Новик в и скрининг рака шейки матки практическая онкология

VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ПРОБЛЕМЫ СКРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки (РШМ) является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Это заболевание широко распространено и является важной проблемой здравоохранения, имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, длительный период развития, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения, и, наконец, существует надежный скрининг-тест – цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки и шеечного канала.

Впервые цитологический скрининг РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия (с 1949 г.). Затем программы скрининга начали осуществляться в других странах мира: в 50-х годах - в США и Китае, с начала 60-х годов - в Японии, Финляндии, Швеции и Исландии, с начала 70-х годов - в Германии, Бразилии и других странах [5].

В нашей стране цитологический метод исследования при массовых профилактических гинекологических осмотрах начал использоваться с 1964 г. в Ленинградской области, а также в системе лечебно-профилактических учреждений Октябрьской железной дороги. В 1966 г. в БССР была организована подвижная станция ранней диагностики и профилактики рака для обследования сельского населения. С 1968 г. программа цитологического скрининга начала проводиться в Латвийской республике. Широким фронтом развернулась работа по цитологическому скринингу РШМ после создания централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ) на основании приказа Минздрава СССР №1253 от 30.12.76 г.

С начала введения скрининговых программ накоплен большой опыт по цитологическому скринингу РШМ, изложенный во множестве публикаций. Критериями оценки эффективности скрининга являются снижение показателей заболеваемости и, особенно, смертности от РШМ, а также изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм. Анализ литературы показывает, что при правильно организованном, документированном и широко проводимом цитологическом скрининге эффективность его достаточно высока. Это было выявлено уже при подведении итогов первых скрининговых программ. В канадской провинции Британская Колумбия в результате проведения цитологического скрининга отмечено снижение заболеваемости РШМ с 28,4 случаев на 100000 женщин старше 20 лет в 1955 г. до 6,3 случаев в 1980-1984 гг. (снижение на78 %). Смертность при этом снизилась на 72%. К началу 90-х годов эти показатели снизились еще больше (соответственно на 80% и 75%) [13].

Поразительные цифры приводят китайские авторы [30], которые анализируют материалы цитологических исследований, выполненных у 7 735 057 женщин. Они отмечают, что, по данным Шанхайского текстильного промышленного бюро, частота РШМ с 1958 по 1977 гг. уменьшилась более чем в 10 раз (со 195,3 до 14,83 на 100000 женщин). В результате проведения программы цитологического скрининга РШМ II-III стадии не был выявлен во многих областях в течение последних нескольких лет наблюдения, а в ряде регионов отмечено выраженное снижение его частоты. В 90-х годах частота РШМ в провинции Шанхай составила всего 3,3 на 100000 женщин [16].

В нашей стране хорошие результаты получены в организованном и контролируемом скрининге, проводимом в системе медицинских учреждений Октябрьской железной дороги. За 20 лет (с 1965 по 1984 гг.) заболеваемость инвазивным РШМ снизилась с 31,61 до 8,13 на 100000 женщин (на 74,3 %); почти такое же снижение отмечено и в показателях смертности от РШМ. Соотношение инвазивного и преинвазивного РШМ изменилось с 2/1 в 1964 г. до 1/4 в 1984 г. На некоторых отделениях железной дороги отмечено полное отсутствие инвазивного РШМ в течение нескольких лет [2].

С другой стороны, имеются сообщения о низкой эффективности цитологического скрининга РШМ, о том, что он себя не оправдывает и не смог привести в СССР к существенному снижению заболеваемости и смертности от РШМ [9]. Так, за период с 1970 по 1980 гг. в целом по СССР заболеваемость РШМ уменьшилась всего на 17,8% (с 25,9 до 21,3 на 100000 женщин [4]. Следует отметить, что если в России в 70–80-х гг. прошлого века отмечалось постепенное снижение показателей заболеваемости и смертности от РШМ, то в конце 90-х годов наметилась опасная тенденция увеличения этих показателей [10]. В Санкт-Петербурге с 1980 по 1990 гг. отмечалось постепенное снижение стандартизованных показателей заболеваемости РШМ с 13,1 до 8,2 на 100000 женщин. Однако к 1999 г. зафиксирован их подъем до 9,9 [11]. О неблагополучном состоянии проблемы РШМ в Санкт-Петербурге в конце 1990-х гг. свидетельствует резко возросшее число больных с распространенным опухолевым процессом (III-IV стадии). При сопоставлении данных 1986 и 1999 гг. отмечено снижение доли больных I-II стадии с 75,6% до 50,1%, увеличение числа больных III стадии с 17,4% до 34,7%. По данным популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга в конце 1990-х гг. соотношение случаев преинвазивного и инвазивного РШМ составило 1/3. Все это говорит о низкой эффективности профилактических мер.

С чем же связано такое большое различие в эффективности цитологического скрининга РШМ в разных странах? Ответ на этот вопрос дает сравнение скрининговых программ, проводимых в северных странах. Все северные страны (Финляндия, Швеция, Исландия, Дания), за исключением Норвегии, с начала 1960-х гг. ввели программы скрининга, охватывающие всю страну или, по крайней мере, значительную часть женского населения. В странах, где скрининг проводится активно, заболеваемость и смертность от РШМ существенно снизилась, в Норвегии же такое снижение не было отмечено. Особенно показательны данные об изменении смертности от РШМ в этих странах. В Исландии, где общенациональные программы охватывали почти все возрастные группы (29—59 лет) и охват женщин скринингом приближался к 100%, смертность от РШМ снизилась за 20-летний период на 80%; в Финляндии и Швеции, где охват женщин скринингом был также очень высок, — на 50% и 34% соответственно. В Дании приблизительно 40% населения были охвачены скринингом, и смертность от РШМ снизилась на 25%. В то же время в Норвегии, где только 5% населения подвергались скринингу, смертность от РШМ снизилась лишь на 10% [14]. Программа организованного скрининга РШМ была введена в действие норвежским Министерством здравоохранения и социального обеспечения только в 1990 г. [29].

Выраженное различие в эффективности цитологического скрининга отмечено и в Великобритании. Лишь в одной области Шотландии (Grampian) имелось значительное уменьшение заболеваемости и смертности от РШМ (охват скринингом женского населения здесь составил 95%). Это резко контрастировало с результатами в остальной Англии, где скринингом было охвачено лишь 40% женщин [18].

При организованном (систематическом) скрининге определяется популяция женщин, подлежащих скринингу, его периодичность, и женщины активно приглашаются принять участие в прохождении обследования. При неорганизованном (спорадическом) скрининге обследуются лишь женщины, которые обратились в лечебно-профилактические учреждения по поводу каких-нибудь причин.

Многие авторы сообщали о более высокой эффективности организованного скрининга по сравнению с неорганизованным [12, 24, 28]. Проблема увеличения охвата скринингом женского населения решается с помощью проведения разъяснительной работы, издания популярных печатных материалов, привлечения средств массовой информации, общественных организаций и т.д. Женщинам, не прошедшим профилактический осмотр, рассылают приглашения на обследование или звонят по телефону. Такие меры способствуют увеличению охвата скринингом женщин почти вдвое, и более чем в три раза увеличивается количество выявленных атипических изменений эпителия шейки матки при цитологическом исследовании [20].

В России до сих пор нет программы организованного цитологического скрининга РШМ. Приказами Министерства Здравоохранения регламентированы лишь общие положения: ежегодные профилактические осмотры всех женщин старше 18 лет с проведением цитологического исследования мазков из шейки матки и шеечного канала. В течение последних 20 лет стратегия скрининга РШМ не менялась. Отсутствие программы скрининга с разработкой всех организационных вопросов и контроля над ее выполнением, по-видимому, является одной из основных причин недостаточной эффективности скрининга. Сокращение количества профилактических осмотров из-за недостаточного финансирования, закрытие ряда смотровых кабинетов в последнее время значительно усугубили ситуацию.

Следует отметить, что увеличение охвата скринингом женского населения имеет приоритетное значение по сравнению с частотой его проведения. Это связано с биологическими особенностями развития РШМ. Известно, что дисплазия эпителия шейки матки может перейти в преинвазивный рак в среднем через 5-8 лет, микроинвазивный рак может развиться еще через 7-10 лет, а клинический рак – через 10-15 лет [27]. Поэтому увеличение межскрининговых интервалов до определенных пределов не приводит к уменьшению эффективности цитологического скрининга. По расчетам специалистов эффективность скрининга РШМ примерно одинакова при интервалах между обследованиями в 1 и 2 года. Если же заменить скрининг, который проводился 1 раз в 3 года, на ежегодный скрининг той же популяции женщин, то объем работы возрастет в 3 раза, еще больше вырастут экономические затраты, а выигрыш в защите от рака составит лишь 2% [26]. Вопрос о периодичности скрининга должен решаться в связи с рациональным размещением имеющихся ограниченных ресурсов и их наиболее эффективным использованием. Всемирная организация здравоохранения рекомендует в странах с ограниченными ресурсами организовать хотя бы одноразовый скрининг всех женщин 35-40 лет, а при наличии больших возможностей частоту скрининга повысить до 1 раза в 10 или в 5 лет для всех женщин 35-55 лет. Идеальным считается скрининг женщин 25-65 лет сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах - каждые 3 года [19]. Учитывая эти данные, становится понятным, что интеграция цитологического скрининга РШМ в систему ежегодных профилактических осмотров населения СССР была наиболее простым решением, но привела к наиболее затратной и неэффективной модели скрининга.

Сторонники ежегодных скринингов обосновывают свою позицию низкой чувствительностью цитологических исследований в некоторых лабораториях, большим количеством ложноотрицательных ответов. Однако более рациональным представляется повышение квалификации и опыта врачей цитопатологов и лаборантов-цитотехников, чем необоснованная трата ресурсов и времени на повторные исследования. Чувствительность цитологического исследования, безусловно, является весьма важным фактором эффективности скрининга РШМ. По данным различных исследователей она составляет от 60% до83 %. В 70-90% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала для цитологического исследования и лишь в 10-30% - ошибочная интерпретация цитологических данных [17]. Использование специальных недорогих приспособлений (Cytobrush, Cervex-brush) позволяет значительно увеличить информативность цитологического материала [6]. Еще более качественные препараты с использованием всего взятого цитологического материала можно получить при применении жидкостной цитологии [21].

Большое внимание в западных странах уделяют подготовке лаборантов-цитотехников и врачей-цитопатологов. Международная академия цитологии организует постоянно действующую систему подготовки специалистов с периодической сдачей экзаменов. В нашей стране, к сожалению, отсутствует специальность клиническая онкоцитология, что снижает возможности централизованного руководства цитологической службой и соответствующей подготовки специалистов.

Весьма важным и актуальным фактором эффективности цитологического скрининга является адекватное обследование и лечение выявленных больных. Из-за бессимптомного течения предрака и преклинического РШМ многие больные отказываются от дальнейшего обследования и лечения или связь с ними утрачивается. Требуется проведение разъяснительной работы с такими больными, чтобы все предыдущие усилия по ранней диагностике не оказались тщетными.

Следует отметить, что скрининг РШМ относится к вторичной профилактике рака, задачей которой является предупреждение развития инвазивного РШМ. В последнее время большое распространение получает первичная профилактика – система мер по выявлению факторов риска развития РШМ и их устранению. Факторами риска РШМ считаются следующие: раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами мужчинами, несоблюдение половой гигиены, вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают папилломавирусной инфекции, курение табака, иммунодефицит, дефицит в пище витаминов А и С и др. [8].

Список литературы:

1. Александрова Ю.Н., Лыщев А.А., Сафронникова Н.Р. и соавт. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга // Вопр. Онкол.- 2000.- 46.- 2.- С. 175-179.

3. Коломиец Л.А., Уразова Л.Н., Севастьянова Н.В., Чуруксаева О.Н. Клинико-морфологические аспекты цервикальной папилломавирусной инфекции // Вопр. Онкол.- 2002.- 48.- 1.- С. 43-46.

4. Напалков Н.П., Мерабишвили В.М. Злокачественные опухоли в СССР // Злокачественные опухоли (по данным стран-членов СЭВ): Сб. науч. работ.- Л., 1986.- С. 74-102.

5. Новик В.И. Цитологический скрининг предрака и рака шейки матки (обзор) // Вопр. онкол.- 1990.- 36.- 12.- С. 1411-1418.

6. Новик В.И., Вишневский А.С., Сафронникова Н.Р., Иванченко О.Г. Оценка информативности цервикальных мазков при получении материала разными методами // Новости клин. цитологии России.- 2000.- 4.- 3-4.- С. 86-87.

8. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг // Практическая онкология.- 2002.- 3.- 3.- С. 156-165.

9. Сагайдак В.Н., Комарова Л.Е. Цитологический скрининг рака шейки матки // Вестн. ОНЦ АМН России.- 1992.-4.- С.43-48.

10. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность).- М.- 2001.

11. Урманчеева А.Ф., Мерабишвили В.М., Сельков С.А. и др. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки / Журнал акушерства и женских болезней.- 2001- т. XLX.- вып. 1.- С. 80-86.

12. Adab P., VcGhee S.M., Yanova J. et al. Effectiveness and efficiency of opportunistic cervical screening: comparison with organized screening // Med Care- 2004- 42- 6- P. 600-609.

13. Anderson G.H., Benedet J.L., Le Riche J.C. et al. Invasive cancer of the cervix in British Columbia: A review of the demography and screening histories of 437 cases seen from 1985-1988 // Obstet. Gyn.- 1992- 80- 1- P. 1-4.

14. Aymon P. Cervical cancer screening: some evidence coming from the north // Cancer J- 1987- 1- P.342.

15. Bosch F.X. Epidemiology of human papillomavirus infection: New options for cervical cancer prevention // Salud Publica Mex.- 2003- 45- Suppl 3- S326-339.

16. Cancer Incidence in Five Continents, vol VII / Ed. By D.M. Parkin, S.L. Whelan, J. Ferlay et al. / IARC Sci Publ. No. 143- Lyon, 1997.

17. Chemberlain J. Reasons that some screening programmes fail to control cervical cancer // Screening for the cancer of the uterine cervix // IARC Sci. Publ. No. 76- Lyon, 1986- P.161-168.

18. Coleman D.V. The dynamics of the cervical screening programme // “Screening of cervical cancer for whom, why and how?” Experts’ Conference of 2nd International Congress of Papillomavirus in Human Pathology/ Ed. by J. Monsonego- Paris- EUROGIN Sci. Publ.- 1994- P.21-25.

19. Cytologic screening in the control of cervical cancer: technical guidelines // Geneva, WHO, 1988- 52 P.

20. Eaker S., Adami H.O., Granath F. et al. A large population-based randomized controlled trial to increase attendance at screening for cervical cancer // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.- 2004- 13- 3- P. 346-354.

21. Ferency A., Robitaille J., Franco E. et al. Conventional cervical cytology smears vs. thin prep smears. A paired comparison study on cervical cytology // Acta Cytol- 1996- 40- P. 1136-1142.

22. Franco E.L., Duarte-Franco E., Ferency A. Prospects for controlling cervical cancer at the turn of century // Salud Publica Mex.- 2003- 45- Suppl 3- S367-375.

23. Garcia-Carranga A. Vaccines against human papillomavirus and perspectives for the prevention and control of cervical cancer // Salud Publica Mex.- 2003- 45- Suppl 3- S437-442.

24. Gibson L., Spiegelhalter D.J., Camilleri-Ferrante C., Day N.E. Trends in invasive cervical cancer incidence in East Anglia from 1971 to 1993 // J Med Screen- 1997- 4- 1- P. 44-48.

25. Lorincz A.T. Screening for cervical cancer: New alternatives and research // Salud Publica Mex.- 2003- 45- Suppl 3- S376-386.

26. Monsonego J. Spontaneous screening of cervical cancer: facts and arguments // “Screening of cervical cancer for whom, why and how?” Experts’ Conference of 2nd International Congress of Papillomavirus in Human Pathology/ Ed. by J. Monsonego- Paris- EUROGIN Sci. Publ.- 1994- P.32-45.

27. Prorok P.C. Mathematical models and natural history in cervical cancer screening // Screening for Cancer of the Uterine Cervix // IARC Sci. Publ. № 76- Lyon, 1986- P. 185-196.

28. Ronco G., Segnan N., Giordano L. et al. Interaction on spontaneous and organized for cervical cancer in Turin, Italy // Eur J Cancer- 1997,-33- 8.- P.1262-1267.

29. Thoresen S.O., Skare G.D., Sandvin O. Masseundersokelsen for livmorhalskreft. Erfaringer ette 25 ar med villscreening og to ars organisert screening // Tidsskr Nor Laegeforgen- 1997-117- 18-P. 2613-2615.

30. Yang Dawang, Yao Jufang, Xing Shoufu, Lin Yixian. Mass cytologic screening for cervical carcinoma in China: A report of 7735057 reported cases // Acta Cytol- 1985.-29.- P. 341-344.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Рак шейки матки (РШМ) входит в пятерку самых распространенных онкологических заболеваний и занимает 5-е место среди поражений женской половой сферы. Развитие заболевания сегодня хорошо изучено и рассматривается как последовательный многоступенчатый процесс. Ранняя диагностика РШМ — одно из самых важных направлений акушерско-гинекологической помощи. В статье представлена история развития цитологического скрининга РШМ, продемонстрирован опыт внедрения Пап-теста в разных странах, отмечены принципы популяционного скрининга, а также представлены результаты организации цервикального скрининга в двух районах Республики Татарстан. Указаны факторы успешности цитологического скрининга: охват населения, способ забора материала, метод его фиксации и окрашивания, метод просмотра препаратов, квалификация цитолога-интерпретатора и кратность исследований. Проанализирован современный метод цитологической диагностики — жидкостной цитологии (ЖЦ), оценена его эффективность в сравнении с традиционным цитоскринингом и дана сравнительная характеристика методов ЖЦ. В заключение представлены рекомендации по организации цервикального скрининга в США и России, сделан вывод, что цитологические методы исследования не утратили своей актуальности, а метод ЖЦ является надежным скрининговым тестом. Успех же организации цитологического скрининга зависит от нескольких факторов, наиважнейшим из которых является охват населения, а результат противораковой борьбы на современном этапе прочно связан со своевременным выявлением и эффективным лечением предопухолевых процессов в организме человека.

Ключевые слова: рак шейки матки, дисплазия шейки матки, цитологическое исследование, цитология, скрининг, вирус папилломы человека.

Для цитирования: Мазитова М.И., Бикинеев М.С. Этапы развития цитологического скрининга рака шейки матки. РМЖ. Мать и дитя. 2019;4:322-326.

Steps of the development of cervical cancer cytological screening

M.I. Mazitova 1 , M.S. Bikeneev 2

1 Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous
Vocational Education, Kazan, Russian Federation

2 City Clinical Hospital No. 7, Kazan, Russian Federation

Cervical cancer is one of the five most common cancers and ranks fifth among gynecological disorders. Pathogenesis of cervical cancer has been well-studied and is regarded as consistent multistep process. Early diagnosis of cervical cancer is one of the most important issues in obstetrics and gynecology. The paper addresses the history of cytological screening of cervical cancer, the application of Pap test in various countries, the principles of population screening, and the results of the organization of cervical screening in two regions of the Republic of Tatarstan. The paper also highlights the factors of successful cytological screening, i.e., population coverage, sampling, fixation, staining, and examination techniques, professional skills of cytologist, and frequency of examinations. The efficacy of modern cytological technique, fluid cytology, is assessed as compared with classic cytological screening. Comparative evaluation of various techniques of fluid cytology is a ddressed as well. In conclusion, the paper discusses guidelines on cervical screening in USA and Russia. Cytological techniques are still important while fluid cytological is a reliable screening test. The success of cytological screening depends on several factors, among them, population coverage is the most important one. Currently, the outcome of the fight against cancer is closely associated with early diagnosis and effective treatment for precancerous conditions.

Keywords: cervical cancer, cervical dysplasia, cytological examination, cytology, screening, human papillomavirus.

For citation: Mazitova M.I., Bikeneev M.S. Steps of the development of cervical cancer cytological screening. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(4):322–326.

Введение

На сегодняшний день рак шейки матки (РШМ) входит в пятерку самых распространенных онкологических заболеваний и занимает 5-е место среди поражений женской половой сферы. По статистике, ежегодно в мире выявляется 450 000–500 000 новых случаев данного заболевания, из них 14 000 — в России, и до 40% эта патология выявляется на поздних (III–IV) стадиях заболевания. В развитых странах на долю РШМ в среднем приходится 4,4–5,2% и до 14–15% — в развивающихся [1–5]. Соотношение заболеваемости и смертности от РШМ в России составляет 52%, т. е. умирает каждая вторая заболевшая. Ежедневно в Российской Федерации жертвами этого грозного заболевания становятся 39 представительниц слабого пола [6]. В последние годы в нашей стране отчетливо выражена тенденция роста заболеваемости РШМ у женщин младше 35 лет. В Республике Татарстан заболеваемость РШМ возросла с 18,1 случая на 100 тыс. населения в 2006 г. до 22,6 — в 2010-м. Запущенные случаи составили 22% и не имеют выраженной тенденции к снижению [6]. Развитие данного заболевания сегодня хорошо изучено и рассматривается как последовательный многоступенчатый процесс: от неизмененного эпителия шейки матки через предраковые заболевания (дисплазию) и преинвазивный рак до инвазивного рака. Длительность перерождения, как предполагается, занимает около 10 лет, поэтому именно раннее выявление и лечение предраковых поражений шейки матки являются осуществимой мерой и наиболее важным аспектом диагностики, позволяющими предотвратить развитие РШМ. По данным Я.В. Бохмана, пятилетние положительные результаты лечения больных на стадии предрака, т. е. дисплазии шейки матки, составляют 100% [6].

Неоспоримым фактом сегодня является то, что вирус папилломы человека (ВПЧ) играет определяющую роль в развитии РШМ. Среди многообразия выявленных на современном этапе типов ВПЧ привести к возникновению рака могут 14 из них, при этом в большинстве случаев (до 70%) это вирусы высокоонкогенных 16 и 18 типов. Наибольший процент инфицированности и, соответственно, заболеваемости РШМ наблюдается именно среди молодых женщин, скорее всего ввиду их большей сексуальной активности. В связи с этим не случайно именно у данного контингента РШМ занимает 1-е место среди онкологических заболеваний [7]. В то же время иммунная система более чем в 80–90% случаев обеспечивает элиминацию вируса в течение одного или двух лет, в т. ч. его высокоонкогенных типов [8].

РШМ как одна из визуальных локализаций злокачественных опухолей отвечает всем принципам популяционного скрининга, сформулированным ВОЗ в 1968 г.:

заболевание, являющееся объектом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения;

должно существовать достаточно эффективное лечение больных с выявленными при скрининге заболеваниями;

должны иметься возможности для дальнейшего уточнения и верификации диагноза, а также лечения;

заболевание должно иметь ясно распознаваемую преклиническую фазу;

должен существовать удобный скрининговый тест или исследовательский метод, регистрирующий эту фазу;

метод обследования должен быть приемлемым для популяции;

течение заболевания, развитие от преклинической до клинической фазы должны быть достаточно изученными;

должна существовать общепринятая стратегия лечения;

затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в общем объеме затрат национальной службы здравоохранения.

Ранняя диагностика РШМ — одно из самых важных направлений акушерско-гинекологической помощи, и все диагностические методы и методики обследования шейки матки направлены на дифференциальную диагностику именно этого заболевания и его облигатного предрака. Для раннего обнаружения этой патологии на протяжении длительного времени разрабатываются и вводятся в практику многочисленные методы лабораторного и инструментального обследования шейки матки [9–11].

Роль онкоцитологии в диагностике РШМ

В нашей стране онкоцитологический метод исследования при массовых профилактических гинекологических осмотрах начал использоваться с 1964 г. в Ленинградской области. Широким фронтом развернулась работа по цервикальному скринингу РШМ в стране после создания централизованных цитологических лабораторий [13]. Этот тест и по сей день является основным методом скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ [14], а достаточно длительный опыт его использования позволяет выделить следующие аспекты эффективности цитологического скрининга: охват населения; способ забора материала и метод его фиксации и окрашивания; метод просмотра препаратов и квалификация цитолога-интерпретатора; кратность исследований. Увеличение охвата населения, как правило, является одной из сложных задач рутинного цитоскрининга, но в то же время ее решение имеет принципиальное значение для его успешности. Во многих странах эта задача решается благодаря проведению широкой просветительской работы, в которой используются средства массовой информации, распространяются информационные материалы, организуются лекции, проводится индивидуальная работа с пациентками. Большинство стран, таких как Финляндия, Швейцария, Исландия, с начала 1960-х гг. начали вводить программы скрининга, охватывающие практически все женское население, что позволило значительно снизить заболеваемость и смертность от РШМ. Так, в Финляндии и Швейцарии за несколько десятилетий смертность от этого грозного заболевания снизилась на 50 и 34% соответственно, а в Исландии — почти на 80% при почти 100% охвате женского населения практически всех возрастных групп (29–59 лет) [15]. В Российской Федерации в соответствии с приложением № 1 к приказу Минздрава России от 12.09.1997 № 270 цитологическое исследование обязательно для всех женщин, самостоятельно обратившихся в смотровой кабинет. Но такая организация скрининга не позволяет даже приблизиться к полноценному охвату женского населения. Так, в 2011 г. в Республике Татарстан проведено цитологическое обследование на выявление онкопатологии шейки матки 573 404 женщин старше 18 лет, что составило 35% от общего числа взрослых представительниц женского пола. В целом по Российской Федерации охват женского населения скринингом, к сожалению, еще ниже [6].

Не умаляя важности всех вышеперечисленных аспектов эффективности цитологического скрининга, хотелось бы выделить охват населения как наиболее значимый из них. Правоту наших суждений подтверждает анализ цервикального скрининга в двух районах Республики Татарстан (Новошешминском и Сармановском) с численностью населения 13 386 и 35 324 человека на 2017 г., где ежегодный цитологический скрининг охватывает 80–97% населения на протяжении более 10 и 20 лет соответственно. Благодаря этому в данных районах в течение длительного времени не наблюдались одногодичная летальность и запущенные формы рака, более того, в Новошешминском районе за 2006–2009 гг. не зафиксированы случаи заболевания РШМ [6].

Жидкостная онкоцитология и РШМ

Метод ЖЦ в скрининге РШМ продемонстрировал возможность выявления патологического процесса на ранних этапах его развития, проведения мониторинга опухолевого процесса, а также показал довольно высокую специфичность в обнаружении предраковых поражений до 96% [20, 21], что определяет своевременность применения правильной тактики лечения. Таким образом, ЖЦ может использоваться как самостоятельный высокоинформативный скрининговый метод выявления заболеваний шейки матки.

Тем не менее, по данным других авторов, не обнаружено статистически значимой разницы между результатами традиционной цитологии и ЖЦ [22]. Анализ данных литературы показал, что чувствительность метода существенно варьирует — от 41,7% [23] до 81% [20]. По нашему мнению, такой разброс результатов обусловлен использованием различных систем. Эволюция ЖЦ-технологий в цервикальном скрининге не стоит на месте, и на сегодняшний день известно огромное количество разных тест-систем со своими преимуществами и недостатками. Так, сравнение результатов, полученных при применении методов ЖЦ на основе технологий ThinPrep и SurePath, позволило определить, что тест-система SurePath обеспечивает наиболее репрезентативный образец из шейки матки для цитологического тестирования, а именно стандартизирует забор как эндоцервикальных, так и эктоцервикальных клеток с помощью одного собирающего устройства (Cervix-Brush), обеспечивает полный перенос собранных клеток в виалу в отличие от ThinPrep, а также устраняет перекрывающий материал (кровь, слизь, продукты воспаления). Технология SurePath минимизирует количество неадекватных препаратов и обнаруживает значительно больше интраэпителиальных поражений плоского эпителия, в т. ч. высокой степени, в отличие от ThinPrep [23]. В то же время такая относительно низкая чувствительность обоих методов цитологического скрининга (традиционной цитологии и ЖЦ) побудила мировое медицинское сообщество к поиску кардинально отличающегося скринингового теста, коим стала ПЦР-диагностика ВПЧ-инфекции, чувствительность которой составила 91,7% при взятии материала исследователем и 83,3% при взятии материала с помощью устройства для самозабора [23]. Одним из факторов, влияющих на количество ложноотрицательных мазков, как упоминалось выше, является правильная интерпретация врачом-цитологом присутствующих в мазке клеток. Обычно мазок состоит из нескольких миллионов клеток, и лишь очень небольшая часть из них может быть злокачественной, это требует не только внимательности от цитолога, но и определенного напряжения, ввиду чего существующие рекомендации для цитотехнологов являются вполне правомерными. Согласно рекомендациям допустимо просматривание не более 70 мазков в день во избежание переутомления. И даже в этом случае цитологу нужно быть в постоянном тонусе, анализируя 3–4 поля зрения в секунду, не пропустив при этом патологических изменений в мазке. В связи с этим уже через несколько лет после введения Pap-теста в рутинную практику появились предпосылки к созданию автоматизированного скрининга, но, к сожалению, реализовать эти идеи оказалось весьма сложным делом [24]. В настоящее время многие производители утвержденных ЖЦ-технологий имеют собственную систему обработки изображений. Анализирующие системы контролируют адекватность препаратов, вероятность наличия в конкретном случае измененных клеток и экономят время цитолога, позволяя ограничиться при просмотре только полями зрения, наиболее вероятно содержащими атипичные клетки [21].

Скрининговые программы разных стран мира

В настоящий момент в развитых странах имеются свои программы скрининга РШМ, однако все они включают методы традиционной цитологии, ЖЦ, ВПЧ-тестирования или их комбинацию. Так, в США рекомендации по скринингу от 2015 г. предлагают различные стратегии и варианты контроля, основанные на возрасте женщины, данных ее предыдущих скринингов, других факторах риска и выборе скрининговых методов исследования, а именно:

Скрининг РШМ должен начинаться с 21 года. Женщины в возрасте 21–29 лет должны проходить цитоскрининг каждые 3 года. Тест на ВПЧ не должен проводиться у женщин этой возрастной группы, хотя им можно пользоваться для наблюдения за женщинами, у которых в мазке обнаружены атипичные клетки неясной значимости. Женщины моложе 21 года не должны проходить скрининг вне зависимости от того, в каком возрасте они начали половую жизнь.

Для женщин в возрасте 30–65 лет предпочтительным подходом является проведение скрининга каждые 5 лет, сочетая ВПЧ-тестирование и цитологическое исследование (котестирование). Для этих женщин также приемлемо продолжение рутинного цитоскрининга каждые 3 года.

Женщины должны прекратить прохождение цито­скрининга после 65 лет, если у них были отрицательные результаты трех последовательных цитологических исследований или двух последовательных котестирований в течение 10-летнего периода, предшествующего прекращению скрининга.

Женщины любого возраста не должны проходить скрининг ежегодно каким бы то ни было скрининговым методом [25].

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день цитологические методы исследования не утратили своей актуальности, а метод ЖЦ является надежным скрининговым тестом с высокой специфичностью, уменьшающим количество ложноотрицательных результатов и неудовлетворительных препаратов для анализа, сокращающим количество времени, необходимого цитологу для оценки мазка, особенно вкупе с автоматизированными тест-системами. Успех же организации цитологического скрининга зависит от нескольких факторов, наиважнейшим из которых является охват населения, а результат противораковой борьбы на современном этапе прочно связан со своевременным выявлением и эффективным лечением предопухолевых процессов в организме.

Сведения об авторах:

1 Мазитова Мадина Ирековна — д.м.н., профессор кафед­ры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-9608-2076;

2 Бикинеев Марат Сергеевич — врач-онколог онкогинекологического отделения, ORCID iD 0000-0002-2261-7736.

1 КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

Контактная информация: Мазитова Мадина Ирековна, e-mail: madina13@list.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 25.01.2019.

About the authors:

1 Madina I. Mazitova — MD, PhD, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-9608-2076;

2 Marat S. Bikineev — MD, oncologist, ORCID iD 0000-0002-2261-7736.

1 Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Vocational Education. 36, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation;

2 City Clinical Hospital No. 7. 54, Marshal Chuikov str., Kazan, 420103, Russian Federation.

Contact information: Madina I. Mazitova, e-mail: Madina13@list.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 25.01.2019.

Только для зарегистрированных пользователей