Онкология и фантомная боль

Боль является неотъемлемым симптомом онкологических заболеваний. На заключительных стадиях болезни из терпимой она постепенно превращается в сильную, мучительную и постоянную. Хронический болевой синдром отягощает жизнь онкологического больного, угнетает не только физическое, но и психическое состояние.

Тема обезболивания при онкологии крайне актуальна для больных и их родственников. Современная медицина владеет широким арсеналом препаратов и методов для борьбы с болью при раковых опухолях. Более чем в 90% случаев болевой синдром удается купировать или уменьшить его интенсивность. Рассмотрим подробнее, как выстроена правильная схема обезболивания и на чем основаны передовые методы облегчения состояния онкологических больных.

Онкология и боль

Боль — это один из первых симптомов, который указывает на прогрессирование злокачественного процесса в организме. Если на ранней стадии рака на болевые ощущения жалуются не более трети пациентов, то по мере развития заболевания о них говорят практически всегда. Боль может вызывать не только сама опухоль, но и воспалительные реакции, приводящие к спазмам гладкой мускулатуры, поражения суставов, невралгия и раны после хирургического вмешательства.

К сведению

Как правило, боль при раке появляется на III и IV стадиях. Однако иногда ее может и не быть даже при критических состояниях больного — это определяется типом и локализацией опухоли. Известны факты, когда рак желудка IV стадии протекал бессимптомно. Может не вызывать боли опухоль молочной железы — неприятные ощущения в таких случаях появляются только когда метастазы охватывают костную ткань.

Болевой синдром можно классифицировать по разным признакам. Так, по степени интенсивности боли могут быть слабые, средние и сильные; по субъективной оценке — колющие, пульсирующие, сверлящие, жгучие; по продолжительности — острые и хронические. Отдельно остановимся на классификации боли по происхождению:

1. Висцеральные — боли в области брюшной полости без четкой локализации, длительные, ноющие. Например, болезненные ощущения в области спины при раке почек.
2. Соматические — боли в связках, суставах, костях, сухожилиях: тупые, плохо локализуемые. Для них характерно постепенное наращивание интенсивности. Появляются на поздних стадиях рака, когда метастазы образуются в костной ткани и вызывают поражение сосудов.
3. Невропатические — боли, вызванные нарушениями в нервной системе. Например, давлением опухоли на нервные окончания или их повреждением. Такой тип ощущений вызывает также лучевая терапия или проведенная хирургическая операция.
4. Психогенные — боли без физических поражений, связанные со страхом, депрессией, самовнушением пациента. Появляются в результате сильных эмоциональных переживаний и не поддаются лечению обезболивающими средствами.

На заметку

Боль — это защитная реакция организма и главный сигнал тревоги. Она придумана природой, чтобы указать человеку на проблему, заставить его задуматься и побудить к действию. Однако хроническая боль при онкологии лишена этих функций. Она вызывает у больного уныние, чувство безысходности, депрессию (вплоть до психических расстройств), препятствует нормальному функционированию организма, лишает возможности чувствовать себя полноценным членом общества. Боль отнимает силы, необходимые в борьбе с раковой опухолью. Прогрессивная медицина рассматривает такую боль как патологический процесс, который требует отдельной терапии. Обезболивание при раке — это не разовая процедура, а целая программа лечения, призванная сохранить социальную активность пациента, не допустить ухудшения его состояния и угнетения психики.

Итак, подбор эффективной терапии для устранения боли — сложная задача, которая требует поэтапного подхода. Прежде всего врачу необходим анамнез: причина боли (если она установлена), давность, локализация, интенсивность, изменение характера боли в связи со сменой времени суток и в зависимости от интенсивности физической нагрузки, тип анальгетиков, которые уже применялись, и их эффективность во время приема. Если пациент жалуется на сильную боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие неотложной помощи, например инфекции или патологическое поражение мозговых оболочек метастазами. Для этого назначают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию и другие исследования по усмотрению врача. Если неотложное состояние исключено, выбор метода обезболивания будет зависеть от выраженности боли и ранее применяемых анальгетиков.

Точное следование правильной схеме приема способно значительно отсрочить потребность в сильнодействующих препаратах. Случается, что пациенты принимают все анальгетики подряд, подбирая то, что поможет им лучше и быстрее. Это также является ошибкой, поскольку важно выяснить причину боли. Например, спазмы в брюшной полости снимают лекарствами, которые при костных болях окажутся неэффективными. Не говоря уже о том, что боли вообще могут быть связаны с онкологией только косвенно или вовсе не иметь к ней никакого отношения.

В рекомендациях экспертов ВОЗ выделено три ступени фармакотерапии, которые обеспечивают рациональное лечение болевого синдрома у онкологических больных. В соответствии со ступенью подбирают и препараты:

• при слабой боли — неопиоидные анальгетики;
• при усилении — легкие опиоидные препараты;
• при сильной боли — наркотическое обезболивание и адъювантная терапия.

Рассмотрим каждый этап более подробно.

Первая ступень. Начинают лечение болевого синдрома с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). К ним относятся парацетамол, ибупрофен, аспирин, мелоксикам и другие. При боли в мышцах и суставах — диклофенак, этодолак и прочие. Все эти вещества воздействуют на периферические болевые рецепторы. В первые дни препараты могут вызывать общую усталость и сонливость, что проходит самостоятельно или корректируется изменением дозировки. Если прием таблеток не дает нужного результата, переходят к инъекциям.

Одним из основных факторов при выборе метода обезболивания при онкологии является не только эффективность действия, но и удобство для больного, влияние на качество его жизни. Раньше практически всегда использовались инвазивные методы — инъекции. Современные методы обезболивания разнообразны и максимально комфортны для пациентов.

Обезболивающие пластыри. Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения, и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении трех суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Эпидуральная анестезия. Лекарство вводят в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа или позвоночного канала. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы снять боль при раке, когда появились вторичные изменения в костях, а оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии. Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути. Введение анальгетика происходит трансгастрально — через желудочно-кишечный тракт, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты. Миофасциальный болевой синдром выражается спазмами мышц и появлениями в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и вызывают боль при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела.

Вегетативные блокады. Блокировка нерва предусматривает введение препарата в точку проекции нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Например, блокада при раке поджелудочной железы ликвидирует боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

Нейрохирургические вмешательства. В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Таким образом, мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA). Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основе схемы лежит индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов — вот почему так важны индивидуальный подход и тщательное обследование пациента, позволяющие врачу оценить эффективность метода, его целесообразность и возможные риски. Медики прочно утвердились в мысли, что болевой синдром необходимо лечить независимо от прогнозов по основному заболеванию. Устранение боли позволит предотвратить ее разрушительное действие на физическое, моральное и психическое состояние пациента, а также сохранить его социальную значимость.

* Лицензия ЛО-77-01-017198 от 14 декабря 2018 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Фантомный болевой синдром (ФБС) остается одной из сложных медицинских и социальных проблем в медицине. Особенно травматичными и чаще сопровождаемыми основное заболевание являются фантомные боли после ампутации конечности при злокачественных образованиях.

Процент лиц страдающих фантомными болями, после ампутации конечности, достаточно высокий. Одно из наиболее подробных исследований в этой области Jaeger H., Maier C., (1992) показало, что у 72 % пациентов, фантомные боли возникали уже в первые 8 дней после операции, через 6 месяцевев они отмечались у 65 %, спустя два года, болевой синдром сохраняется в 60 % случаев [1]. По данным EnsenT. S. Etal. (1984), 60 % пациентов с ампутированной конечностью продолжают жаловаться на фантомные боли и через 7 лет [2]. Эти данные подтверждаются и исследователями Rawlings C.E., Elnaggar A.O., Nashold B.S. (1989) – 60 %, в исследованиях Shermanetal., (1984) – 78 % [3, 4]. Однако с течением времени болевые атаки становятся реже.

По данным исследователей бразильского национального института рака (Tyler-Kabara E.C., Kassam A.B., Horowitz M.H. 2002), различные проявления фантомного болевого синдрома у онкологических больных наблюдаются в соответствии: фантомная боль – 47,7 %, фантомные сенсорные расстройства – 90,7 %, боль в культе – 32 % , что сопровождается высокими психоэмоциональными переживаниями пациентов [5]. По материалам развернутыхисследований среди ветеранов войны в США, у 85 % опрошенных фантомные боли и боли в культе достигают такой силы, что нарушается работоспособность и социальный адаптация пациента [6]. И только 15 % больных, полностью избавляются от этого страдания [7].

Несмотря на прогресс в диагностике и лечении опухолевых заболеваний, несмотря на достижения клинической фармакологии в изобретении новых анальгетиков, применение антидепрессантов нового поколения, терапия онкологической боли остается острой социальной и гуманитарной проблемой, как для врачей, так и для больного и его родственников.

Помимо физической инвалидизациии появления симптомафантомной боли, которая зачастую сопровождается невыносимыми чувствительными проявлениями в несуществующей части конечности, присоединяются психические расстройства, такие как страх, тревога, депрессия, бессонница. Все эти проблемы создают препятствие к протезированию утраченной конечности, что в итоге приводит к снижению качества жизни и социальной дезадаптации пациента.

При лечении синдрома фантомной боли используются, в первую очередь фармакологические подходы, преимущественно с применением анальгетиков и анестетиков в предоперационной период, для предотвращения и снижения импульсов с ампутированной конечности в центральную нервную систему, что не всегда бывает эффективным и требует изучения (8). Рандомизированные контролируемые испытания продемонстрировали эффективность опиоидов для лечения нейропатической боли, также выявлено преимущество опиоидов по сравнению с антидепрессантами и противосудорожными (габапентин), хотя опиоидыимеют частые побочные эффекты [9]. Также широко используются трициклические антидепрессанты для купирования ФБС[10]. Некоторыми авторами рекомендуется применение нортриптилина и дезипрамина, так они имеют меньше побочных эффектов по сравнению с амитриптилином [11]. Другие авторы отмечают эффект от дулоксетина, ингибитора СВ и серотониновых рецепторов, в лечении ФБС [12]. Несмотря на использования СИОЗСв лечении нейропатической боли, необходимы дальнейшие исследования [13]. Также имеет место в лечении ФБС применение противосудорожных препаратов, таких как габапентин,которыйпоказал положительные результаты [14–16]. Карбамазепин, рекомендуется авторами при коротких, проникающих и стреляющих болях, связанную с ФБС. Окскарбазепин и прегабалин может также играть роль в лечении ФБС, но необходимы дальнейшие исследования (17, 18). В литературе есть исследования применения кальцитонина, в комплексном лечении ФБС, хотя механизм до конца не выяснен [19, 20]. Также есть заметки по поводу применения в ближайший постоперационный период после ампутации применения мемантина-NMDA-антагонист рецепторов, где отмечается отсутствие обезболивающего эффекта при хроническом болевом синдроме [21, 22, 23]. Флюпиртин, антагонист и агонист NMDA, показал свою эффективность в сочетании сопиоидами в лечении нейропатической боли, в онкологической практике, что также нуждается в дальнейшем исследовании [24].

Хирургические вмешательство, как правило, используется, когда другие методы лечения не дают эффектаи к сожалению, не всегда дают адекватный результат [25]).

Не менее актуально применение нефармакологических методов лечения ФБС. Применение Чрезкожной Электрической стимуляции нервов (TENS), показало свою эффективность в терапии ФБС, путем стимуляции противоположной конечностиздоровой конечности [26, 27]. Преимуществом этого метода является простота применения и отсутствие побочных эффектов и противопоказаний, что немаловажно при лечении в онкологической практике [28]. Есть сообщения о случаях благотворного влияния иглоукалывания для ФБС [29, 30].

Одним из новых подходов в терапии ФБС, применение Зеркальной терапии. Автор методики Рамачандрану, в 1996 году предложил метод визуально-проприоцептивной диссоциациии мозге, или теория зеркальных нейронов [31, 32]. Пациент наблюдает отражение несуществующей конечности, движущегося в зеркале, установленного под углом, когда видно здоровую конечность в зеркале, и визуально представляет наличие отсутствующей конечности и виртуальная конечность заменяет фантомную визуально и тактильно [33, 34, 35]. Активация зеркальных нейронов, создает восприятие тактильной чувствительности и блокирует восприятие боли в отсутствующей, фантомной конечности [36, 37]. Рандомизированное контролируемое исследование зеркальной терапии у пациентов с ампутацией ноги показал значительное преимущество в терапии ФБС, по сравнению с контрольной группой [38]. В других исследованиях, сообщается, что зеркало вызывает ощущение подвижности отсутствующей конечности, но не ослабляет фантомные боли [39].

Несмотря на многочисленные исследования ФБС, до сих пор нет единой теории механизма ФБС. Исследования механизма возникновения ФБС по-прежнему продолжаются, и к сожалению большинство методов лечения основаны на рекомендациях лечения нейропатической боли.

На сегодняшний день в РК, развивается психосоциальная направленность в медицине. И психотерапия начинает занимать особое место в структуре помощи онкологическим пациентам.

Так поведенческая психотерапия, а также методы визуализации, методы релаксациии гипноз используются в лечении невропатической боли и ФБС [40, 41]. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при ФБС сообщалось в ряде тематических исследований [42, 43].

Метод самосовладания основан на формировании копинг поведении через обучение пациента, самостоятельно управлять своим эмоциональным состоянием и поведением. Пациент учится, как в собственном сознании проследить, осмыслить и сформировать новое отношение к ситуации или проблеме, через осмысление таких психических процессов человека как образы, чувства и ощущения. Этот метод основан на необходимости понимания, что вследствие избегания и подавления нежелательных симптомов и проявлений заболевания, мы получаем обратный результат – ухудшения состояния.

Продолжающаяся научная программа по изучению эффективности данного метода среди пациентов (неврозами, психосоматическими расстройствами и зависимостями) свидетельствует о эффективности данного метода.

Обучение по данному методу происходит поэтапно/пошагово, в ходе которых использую упражнения пациент учится конкретным навыкам.

ВИДЕТЬ + ОСОЗНАВАТЬ = = УПРАВЛЯТЬ

Управлять – это способность осознанно наблюдать и не подавлять чувства, к способности их выражать. Что приведет к следующему последнему и самому важному шагу: экологическое поведение.

Пошаговое овладение данной методики позволит нам управлять своим состоянием, принимать его и находить ресурсы внутри себя и управлять своим эмоциональным и физическим состоянием.

Пациент Н., 36 лет. Диагноз Саркома кости, левой голени. Состояние после резекции, культя левой нижней конечности. Синдром фантомной боли левой конечности. Поступила на повторную госпитализацию через 10 месяцевев после операции. Жалобы на постоянные боли ноющего характера и чувство сдавливания в несуществующей конечности, быструю утомляемость, сонливость, слабость. Из анамнеза: больна в течении двух лет, прошла два курса химиотерапии, и по показаниям 10 месяцевев назад, была ампутирована левая голень. В настоящий момент госпитализирована на повторный курс химиотерапии. Рекомендована консультация психотерапевта.

Из психического статуса: сознание ясное, реакции адекватные, легко вступает в контакт. Мышление логичное, последовательное. Расстройства внимания: рассеянность, несобранность. В момент обращения наблюдался сниженный эмоциональный фон, чувствовалось напряжение, тревожность, подавленность, одиночество, растерянность, страх. Суицидальные мысли и желания отрицает. Круг интересов – медицина, работа, родительская семья. Интеллект соответствует возрасту.

Проведено 4 сеанса методом самосовладания, длительностью 30 минут,через день.

Перед первым и последним сеансом психотерапии проведены диагностические методы оценки боли. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и для выявления нейропатической боли, к которой относится синдром фантомной боли, использовалась специализированная шкала – Лидская шкала оценки нейропатических симптомов и знаков и нейропатической боли (Leeds Assessmentof Neuropathic Symptomsand Sign, LANSS).

Жалобы остаются актуальными. По шкале LANSS-4 балла, что говорит о характере нейропатической боли, по Визуальная аналоговой шкале (ВАШ) – 4 балла, что показывает умеренную интенсивность боли, позволяющую проводить психотерапию.

Пациент отмечает нормализацию сна.

На сеансе: активно работает в психотерапии. Старательно выполняет задания и инструкции. Сама отмечает свои успехи. Позитивно настроена. Строит позитивные планы на будущее.

Со слов пациента отмечаются позитивные изменения в настроении и самочувствии. Снижение ощущения сдавливания в культе.

Так же отмечает хороший сон, ровное настроение.

На сеансе: Воодушевлена, активна, эмоционально устойчива. Показывает хорошую усвоение ранее проработанных упражнений.

Необходимо отметить, по данной методике проводится научное исследование по изучению эффективности данного метода среди пациентов (неврозами, психосоматическими расстройствами и зависимостями) свидетельствующее об эффективности данного метода.

Боль не всегда сопровождает онкологическое заболевание и возникает много реже, чем принято считать. И также нечасто боль при раке достигает пугающей окружающих невыносимой интенсивности.

Что такое боль?

Боль – это ощущение, которое каждый воспринимает по-своему, очень индивидуально. Её практически невозможно оценить объективно. Казалось бы, совершенно одинаковая по причине возникновения и локализации боль у каждого человека по ощущениям совсем разная. Приходится просто верить ощущениям того, кто мучается от боли. Ощущение невозможно увидеть, но очень сильная боль видна, воплощённое в движениях болевое ощущение производит настолько неизгладимое впечатление, что у очевидца навсегда появляется страх боли.

Какой бывает боль?

• Боль во внутренних органах называется висцеральной, если повреждена кожа, мышцы или кости, то это соматическая боль. Повреждение нервов отзывается нейропатической болью. Ноцицептивная боль возникает в месте повреждения, это боль после операции, когда болит именно разрез.
• Боль не всегда возникает в месте повреждения. Так при сдавлении нервного сплетения увеличенными лимфатическими узлами надключичной области, болит локоть, который иннервирует веточка поражённого нерва, и боль называется проецируемой. При опухолевом поражении желчного пузыря болит ключица, и тогда эта боль отражённая.
• Боль бывает кинжальной, режущей, колющей, тянущей, давящей, обжигающей, тупой, схваткообразной.
• Острая боль может быть разной, но главное, что она временная. Острая боль существует дни и недели, но не месяцы и годы. Вероятность избавления от боли, надежда жить без боли может изменять её восприятие на более позитивное.
• Боль дольше 3 месяцев существования считается хронической. Хроническая боль становится самостоятельной, помимо болезни её вызвавшей, она постоянна, поэтому и воспринимается как безнадёжная и вечная.

Боль всегда разная

Нет двух одинаковых болевых синдромов. Одинаковая по анатомо-физиологическим характеристикам боль каждым человеком психологически воспринимается индивидуально. Это объясняется генетическими особенностями психологического восприятия и воспитанием. Боль у человека, потерявшего надежду на излечение и помощь специалистов, сильнее, чем у ещё верящего в личное светлое будущее. Женщины выдерживают более сильную боль, чем мужчины. Но не все женщины одинаково воспринимают интенсивность боли, некоторые изнеженные дамы к маленькой боли добавляют чрезвычайно много эмоций.

Но и у одного и того же человека боль тоже разная в разное время. Ночью боль сильнее, потому что нет отвлекающих факторов дневной жизни, человек страдает в одиночку, а одному болеть всегда хуже. Изменение атмосферного давления может усилить ощущение, высокая влажность воздуха тоже не помогают. Недосып и нервозность могут сделать боль и сильнее, и слабее, тогда как принципиально интенсивность боли не изменилась. Ожидание боли тоже играет на её усиление. Каждый день с болью не похож на предыдущий и последующий.

Интенсивность боли определяется самим страдающим. Конечно, его ощущения не могут соответствовать реальности, но это восприятие ему диктует собственный порог болевой чувствительности, собственная эмоциональность. Кто-то боль преувеличивает, кто-то преуменьшает, правда в том, что от боли любой интенсивности человек страдает телом и душой.

Онкологическая боль

У онкологического пациента боль бывает часто: это острая боль после операции, острая боль при осложнениях химиотерапии и хроническая боль при лучевых повреждениях мягких тканей, острая боль при взятии анализов крови и введении лекарств, хроническая боль от развивающейся опухоли и растущих метастазов. Каждая боль имеет свою эмоциональную окраску: жгучая, тупая, спастическая.

Пациент может одновременно иметь несколько видов боли: тупая боль в поясничном отделе позвоночника, поражённом метастазами, которая становится острой при изменении положения тела. И тут же острая жгучая боль из-за развившегося после химиотерапии лекарственного стоматита и спастическая из-за поражения слизистой кишечника. При этом совершенно не исключаются обычные для всех людей временные головные боли, связанные с утомлением или повышением давления.

Онкологическая боль связана с наличием опухоли, первичной или вторичной – метастазов. Метастазы прорастают в окружающие здоровые ткани, вовлекая в раковый процесс и разрушая нервные окончания, сигнализирующие в головной мозг о беде. Не во всех органах метастазы вызывают боль. Так поражение лёгочной ткани безболезненно пока процесс не вовлечёт плевральные листки, которые будут болеть во время вдоха. Боли в печени или почке появятся при вовлечении в раковый процесс капсулы, покрывающей орган.

Метастазы в костях заболят, когда процесс распространится на обильно иннервированную надкостницу - внутри кости почти нет нервов, а поэтому боли тоже не будет. Метастазы в головном мозге оттесняют ткани, но боль появиться только при сильном сдавлении мозга, плюс дополнительное производство ликвора и нарушение его оттока повысит внутричерепное давление.

Как лечат боль

Любая опухолевая боль вынуждает к ограничениям активности и движений. Но острая боль проходит, а хроническая боль не позволяет делать привычное и необходимое, может уложить в постель и вовсе обездвижить, чтобы движения не вызывали усиления боли.

Не всегда возможно полностью снять хроническую боль, но нельзя не пытаться её уменьшить:

• терапевтическим влиянием на болезнь, её вызвавшую;
• медикаментозным увеличением порога болевой чувствительности;
• анестезирующими блокадами проводящих боль нервных окончаний;
• психологической поддержкой пациента;
• изменением образа жизни пациента на дающий меньше поводов для усиления боли.

Лечение боли нельзя сводить только к приёму обезболивающих препаратов. Но лекарственная терапия, тем не менее, должна быть правильной и адекватной. Поскольку метастазы, особенно костные, удалить не представляется возможным, со временем они обеспечивают постоянную боль. Обезболивать в этом случае можно не только анальгетиками, но и химиотерапией, и бисфосфонатами, и радиоактивными препаратами. Варианты разнообразия обезболивающей терапии есть не только при костном поражении.

Основная цель лекарственного воздействия - быстрое и надежное достижение обезболивающего эффекта. Всемирная организация здравоохранения предлагает несколько этапов лечения боли, на каждом из которых используются определённые группы средств, начиная с достаточно эффективных у большинства пациентов и малотоксичных, постепенно переходя к препаратам с большим числом побочных реакций. При выборе вида обезболивания обязательно учитывается степень страданий и влияние боли на качество жизни.

1. При усилении интенсивности хронического болевого синдрома не стоит одновременно использовать для лечения боли препараты одной группы, эффект вряд ли вырастет, но побочные реакции гарантированы в большем объёме и выраженности. К примеру, диклофенак и ибупрофен или вольтарен сочетать нецелесообразно. Надо выбрать препарат другой фармакологической группы.
2. Не всегда наркотический анальгетик становится панацеей. К примеру, боли в кишечнике лучше снимаются спазмолитиками или комбинированными с ними препаратами, костные боли хорошо реагируют на нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), неврологическая боль мало чувствительна к наркотикам, а помогает НПВС кеторол.
3. В некоторых случаях требуется назначение наркотиков с НПВС.
4. Если обезболивающее лекарство совершенно не снимает боль 12 часов, то либо надо увеличить его дозу, либо поменять препарат.
5. Всегда необходимо лечить сопутствующие патологические симптомы, самостоятельно не вызывающие боль, но усугубляющие психологический дискомфорт и физические страдания. К примеру, ликвидировать запор или изжогу.

• Эффект лекарства не всегда одинаковый, он зависит от настроения, времени суток, наличия рядом близких, даже от погоды. Подход к назначению обезболивающего индивидуальный.
• Разработаны стандартные последовательности назначения обезболивающих препаратов, показавшие эффективность на тысячах пациентов, их необходимо придерживаться. Время для эксперимента придёт позже, а до того надо использовать наработанное человечеством и доказавшее свою эффективность и пользу.
• При утрате чувствительности к лекарственному средству, переходят к более сильному препарату, выбор аналогичного по активности препарата неправилен.
• На любом этапе к препаратам стандартной последовательности можно присоединять вспомогательные - адъювантные препараты, в том числе и воздействующие на центральную нервную систему.
• Боль легче предотвратить, чем устранить, поэтому интервал между приёмом анальгетика зависит от длительности обезболивания. Лекарство должно приниматься до возникновения боли.
• При необходимости лекарство нужно принимать раньше планируемого времени.
• Лучшие средства те, которые легко принимать - это таблетки или ректальные свечи. Инъекции неудобны, к ним переходят при неэффективности таблеток.

Все эти принципы используют в лечении болевого синдрома врачи Европейской клиники. Мы владеем не только лекарственным обезболиванием онкологических пациентов, но и всем известным спектром хирургических и неинвазивных (без повреждения кожи) методов лечения боли. В Европейской клинике помогут жить лучше и с меньшей болью.