Онкология морфин не помогает

Те публикации в нескольких частях прошли, друзья мне посочувствовали, но дальше дело не пошло. Я попыталась ситуацию отпустить, мне это, в целом, как считаю, удалось, но теперь я решила поделиться этим текстом и с вами. Публикую без всякой правки - тот самый текст, который был написан тогда.

То, о чём я сейчас напишу, не понравится очень многим. Многих же и оттолкнёт. Ибо: а).Трудная и закрытая тема сама по себе; б).Сказанное, к сожалению, пойдёт вразрез с некоторыми удобными и уже достаточно прочно укоренившимися стереотипами; в). На том, о чём будет прочтено вами (теми, кто дотерпит и прочтёт до конца), ничего, к сожалению, не построить. А вот почему тяжело, почему стереотипы и почему не построить - надеюсь, станет ясно ниже.

Мы жили и боролись, как могли, после того, как узнали диагноз и ситуацию, с апреля 2014 года по май 2018 года. Что было предпринято, перечислю. Во-первых, обследования, включая стинтиграфию, по которой были выявлены воспалительные процессы в костной ткани. Онкологами эти очаги определялись не исключительно как метастазы, и, на мой взгляд, это было верным, поскольку такие явления как остеартроз в прогрессирующей стадии, также дают воспалительные очаги. Во-вторых, поскольку нам очень повезло с районным онкологом, Юлией Алексеевной Архиповой, сразу был назначен очень верный, насколько я теперь понимаю, лечебный комплекс. Точнее, поддерживающий. Это: Анастарозол, бисфосфонаты (Клобир) и, поскольку были уже боли, Трамадол. В какой-то момент в терапию был включён фентониловый пластырь, но, после месяца использования, от него было решено отказаться - побочных эффектов было больше, а возможности продержаться на Трамадоле со временем оказались выше. Мы пробыли на данной терапии полгода. По итогам полугодовой терапии и наблюдений, Клобир и Трамадол были исключены, т.к. боли (прошу внимания. ) исчезли. Этот феномен до сей поры не признаётся онкологами как безоговорочный. Однако Юлия Алексеевна в своей практике придерживалась именно такой тактики и, как видим, на определённых пациентов и на определённых этапах это полностью оправдывалось.

Все четыре последних года, когда нам удалось избавиться от сильных болей, мама вела достаточно активную жизнь: сажала на даче всякие культуры, ухаживала за цветами, ежедневно гуляла. Не говоря уже о том, что у неё до последних недель жизни, была совершенно ясная голова. Она почти непрерывно читала. Были разные ситуации и моменты. В целом же всё было более или менее в порядке.

12 января 2018 года я повезла маму на машине в поликлинику для обследования—эхо-графии (не знаю в точности, как это называется), для установления причин ухудшения состояния сердца. Как обычно, высадив маму возле поликлиники, я скорее поехала искать место для парковки, ибо, как вы, вероятно, знаете, возле лечебных учреждений теперь не то что стоянка, а даже остановка запрещена! Ездила и искала место я минут семь, шла к маме потом еще минут семь. Затем, во время обследования, маму оставили на полчаса раздетую наедине то ли с кондиционером, то ли с открытым окном. Затем она ждала меня на улице, пока я подъеду за ней с разрешённого для парковки места. По итогам, через два-три дня, мама получила жесточайшее обострение бронхита, жёсткий и глубокий кашель и, как следствие, резкое обрушение иммунной системы и всего организма.

Боли вернулись. Вернулись обезболивающие. Приехал онколог. Сказал, что, возможно, судя по локализации болей, это межрёберная невралгия. То же подтвердила районный невролог. Мы пропили курсом несколько препаратов из этого разряда. Помогло, но слабо. Невролог и онколог настаивали на КТ - по его итогам картина была бы гораздо полнее и яснее. Оба специалиста настаивали именно на более глубоких обследованиях, поскольку боли не были стопроцентно, по их мнению, похожи на онкологические - прежде всего, потому, что в покое они совершенно исчезали, а в онкологии это практически исключено. КТ делать было нельзя из-за холодов на улице. Отложили вопрос до весны. Боли усиливались. Я решила искать выход через службу паллиативной помощи. Ответили через десять минут после моего письма к ним, перезвонили, согласовали, и менее чем через сутки у нас была сотрудник Центра Паллиативной Помощи, а точнее - Хосписа №8, который теперь, как и все хосписы Москвы, являются филиалами ЦПП.

Итак. Вот программа, назначенная сотрудницей хосписа - паллиативным работником:

- Морфин - 10 мг (2 р. в день);

- Прегабалин (он же - Лирика), дозировку не вспомню сейчас;

- Пенталгин Н (1 т. 3 р.в день);

- Диклофенак - 100 мг - 1 т. в день.

Мама честно начала принимать препараты и днём потеряла сознание. Я её еле поймала налету. Упало всё: давление - до 80 верхнее, сахар - до 3 единиц. Практически кома.

Поехала к онкологу. Онколог удивился крайне и сказал, что вообще-то Прегабалин (Лирика) - препарат, которым выводят из состояния ломки наркоманов. А Диклофенак - активный провокатор абсолютно нежелательных эффектов с желудочно-кишечным трактом. Он также высказал сомнение, что Морфин, без промежуточных проб других вариантов (таких как фентониловый пластырь, сочетанные варианты Трамадола, Димедрола, Анальгина и т.д.) сейчас необходим и что всё обойдётся без последствий. Ибо Морфин организм чрезвычайно ослабляет, и, прежде всего, рушит иммунитет, сопротивляемость организма к росту новых раковых клеток. Да, вот такой парадокс от морфина. До его внедрения в нашу программу боли хоть и существовали, однако их можно было терпеть (хотя терпеть боль нельзя, и на этом и строится программа у хосписов и паллиативщиков!) и, самое главное, мама ходила, разговаривала, смотрела телевизор, по-прежнему много читала и была относительно активна. Именно с Морфином началось активное приближение конца.

Что чувствую и понимаю конкретно я. Что образовалась пустота. Которую я с каждым днём заполняю. Не вещами (вещи все останутся, я решила ничего не менять, не выбрасывать, не переставлять в течение, как минимум, года), а мыслями и действиями. Ушедшая жизнь близкого человека замещается чем-то новым. Мысли о близости, о том, что вот, мама пришла и сидит рядом, читает или шьёт или даже разговаривает со мной - да, существуют, однако это, по моему мнению, есть ничто иное как химия мысли. Мама ушла куда-то очень далеко - вот самое ясное ощущение, и вот - самое точное объяснение того, как я это чувствую.

Итак, я продолжаю.

И, наконец, когда нам казалось, что, уже добившись и адекватной терапии, и расположения нового врачебного персонала, и внимания специалистов, мы должны сделать ещё один маааленький шажок - попав к новому кардиологу, сделать, наконец, исследование, которого нам в течение нескольких лет упорно не назначал кардиолог прежний, - вот тут-то всё и началось!

Во время проведения исследования эхо-графии мама простудилась - то ли окно открытое, то ли кондиционер. 12 января, зима. До процедуры и после неё она постояла по 10 минут на улице, ожидая меня на машине (потому что, знаете же, что парковаться и даже останавливаться возле поликлиник сейчас нельзя - везде знаки, информаторы-стукачи пенсионного возраста - я однажды чуть не побила такого, а теперь ещё и камеры будут) - и простудилась окончательно. Иммунная система рухнула очень жёстко. Обострение бронхита, чудовищный кашель. Вернулись боли.

Сделаю отступление и напомню одну вещь. Которую упорно не хотят замечать даже специалисты. В 2014 году, когда болевые рецидивы пришли к нам, мы, встав на учёт в районном онкодиспансере, сделав сцинтиграфию (да, множественные воспалительные очаги, которые, правда, можно толковать и как метастазы, и как результат процессов, связанных с остеартрозом, что и подтвердилось впоследствии) попали к онкологу Юлии Алексеевне Архиповой. До этого она сама лечилась от того же заболевания и кое-что в этом понимала - и на основе практики, и на основе опыта. Я Юлию Алексеевну взяла, посадила в машину, и мы поехали к нам домой. Юлия Алексеевна посмотрела маму, переговорила с ней и назначила следующую схему (друзья, внимание, не думайте, что это никого не коснётся, учтите, пожалуйста, то, о чём я сейчас пишу, на возможное будущее - своё и близких!):

- Анастрозол (в течение 5 лет, по 1 таблетке 1 раз в день);

- Клобир (бисфосфонат) - от 1 600 до 2 400 мг. и - по потребности - выше, в день;

-Трамадол (до 400 мг. в день).

К данной схеме затем пришлось подключить фентонил, пластыри. Затем от него отказались - головокружение, слабость. Это уже наркотик.

На этой схеме Юлия Алексеевна велела продержаться три-четыре месяца. Сказала, что боли точно должны уйти.

Через слабость, рвоту и иные побочные явления - месяцы эти мы выдержали. Внимание! Боли ушли!

Тогда Юлия Алексеевна мне сказала: морфин - в самую последнюю очередь, а если можно - без него совсем. Это крест, это самое последнее, и это абсолютный конец. Я запомнила.

Четыре года мы жили более или менее спокойно.

Настал черёд взять своё бронхиту, новому толчку и сдвигам в иммунной системе, и, насколько я теперь понимаю, во всём организме. Всего лишь - потому, что я потащила её на исследование, которое (алилуйя!) нам, наконец, назначили.

Новый онколог. Молодой, умный, внимательный. Арам Арменович Арутюнян. (Не продержался долго в диспансере, уволился, порядочный, профессионал). Тоже без всяких вопросов согласился приехать домой. Тоже подтвердил, что всё, что видно на сцинтиграфии, есть вовсе не обязательно есть метастазы. Посоветовал невролога и КТ. На КТ зимой мы ехать не могли. Невролог азначила некую общую схему, не помогло. Однако на фоне уколов трамадола (и особенно коктеля трамадол+димедрол), а также назначенных неврологом препаратов, боль притуплялась. Мы возобновили приём бисфосфонатов.

Итак, у нас началась новая страница в истории. Она же оказалась и последней страницей. Но я об этом не догадывалась. Не догадывалась и мама. Мы делали всё, чтобы утишить боль, притупить её и надеялись выйти на те же результаты, что и четыре года назад. Вопрос был только - справится ли рухнувший на почве проклятой простуды и бронхита организм, но мы надеялись.

Мама ходила по квартире, готовила, сморела мои фотографии из поездок, читала, обсуждала со мной и с подругами какие-то дела. Она жила.

- Морфин - 10 мг - утро-вечер;

- Прегабалин, он же Лирика (препарат, который, оказывается, назначают наркоманам при ломках, и после двух таблеток моя мама рухнула в глубокий обморок);

Меж тем, я очень устала. И ещё приближалась поездка, которую я пока отменять не хотела. Вся эта история вместе, плюс - дружные советы врачей всё-таки положить маму в хоспис, под присмотр и на подбор адекватной терапии, в зависимости от того, как организм будет откликаться на те или иные препараты обезболивания, - всё это подталкивало к решению действительно положить маму в хоспис.

Читала и отзывы. Разные. Но в целом, впечатление по отзывам, скорее, хорошее. Меня встретили, провели по всему зданию, показали зимний сад, животных в клетках, палаты, что больные едят и т.д. И вот, далее - эпизод чрезвычайно любопытный. Привожу наш диалог с сотрудницей хосписа полностью. Происходил он, уже когда мы с сотрудницей прощались, в центральном холле хосписа.

- Хорошо. Вы планируете положить маму 12-го? У нас есть места.

- Да, нам бы хотелось 12-го. Мне улетать 15-го вечером, так что я бы хотела, чтобы мама адаптировалась к новым условиям с моей помощью.

- Итак, что у вас сейчас? Какое обезболивание?

- Морфин. Два раза в день по 10 мг.

- А вы знаете, у нас его нет?

- Такой дозы нет. Есть только по 65 мг.

- Это очень много, ей это нельзя. А почему вы меня раньше об этом не предупреждали?

- А мы не знали, что у вас за схема. А давайте вы лучше её положите в ЦПП?

- А там есть морфин 10 мг?

- Да. Там Анна Федермессер. Хорошо. Я постараюсь встретиться с ней и изложить вашу ситуацию с недостатком определённых дозировок морфина в Росздрав, в письме. У меня есть такой опыт. Кроме того, я журналист, и у меня есть возможность придать вашу проблему огласке. Всего доброго.

- Ой! Пока не надо ничего делать, писать, ладно? Я не знаю… Я спрошу…

- Что вы спросите? Вы же сказали - у вас нет. Я разберусь.

Уже на самом пороге она меня догнала. И сказала, что такой морфин нашёлся…

Странно, да? Что это было? Может быть, в последние мамины дни она вместо - вначале 20 мг. в день, а затем 40 мг. (доктор сообщила мне, что они увеличивают дозу и переходят на уколы с таблеток) решили давать ей 65 мг.? За неимением? Что вообще у них творится с наличием и дозировками? У меня не было ответа тогда, нет и сейчас. Я только знаю одно: альтернативы морфину у них нет или они её не видят. Они не признают комбинаций бисфосфонатов и коктейлей трамадола с другими обезболивающими. Они сразу переходят на морфин. Который глушит всё: сознание, волю, мыслительные процессы, речь - всё! Так произошло и с мамой, которая начала жаловаться на опасные рецидивы с первых же дней приёма морфина.

Ну, а дальше я буду писать о хосписе. И кто осилит это сейчас, может читать сейчас, кто не осилит - может сохранить мой текст или вернуться к нему позже. Ну, а кому не надо, кто думает иначе, кто считает, что с ним-то уж - никогда - тем желаю здоровья и долгих лет.

• 
  Молчание поневоле. Как помочь, если голос пропал

Когда из больницы выписывают умирать

- Поэтому и появились хосписы для тех, у кого нет надежды на выздоровление. Она, конечно и раньше была – 5 коек выделялось в стационарах для так называемого симптоматического лечения, но при том уровне смертности от рака, что был прежде, это капля в море. К сожалению, современный принцип оказания паллиативной помощи в стационарных учреждениях у нас искажен, - считает Георгий Манихас. - В хосписах может не хватать мест, потому что в них привозят умирать – это вынужденная мера в нашем неустроенном обществе (нет возможности ухаживать за смертельно больным человеком, маленькие дети в тесной квартире, проживание в коммуналке…). Главное предназначение хосписа на самом деле - подобрать своевременную терапию, например, чтобы вместо 4-6 уколов в день пациент мог получать 4-2 укола, чтобы процесс обезболивания не был обременительным ни для больного, ни для родственников. Основная нагрузка по лечению болевого синдрома должна ложиться на выездные бригады. От ее специалистов зависит климат в семье, где страдает человек, и качество симптоматической терапии на месте.

Мы лечим неправильно

Весь мир давно уже пришел к выводу, что начинать противоболевую терапию, если есть боли, надо задолго до того момента, когда их можно снять только наркотическими анальгетиками. – рассказывает главный врач хосписа №2, председатель правления Ассоциации паллиативной медицины, Заслуженный врач России Зоя Софиева. - Потому что чем позже мы ее начинаем, тем более агрессивно включаются психологические аспекты боли, и порог ее восприятия снижается. Период от терпимых болей до мучительных у каждого разный – у одного он длится два месяца, у другого, как это происходит с раком предстательной железы, – годами.

Чтобы поднять болевой порог надо сразу же определить характер боли. Она может быть разная. Вызванная висцеральными органами – печенью, желудком, снимается одними препаратами, от костных болей никакие обезболивающие средства не спасут, требуются лекарства, снимающие мышечный спазм. У пациента может быть инфаркт миокарда, прободная язва, осложнение после операции, то есть это необязательно онкологическая боль. Но врач поликлиники и даже хосписа не может поставить диагноз – онкологических больных в стационары не берут, если они неоперабельны, на амбулаторную диагностику им не добраться.

В чем причина мучительных болей?

Наши больные мучаются от того, что в общей лечебной сети не организована грамотная противоболевая терапия, – продолжает Зоя Софиева. - Я читаю лекции для врачей поликлиник о том, что такое коррекция хронических болей в онкологии, когда и как ее начинать. Не представляете, сколько визиток я оставляла врачам после лекций, чтобы они задавали вопросы, как откорректировать болевой синдром. Ни одного звонка за годы проведенных лекций. И больные действительно остаются без помощи, несмотря на то, что условия для ее оказания существуют. Есть небольшие перебои с лекарствами, но их можно пережить с помощью заменяемых препаратов - человек не должен страдать.

Да, в городе все есть – и лекарства и выездные бригады и хосписы, но организационные вопросы запущены донельзя. В результате нередко оказывается, что семьи, в которых умирает от рака родственник, остаются наедине со своей бедой. А службы, созданные, чтобы помочь с нею справиться, работают сами по себе. И из-за этой разрозненности, мы теряем большую группу больных, которым необходима паллиативная помощь в хосписе, например, та же коррекция болевого синдрома.

Как пояснил главный онколог Петербурга профессор Алексей Барчук, отказавшийся от федеральной льготы пациент может вернуть ее через полтора-два месяца.
Значит, до этого момента, он должен покупать обезболивающие препараты самостоятельно. Доживет ли он до возвращения льготы, неизвестно.

Выбора нет

При этом у профессионалов хосписов больные от инъекционных препаратов не превращаются в решето от уколов по 4-6 раз в сутки, в первую очередь потому, что там умеют разными средствами снимать хронические боли, а наркотическую терапию пациенты получают недолго. В домашних условиях нередко на фоне длительного использования инъекционных наркотиков или из-за локализации злокачественной опухоли больного некуда колоть (морфин депонируется под кожей и не поступает в кровоток), пластырь тоже бесполезен. На западе в таких случаях используется разные аптечные формы наркотических анальгетиков: больному дают несколько капель на язык или кладут таблетку кодеина за щеку, и препарат с кровотоком попадает куда надо. У нас этого нет.

При сильно выраженном болевом синдроме, распадающихся ранах, метастазах в кости, скоплении жидкости в брюшной полости в Америке и Европе больных везут не в хоспис, а в обычный госпиталь, где проводится хирургическое лечение, которое облегчит последние дни жизни. А у нас, согласно регламенту Минздравсоцразвития, "противопоказаниями для госпитализации в отделения интенсивной терапии и палаты интенсивной терапии являются все инкурабельные (неизлечимые) состояния, бесперспективные для клинической ремиссии".

Наркодилеров среди врачей нет

Служба по контролю за легальным оборотом наркотиков (СКЛОН) управления Госнаркоконтроля по Петербургу и Ленинградской области утверждает, что у нас нет перетекания из легального оборота наркотиков в нелегальный. Но бесконечные проверки соблюдения жесткого антинаркотического законодательства в отношении законного оборота наркотических препаратов не ослабевают. И это одна из серьезных причин, по которым врачи амбулаторной сети и аптеки не любят иметь дело с наркотическими препаратами. Жестким это законодательство можно назвать местами, местами оно просто абсурдное и невыполнимое. Ни в одной стране мира таких драконовских мер нет. И сколько не ставили бы медики вопрос о его смягчении, оно только ужесточается.

Кроме правил Госнаркоконтроля врачи должны выполнять еще и правила Минздравсоцразвития. Скажем, если больному требуется 6 обезболивающих инъекций наркотического средства в сутки, надо собрать консилиум, который и примет решение по этому поводу под протокол. А кто ему будет делать уколы? По закону к наркотическому анальгетику могут подойти только врач и медсестра. Медсестра должна набирать шприц в присутствии доктора. Но амбулаторно обеспечить выполнение этого правила невозможно, поэтому чаще всего, в этом случае медицина держится на доверии – родственники часто колят лекарство сами по договоренности с врачом. Но если они случайно выбросят или раздавят пустую ампулу, у врача будут большие неприятности.

Как научить врачей нарколечению

- Есть масса препаратов, которыми можно заменить наркотики – я использую два лекарства, перекрывающих те же рецепторы боли, что и морфин. И если по каким-то причинам нельзя использовать наркотические обезболивающие, это выход из положения. Но очень мало докторов, особенно поликлинического звена знают о таких возможностях – в институтах паллиативная медицина не преподается, противоболевой терапии на дипломном этапе нет. Потому что до сих пор в номенклатуре Минздрава такой специальности, как паллиативная медицина, не было. Раньше хирурги, онкологи, терапевты амбулаторной сети обязаны были пройти обучение в Институте онкологии или в Городском онкологическом диспансере, потом об этом просто забыли. Сейчас мы начинаем образовательную программу по паллиативной помощи в новом вузе – СЗГМУ им. Мечникова.

Чего не хватает врачам и пациентам?

2. Расширенного спектра препаратов для снятия хронического болевого синдрома и разумных правил контроля их применения.

3. Обязательной подготовки терапевтов в плане противоболевой терапии. Они вовсе не заинтересованы в мучениях пациента, но чаще всего не умеют квалифицировать болевой синдром и назначить грамотную противоболевую терапию.

4. Внедрения в практику обязательных стандартов оказания паллиативной помощи. Сегодня в амбулаторной сети все зависит от человеческого фактора – образования и опыта врача, его желания найти лучший способ облегчения состояния умирающему человеку. Если пациенту с врачом не повезло, он вынужден терпеть нечеловеческие боли.

6. Медицинских психологов – специалистов, которые знают и медицину и психологию. Наши психологи не имеют такого образования, а значит, у них нет клинического мышления, необходимого не только, чтобы снять стресс, но и чтобы рассказать пациенту как можно больше о его состоянии. Участковые врачи, которые больше других контактируют с онкологическими больными, теряются, потому что мало знают онкологию.

7. Информированности: пациент и его родные должны знать, что по закону каждый имеет право на противоболевую терапию, на достойное качество жизни, несмотря на то, что она исчисляется месяцами или неделями. Если вам отказывают в этом, обращайтесь в районный отдел по здравоохранению или комитет по здравоохранению.

Была надежда на самый мощный опиат.. думал сначала будем применять по нарастающей анальгетики.. надеялся что человек просто уснет в худшем случае. Но случайно наткнулся в интернете на текст о том, что есть случаи когда даже морфин не помогает.. Неужели все так безнадежно? Понятно нельзя спасти человека, но неужели хотя бы избавить от боли невозможно?

У меня пару лет назад бабушка умерла на 4 стадии рака. Но хочу вас поддержать. С третьей стадией она прожила лет 8, и три года с четвертой. Все зависит от того, какой орган поражен и особенностей организма. Бывает что рак уже "съел" почти весь орган, но метастаз нет, т.е. он не разнесся по организму. Тогда его даже лечат.

По поводу морфина. Не рассчитывайте сильно на него. Старайтесь как можно постепеннее переходить на все более сильные обезболивающие. Часто достаточно трамадола (слабый наркотик в таблетках, отпускается строго по рецептах). И имейте в виду - как только начнете колоть морфин, человек проживет с этого момента считанные дни, максимум неделю. Ослабленный организм не сможет бороться с наркотиком. И да, морфин в самые последние дни жизни уже не помогает, увы.

Бывает что человек не доживает до таких болей, очень часто раковые больные умирают от обычного инсульта.

Терпения вам и надежды. К сожалению мою бабушку категорически нельзя было оперировать (аневризма аорты, и было по молодости три инфаркта), химия тоже категорически противопоказана, из лечения была одна лучевая терапия и народная медицина. Если бы можно было оперировать, жила бы до сих пор.

Не хотела отвечать, но думаю, что надо. Почитала советы - и стало жаль человека, о котором спрашивают. После Морфина, Норфина, Омнопона и пр., применять Баралгин, Трамадол и прочие ненаркотические анальгетики бесполезно - боль они уже не уменьшат. Сильнее Морфина только Омнопон, но его в онкологии применяют редко.

Если Морфин уже не помогает, можно попробовать колоть коктейль: Анальгин-Папаверин-Димедрол вместе с Морфином Эти три препарата усилят действие Морфина и пролонгируют (удлинят) его. Можно колоть в одном шприце. Только необходимо обговорить этот вопрос с врачом, предложить ему, потому, что участковые часто не задумываются о таких частностях.

Если уже коктейль не будет помогать, то следует подумать о сокращении временного промежутка между инъекциями и добавлении седативных препаратов, которые не только успокоят больного, но и усилят действие Морфина.

Если больной ещё не "сел" на Морфин, то родственникам следует подумать о постепенном переходе на него: сначала голый коктейль (состав выше), потом - Трамадол, и только когда перестанет помогать Трамадол, переходить на Морфин.

Не стоит забывать, что Морфин - наркотик, частое применение его не только вызывает привыкание и зависимость, но и меняет психику больного человека, которая и так страдает от болезни и её осознания.

Поэтому родственникам надо запастись терпением. Раз уж ничего нельзя сделать, то следует приложить максимум усилий, чтобы близкий человек прожил свои последние дни достойно: чистый, без боли, в любви и заботе. И это надо не только ему, но и тем, кто с ним рядом, чтобы потом, когда он уйдёт, не было за что себя упрекнуть.

Если врачи поставили диагноз - неоперабельный рак -, если больному уже невмоготу терпеть боль, то не задумывайтесь о том, нужно ли колоть морфий (или другие наркотики) или нет. Сделайте всё от вас зависящее, чтобы человек не страдал. Я уже рассказывала на БВ, как было у моего папы: какое-то время его очень здорово выручал баралгин (правда, в убойных дозах. а это уже отравление организма, похлеще любого наркотика). А участковый врач всё уговаривал меня не выписывать ему морфий. Мол, неизвестно, сколько он ещё пролежит. Когда же папа, сильный, большой и здоровый (в смысле всегда здорового образа жизни) мужчина прошептал мне со слезами на глазах:"Дочка, знаешь, как больно. ", я твёрдо сказала врачу, чтобы она выписывала морфий. Суть да дело, я получала это лекарство чуть ли не целый день (это было не вчера и не сегодня, а в 90-е годы. да обязательно рецепт по особой форме, да обязательно та самая аптека). Вечером сделали укол (он, наверное, его и почувствовать ещё не смог, обезумевший от боли), а утром нашли у кровати папы целую горку обёрток от разных лекарств. он, по иронии судьбы, на Скорой помощи работал и имел свою собственную аптечку про запас (он съел их пригоршней). так, не приходя в сознание и ушёл. А я потом имела большой геморрой, сдавая не использованные ампулы в поликлинику, которые должны были бы облегчить его последние дни (часы? минуты?). Очень жалею и сожалею о том, что не настояла на том, чтобы морфий папе стали давать сразу же, когда мне объяснили, что он уже на этом свете не жилец. Моя вина. с которой я живу уже много и много лет.

Мы прекрасно знаем, что онкозаболевания имеют множество обличий - видов и стадий. И мы, к сожалению, ведём разговор не о самой лёгкой форме, как я понимаю.

Насколько мне известно по моим непродолжительным пока медицинским наблюдениям и знаниям, многие онкобольные применяют анальгетики, наподобие Пенталгина, и обходятся ими. Но в более тяжёлых случаях они, естественно, не спасут. Тогда, увы, настаёт час морфина.

Совсем не помогать морфий не может. Но (не перестаю употреблять слово "увы") организм привыкает ко всему, тем более, когда боль тоже идёт по нарастающей. Насколько я знаю, с определённого момента время действия инъекции начинает уменьшаться. Плавно, но уменьшаться. Ничего мощнее морфина в медицине пока не применяется.

Хочу выразить Вам свою искреннюю поддержку.

21 ноября в ГКБ имени С.П. Боткина прошло первое занятие курса по психоонкологии, разработанного при совместном участии Департамента здравоохранения г. Москвы и ведущих специалистов в области психиатрии и онкологии. Такой курс, рассчитанный на врачей-онкологов, психиатров и специалистов паллиативной медицины, состоится в нашей стране впервые.

Что такое психоонкология? Это смежная специальность, появившаяся в конце 70-х годов. Она включает в себя медицинскую, психиатрическую, психологическую и социальную поддержку. Этот термин также используют, когда говорят о сотрудничестве врача и онкологического пациента в психоэмоциональной области.

Доля онкологических суицидов среди всех завершенных самоубийств – существенная. Этот проект создан для того, чтобы помогать онкологическим больным и уходить от этой статистики.

Переживания и тревоги — у 100% пациентов и родственников

Игорь Хатьков, директор ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр, считает, что результаты лечения очень сильно зависят от того, насколько больной вовлечен в процесс собственного лечения:

Поэтому курс по психоонкологии поможет не только снизить количество суицидов, но и в целом улучшить результаты лечения.

Не вся боль снимается морфином

«Катализатором к тому, чтобы этот курс случился, стали разговоры о суицидах: громкая, порой необоснованно громкая реакция в СМИ – а порой обоснованная, нужная реакция СМИ.

У нас есть право на жизнь, у нас у всех есть право на получение качественной медицинской помощи, у нас есть право на достойный уход – и у нас есть право на смерть.

Задача всех, сидящих в этом зале – сделать так, чтобы никогда основанием для этого решения не послужила некачественная помощь, отсутствие помощи, отсутствие обезболивания, одиночество, которое спровоцировано нашим с вами незнанием того, как с человеком себя вести.

У боли разные аспекты. И самый простой аспект боли – тот, который можно снять морфином. А есть еще психологические аспекты, духовные аспекты, страх, который все время живет с пациентом с онкологическим заболеванием, страх, который заставляет человека бояться боли, жить в ожидании боли даже тогда, когда болевой синдром еще не наступил – ведь часто мы слышим, когда Департамент здравоохранения, комментируя тот или иной суицид, говорит: вы знаете, человек имеет онкологический диагноз, но он нигде не наблюдался, болевого синдрома у него не было.

Да, это так. Боль – разная. И разного генеза. И не вся снимается морфином. Большая часть боли снимается нашей с вами работой. Тотальное одиночество, которое окружает пациента – окружает его еще и потому, что мы с вами не умеем качественно общаться. Мы загораживаемся и не хотим говорить про то, что кажется нам своим собственным проигрышем, а говорить нужно.

Огромная честь работать с пациентами, которые больны неизлечимо. Огромная честь присутствовать рядом с человеком тогда, когда в его жизни происходит самое важное и значимое событие. Огромная честь заслужить его доверие и быть рядом с ним. Такие слова как сочувствие и сопереживание – это основа основ в работе онкологов, даже с теми пациентами, которые выздоравливают – их большинство. Как бы они ни были перспективны на выздоровление – они все равно проходят через жуткий стресс. Сочувствие и сопереживание – это те профессиональные компетенции, которые ни в каких ГОСТах не зафиксированы, но являются основой работы для онкопсихологов, психоонкологов, онкологов, специалистов паллиативной медицины.

Медицина должна быть милосердной всегда. И главный принцип медицины – не навреди. Навредить можно бездействием, навредить можно отсутствием правильной коммуникации, навредить можно собственной трусостью и желанием защититься от негативных эмоций в общении с тяжелым пациентом.

Работать командой

Во время первой вводной лекции главный ведущий программы, руководитель Клиники психиатрии и психотерапии Европейского медицинского центра, Наталья Ривкина рассказала об идее командного подхода, когда ответственность за пациента несет команда: онколог, психиатр, психолог, медсестра, священнослужитель (терапевт-священнослужитель), специалист по социальной работе – и сам пациент и его семья. Вся эта команда слаженно работает на оценку потребностей пациента и оказание необходимой поддержки.

И здесь работа в команде может выручить: врач говорит пациенту, что лечение у психиатра – это часть общего лечения и что оно нужно не для того, чтобы психическую болезнь вылечить, оно нужно для того, чтобы помочь справиться с болью, чтобы появились силы, было легче переносить химиотерапию.

По словам Натальи Ривкиной, страдающих клинической депрессией из всех онкобольных – 13%. Это значит, что они входят в группу суицидального риска. Но депрессия увеличивает количество смертей онкологических больных не только в связи с суицидальным риском, а в первую очередь из-за того, что больной перестает сотрудничать с врачом: отказывается от лечения, недостаточно доверяет врачу или пытается другими способами справиться с болезнью. В таких случаях пациент обычно говорит, что устал от лечения, не хочет лечиться или перестает приходить на приемы к врачу – онколог, прошедший курс, может распознать эти маркеры и понять, что пациент переживает дистресс.

На программе онкологи будут обучаться краткосрочным эффективным технологиям, позволяющим быстро реагировать на различные эмоциональные состояния пациента. Врачей обучат тому, как мотивировать пациентов на лечение и как действовать для того, чтобы пациент сотрудничал с врачом, доверял ему и был удовлетворен своим лечением.

— Психоонкология и онкопсихология – это разные вещи?

— Вы говорили о командной работе, когда пациентом занимается целая команда. Входит ли в эту команду психолог?

— Несомненно. Клинический психолог обязательно входит в эту команду.

— Кто из команды решает, нужно ли направлять пациента к психологу?

— Во главе этой команды стоит врач-онколог. Все базовые решения принимает именно он. Врач-онколог обладает базовыми навыками оценки психоэмоционального состояния пациента и направляет его к психиатру. Дальше внутри общей команды сопровождения пациента – она может включать в себя и психиатра, и психотерапевта, и психолога – принимаются решения о той поддержке, которая пациенту нужна. И в зависимости от того, кто специализируется на этой модели поддержки – тот ее и оказывает.

— Много слов звучало о том, как правильно общаться с пациентом. Можете привести пример неправильного и правильного общения?

Новый, сотрудничающий подход, который развивает современная медицина – это когда мы отталкиваемся от представления пациента о том, что с ним происходит, и даем ему возможность выбора лечения. Соответственно, если мы обсуждаем с ним подходы к лекарственной терапии, то мы начинаем с вопроса пациенту о том, что он знает об этом лечении – потому что нередко оно может быть сопряжено с какими-то мифами и страхами. И мы можем предложить пациенту на выбор, например, два варианта лечения — может быть, обосновав ему, какой из этих вариантов на наш взгляд был бы более эффективным. Но, тем не менее, у пациента все равно остается возможность выбора.

То же самое касается сообщения какой-то болезненной, психотравмирующей информации – например, информации о диагнозе. Мы этот разговор начинаем с вопроса – что пациент хотел бы знать о своей болезни. Не мы принимаем решение за пациента — мы принимаем решение совместно с пациентом, отталкиваясь от его пониманий, желаний, взглядов.

— Могут ли врачи, которые не прошли обучение – например, в регионах — использовать опросник дистресса и самостоятельно двигаться в этом направлении?

— Несомненно, мы хотели бы развивать такой подход дальше и надеемся, что опыт Москвы будет хорошим примером для появления и развития аналогичных программ в регионах. И опросник дистресса может быть одним из базовых инструментов для того, чтобы начать диалог между пациентом и врачом на эту тему и обратить внимание на те проблемы, которые у пациента есть. Во всем мире так и происходило – именно внедрение опросников дистресса помогало онкологам обратить внимание на эту сферу жизни пациента.