Нерезектабельный рак что это такое

Комплексный подход в оценке распространенности заболевания на основании сопоставлений данных клинических и лучевых методов обследования позволяет определить признаки резектабельности опухоли железы (NCCN, 2007 г.):

Резектабельная опухоль (головки, тела, хвоста)

· Нет отдаленных метастазов

· Отсутствие циркулярного вовлечения ЧС и ВБА

· Полная проходимость ВВ/ВБВ

Погранично-резектабельная опухоль (головки, тела)*

· Выраженный боковой контакт с ВВ/ВБВ (экстравазальная компрессия);

· Опухоль граничит с ВБА

· Желудочно-двенадцатиперстная артерия вовлечена в опухоль до устья в ОПА

· Опухоль ограниченно вовлекает нижнюю полую вену

· Окклюзия ВБВ на коротком сегменте со свободной проходимостью проксимально и дистально. Если же просвет ВБВ окклюзирован проксимально до уровня ветвей воротной вены, то – нерезектабельная

· Инвазия в ободочную кишку и мезоколон

*для любой из опухолей, где вероятна неполная резекция (R1 или R2), химиолучевая

терапия должна проводиться до операции

Погранично-резектабельная опухоль (хвоста)

· Инвазия в почку, надпочечник, ободочную кишку и мезоколон (категория 2B)

· Предоперационные признаки вовлечения (положительная биопсия) лимфоузлов вдоль ОПА или печеночно-двенадцатиперстной связки.

Нерезектабельная опухоль (головки)

· Отдаленные метастазы (включая чревные и/или параортальные) (категория 2B)

· Вовлечение (охватывание) ВБА, ЧС

· Инвазия ВБВ ниже уровня мезоколон

· Инвазия или вовлечение аорты, нижней полой вены

Нерезектабельная опухоль (тела)

· Отдаленные метастазы (включая чревные и/или параортальные) (2B, поражения тела и хвоста, при которых имеются позитивные чревные и/или параортальные узлы, расположенные в непосредственной близости от первичной опухоли, также могут оказаться скорее погранично резектабельными, чем нерезектабельными)

· Вовлечение (охватывание) ВБА, ЧС, ОПА

Нерезектабельная опухоль (хвоста)

· Вовлечение (охватывание) ВБА, ЧС

· Инвазия в ребра, позвоночник.

Современная оценка возможности удаления аденокарциномы головки ПЖ (NCCN, 2013 г.) учитывает данные лучевых методов исследования и, прежде всего, КТ- и МРТ-признаки [21]:

Резектабельная опухоль

• Нет отдаленных метастазов

• Нет рентгенологических признаков искажения контуров ВБВ/ВВ

• Имеется отчетливая жировая прослойка вокруг ЧС, ОПА, ВБА

Погранично-резектабельная опухоль

• Нет отдаленных метастазов

• Желудочно-двенадцатиперстная артерия вовлечена в опухоль вплоть до ОПА с контактом или футлярным вовлечением ОПА на коротком сегменте, но без распространения на ЧС

• Контакт с опухолью не более чем половины (180 градусов) окружности ВБА

Нерезектабельная опухоль

• Отдаленные метастазы или метастазы в лимфоузлы вне зоны резекции

• Футлярное вовлечение ВБА (более 180 градусов окружности)

• Контакт любой протяженности с ЧС, нижней полой веной

• Окклюзия ВВ/ВБВ без технической возможности ее реконструкции

• Инвазия или футлярное вовлечение аорты

Рекомендации:

1). Критерием погранично-резектабельной опухоли железы является окклюзия короткого сегмента ВВ/ВБВ с возможностью иссечения и протезирования сегмента вены между проксимальным и дистальным концом мезентерикопортального ствола.

2). Если в опухоль вовлечен участок венозного ствола до уровня корня мезоколон или до ветвей ВВ, то сосудистая реконструкция невозможна и опухоль считается нерезектабельной.

3). При прорастании стенки нижней полой вены на ограниченном участке опухоль следует трактовать как погранично-резектабельную.

4). При раке тела и хвоста ПЖ с метастазами в чревные и/или парааортальные лимфоузлы, которые локализуются в непосредственной близости от первичной опухоли, опухоль можно расценить скорее как погранично-резектабельную, чем нерезектабельную.

5). Местнораспространенные опухоли, прорастающие ЧС и ОПА на операции можно удалить, но достоверных свидетельств, на основании которых их следует относить к погранично-резектабельным опухолям, в научной литературе нет (категория 2B).

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; Нарушение авторского права страницы

3) Повторные (second-lock)

Радикальные операции. К ним относятся такие операции, при которых полностью удаляется опухоль и/или все видимые опухолевые очаги вместе спораженным органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования при отсутствии клинически диагностируемых отдаленных метастазов.

выраженными функциональными нарушениями в послеоперационном периоде.

· Типовые радикальные операции - это тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного· радикализма Причём главным критерием стандартности является

выполняемый обьем лимфодиссекции, а не удаляемый обьем пораженного органа.

· Комбинированные радикальные операции. К комбинированным -при которых удаляют как пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль.

· Расширенные радикальные операции. Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей вынужденно или по принципиальным соображёниим /вклю

чают дополнительные (за пределами стандартных) группы лимфатических узлов.

· Органосохраняющие и экономные операции. предусматривающих немедленную, после удаления опухоли, пластическую реконструкцию органа с восстановлением его функции, создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций. В связи с этим появилась возможность, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, использовать в онкологии органосохраняющие и функциональнощадящие операции, отвечающие всем необходимым требованиям онкологического радикализма с минимальным функциональным ущербом

Симультанные операции. - одновременное удаление (радикальное или паллиативное) опухолей различных локализаций, или выполнение онкологической операции в сочетании с операцией по поводу общего заболевания.

Паллиативные операции подразумевают удаление первичной опухоли в объеме радикального вмешательства при наличии отдаленных или неудапимых регионарных метастазов с целью продления жизни больного и улучшения ее качества. Следовательно, паллиативные хирургические вмешательства не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, в организме остаются определимые по локализации одиночные местно-регионарные опухолевые очаги или отдаленные метастазы, подлежащие затем специальной терапии.

Симптоматические операции производятся чаще всего в неотложном и экстренном порядке и никакого вмешательства по ликвидации опухоли не предусматривают. Они выполняются для восстановления жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей

Диагностические операции (типа лапаротомий, торакотомий) весьма распространены в онкологии. Они показаны, как заключительный этап диагностики, в случаях, когда исчерпаны все возможности уточнить диагноз иным путем, а также в целях получения материала для морфологической верификации диагноза

Повторные - second-look - операции. Цель таких операций - полное удаление остаточной опухоли после химиотерапии или лучевого лечения, когда во время первой операции опухоль была неоперабельной или удалена частично.

Эксплоративные (пробаторные) операции. В онкологической хирургии существует ситуация, когда вследствие интраоперационной ревизии установлено, что имеются неудалимые метастазы или обширное прорастание опухолью окружающих тканей или органов и операция' ограничивается только обследованием органов грудной клетки или брюшной полости без лечебных манипуляций.

Реабилитационные операции. Онкологические операции, как правило, являются достаточно травматичными, часто приводят к нарушению функции органов, сопровождаются существенными косметическими дефектами, чем значительно ухудшают качество жизни таких пациентов. (пладтических. косметических, восстановительных).

Операбельность- это возможность выполнения вообще хирургического вмешательства конкретному больному. Операбельным или неоперабельным является пациент, а не опухоль

Операбельность как термин, основывается на распространенности опухоли и функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного.

Различают следующие виды операбельности: техническая - возможность удаления опухоли по условиям ее местного распространения; онкологическая - определяется отсутствием отдаленных метастазов; функциональная - определяется состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной систем организма, степенью метаболических расстройств.

Рвзектабвльность- это наличие технической возможности радикального ипи паллиативного удаления опухоли, что зависит от стадии процесса и общего состояния больного. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть подтверждена морфологическим (цитологическим или гистологическим) исследованием.

40. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. Абластика и антибластика в онкологии.

О неоперабельном раке говорят тогда, когда злокачественную опухоль не удается удалить при помощи хирургических методов. Обычно такие ситуации возникают при распространенном процессе на терминальных стадиях. При этом, первичный очаг может быть расположен практически в любом органе. В большинстве случаев рак является неоперабельным при наличии множественных метастазов или при расположении первичной опухоли в тех участках организма, куда невозможно сформировать операционный доступ.

Статистика
Как проявляется неоперабельный рак
Разновидности неоперабельного рака в зависимости от локализации
Примеры неоперабельного рака
Лечение неоперабельного рака

Статистика

Несмотря на активное развитие диагностики, неоперабельный рак встречается достаточно часто. Эта особенность может быть связана с несколькими факторами:

Некоторые виды рака склонны к длительному бессимптомному течению и проявляют себя только на последних стадиях, когда хирургическое лечение провести невозможно.
Пациенты могут игнорировать характерные признаки рака и обращаются к врачам при серьезном ухудшении здоровья, что связано с прогрессированием и распространением опухолевого процесса.
Существуют и такие формы рака, которые прогрессируют очень быстро и если лечение не проводится вовремя, то через несколько месяцев опухоль становится неоперабельной.

Рак может быть неоперабельным и по другим причинам, например, когда опухоль захватывает крупные сосуды или жизненно важные органы, либо, когда у пациента имеются противопоказания к операции.

В связи с этими обстоятельствами, в практике любого врача онколога регулярно встречаются неоперабельные виды рака самых различных органов. Традиционно статистика оценивает показатели пятилетней выживаемости и в этих случаях показатели самые неутешительные. Например, пять лет при неоперабельном раке головного мозга переживает лишь 1% пациентов, при раке печени – 6%, при раке матки – 7%, при раке простаты – около 15%.

Такие неутешительные показатели связаны с тем, что эффективное лечение провести невозможно. Существующие консервативные методы позволяют ненадолго продлить жизнь пациента или улучшить ее качество.

Как проявляется неоперабельный рак

Так как неоперабельные формы рака чаще всего встречаются на терминальных стадиях, то симптомы являются выраженными и в значительной степени влияют на состояние пациента. Точные проявления зависят от локализации и распространенности опухолевого процесса, однако можно выделить несколько симптомов, которые встречаются практически у каждого пациента:

Сильная боль. Она сосредоточена в той области, где расположен первичный очаг рака. Болезненные ощущения не удается устранить при помощи обычных средств, помогают только препараты из группы наркотических анальгетиков.
Выраженное истощение организма. Большинство пациентов теряют способность к передвижению и самообслуживанию, отмечается сильное снижение массы тела и слабость.
Потеря аппетита, одышка, тошнота, рвота и другие неспецифические симптомы.

При метастазировании рака клиническая картина дополняется и другими признаками. В зависимости от поражения того или иного органа, среди симптомов могут отмечаться неврологические нарушения, патологические переломы, желтуха, нарушение функции почек и др.

Разновидности неоперабельного рака в зависимости от локализации

Отличительной чертой неоперабельного рака является быстрое увеличение в размерах и распространение на соседние ткани и органы, то есть инвазивный рост. В некоторых случаях первичный очаг может увеличиваться до гигантских размеров за относительно небольшой промежуток времени. При этом, сама опухоль может быть локализованной или распространенной:

Примеры неоперабельного рака

Неоперабельный рак может выявляться в самых разных органах. В качестве примеров можно привести наиболее распространенные локализации:

Рак желудка. Является одним из самых частых видов неоперабельного рака. Хирургическое лечение провести невозможно в тех случаях, когда имеются отдаленные метастазы, выявляется прорастание опухоли в сосудистые и нервные пучки и соседние органы, или, когда у пациента отмечается выраженное истощение, при котором операция противопоказана.
Неоперабельный рак головного мозга. Может располагаться в тех участках, куда невозможно сформировать доступ. Операцию не проводят и в тех случаях, когда имеется риск нарушения жизненно важных функций, либо если размеры опухоли очень большие. Не все неоперабельные опухоли головного мозга являются злокачественными. Встречаются и доброкачественные варианты.
Неоперабельный рак легких. Хирургическое лечение не проводится, если опухоль прорастает в средостение, захватывает крупные сосуды и жизненно важные органы. Противопоказаниями к операции также являются сердечная и легочная недостаточность, которые достаточно часто выявляются у таких пациентов.
Рак гортани. В отличие от других видов рака, эта локализация может быть неоперабельной даже на ранних стадиях, что связано с особенностями анатомии шеи. Во-первых, гортань располагается в труднодоступном месте для хирурга, а во-вторых, она окружена множеством жизненно важных сосудов, а также большим количеством мышц и нервов.
Неоперабельный рак молочной железы. Этот вид встречается не так часто, несмотря на высокую распространенность рака молочной железы. Объясняется это тем, что женщины очень хорошо осведомлены о методах самообследования и характерных симптомах болезни. Однако в некоторых случаях все же выявляются запущенные формы, при которых операцию невозможно провести.

Кроме того, неоперабельным может быть рак поджелудочной железы, кишечника, щитовидной железы и других органов. Решение о проведении операции всегда принимается индивидуально, с учетом общего состояния пациента, распространенности и стадии опухолевого процесса.

Лечение неоперабельного рака

Несмотря на невозможность проведения радикального лечения, помочь пациенту можно консервативными методами. Безусловно, они не помогут избавиться от опухоли или существенно улучшить прогноз, однако изменить качество жизни в лучшую сторону и увеличить продолжительность жизни с их помощью можно. Среди консервативных методов терапии рака врачи могут предложить:

Химиоэмболизацию. Метод предусматривает введение химиопрепаратов непосредственно в сосуды, питающие опухоль. В результате удается замедлить рост опухоли за счет одновременного блокирования кровотока и гибели клеток под действием химиопрепаратов.
Полихимиотерапия. Часто применяется при распространенном опухолевом процессе. При назначении такого лечения необходимо учитывать общее состояние пациента, ведь химиопрепараты негативно влияют не только на раковые, но и на здоровые клетки организма. Сегодня в арсенале онкологов есть большое разнообразие препаратов для химиотерапии, что позволяет комбинировать их в разных сочетаниях и добиваться желаемого лечебного эффекта.
Малоинвазивные операции. Применяются при условии, что пациент может перенести такое вмешательство. Малоинвазивные операции позволяют удалить небольшой очаг рака и облегчить симптомы. К таким методам относятся кибер-нож, криодеструкция, электродеструкция, радиочастотная абляция и др.

При неоперабельных формах рака назначается также и паллиативное лечение. Оно направлено на устранение симптомов, улучшение психологического и эмоционального состояния пациентов. В некоторых случаях паллиативное лечение можно проводить в домашних условиях, после получения рекомендаций от врача.

а) Терминология:
• Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ)
• Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ)
• Рак легких, при котором хирургическое вмешательство не приведет к улучшению показателей выживаемости: клинические стадии IIIB и IV

б) Лучевые признаки:
• Т4: инвазия структур средостения, тел позвонков, наличие отдельных опухолевых узелков (узелка) в другой доле первично пораженного легкого
• N3: метастазы в прескаленных или надключичных лимфатических узлах, или лимфатических узлах средостения или корня легкого на противоположной стороне,
• М1: метастазирование:
о М1a: наличие отдельных опухолевых узелков (узелка) в контралатеральном легком, плевре или злокачественного плеврального или перикардиального выпота
о М1b: отдаленные метастазы
• КТ с контрастным усилением:
о Метод выбора для выявления и первичного стадирования
• ПЭТ/КТ и МРТ:
о Оптимальные методы для выявления метастазов в определенных органах и тканях

(а) На рисунке изображены нерезектабельный рак легких в средней доле и двусторонняя метастатическая лимфаденопатия корней легких.
Поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов соответствует стадии N3, при которой опухоль нерезектабельна.
(б) У курильщика 56 лет при КТ с контрастным усилением визуализируются рак легких верхней доли левого легкого размером 3 см, лимфаденопатия под бифуркацией трахеи, в средостении и в левой надключичной области.
Стадия N3 соответствует клинической стадии IIIB, при которой опухоль нерезектабельна.
(а) У больного 55 лет раком легких при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются крупное объемное образование над корнем правого легкого и ателектаз верхней доли правого легкого.
Следует отметить наличие узелка размером 1,5 см в верхней доле левого легкого.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого визуализируется объемное образование центральной локализации, инвазирующее средостение. Также выявляется лимфаденопатия.
Признаки эмфиземы и пачка сигарет в кармане пациента подтверждают, что он активный курильщик. Непосредственное распространение опухоли на средостение и наличие злокачественного новообразования в другом легком указывают на нецелесообразность хирургического вмешательства.

в) Дифференциальная диагностика:
• Аденокарцинома
• Плоскоклеточный рак
• Мелкоклеточный рак

г) Клинические аспекты:
• Признаки:
о Кашель, одышка, гемофтиз о Потеря веса
о Синдром Панкоста о Синдром верхней полой вены
о Изменение психического состояния или припадки, обусловленные метастазами в головном мозге
• Показатели пятилетней выживаемости при НМРЛ: стадии IIIB и IV

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.1.2019

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей остается доминирующим, хотя его отдаленные результаты можно считать удовлетворительными лишь в I-II стадии заболевания, а в остальных — операция рассматривается как обязательный компонент специального лечения.

Совершенствование хирургической техники, достижения анестезиологии и реаниматологии, фармакологии и терапии позволили достичь значительного прогресса в хирургической онкологии и значительно уменьшить противопоказания к оперативному лечению.

И вместе с тем, опасность возникновения осложнений не должна заставлять забывать, что злокачественная опухоль есть заболевание с абсолютно смертельным исходом, а, значит, необходимо еще шире ставить показания к выполнению операций.

Так как многие онкологические операции обширны, функционально неблагоприятны (ампутация конечности, мастэктомия, экстирпация прямой кишки), то обязательным является морфологическое подтверждение наличия злокачественной опухоли до оперативного вмешательства.

Классификация хирургических вмешательств

Хирургическое вмешательство в зависимости от степени распространения опухолевого процесса, объема и характера операции может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим (рис. 9.3).

Рис. 9.3. Виды оперативных вмешательств, применяемых в онкологии.

К ним относятся такие операции, при которых полностью удаляется опухоль и/ипи все видимые опухолевые очаги вместе с пораженным органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования при отсутствии клинически диагностируемых отдаленных метастазов.

Вместе с тем, операции при III-IV стадии рака, даже если удалены все обнаруженные опухолевые очаги, относятся к условно-радикальным, требующим дополнительного химиолучевого воздействия.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от общехирургических объемом удаляемых органов и тканей, обязательным удалением регионарых лимфоузлов (лимфодиссекция) и зачастую калечащими характером с выраженными функциональными нарушениями в послеоперационном периоде. В свою очередь радикальные операции подразделяются на ряд вариантов.

В хирургической онкологии для всех локализаций злокачественных опухолей разработаны стандартные хирургические операции, предусматривающие yдаление пораженного опухолью органа или его части одним блоком вместе с регионарным лимфатическим аппаратом.

То есть типовая операция — это тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного, радикализма. Причем главным критерием стандартности является выполняемый объем лимфодиссекции, а не удаляемый объем пораженного органа. Типовые радикальные хирургические вмешательства выдержали испытание временем и являются основной базой для практикующих онкологов.

Стремление к максимальному радикализму, как правило, сопряжено с удалением большей части или всего пораженного органа, а также вовлеченных в процесс окружающих тканей и органов.

Поэтому в онкологии существует понятие комбинированной радикальной операции. К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль.

Применение комбинированных операций оправдано в тех случаях, когда имеется только распространение опухоли на соседние анатомические структуры, но нет отдаленных метастазов. В настоящее время подобного типа операции совершенствуются и активно внедряются в клиническую практику.

Современное анестезиологическое обеспечение, достижения химиолучевого, иммуно- и гормонального, а также и других видов дополнительного лечения позволяют с успехом осуществлять эти обширные операции и получать отдаленные результаты лечения, достоверно лучшие, чем при консервативных методах терапии.

Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей вынужденно (в связи с юкстарегионарным, метастазированием) или включают дополнительные (за пределами стандартных) группы лимфатических узлов.

Вследствие такого подхода границы резекции органа и главным образом — лимфодиссекции, оказываются значительно шире типичных схем. Расширенные операции, как правило, дополняются адъювантной противоопухолевой терапией.

На уровне современных знаний и достижений в онкологии, но главным образом в связи с развитием методов микрохирургической аутотрансплантации, предусматривающих немедленную, после удаления опухоли, пластическую реконструкцию органа с восстановлением его функции, создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций.

В связи с этим появилась возможность, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, использовать в онкологии органосохраняющие и функциональнощадящие операции, отвечающие всем необходимым требованиям онкологического радикализма с минимальным функциональным ущербом [В.И. Чиссов, 1999].

К ним относятся, например, органосохраняющие операции на молочной железе, конечностях и т.д. не только в ранних стадиях, но даже при местно-распространенном опухолевом процессе и рецидивах новообразований. Наиболее оправданы такие операции при облигатных предраковых заболеваниях, карциноме in situ и при I стадии рака некоторых локализаций.

Под эти термином понимают одновременное удаление (радикальное или паллиативное) опухолей различных локализаций, или выполнение онкологической операции в сочетании с операцией по поводу общего заболевания.

По мере повышения качества анестезиологического обеспечения, возможностей сопроводительного лечения и оснащенности современными сшивающими и другими аппаратами, в онкологии будет неуклонно увеличиваться тенденция к выполнению симультанных операций.

Паллиативные операции подразумевают удаление первичной опухоли в объеме радикального вмешательства при наличии отдаленных или неудалимых регионарных метастазов с целью продления жизни больного и улучшения ее качества. При технической доступности и небольших размерах одновременно могут быть удалены и одиночные метастазы.

Следовательно, паллиативные хирургические вмешательства не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, в организме остаются определимые по локализации одиночные местно-регионарные опухолевые очаги или отдаленные метастазы, подлежащие затем специальной терапии.

Чаще всего показанием к паллиативной резекции служит угроза развития жизненно опасных или уже развившиеся осложнения. Так. например, при небольшом пилороантральном раке со стенозом, с метастазами в печени и лимфатических узлах за пределами регионарного лимфатического коллектора может оказаться более оправданным не наложение обходного гастроэнтероанастомоза, а резекция желудка.

В отдельных случаях при реальной угрозе развития жизненно опасных осложнений (например, перфорации или развитии профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа и т.д.) также оправдана паллиативная резекция.

Безусловно, в этих ситуациях должно быть чувство меры. Выдающийся онколог Б.Е. Петерсон (1976) указывал, что важным условием выполнения онкологических операций должен быть их минимальный риск.

К паллиативным операциям можно отнести также операции, выполняемые в плане комплексного лечения генерализованных форм гормонозависимых форм рака (например, овариэктомия, адреналэктомия, орхиэктомия). Операции такого рода позволяют приостановить рост, а во многих случаях добиться полного регресса очагов опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь больных на многие годы.

Циторедуктивные операции, как разновидность паллиативных операций, рассчитанные в последующем на применение дополнительных методов лечения, показаны при диссеминированных опухолях, чувствительных к лучевым и/или лекарственным методам лечения.

Такие операции оказались, в частности, вполне оправданными при раке яичников, семиноме яичка, распадающейся опухоли молочной железы, ниэкодифференцированных местно-распространенных, рецидивных и метастатических формах сарком мягких тканей, колоректальном раке и др.

В последние годы показания к циторедуктивным хирургическим вмешательствам расширяются, так как существенно возросли возможности дополнительных методов противоопухолевой терапии.

Симптоматические операции производятся чаще всего в неотложном и экстренном порядке и никакого вмешательства по ликвидации опухоли не предусматривают.

Они выполняются для восстановления жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей), нарушения которых обусловлены отдаленными метастазами или прорастанием опухоли (трахеостомия, гастростомия, гастроэнтеростомия, билиодигестивные анастомозы, наружные кишечные свищи, перевязка сосудов при кровотечениях и т.д.).

Симптоматические операции не продлевают продолжительность жизни, но улучшают ее качество.

Они также позволяют осуществить полноценную ревизию и наиболее объективно обосновать отказ от радикальной операции или перевести диагностическое вмешательство в лечебную хирургическую операцию.

В ходе диагностических оперативных вмешательств могут быть также решены вопросы целесообразности лекарственной и/или лучевой терапии при отказе от радикальной операции и обозначены клипированием границы полей облучения.

Цель таких операций — полное удаление остаточной опухоли после химиотерапии или лучевого лечения, когда во время первой операции опухоль была неоперабельной или удалена частично.

Second-look операции могут также применяться и как средство контроля эффективности проведенной противоопухолевой лечебной программы и при необходимости — ее коррекции.

Онкологические операции, как правило, являются достаточно травматичными, часто приводят к нарушению функции органов, сопровождаются существенными косметическими дефектами, чем значительно ухудшают качество жизни таких пациентов.

В последние годы, по мере улучшения результатов противорецидивного и противометастатического лечения, появились реальные предпосылки для выполнения в плане осуществления реабилитационной программы в широком смысле так называемых реабилитационных операций. Эти вмешательства направлены на максимальную социальную, психологическую, а подчас и трудовую адаптацию онкологических больных.

Разумеется, эти понятия условны и в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода, глубокого анализа и коллегиального решения.

Операбельность и резектабельность

Операбельность — это возможность выполнения вообще хирургического вмешательства конкретному больному. Операбельным или неоперабельным является пациент, а не опухоль. Оценка операбельности (неоперабельности) — это, по сути, решение вопроса о показаниях (противопоказаниях) к операции.

Различают следующие виды операбельности: техническая — возможность удаления опухоли по условиям ее местного распространения; онкологическая — определяется отсутствием отдаленных метастазов; функциональная — определяется состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной систем организма, степенью метаболических расстройств.

В качестве показателя операбельность имеет также определенное значение и в оценке работы онкохирургических стационаров. Если рассчитать отношение (в %) количества оперированных больных к общему числу поступивших в данный стационар, то можно получить достаточно объективную характеристику его работы (в целом и по отдельным, нозологическим формам рака).

Очевидно, что чем выше показатель операбельности, тем выше хирургическая активность, тем выше уровень догоспитального обследования и, вероятно, уровень профессиональной подготовки сотрудников.

В тоже время, высокий уровень операбельности при низкой резектабельности свидетельствует о неоправданном расширении показаний к оперативному лечению и/или низком уровне дооперационного обследования, а возможно — и квалификации хирургов.

Резектабельность — это наличие технической возможности радикального или паллиативного удаления опухоли, что зависит от стадии процесса и общего состояния больного. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть подтверждена морфологическим (цитологическим или гистологическим) исследованием.

В тоже время, отношение (в %) числа радикально оперированных больных к общему числу оперированных больных с данным видом опухоли также может характеризовать работу конкретного хирургического онкологического стационара.

В заключение необходимо указать, что хирургические вмешательства при распространенных формах новообразований иногда трудно уложить в какую-либо определенную схему, так как невозможно в каждом конкретном случае предугадать особенности складывающейся клинической и жизненной ситуации.

В связи с этим перед хирургом возникает задача как можно правильнее оценить общее состояние больного, распространенность опухоли, характер ее роста, возможные интра- и послеоперационные осложнения с тем, чтобы избрать наиболее рациональный план и вид хирургического пособия.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Читайте также: