезии и самих хирургических манипуляций имеют некоторые особенности, связанные с физиологическим состоянием матери, а также с мерами безопасности плода. В частности критический срок проведения лапароскопии в брюшной полости ограничен 28-ю неделями беременности.

Один из главных факторов риска операций для женщин в положении – тромбоэмболические осложнения. Перенесшим хирургическое вмешательство рекомендовано профилактическое лечение таких осложнений. При операциях на матке распространена практика применения токолитиков.

Влияние онкологических заболеваний на плод

Медицина пока не может объяснить всех механизмов воздействия основных методик лечения рака у матери на развивающийся в ее утробе эмбрион. Само заболевание не проникает метастазами в плод (за редким исключением). Опасность для ребенка представляют агрессивные методы, которые применяются для лечения рака. Медицинская наука не дает однозначного ответа на то, как влияет препарат или облучение на плод. Известны случаи, когда у близнецов, растущих в утробе матери, проходящей курс химиотерапии, наблюдались абсолютно разные последствия.

Дети, рожденные от матерей, проходивших курсы химиотерапии даже начиная с первого триместра, в большинстве рождаются здоровыми. Отклонения у них встречаются в порядке статистических. В зарубежной литературе приводятся результаты 20-летних исследований, в ходе которых изучалось 58 беременностей женщин с гемоблистозными видами рака. Дозы химических препаратов они получали уже в первом триместре. Из общего числа исследуемых произошло два выкидыша и два случая мертворождения. У остальных не наблюдалось врожденных аномалий, пороков умственного, физического или полового развития. За время наблюдения некоторые дети успели стать родителями, и их потомство тоже не имело врожденных патологических признаков.

Ранняя диагностика онкологии у беременных способствует улучшению прогноза. В таком случае чаще удается побороть основное заболевание (рак) у женщины и не дать ему развиться до стадии, угрожающей жизни ее и ребенка, которого она вынашивает. Избавление от беременности в большинстве случаев не улучшает прогноз для матери, у которой после лечения резко снижается фертильность вплоть до бесплодия.

Говоря о влиянии рака на эмбрион, нельзя не затронуть психологический аспект состояния беременной женщины, которой поставили диагноз злокачественного заболевания. На фоне эмоционального потрясения могут происходить выкидыши, преждевременны роды, поэтому к таким пациенткам нужен особый подход.

Онколог и гинекологи о последних научных данных

• 20 сентября 2019
• 18512
• 8

Текст: Анна Корытина

ОТВЕТЫ НА БОЛЬШИНСТВО ВОЛНУЮЩИХ НАС ВОПРОСОВ мы привыкли искать онлайн. В этой серии материалов задаём именно такие вопросы — животрепещущие, неожиданные или распространённые — профессионалам в самых разных сферах.

Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) практикуется в мире уже четыре десятилетия, а в России каждый год проводят порядка 70 тысяч протоколов ЭКО. И всё же этот альтернативный метод зачатия до сих пор окружает много страхов, в том числе спровоцированных пугающими заголовками в медиа. Сейчас заговорили о том, что ЭКО может быть связано с опухолями головного мозга — и мы попросили экспертов рассказать, так ли это.

Подготовка к ЭКО включает стимуляцию яичников, и это многих пугает. Тем не менее ЭКО — это только инструмент, с помощью которого достигается зачатие, так что, если на процедуру идёт в целом здоровая женщина, негативных последствий для организма не будет. Во время беременности есть риск прогрессирования уже имеющихся серьёзных заболеваний — например, сахарного диабета, болезней щитовидной железы, надпочечников, и злокачественных опухолей в том числе.

Иногда люди не знают о серьёзных заболеваниях, а бывает, что знают, но намеренно не обращают на них внимания. Была одна пациентка, которая жаловалась на боли в животе. Терапевт направил её на гастроскопию, а она вместо этого пошла на ЭКО. Получилась двойня. А через несколько месяцев выяснилось, что у неё рак желудка. Это пример того, как пренебрежение рекомендацией специалиста может привести к трагическим последствиям.

Тема связи ЭКО и опухолей мозга сейчас активно поднимается в медиапространстве, но оснований для паники нет. Поскольку речь идёт о стимуляции репродуктивной системы гормонами, логично, что опасения вызывает риск рака яичника, эндометрия, молочной железы — и этим темам посвящено множество исследований.

Чем больше овуляций у женщины происходит за жизнь, тем выше вероятность рака яичника. Например, у женщин, которые в течение пяти лет за свою жизнь используют контрацептивные таблетки, то есть пропускают около 60 овуляций, риск рака яичников снижается на 40 %. Из-за этого когда-то возникла идея, что если число овуляций повысить — а при ЭКО их может быть 15–20 вместо одной в месяц, — то и риск рака яичника возрастёт. Но на сегодня нет данных, подтверждающих эту теорию.

Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) выпустило доклад о том, что нет никаких данных о повышении риска рака яичника в связи с ЭКО. Тем не менее мы не знаем, сколько циклов ЭКО можно делать безопасно. Я думаю, что 3-4 — и это потолок для большинства. Делать 10-12 циклов мы точно не рекомендуем. В редких исследованиях сообщалось о повышении риска рака молочной железы — но речь шла о конкретных препаратах, которыми уже давно никто не пользуется.

У каждой опухоли свои причины и факторы риска, и с применением гормонов некоторые из них (в том числе в головном мозге) точно не связаны. Существуют гормонозависимые ткани — это яичники, матка (особенно эндометрий), молочные железы; рецепторы к эстрогенам есть также в щитовидной железе, кишечнике, коже. Связь ЭКО с риском гормонозависимых опухолей изучается с тех пор, как появились первые методы лечения бесплодия.

В метаанализе 2019 года (база Cochrane), куда вошло 37 исследований, проведённых с участием почти пяти миллионов женщин, не найдено убедительных доказательств повышения риска рака яичника среди женщин, получавших препараты от бесплодия. В отдельных исследованиях, вошедших в этот анализ, говорится о более высоком риске среди нерожавших женщин по сравнению с рожавшими, а в одном — о двукратном увеличении риска пограничной опухоли яичника после приёма прогестерона более чем в четырёх циклах; правда, выборка была маленькой, что делает эти данные неубедительными. В исследованиях, где отмечалось увеличение риска, методология была слабой, периоды наблюдения — слишком краткими, не было поправок на важные дополнительные факторы.

Нужно понимать, что основные факторы риска рака яичника — отсутствие беременности и родов, поздняя менопауза, семейный анамнез и генетическая предрасположенность. При устранении этих факторов ЭКО само по себе вряд ли увеличивает риск. К профилактике рака яичника относятся приём комбинированных оральных контрацептивов, беременность, грудное вскармливание. В общем, нельзя однозначно сказать, что нет связи между риском рака яичника и ЭКО, но нельзя и сказать, что она есть и более значимая, чем, например, с отсутствием беременности за всю жизнь.

Что касается рака эндометрия — в последнем метаанализе повышенного риска не выявлено. В отдельных исследованиях он был, но там использовалась очень высокая доза препарата и большая длительность применения (больше семи циклов). Опять же риск рака эндометрия повышает отсутствие беременности и родов, синдром поликистозных яичников, ожирение и другие факторы — и вряд ли ЭКО само по себе способно на него влиять.

Рак молочной железы вызывает у меня самые большие опасения. В 2019 году на ежегодной конференции ESHRE (Европейская ассоциация репродуктологов) были озвучены результаты датского исследования с участием более 600 тысяч женщин. Некоторые из этих женщин с бесплодием использовали вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, например), другие не лечились вовсе. Среди тех женщин, кто лечил бесплодие, вероятность возникновения рака молочной железы была немного выше в сравнении с теми, кто не использовал вспомогательные репродуктивные технологии. Риск значительно возрастал среди женщин, у которых первый ребёнок родился в результате ЭКО в возрасте сорока лет и старше. В предыдущих исследованиях таких результатов не было.

Эксперты пришли к следующим выводам: возможно, риск был связан именно с возрастной уязвимостью к применению гормонов в схемах стимуляции яичников — и эти схемы улучшились на текущий момент (наблюдения в исследованиях проводились с 1994 по 2015 год). Врачи должны проявлять осторожность с женщинами старше сорока лет, а дозы препаратов и длительность их применения нужно сводить к минимуму. И, конечно, есть другие факторы риска рака груди, поэтому нельзя дать окончательный ответ о том, повышается ли этот риск из-за ЭКО.

Пока все данные говорят о том, что при правильном проведении, то есть в соответствии с всеми стандартами, ЭКО не повышает риск рака. Другое дело, что практика иногда расходится со стандартом, поэтому надо тщательно подходить к выбору врача. Бывает, что женщина после ЭКО до 37-й недели беременности получает три разных вида прогестерона — в инъекциях, свечах, и таблетках, всё сразу и во все места. Ни в какие стандарты и рекомендации это не входит, шансы на успешную беременность не повышает, а какие может иметь последствия — неизвестно.

Мы приглашаем врачей онкологов позаботится о сохранении фертильности у мужчин, и стать партнером нашего криобанка в этой совместной работе. Узнайте больше, какие преимущества получает врач в работе с криобанком Biologic.

быть значительно снижена или полностью утрачена, как вследствие болезни, так и в результате побочных эффектов лечения. В настоящее время число больных онкологическим заболеваниями растет (в том числе онкоандрологическими), среди них много молодых мужчин. Большинство больных раком излечивается, и один из важнейших показателей качества их жизни – возможность иметь детей. Заготовка спермы может сохранить эту возможность.

Единственная надежная гарантия сохранить возможность зачать ребенка – сохранить сперму до лечения.

В настоящее время благодаря успехам медицины большинство онкологических заболеваний излечимы. Но какой будет жизнь пациента после лечения, во многом могут определить меры, принятые до его начала. Во время лечения часто ускользает из поля зрения, оказываясь второстепенной задачей, особенно важная сторона качества жизни таких пациентов – возможность иметь полноценную семью, стать отцом собственных детей.

Традиционно усилия онкологов сосредоточены на сохранении жизни пациента, перед этой задачей все остальные отходят на задний план. Но когда она решена и больной выздоровел, первостепенное значение приобретают для него иные проблемы, и одна из важнейших – восстановление репродуктивной функции, как правило, нарушенной вследствие заболевания как такового или в результате лечения.

Как показали многочисленные исследования, многие злокачественные заболевания снижают мужскую фертильность за счет действия разнообразных механизмов, которые в большинстве случаев остаются неясными [9, 27]. Так, тестикулярная функция закономерно нарушается при опухолях яичек и гематоонкологических заболеваниях (например, болезни Ходжкина, лейкозе). На функции яичек сказываются такие общие для системных заболеваний факторы, как изменение уровня цитокинов, повышение температуры, снижение массы тела, длительность течения или усиление катаболических процессов. Разграничить влияние всех этих факторов в развитии секреторного, преимущественно эндокринного мужского бесплодия, крайне трудно [14]. У многих онкологических больных, по данным ряда авторов, происходит снижение уровней общего и свободного тестостерона, снижение и прекращение импульсной секреции ЛГ [7,18]. Герминогенный рак яичка, наиболее распространенная злокачественная опухоль у молодых мужчин (от 15 до 35 лет) в индустриальных странах, получил еще большее распространение в течение последних 30-50 лет. Есть данные, что в этих странах в течение этого времени также ухудшились качество спермы и мужская фертильность. Ученые считают, что в основе развития бесплодия и рака яичка лежит общий дефект: привести к обоим заболеваниям могут нарушения репарации ДНК или отклонения в развитии, а также повреждающие факторы окружающей среды [29].

Как побочный эффект лечения, нередко могут возникать различные нарушения, часто затрагивающие репродуктивную и эндокринную систему, что в дальнейшем может проявляться частичной или полной утратой способности к зачатию или рождению детей. Препараты, способные стать причиной таких нарушений, используются при лечении большинства опухолей, что делает риск возникновения
инфертильности значительным (рис. 1, рис. 2). Методов, позволяющих точно оценить степень этого риска, пока не существует. После окончания лечения возможно самостоятельное восстановление процесса созревания половых клеток (сперматозоидов), но чаще различные патологические изменения сперматогенеза сохраняются даже спустя многие годы.

Процесс сперматогенеза весьма уязвим для повреждающего действия различных токсических веществ, радиации и гормонального дисбаланса, поэтому большинство видов онкотерапии негативно влияет на детородную функцию. В зависимости от дозы облучение приводит к более или менее долговременной азооспермии, хотя в некоторых случаях качество спермы может восстановиться. Например, при использовании такого современного метода лечения рака простаты, как брахитерапия, воздействие на сперматогенез минимально, однако для его восстановления необходимо 3-4 месяца после окончания курса. Как правило, после хирургического лечения или лучевой терапии рака простаты у мужчины наступает бесплодие. Это связано с тем, что при операции удаляется как сама предстательная железа, важнейший орган, участвующий в формировании спермы, так и семенные пузырьки, которые также участвуют в формировании ее состава. Удаление простаты и семенных пузырьков приводит к невозможности эякуляции.

Лучевая терапия приводит к возникновению бесплодия, поскольку облученные клетки простаты и семенных пузырьков уже не могут продуцировать необходимые компоненты спермы, отвечающие за подвижность сперматозоидов. Кроме того, хоть и редко, иногда радиация при лучевой терапии может затрагивать и яички, что негативно сказывается на их функции. Восстановление сперматогенеза после лучевой терапии при лимфоме Ходжкина происходит не ранее чем, через 12-24 месяца, при условии, что рассеянная доза была не более 0,7 Гр (70 рад) [15]. Тотальное облучение иногда проводится как компонент лечения перед пересадкой костного мозга у больных с лейкемией. Фертильность в этом случае восстанавливается менее чем у 20% больных [23]. Стандартные дозы I¹³¹, применяемые для лечения рака щитовидной железы, также могут оказывать обратимое отрицательное воздействие на сперматогенез [4, 13]. Высокие дозы облучения, полученные во время лечения опухолей простаты, могут оказывать повреждающий эффект на тазовые артерии, а также сосуды кавернозных тел полового члена [5], что способствует развитию эректильной дисфункции [20], люмбосакральной плексопатии, и как следствие дисфункции тазовых органов [8].

В основе повреждающего действия многих химиопрепаратов лежит их способность вступать в соединения с ДНК и нарушать ее структуру [3]. Неалкилирующие агенты (андриамицин, винкристин, метотрексат) вызывают постоянную азооспермию почти у 16% больных детей. При применении цисплатина азооспермия развивается у 37% детей, а при введении алкилирующих агентов (циклофосфамида или прокарбазина) бесплодие возникает у 68% больных [16]. Неизвестно, можно ли использовать ткань яичек, взятую у больных препубертатного возраста до начала лечения, для
последующей ретрансплантации с целью восстановления фертильности. Риск стойкой олиго- и азооспермии возрастает, если химиотерапия сочетается с лучевой терапией [10, 17].
Исследование после полового созревания фертильности мужчин, получавших лечение по поводу острого лимфобластного лейкоза в детстве или юности между 1970 и 1980 гг. показало, что ни у кого не наблюдалось нормозооспермии.

У мужчин после полового созревания химиопрепараты, вероятнее всего, повреждают эпителий извитых канальцев, что приводит к снижению количества сперматозоидов, атрофии яичка и бесплодию. Снижение количества и функций сперматозоидов обычно обратимо, но восстановление может занять 2-3 года, иногда более, после химиотерапии. У мужчин, получавших по поводу болезни Ходжкина химиотерапию по схеме МОРР (мустарген, винкристин, натулан и преднизолон), азооспермия развивается в 100% случаев, и только у 10% сперматогенез восстанавливается. С другой стороны, назначение схемы ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) приводит к обратимой азооспермии лишь у 35% больных мужского пола, получавших лечение по поводу болезни Ходжкина.
Рост числа онкологических больных отмечается во всем мире.
Причины этого как в увеличении продолжительности жизни, так и в ухудшении экологической обстановки. Растет и онкоурологическая заболеваемость, в том числе в России: в 1999-2009 гг. заболеваемость раком мочевого пузыря на 100 000 населения в РФ выросла с 8,10 до 9,34 (+ 15,3%), раком предстательной железы с 15,69 до 38,41 (+144,8%), а раком почки с 8,84 до 12,92 или на 46,2%. В структуре онкологической заболеваемости в 2009 г. доля злокачественных новообразований мочевого пузыря составила 2,6%, почки 3,6%, предстательной железы 5,0%. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения доля злокачественных новообразований мочевого пузыря составила 4,4%, почки 4,3%, предстательной железы 10,7% [2]. Результатом такого роста становится и увеличение числа мужчин с повышенным риском бесплодия.

Благодаря успехам современной медицины, лечение онкологических заболеваний приводит к выздоровлению большинства пациентов, и с каждым годом число излеченных будет неуклонно увеличиваться. Так, для большинства онкологических заболеваний выживаемость составляет 75-100%; вылечиваются около 99% всех пациентов, пораженных раком яичка и раком простаты [21].

Однако лечение с большой вероятностью приводит к бесплодию [11, 19]. Иногда снижение качества спермы обратимо, но вероятность восстановления фертильности различна и малопредсказуема. Особенно велика вероятность бесплодия для мужчин, перенесших лечение по поводу рака простаты и рака яичка. Тема фертильности очень важна для молодых пациентов с онкологическими заболеваниями, и ее обязательно надо обсуждать до начала лечения [25]. Часто единственный шанс для таких пациентов иметь потомство после лечения - использование криосохраненной спермы, для чего перед началом лечения мужчина сдает свою сперму, которая подвергается моментальной глубокой заморозке в жидком азоте.

Успехи развития вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), низкая перспективность лечения секреторного бесплодия у онкологических больных привели к тому, что в последнее десятилетие рекомендации предварительной криоконсервации спермы становятся все более настоятельными.
Перед тем, как приступить к лечению, пациента необходимо поставить в известность о вероятном бесплодии, как побочном эффекте терапии, и предложить ему криоконсервацию сперматозоидов [28].

Разговор с больным происходит на фоне его тяжелого физического и психологического состояния, и в литературе также обсуждаются этические проблемы, связанные с возможностью криоконсервации сперматозоидов больных с неопределенной перспективой выживания [1]. Признается, что криоконсервация сперматозоидов может до некоторой степени психологически поддержать больного, даже в столь травмирующей ситуации.

Согласно современным представлениям, высокий риск репродуктивных нарушений вне зависимости от типа опухолевого заболевания является основанием для проведения замораживания спермы перед началом химиотерапии всем пациентам репродуктивного возраста (от 14 лет и старше), в будущем не исключающим желание иметь детей. На сегодняшний день единственным эффективным и доступным методом сохранения фертильности является низкотемпературное хранение половых клеток в жидком азоте (криоконсервация). Важно, чтобы процедура заготовки половых клеток или тканей была проведена до начала противоопухолевого лечения. Однако в редких случаях допускается сохранение репродуктивного материала во время проведения лечения. В ситуациях, при которых пациент не имеет возможности самостоятельно добраться до клиники (тяжелое состояние, начало лечении или пр.), материал может быть собран вне клиники. Сохраняя собственный наследственный материал, пациент страхует себя от возможных необратимых повреждений сперматогенеза, устранить которые зачастую уже невозможно.

В большинстве стран Евросоюза (Нидерланды, Бельгия, Словения, Германия, скандинавские страны) и в Израиле криоконсервация и хранение спермы включается в стандарты лечения онкологических больных репродуктивного возраста. По мнению зарубежных онкологов, криосохранение спермы перед началом лечения у мужчин с онкологическим заболеванием должно применяться еще чаще [24].
В том случае, если при обследовании после лечения выявляются необратимые нарушения репродукции, сохраняющиеся при повторных исследованиях, пациенту рекомендуют воспользоваться хранимым в криобанке собственным репродуктивным материалом с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Таким образом, криоконсервировация спермы, проведенная до начала противоопухолевой терапии, дает возможность мужчине, излеченному от злокачественного новообразования, в будущем иметь детей и тем самым рассчитывать на продолжение рода.

Литература