Новообразование на слезном мешке

Содержание:

• 1 Патологические изменения слезного мешка и слезноносового канала можно разделить на четыре группы:

В связи с тем, что слезный мешок анатомически и физиологически связан со слезноносовым каналом, целесообразно заболевания чих отделов слезоотводящих путей рассматривать вместе.

1. воспалительные заболевания и их последствия;
2. опухолевые процессы;
3. аномалия развития;
4. травмы.

Заболевания слезного мешка встречаются часто. По характеру лечения они разделяются на острые и хронические, по происхождению — на приобретенные и врожденные (дакриоцистит новорожденных).

представляет собой бурно развивающийся гнойный воспалительный процесс в стенках слезного мешка и окружающей его клетчатке (рис. 97). По сути, при остром дакриоцистите возникает флегмона слезного мешка и резко выраженной перифокальной воспалительной реакцией, правильнее говорить о подобных случаях.

В основе процесса лежит проникновение гноеродной инфекции и полость слезного мешка. Наиболее часто здесь обнаруживают кокковую флору. Некоторые исследователи указывают на значение вирусов и грибков в этиологии дакриоциститов. Имеются отдельные сообщения о первичной туберкулезной инфекции слезного мешка.

Исследования флоры при заболеваниях слезного мешка, проведенные в один из последних годов в Лейпцигской глазной клинике, показали некоторые сдвиги в составе возбудителей дакриоциститов. Исчезли среди них пневмококки — в прошлом как раз наиболее частые и грозные виновники возникновения нагноительных процессов, участились случаи инфицирования грамм-отрицательными палочками. Это перекликается с данными Мак Найла, который в 75% случаев обнаружил в качестве возбудителя грам-отрицательные бактерии.

Чаще всего острый дакриоцистит развивается как осложнение хронического дакриоцистита или вследствие стеноза слезноносового канала. Иногда у таких больных па фоне хронического воспалительного процесса можно наблюдать неоднократные вспышки острого дакриоцистита — в подобных случаях говорят о рецидивирующей флегмоне слезного мешка (рис. 98).

В отдельных случаях острый дакриоцистит возникает вследствие перехода воспалительного процесса на клетчатку слезного мешка из соседних придаточных пазух (гайморовой, решетчатого лабиринта) или из полости носа.

Клиническая картина острого дакриоцистита характеризуется отчетливо выраженными воспалительными явлениями в области слезного мешка, сильной гиперемией кожи и плотной болезненно припухлостью у внутреннего угла глазной щели, распространяющимися на прилежащие участки носа и щеки. В связи со значительным отеком век глазная щель обычно резко сужена. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется гнойное отделяемое.

Такое состояние держится несколько дней, а затем воспалительный инфильтрат под влиянием лечения может постепенно подвергнуться обратному развитию. Наблюдались случаи и самопроизвольного рассасывания. Однако весьма часто сформировавшийся в области слезного мешка абсцесс вскрывается через кожу наружу, пемзуя свищ. Иногда такой свищ долго не заживает и образует фистулу, через которую постоянно выделяется слезная жидкость. При прорыве гноя в полость носа через слезноносовой канал возможно образование так называемой внутренней фистулы (fistula inli-nia).

В ряде случаев острый гнойный дакриоцистит (при отсутствии течения, у ослабленных больных и т. п.) может привести к разному флегмонозному процессу. Следует отметить, что у взрослых при остром дакриоцистите встречаются реже, чем у детей.

У некоторых больных при недостаточном лечении наблюдаются многократные рецидивы заболевания. В большинстве случаев бывает односторонним, но иногда он развивается и на другой стороне.

После стихания воспалительных явлений целесообразно промести радикальную операцию — дакриоцисториностомию.

отличается отсутствием выраженных воспалительных явлений. Признаки дакриоцистита (слезотечение, гноетечение и; слезных точек при надавливании на область мешка) всегда (рис. 99).

Часто хронический гнойный дакриоцистит сочетается с конъюнктивитом и блефаритом. При этом конъюнктива век, слезное мясцо и полулунная складка нередко заметно гиперемированы. У многих больших в области слезного мешка образуется небольшая припухль в результате эктазии слезного мешка. Кожа над этим участком обычно не изменена.

Растяжение слезного мешка при длительном хроническом дагрицистите может постепенно достигнуть значительных размеров (гререцкого ореха). В подобных случаях кожа над этим участком значительно истончена и просвечивает синеватым оттенком. При надавливании на расширенный, эктазированный мешок его содержимое струей выделяется через слезные точки. Иногда при сохранении частичной проходимости в степозированном слезноносовом канале содержимое слезного мешка при сильном давлении на него может опорожниться в полость носа. Если же мешок не опорожняется даже при сильном давлении, а лишь слегка баллотирует, то можно говорить о водянке слезного мешка (Hydrops sacci lacrimalis). В этих случаях помимо облитерации слезноносового канала облитерируются и слезные канальцы — в результате слезный мешок превращается в своеобразную кисту, заполненную прозрачным тягучим содержимым (рис. 100, 101).

Опухоли слезного мешка встречаются редко. Эштои с соавторами насчитал до 1950 г. всего 75 таких случаев, вместе с двумя случаями, наблюдавшимися им самим. В 1952 г. Дюк-Эльдер назвал уже 91 случай опухолей слезного мешка. Приводим данные этих авторов.

Судя по данным Дюк-Эльдсра, эпителиальные новообразования слезного мешка встречаются в полтора раза чаще, чем неэпителиальные. По данным Эштопа, и те и другие наблюдаются одинаково.

Из эпителиальных опухолей слезного мешка в первую очередь нужно иметь в виду папилломы и карциномы, а из исэпителиальных — саркомы и ретикуломы.

представляют собой незлокачественные опухоли ряда. Впрочем, понятие о доброкачественности опухолей довольно относительно, так как они нередко подпои лютен спонтанной малигнизации. Гистологически папилломы подразделяются на центральную фиброваскулярную часть представленную эпителиальными цилиндрическими. Часто эпителиальные клетки пролиферируют, образуя до 30 слоев. Для папилломы характерен полипозный рост.

Учитывая возможность злокачественного перерождения, а может быть, и присущую им с самого начала большую или меньшую злокачественность, при папилломах следует считать необходимой хирургическую экстирпацию слезного мешка.

слезного мешка — морфологически это всегда рак. У нес очень много родственного с такими же полями носовой полости и придаточных полостей носа. Это удивительно, так как эпителий, выстилающий слезный мешок, респирационного аппарата — одного происхождения.

Есть целый ряд исследователей, которые в папилломы слезного мешка расценивают как цилиндроклеточные карциномы и предлагают отказаться даже от самого термина папиллома. Обосновывают они свое предложение тем, что цилиндроклеточные папилломы резко отличаются от кожных папиллом— эпителий в них растет кпутри, а не кнаружи, и, следовательно, он и являются своеобразными инвертированными папилломами.

Мы имели возможность наблюдать одного больного с папилломой слезного мешка па протяжении 20 лет. Сначала в детском возрасте у него был папилломатозный конъюнктивит па левом глазу, затем юношеском возрасте обнаружен папилломатоз слезного мешка, прорвавшийся наружу. Позже наступили явления генерализации процесса, переход напилломатозных разрастаний в придаточные пазухи и интракраниальную полость, что через два года привело больного к смерти (рис. 102).

встречаются несколько реже, чем карциномы, главным образом, у детей и в юношеском возрасте. Саркоматозный процесс, как известно, отличается значительно большей злокачественностью, дает обширные метастазы и быстро заканчивается гибелью больных.

В качестве большой редкости описаны случаи возникновении в слезном мешке лимфом и лимфосарком, а также онкоцитом.

Клиническая картина опухолей слезного мешка однотипна для опухолей самой разнообразной природы. Можно различать в клиническом течении заболевания три стадии. Первая стадия развития опухоли не имеет характерных признаков и проявляется только слезотечением. Иногда в подобных случаях при надавливании па слезный мешок из просвета канальцев можно выдавить гноимое отделяемое. Поставить диагноз именно опухолевого процесса в первой стадия болезни почти невозможно.

Вторая стадия характеризуется образованием припухлости, века в области слезного мешка, появлением пальпируемой опухоли плотной или эластичной. Опухоль увеличивается в размере, над ней неизменена и подвижна и лишь к концу второго становится гиперемированной и спаивается с подлежащей. При надавливании на слезный мешок из слезных канальцев появляется капелька крови — симптом, с несомненностью наличие в слезном мешке именно бластоматозного процесса.

Отличительная черта третьей стадии — прорастание опухоли и слезного мешка наружу, в полость носа, через решетчатую в придаточные пазухи и т.д. (рис. 103).

Саркома слезном мешка особенно злокачественна (рис. 104, 105). Вельгаген в сводке сообщил о гибели восьми из 18 больных на протяжении ближайших месяцев после начала заболевания. Характерным является и молодой возраст больных с саркомой слезного мешка.

слезопроводящих путей не представляют собой опухолей, правильнее относить их к псевдоопухолям. Чаще возникают вследствие наличия какого-либо раздражения (при воспалительных процессах, после ранений слезного мешка или неосторожного зондирования с повреждением слизистой).

В основе развития гранулем пролиферативные процессы инфильтрация.

В подобных случаях они образуют гранулематозные полипы, которые нередко значительной величины и могут вырастать наружу из отверстия слезопроводящих путей. Гранулематозные образования не имеют слизистого покрова и растут из стенки слезного мешка на широком основании.

Ролле и Бусси (1923) нашли гранулемы в 33% слезных меткой планомерно исследованных после экстирпации.

Гранулематозные и полинозные новообразования не должны иссекаться поверхностно, их следует удалять возможно более пол но, иногда целесообразно даже экстирпировать весь мешок. В всех случаях необходимо производить дакриоцисториностомию. Если имеется хотя бы малейшее подозрение на малигнизацию необходимо полностью удалить весь мешок в пределах здоровых тканей. Если уже поражены и окружающие ткани, они также подлежат тщательному удалению.

В послеоперационном периоде рекомендуется проводить рентгенотерапию. В тех случаях, когда речь идет о лимфоме, рентген облучение уже само по себе является действенным лечебных средством.

В период внутриутробного развития просвет носослезного капал после его сформирования закрыт снизу перепонкой и заполнение остатками эпителиального слоя, образующими слизисто-желатинозную массу (рис. 106).

Обычно после рождения при первом вдохе ребенка эти масс аспирируются из просвета канала и пленка лопается. Однако в отдельных случаях пленка может сохраниться, и просвет носослезного канала остается, таким образом, закрытым. В подобных случаи у детей уже в первые дни после рождения отмечается скудное отделяемое в конъюнктивальном мешке. В последующие с развитием слезопродукции (обычно к 3-му месяцу) отчетливо проявляется слезостояние, а затем и постоянное слезотечение к в помещении, так и на воздухе.

Наряду с более или менее выраженным слезотечением и наличием слизистого или гнойного отделяемого в конъюнктивальном пипке часто можно отметить припухлость в области слезного мешка. Особенно характерно для этого заболевания появление отделенного из слезных точек (обычно только из нижней) при надавливании на область слезного мешка. В подобных случаях диагноз выявится несомненным.

У очень маленьких детей надавливание на область слезного мешка целесообразно производить не пальцем, а шариковым кончим стеклянной палочки, так как при этом давление будет оказываются непосредственно на мешок, а не на окружающие его ткани.

Отделяемое, появляющееся из точек при давлении на мешок, может быть как слизистым и гнойным. Светлой, прозрачен застоявшаяся в мешке слезная жидкость бывает обычно только в самом начале болезни. В дальнейшем при отсутствии лечения отделяемое приобретает характер, так как при наличии застоя в слезном мешке благоприятные условия развития патогенной флоры. В случаях, когда местно энергично применяются антисептики, может и не произойти, остается слизистым длинное время, а уже имеющееся отделяемое может вновь приобрести серозный характер.

Врожденный дакриоцистит требует энергичного лечения, как иногда он осложняется флегмоной слезного мешка (гнойным перидакриоциститом), представляющим, как и всякий гнойный у маленького ребенка, серьезную опасность.

Клинически в случаях в области слезного мешка появляется постепенно увеличивающаяся припухлость. Кожа в этом месте гиперемируется отечной. Окружающие мягкие ткани, в том числе веки отекают. В области воспаленного участка появляется сильная, особенно при дотрагивании. У ребенка повышается температура, могут наступить изменения воспалительного характера в формуле крови.

В дальнейшем при рациональном лечении процесс иногда обратному развитию. Однако чаще на месте флегмоны формируется абсцесс, гной из которого прорывается наружу, в чего может образоваться длительно не заживающая. В отдельных редких случаях гной прорывается через изъеденную тонкую слезную косточку в полость носа, образуя внутриносовую фистулу слезного мешка.

Такой массаж целесообразно проводить не более двух недели. Если окажется, что он не дал эффекта, то можно считать, что продолжение массирования или выдавливания содержимого слезного мешка также будет безрезультатным. Поэтому в таких случаях переходят к зондированию слезопроводящих путей. Следует признать, что опасения, связанные с зондированием у младенцев, часто сильно преувеличиваются. При надлежащей технике зондирование является довольно простой, безопасной и очень эффективной манипуляцией.

Зондировать слезопроводящие пути у детей можно через верхнюю или нижнюю слезную точку, используя ту же технику, что и у взрослых. При наличии перепонки в слезноносовом канале момент прохождения ее зондом обычно ясно ощущается. После зондирования можно осторожно промыть слезноносовые пути раствором антисептика. Часто однократного зондирования бывает вполне достаточно для полной ликвидации дакриоцистита. В отдельных случаях зондирование можно повторять несколько раз. Некоторые офтальмологи предпочитают зондированию промывание слезник путей под напором (Вольфон). С успехом Применяется и ретроградное зондирование.

Похисов рекомендует в отдельных случаях проводить одновременно обычное и ретроградное, т. е. комбинированное зондирование.

В отличие от зондирования взрослых зондирование детей следует рассматривать как хирургическое вмешательство и производить его в условиях операционной с соблюдением соответствующих условий.

Наш опыт и анализ литературных данных позволяют сделать вывод, что зондирование как диагностический и лечебный метод при дакриоцистите новорожденных является чрезвычайно эффективным. В связи с этим вполне оправдано производить зондирование сразу и не тратить много времени на массаж.

Следует также иметь в виду, что массаж и выдавливание с одержимого мешка в отдельных случаях приводят к эктазии мешка и иногда могут спровоцировать развитие флегмоны. Таким образом, массаж и медикаментозное лечение при дакриоцистите новорожденных должны иметь второстепенное значение.

Клиническая картина и прогноз при новообразованиях слезоотводящих путей зависят от зоны их локализации.

Слезные точки и слезные канальцы по эмбриогенезу, анатомическим признакам и топографическим особенностям более близки к конъюнктиве глаза, поэтому опухоли этих локализаций рассматривают, как правило, совместно с новообразованиями конъюнктивы.

Среди первичных новообразований чаще встречаются папилломы.

Описаны случаи распространения на слезные канальцы дермоидной кисты. Злокачественные опухоли представлены, как правило, карциномами, вторично распространяющимися на слезные точки и слезные канальцы из конъюнктивы.

Носослезный канал по своим анатомо-топографическим характеристикам (костная и перепончатая части его интимно связаны с костным скелетом и слизистой оболочкой носа) чаще является предметом исследования оториноларингологов. Видимо поэтому сведения об изолированных опухолях носослезного канала в литературе редки, чаще описываются вторичные опухоли, распространяющиеся из решетчатых ячеек.

Опухоли слезного мешка, который можно рассматривать как изолированную часть слезоотводящих путей, диагностируются чаще. Имеются сведения о достаточно большом количестве наблюдений. Так, S.Duke-Elders 1952 г. опубликовал наблюдения над 117 больными с опухолями слезного мешка, а M.Radnot и Y.Gall в 1966 г. представили анализ 184 случаев опухолей слезного мешка.

Стенка слезного мешка состоит из внутреннего слизистого слоя, покрытого эпителием, мышечного слоя и наружной фиброзной капсулы. По мнению LZimmerman (1966), в слезном мешке преобладают опухоли эпителиального генеза.

Доброкачественные опухоли

Клиническая картина начинается с непостоянного слезотечения, которое уменьшается или даже исчезает на непродолжительное время после однократного промывания слезоотводящих путей. По мере увеличения объема опухоли появляются признаки, типичные для хронического дакриоцистита (постоянное слезотечение, гнойное отделяемое из слезного мешка при его компрессии).

Обнаружение опухоли при дакриоцисториностомии в таких случаях является предметом неожиданной находки.

В начале своего роста опухоль представлена одиночным узлом, расположенном на тонкой ножке. Состоит из эпителиальных клеток, местами формирующих железистые структуры. В развитой стадии появляются полипозные разрастания, заполняющие собой полость слезного мешка.

Аденома слезного мешка

Встречается редко (1,5-4 % случаев). Опухоль плотной консистенции, имеет капсулу.

Опухоль проявляется слезотечением. При значительном увеличении узла опухоли в области слезного мешка появляется безболезненная припухлость, воспалительные изменения кожи над ней отсутствуют, она легко смещается над припухлостью. Больные предъявляют жалобы на упорное слезотечение. При надавливании на слезный мешок возможно выделение незначительного слизистого или слизисто-гнойного отделяемого.

Опухоль представлена элементами эпителиальной и лимфоидной ткани. Формирование в опухоли кистозных полостей способствует ее размягчению.

Встречается так же нечасто (до 3 %). Опухоль растет очень медленно, голами. Развиваясь в стенке слезного мешка, она постепенно уменьшает его полость.

Характерно постоянное слезотечение. Увеличиваясь в размерах, опухоль суживает полость слезного мешка, может обтурировать его устье. В области слезного мешка появляется припухлость плотной консистенции. Пальпируемое образование неподвижное, безболезненное, кожа над ним не изменена. Хронический дакриоцистит выражен в меньшей степени, чем при папилломе или аденоме.

По частоте занимает второе место после папиллом. Считают, что частота ее достигает 12 %. Нередко лимфому расценивают как реактивную гиперплазию. Лимфома опухолевой природы есть проявление системного лимфоматоза.

Клинически дифференцировать характер лимфомы практически невозможно. Начало заболевания проявляется стойким слезотечением в результате скопления лимфоидных фолликулов в верхушке слезного мешка и у места впадения в него слезных канальцев. Проходимость слезного мешка при его промывании сохранена, но канальцевая проба становится отрицательной.

Лимфоидная инфильтрация постепенно распространяется на всю толщу стенок мешка, это приводит к появлению в области слезного мешка нечетко отграниченного, мягковатой консистенции, неподвижного, безболезненного образования, Слезотечение обусловлено постепенной и полной облитерацией просвета мешка, поэтому признаки дакриоцистита отсутствуют.

В качестве казуистики в литературе описаны случаи обнаружения в слезном мешке невриомы, гемангиоперицитомы, которые развиваются в стенке мешка, как правило, инкапсулированы. Имеют те же клинические признаки, что и при вышеописанных опухолях.

В целом клиническая картина доброкачественных опухолей слезного мешка складывается из следующих симптомов:

Возможна различная комбинация симптомов, особенно в развитой стадии болезни.

Диагностика опухолей

Возможна при дакриоцистографии. Основной признак опухоли — дефект заполнения. Для папиллом характерно наличие одного или нескольких дефектов заполнения округлой формы с четкими контурами. Располагаются они обычно на одной из стенок мешка, имеют небольшие размеры. Полость мешка при этом уменьшена.

Дифференциальная диагностика требуется с псевдоопухолью и саркоидозом. По мнению S.Duke-Elder (1952), псевдоопухоль встречается в 1/5 всех доброкачественных новообразований слезного мешка и определить истинный характер патологического процесса возможно только при гистологическом исследовании.

Саркоидоз слезного мешка проявляется картиной острого воспаления. Необходимость в дифференциальной диагностике возникает при рецидиве заболевания после ошибочно проведенной дакриоцисториностомии, что наблюдали в 1972 г. S.Colleman и соавт.

Все перечисленные выше опухоли подлежат удалению при вскрытии слезного мешка. Ложе опухоли необходимо коагулировать. В случае сохранения проходимости устья слезного мешка операцию можно закончить наложением швов на стенку мешка.

При непроходимости устья мешка необходимо наложение соустья слезный мешок — полость носа. Исключение составляют лимфомы. При гистологическом подтверждении диагноза лимфомы операцию следует прекратить и назначить больному наружное облучение.

Прогноз при опухолях этой группы благоприятный.

Злокачественные опухоли

Составляет до 43 % от всех опухолей этой локализации. Он может быть первичным или развиваться из предсуществующей папилломы. P.Ashion, опубликовавший в 1969 г. свои наблюдения, первичный рак в слезном мешке обнаружил у 56,3 % больных, развившийся из предсуществующей папилломы — в 43,7 % случаев. Таким образом, не оспаривая доброкачественный характер папиллом, их все же следует расценивать как возможный источник развития карциномы.

Клиническое течение характеризуется достаточно длительным латентным периодом. Как и при доброкачественных опухолях, заболевание вначале проявляется слезотечением, к которому вскоре присоединяется картина хронического дакриоцистита вследствие ранней обтурации косослезного канала.

При выходе опухоли за пределы мешка чуть ниже медиальной спайки век появляется малоподвижная, болезненная при пальпации припухлость. В гнойном отделяемом из слезного мешка может быть сукровичная примесь. В далеко зашедших стадиях возможны носовые кровотечения.

Учитывая сходство переходного эпителия, выстилающего полость слезного мешка и верхних отделов респираторного тракта, можно признать характерным и для рака слезного мешка распространение на подслизистую основу.

В подобных случаях можно наблюдать клиническую картину хронического дакриоцистита. Только во время операции обращает на себя внимание резкое утолщение стенок мешка. После ошибочно проведенной дакриоцисториностомии опухолевый процесс быстро прогрессирует. Возможны метастазы в поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.

Составляет 3-4 % от всех опухолей слезного мешка. По данным литературы, появляется в возрасте 50-60 лет. Мы наблюдали 2 женщин в возрасте 57 и 63 лет, у которых гистологически была подтверждена меланома слезного мешка.

Проходимость носослезного канала при промывании в начале может быть какое-то время сохранена, но обращает на себя внимание появление примеси крови в промывных водах. По мере роста опухоли .возникают спонтанные носовые кровотечения. Особенно быстрый рост опухоли наблюдают после ошибочно проведенных дакриоцисториностомий.

Встречается несколько реже рака (22-29 %). И.И.Меркулов (1966) описал саркому слезного мешка у детей, мы диагностировали эту опухоль у больной 38 лет.

Клиническая картина имеет много общего с описанной выше клиникой рака и меланомы. Однако скрытый период роста опухоли при саркоме несколько короче, рано удается пальпировать неподвижные бугристые опухолевые массы в области слезного мешка.

Опухоль в процессе роста распространяется на ткани носа, щеки, прорастает в орбиту. Метастазирует в предушные, шейные и поднижнечелюстные лимфатические узлы с обеих сторон.

Для злокачественных опухолей слезного мешка типичны:

• примесь сукровичного отделяемого или кровь в промывных водах, или в отделяемом из слезных точек при надавливании на область слезного мешка;
• пальпируется малоподвижная, часто с бугристой поверхностью опухоль;
• опухоль рано прорастает в окружающие ткани.

Условно выделяют четыре стадии роста опухоли:

• Стадия I — слезотечение с периодическими ремиссиями после промывания; в промывных водах может присутствовать примесь крови.

• Стадия II — хронический гнойный дакриоцистит с примесью сукровичного отделяемого или крови; жидкость в полость носа не проходит.

• Стадия IV — инфильтративный рост опухоли в окружающие ткани, распространение в орбиту Региональные метастазы, при меланоме — дистантные гематогенные метастазы.

Диагностика злокачественных опухолей слезного мешка возможна с помощью дакриоцистографии. Вследствие инфильтративного роста злокачественные опухоли дают на рентгенограммах дефект наполнения е нечеткими и неровными контурами.

В III и IV стадиях дакриоцистография практически невозможна. Появление припухлости в зоне проекции слезного мешка позволяет использовать тонкоигольную аспирационную биопсию.

Дифференциальная диагностика

Проводят с хроническим дакриоциститом, палилломатозом, злокачественной лимфомой.

Злокачественные опухоли слезного мешка, как правило, подлежат комбинированному лечению. При локализации опухоли только в мешке показана его экстирпация с последующим наружным облучением. При прорастании слезного мешка, распространении в орбиту показана экстирпация слезного мешка и экзентерация орбиты.

Опухоли, диагностируемые в III и IV стадии, требуют первоначального лучевого лечения с последующим, при показаниях, радикальным хирургическим вмешательством. Прогноз при раке в I и II стадии можно расценивать как обнадеживающий.

Наши наблюдения подтверждают безрецидивное течение у таких больных на протяжении 6 лет. Лечение в III и IV стадии малоэффективно. Прогноз резко ухудшается посте ошибочно проведенной ранее дакриоцисториностомии. Прогноз при саркоме и меланоме слезного мешка плохой.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

Опухоли слезных желез – группа новообразований слезной железы, преимущественно эпителиального происхождения. Локализуются в наружной части верхнего века, безболезненны. Доброкачественные опухоли слезной железы развиваются в течение многих лет, в процессе роста могут вызывать экзофтальм и истончение стенки глазницы. Злокачественные новообразования быстро прогрессируют, нарушают подвижность глазного яблока, провоцируют боли и повышение внутриглазного давления. Возможно прорастание окружающих тканей и отдаленное метастазирование. Диагноз выставляется на основании офтальмологического осмотра и данных инструментальных исследований. Лечение оперативное.

• Доброкачественные опухоли слезных желез
• Злокачественные опухоли слезных желез
• Цены на лечение

Общие сведения

Доброкачественные опухоли слезных желез

Плеоморфная аденома – смешанная эпителиальная опухоль слезной железы. Составляет 50% от общего количества новообразований данного органа. Женщины страдают чаще мужчин. Возраст пациентов на момент постановки диагноза может колебаться от 17 до 70 лет, наибольшее количество случаев заболевания (более 70%) приходится на 20-30 лет. Возникает из клеток эпителиальных протоков. Некоторые специалисты предполагают, что источником новообразования являются аномальные эмбриональные клетки.

Представляет собой узел дольчатого строения, покрытый капсулой. Ткань опухоли слезной железы на разрезе – розовая с сероватым оттенком. Состоит из двух тканевых компонентов: эпителиального и мезенхимального. Эпителиальные клетки формируют хондро- и слизеподобные очаги, располагающиеся в неоднородной строме. На начальных стадиях характерно очень медленное прогрессирование, период времени с момента появления опухоли слезной железы до первого обращения к врачу может колебаться от 10 до 20 и более лет. Средний временной промежуток между возникновением первых симптомов и обращением за медицинской помощью составляет около 7 лет.

Какое-то время опухоль слезной железы существует, не доставляя особых неудобств пациенту, затем ее рост ускоряется. В области века появляется воспалительный отек. Из-за давления растущего узла развивается экзофтальм и смещение глаза кнутри и книзу. Верхненаружная часть орбиты истончается. Подвижность глаза ограничивается. В отдельных случаях опухоль слезной железы может достигать гигантских размеров и разрушать стенку глазницы. При пальпации верхнего века определяется неподвижный, безболезненный, плотный гладкий узел.

На обзорной рентгенографии орбиты выявляется увеличение размеров глазницы, обусловленное смещением и истончением ее верхненаружней части. УЗИ глаза свидетельствует о наличии плотного узла, окруженного капсулой. КТ глаза позволяет более четко визуализировать границы новообразования, оценить непрерывность капсулы и состояние костных структур орбиты. Лечение оперативное – иссечение опухоли слезной железы вместе с капсулой. Прогноз обычно благоприятный, но больные в течение всей жизни должны оставаться под диспансерным наблюдением. Рецидивы могут возникать даже спустя несколько десятилетий после удаления первичного узла. Более чем у половины пациентов признаки малигнизации выявляются уже при первом рецидиве. Чем меньше срок ремиссии – тем больше вероятность озлокачествления рецидивной опухоли.

Злокачественные опухоли слезных желез

Аденокарцинома – смешанное эпителиальное новообразование, имеющее несколько морфологических вариантов с идентичным клиническим течением. Практически равномерно распределяется в разных возрастных группах. Характеризуется более быстрым ростом по сравнению с доброкачественными опухолями слезной железы. Обычно пациенты обращаются к офтальмологу через несколько месяцев или через 1-2 года после появления симптомов. Первым проявлением болезни часто становятся боли неврологического характера в области лба, обусловленные воздействием новообразования на ветви тройничного нерва.

Типичный признаком этой опухоли слезной железы является рано возникающий и быстро усиливающийся экзофтальм. Глаз смещается кнутри и книзу, его движения ограничиваются. Развивается астигматизм, отмечается повышение внутриглазного давления. В области глазного дна появляется складчатость. Отмечаются явления застойного диска. В верхненаружном углу глазницы определяется быстро растущее образование. Опухоль слезной железы прорастает близлежащие ткани, распространяется вглубь орбиты, внедряется в полость черепа, дает метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

Лечение – экзентерация глазницы или органосохраняющие операции в сочетании с послеоперационной лучевой терапией. При прорастании костей глазницы хирургическое вмешательство неэффективно. Прогноз неблагоприятный из-за высокой склонности к рецидивированию и отдаленному метастазированию. Опухоль слезных желез обычно дает метастазы в спинной мозг и в легкие. Временной период между появлением первичной опухоли и возникновением отдаленных метастазов может составлять от 1-2 до 20 лет. Большинству пациентов не удается преодолеть пятилетний порог выживаемости.

Цилиндрома (аденокистозный рак) – злокачественная опухоль слезных желез аденоматозно-альвеолярного строения. Клинические проявления аналогичны симптомам аденокарциномы. Отмечается менее агрессивный местный рост, более выраженная склонность к гематогенному метастазированию, возможность продолжительного существования метастазов и медленное увеличение размера вторичных опухолей. Чаще всего поражается спинной мозг, второе место по распространенности занимают метастазы в легкие. Тактика лечения аденокистозной опухоли слезной железы – как при аденокарциноме. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Около 50% больных погибают в течение 3-5 лет после постановки диагноза. Причиной летального исхода становятся отдаленные метастазы или прорастание новообразования в полость черепа.