Нейрохирургия в онкологии боровлянах

Заведующий онкологическим
(нейрохирургическим)
отделением
(с палатами вертебрологии)

Грачев Юрий
Николаевич

Старшая
медицинская сестра

Риттер Татьяна
Николаевна

Время работы: с 8:00 до 16:12 (Пн. Вт. Ср. Чт. Пт.)

Телефон заведующего: +375 (17) 389-95-27

Телефон ординаторской: +375 (17) 265-25-98

Онкологическое нейрохирургическое отделение (60 коек) оказывает стационарную помощь жителям Республики Беларусь, а также иностранным гражданам на платной основе.

В 2014-2016 гг. высокотехнологичное нейрохирургическое лечение было также проведено гражданам России, Украины, Польши, Армении, Азербайджана, Туркменистана, Казахстана, Грузии и других государств.

В составе онкологического нейрохирургического отделения с палатами вертебрологии работают 12 врачей, которые имеют высокий профессиональный уровень и регулярно повышают квалификацию в Белорусской медицинской академии последипломного образования. Кроме того, в отделении работает 3 врача, имеющих ученую степень кандидата медицинских наук.

На базе отделения осуществляется подготовка клинических ординаторов по нейрохирургии, в том числе из зарубежья: России, Украины, Грузии, Эквадора, Йемена, Палестины, Швеции.

Все пациенты с опухолями (первичными, метастатическими) головного и спинного мозга, позвоночника, поступающие в Центр, осматриваются коллегиально и на мультидисциплинарных консилиумах с обязательным участием радиационного онколога, химиотерапевта. Это позволяет определить помимо объема хирургического вмешательства, последовательность этапов адъювантной терапии, лучевую и химиотерапевтическую нагрузку. Показанием к оперативному лечению является устранение масс-эффекта, а радикальность резекции планируется исходя из анатомической доступности и функциональной дозволенности.

В течение 2014-2016 гг. было пролечено 2807 пациентов (в 2014 г. – 826, 2015 г. – 1024, 2016 г. – 957). Однако количество пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении значительно больше. У 40-50% выполняются неоднократные хирургические резекции в связи с продолженным ростом первичных нейроэпителиальных опухолей (глиом). Это предполагает ежегодное выполнение не менее 1500 высокотехнологичных оперативных вмешательств на головном и спинном мозге, позвоночнике.

Помимо увеличения заболеваемости первичными опухолями, выросло количество пациентов с метастазами рака в ЦНС и позвоночник. Число случаев метастатического поражения ЦНС приблизительно в 10 раз превосходит количество первичных опухолей. За период 2014 г.– 2016 г. в онкологическом нейрохирургическом отделении с палатами вертебрологии было прооперировано 978 пациентов по поводу метастатического поражения головного мозга и позвоночника, причем их количество постоянно увеличивается. Наиболее часто в головной мозг метастазирует рак легких (50%), молочной железы (15%), меланома (10%), почек (8%).

Количество пролеченных пациентов в 2014 г. – 826, 2015 г. – 1024, 2016 г. – 975, за 4 месяца 2017 г. – 324. Общебольничная летальность остается на одном уровне (1,6%), а послеоперационная продолжает снижаться (2014 г. – 2,2%; 2015 г. – 1,8%; 2016 г. – 1,2%). Средняя длительность обследования до начала специального лечения (2015-2016 гг.) составляет 3,5 дня.

Впервые в республике при выполнении нейрохирургических операций стали выполняться функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) и трактография. Их комбинация позволяет визуализировать активированные участки коры головного мозга и соответствующие проводящие пути. Благодаря трактографии с фМРТ удалось значительно уменьшить количество необратимых двигательных и речевых нарушений при удалении опухолей головного мозга, особенно расположенных вблизи центральной борозды лобной и теменной доли.

С июля 2016 г. применяется также интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, выполняются операции на головном мозге у бодрствующего пациента. Для минимизации риска различных неврологических нарушений практически все операции в Центре выполняются с применением нейронавигационной системы, операционного микроскопа, аспиратора с ультразвуковым дезинтегратором патологической ткани.

Кроме того, для повышения радикальности хирургического лечения опухолей головного мозга внедрены новые методы интраоперационной фотофлуоресцентной диагностики и сонофотодинамической терапии опухолей ЦНС, имплантации цитостатиков (цисплацел, темодекс) в ложе удаленного новообразования, интратекального введения лекарственных препаратов в спинномозговую жидкость.

Введение в эксплуатацию в 2014 г. Республиканской молекулярно-генетической лаборатории канцерогенеза открыло несомненные перспективы индивидуализации лекарственного лечения опухолей ЦНС. Так были установлены корреляции между наличием хромосомной транслокации-делеции хромосомы 1p и 19q (LOH 1p/19q) при олигодендроглиомах и олигоастроцитомах, а также метилированием промотора гена MGMT при глиобластомах с эффективностью химиотерапии алкилирующими агентами.

Для гистологической верификации процесса, при опухолевом поражении функционально значимых областей мозга, таких как базальные или мультифокальном характере роста, для дифференциальной диагностики между рецидивом опухоли и лучевым некрозом выполняются стереотаксические биопсии без трепанации черепа.

Удаление опухолей желудочков мозга и основания черепа, хиазмально-селлярной области, кистозных новообразований, выполняется эндоскопически. Миниинвазивная технология позволила уменьшить травматичность хирургических манипуляций, значительно сократить сроки лечения, улучшить функциональный статус пациентов.

Разработана также методика эндоваскулярной эмболизации гиперваскулярных опухолей головного мозга, позвоночника (менингиомы, гемангиобластомы, метастатические почечноклеточные карциномы), которая применяется в системе комбинированного лечения. Эмболизация внутриопухолевой сосудистой сети уменьшает размер патологического очага и повышает эффективность лучевой терапии, а также приводит к окклюзии глубоких сосудов, которые трудно контролировать при хирургической резекции опухоли.

Создание нейроонкологической службы позволило сконцентрировать внимание и на пациентах с метастазами рака в позвоночник, в частности, разработать и усовершенствовать хирургические доступы (передний, трансоральный, трансторакальный) к опухолям верхнешейного отдела, осуществить эндопротезирование тел позвонков, спондилэктомию, удаление паравертебральных опухолей с резекцией и реконструкцией позвоночника и магистральных сосудов, вертебропластику.

Это операционный день. Хотя в отделении опухолей головы и шеи РНПЦ онкологии и медицинской радиологии в Боровлянах все дни операционные. Лучший хирург Беларуси, онколог Евгений Кузьмин спокойно и уверенно перемещается по отделению, которым заведует четыре года. В рассуждения о работе сильно не вдается, всегда скромно улыбается. А вздыхает врач, когда рассказывает, что операции в его отделении часто навсегда меняют жизни людей.

21 июня медики Беларуси отмечают свой профессиональный праздник – День медицинского работника.

Евгений Кузьмин, хирург-онколог, заведующий отделением опухолей головы и шеи Республиканского научно-практического центра онкологии и медицинской радиологии имени Александрова, признан по итогам 2014 года лучшим хирургом Беларуси. Журналисты провели с врачом один обычный рабочий день его жизни.

Отделение

– Пустующих мест у нас не бывает. Люди ждут в очереди на госпитализацию около двух недель, – рассказывает Евгений Кузьмин.

Рабочий день лучшего хирурга Беларуси начинается в 8 утра с пятиминутной планерки. Заведующему передают всю информацию о поступивших в стационар и выбывших из него, показывают листы наблюдений пациентов, которым только сделали операцию.

Мы ждем хирурга в небольшом кабинете. Как только врач появляется, звонит телефон.

– Все, началось! – улыбается нам Евгений Кузьмин и объясняет коллеге в трубку, где найти папку с технико-экономическим заданием по аукциону.

– Вот вчера сообщили, что я председатель экспертной комиссии по закупке катетеров для отделения реанимации центра, – поясняет онколог. – Так что, кроме основной работы, хватает разной бумажной.

Локализация опухоли в области головы и шеи – одна из самых сложных в онкологии. Здесь на маленьком участке размещены жизненно важные артерии. В этом месте могут появляться практически все известные виды злокачественных образований, и для каждого из них предусмотрена своя схема лечения. Опухоли полости рта и глотки, языка (особенно у женщин) протекают тяжело и почти всегда плохо поддаются лечению.

Операции на голове и шее непростые как для хирурга, так и для пациента. И хоть от места границ опухоли в данной локализации врач захватывает всего сантиметр-два прилегающей ткани, следы операции нельзя не заметить. Именно поэтому многие больные отказываются от вмешательства. Рассказывая это, Кузьмин вздыхает: "Мы всячески стараемся сохранить орган, чтобы люди могли нормально выглядеть".

Евгений Кузьмин показывает журнал "Алгоритмы диагностики и лечения злокачественного образования".

– Здесь собраны оптимальные подходы к лечению злокачественных опухолей – как европейские, так и американские. Это наши стандарты, и они учитывают мировой опыт, а не только то, что придумали белорусы.

Идем в ординаторскую. Забираем операционное расписание на завтра.

– Я открыл на мониторе снимок пациента с саркомой гортани, – обращается к заведующему врач-онколог Александр Кувшинников, и Евгений Николаевич садится за компьютер, чтобы рассмотреть данные компьютерной томографической ангиографии пациента.

– Хрящ целый, это нормально.

На очереди – снимки еще одного пациента. Молодой человек, житель одного из райцентров, в течение 20 лет носит в себе опухоль, но за медицинской помощью не обращался. Начал обследоваться лишь потому, что стали беспокоить приступы кашля.

Уже через 10 минут заведующий осматривает пациента, а через час его будут оперировать.

А пока нужно осмотреть еще одного больного. Врач онколог-хирург Дмитрий Ена вводит в курс дела:

– После операции и облучения у пациента погибла кожа на шее, сонная артерия оказалась открыта. Чтобы не было угрозы кровотечения, мы пересадили на эту область кожу с грудной клетки. Почему погибла кожа? У пациента был очень низкий белок в крови, он плохо ел: опухоль находилась во рту. К тому же мужчина – курильщик (некурильщики к нам с онкологией практически не поступают).

Несмотря на удручающий внешний вид пациента, все отлично заживает, поясняет лечащий врач. Онкологи решают назначить пациенту УФО (ультрафиолетовое облучение) крови, чтобы ускорить процесс заживления раны.

Большая часть пациентов отделения – люди, которые много курили и долгое время злоупотребляли алкоголем. Спиртное усиливает всасываемость табачных смол в слизистую оболочку рта, гортани. Рак не возникает внезапно, говорят медики. "Здесь нужно постоянное и длительное воздействие канцерогенов, после чего в организме происходит сбой, и все – процесс запущен".

Операция

– Гордимся нашим операционным блоком. Столько сил! – улыбается Евгений Кузьмин и моет руки чуть ли не до плеча, потом несколько раз обрабатывает антисептиком.

Медсестра подает хирургу специальный халат, перчатки.

Пациент уже под наркозом, подсоединен к аппарату искусственной вентиляции легких.

Мы не можем смотреть на начало операции, поэтому видим только дымок и слышим специфический запах.

Хирург работает в большей степени электрокоагулятором: аккуратно отделяет ткани своеобразными щипцами, на которые подается высокочастотный ток, осторожно зажимает крупные и мелкие сосуды, можно сказать, прижигает их коагулятором. Работать нужно очень аккуратно, потому что на шее располагается огромное число сосудов, в том числе – жизненно важная сонная артерия.

Хирург старается по максимуму сохранить сосуды, мышцы.

– Огро-омная опухоль, – говорит анестезиолог. – Но находится в капсуле, это хорошо.

По внешнему виду похожа на доброкачественную, но окончательное заключение даст гистолог.

Опухоль располагалась не только в области шеи, но и под ключицей, поэтому выглядит, как песочные часы.

Извлекают. На ткани швы накладывает хирург, дальше помощники разберутся сами.

Операция длилась около полутора часов. В этот день здесь пройдет еще две операции. Ежедневно в отделении оперируют по 8-10 человек.

Поликлиника

Сегодня из-за беседы с журналистами провести консультации в поликлинике научно-практического центра Евгений Кузьмин попросил коллегу. А в обычные дни именно консультации занимают основное время работы хирурга.

И все равно Евгения Кузьмина вызывают в поликлинику. "Посмотрите, что тут с пациентом. Дед уже не может терпеть боль", – звонит врач Гаврильчик.

Дедушке год назад поставили диагноз "сжатие гортани по поводу остеохондроза", рассказывает дочка. Но обнаружилось какое-то подслизистое образование. И сюда пациента привезли выяснить, не рак ли у него.

Кузьмин ощупывает глотку и говорит, что на задней стенке прощупывается деформированная костная ткань. Образование – плотности костной ткани. И поэтому у дедушки спрашивают, не было ли у него травм. Оказывается, пациент падал и не единожды: в санатории и еще раз очень сильно – дома, ударился о батарею.

Для уточнения врачи вызывают нейрохирурга. Похоже, у пациента проблема с позвонком.

– Онкологии нет, уже легче, – говорят врачи.

– Доктор, – к кому конкретно обращается дедушка, неясно, – меня уже никто не вылечит, и не надо. Мне бы только обезболивающее: кеторол уже не помогает…

Дедушку направляют на магнитно-резонансную томографию.

Тут же у доктора Кузьмина появляется еще одна задача.

– Платный пациент. Из России, нужно принять, – говорит врач консультативно-поликлинического отделения. Кузьмин остается в поликлинике.

Пациент-россиянин в Минске проездом, поэтому никаких обследований на руках нет. На носу у него совсем небольшое образование. Растет около года, зуда нет, корочкой не покрывается. Чтобы исключить базалиому, Кузьмин советует россиянину сдать анализ, результат которого будет через неделю, а завтра вечером пациент уже улетает. Есть еще один вариант: сделать глубокий мазок, тогда результаты могут быть и завтра. Вот только незадача: вечером пациент идет в театр на "Лебединое озеро", поэтому решит еще, допустимо ли, чтобы вечером на носу у него была рана.

Еще два пациента, и Евгений Кузьмин возвращается в свое отделение. Еще несколько часов он уделит написанию кандидатской диссертации.

Диссертация

– После удаления гортани человек полностью лишается голоса, общается шепотом. Это, конечно, психологическая травма. Поэтому в последнее время таким пациентам между трахеей и пищеводом стали устанавливать силиконовые голосовые протезы. Мы начали устанавливать голосовые протезы прямо во время операции по удалению гортани, а еще добились более длительного срока службы протеза, – рассказывает о теме диссертации Евгений Кузьмин.

Если обычно протез сохраняет пригодность в течение 6 месяцев, то в РНПЦ онкологии врачам удалось достичь лучшего результата: протез может служить и 1,5 года. Этого удалось добиться за счет препаратов, угнетающих патогенную флору на голосовом протезе, протез портится не так быстро.

Тема диссертации возникла сама собой, в процессе работы. Использование протеза включено в стандарты лечения пациентов с раком гортани. Пациентам, у которых удалена гортань, устанавливают и меняют голосовые протезы бесплатно. А один протез стоит почти 450 долларов. Исследование поможет продлить срок их службы.

Евгений Кузьмин и его коллеги нацелены на постоянное развитие. В прошлом году их доклад был представлен на 5-м Всемирном конгрессе Международной федерации общества онкологов головы и шеи в Нью-Йорке. А недавно белорусские специалисты договорились с Онкологическим центром имени М. Д. Андерсона в Техасском университете – одним из трех полномасштабных центров исследования рака в США – о длительной (1-3 месяца) стажировке белорусских врачей в центре. "Надеемся, наше руководство и Министерство здравоохранения поддержат нас в этом начинании".

Рабочий день онколога Кузьмина заканчивается в 16 часов. Но хирург всегда готов к тому, что его могут и ночью вызвать на работу, такое бывает нередко.

– Телефон не отключается никогда. Отделение специфическое, если что-то случается, нужно действовать очень быстро. Да и ночные дежурства – привычное дело. Это медицина, здесь по-другому нельзя.

– Из онкологии я уже никуда. Это та отрасль медицины, где человек действительно болеет и болеет серьезно.

Начиная с прошлой недели в редакцию одно за другим приходят сообщения. Читатели жалуются, что часть корпусов Минского городского клинического онкологического диспансера (МГКОД) отдают под лечение пациентов с COVID-19. И задаются вопросом: что будет с онкопациентами, у которых назначены операции и другие важные процедуры?

— Исследовали удаленные ткани, в некоторых лимфоузлах обнаружили метастазы. В данном случае после операции пациенту требуется радиойодтерапия (химиотерапия). Это нужно для того, чтобы уничтожить оставшиеся клетки железы и возможные метастазы. Щитовидная железа поглощает йод, поэтому пациентам и дают принимать радиоактивный йод, чтобы уничтожить оставшиеся ткани либо увидеть их наличие, — говорит он.

После операции маме Анатолия назначили лечение радиойодом на июль. Для этой процедуры нужно специально оборудованное помещение. Такую процедуру, говорит он, в Беларуси проводят только в Минском городском клиническом онкологическом диспансере и в Гомеле.

Анатолий уверен: такое лечение откладывать нельзя, ведь раковые клетки не ждут: они постоянно развиваются в организме человека.

— Провести это лечение за границей мы тоже не можем, так как границы закрыты, а когда их откроют, большой вопрос. Данное отделение специально сделано для процедуры радиойодтерапии. И за месяц до процедуры пациентам назначают отмену гормональных препаратов, чтобы щитовидная железа испытывала голодание йодом. Это большой стресс для организма. Гормональные таблетки при удалении щитовидной железы пациент принимает всю жизнь, — рассказывает минчанин.

Еще одна читательница переживает за свою сестру, у которой в мае запланирована операция по удалению щитовидки.

— Но тут появились новости, что плановые операции могут отменить. Оперировать сестру собирались как раз в корпусе №4, который упоминается в Telegram-чатах. Мы очень переживаем и боимся, что операция не состоится. Неужели нельзя перепрофилировать другие медицинские учреждения для таких нужд? Почему онкодиспансер? Там же многие люди в критическом состоянии с онкологией, — возмущается Екатерина.

И таких писем поступает все больше.

Еще на прошлый неделе мы пытались дозвониться в Минский городской клинический онкологический диспансер. В приемной главврача ответили, что он занят и нужно звонить после выходных. Сегодня нам удалось связаться.

В приказе министра здравоохранения №296 от 16 марта были перечислены медучреждения, в которых оказывается помощь пациентам с инфекцией COVID-19 и контактам первого и второго уровней. Среди них оказался и Городской клинический онкологический диспансер г. Минска. Согласно документу, в диспансере под коронавирус выделили радиологический корпус на 120 коек, в том числе 12 коек — в отделении анестезиологии и реанимации. По данным сайта МГКОД, всего в учреждении три радиологических отделения. В стационаре диспансера насчитывается 644 койки, из них, например, 140 радиологических и 24 — в отделении анестезиологии и реанимации.

Кроме того, редакция Onliner направила официальный запрос в Министерство здравоохранения, чтобы узнать, какие отделения диспансера перепрофилируются под пациентов с коронавирусом, а также о том, что будет с плановыми операциями пациентов с онкологией. Как только мы получим ответ, он появится здесь.

По данным Белстата, в первом квартале текущего года новообразования привели к смерти 4877 человек. Это на 1,8% больше, чем в январе — марте прошлого года. Больше всего случаев зарегистрировано в Минске (933), а меньше всего — в Гродненской области (527). Новообразования являются второй после болезней системы кровообращения причиной смертности белорусов.

После нашей публикации обращений от читателей стало еще больше. Например, минчанка Юлия рассказала, что на прошлой неделе ее мама, у которой рак щитовидной железы, звонила в отделение онкозаболеваний шеи и головы, ей назначили операцию на 5 мая.

— Приехав во вторник, 5 мая, мы ужаснулись: там никого, в отделении только санитарка. Ни врача, никого. На вахте нам сказали, мол, чего вы приехали, ведь больных не принимают?! Мы смогли дождаться старшую медсестру этого отделения, она развела руками и спросила: разве нам никто не позвонил? Нет, нам никто не позвонил. И на вопрос, что делать и как жить дальше, нам сказали звонить после 15 июня — и то под вопросом. Больше скажу, в понедельник, 4 мая, мы звонили в отделение весь день, но там никто не снимал трубку, — сказала девушка. Теперь Юлия и ее мама не знают, что их ждет и куда им обращаться.

Еще один читатель вчера столкнулся с похожей ситуацией. Его отцу нужно попасть к лору и к химиотерапевту.

— Была операция, а теперь пошли метастазы, из Боровлян нас направили по месту жительства, то есть в Минский онкодиспансер. Но когда мы попытались записаться, нам сообщили, что к лору запись приостановлена с 29 апреля и на неопределенный срок. Сказали звонить позже без каких-либо уточнений. Когда мы начали говорить, что есть направление из боровлянской больницы, нам лишь еще раз повторили, что запись приостановлена, — говорит читатель. Правда, к химиотерапевту все-таки записали на 12 мая.

Светлана привезла свою маму в онкодиспансер 4 мая на госпитализацию и операцию в четвертый корпус, но их не пустили.

На данный момент, рассказывает Светлана, операцию устно перенесли на 19 мая в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии в Боровлянах — направления ее мама не получила.

— Придется приходить еще раз и надеяться, что Боровляны не закроют, — говорит Светлана.

Если вы или ваши близкие столкнулись с подобной проблемой, пишите на ds@onliner.by.

Важно знать:

Хроника коронавируса в Беларуси и мире. Все главные новости и статьи здесь

Наш канал в Telegram. Присоединяйтесь!

Быстрая связь с редакцией: читайте паблик-чат Onliner и пишите нам в Viber!

Самые оперативные новости о пандемии и не только в новом сообществе Onliner в Viber. Подключайтесь

Имею собственное мнение. Первый раз обратилась в 2011 году. Долго сидела под дверями. Потом позже обращалась платно. Это не ускорило прием и не улучшило качество.

Обращалась к лорам. В РНПЦ есть несколько хороших эндоскопов для глубокого осмотра лор органов в отличие от других лор кабинетов. Не хотят смотреть. Свищ не был выявлен.

Прошло 7 лет. Очереди под дверями не уменьшились.

Делала ФГДС. Не в восторге. Я плохо переношу процедуру. Врач медлила, пыталась меня вразумить вместо того, чтобы п … – показать

Не очень оправдались надежды на ПЭТ. Почему-то по заключению ПЭТ – фиброзы в легких, а по обычной КТ – метастазы.

По платным услугам не делают независимое описание КТ и снимков. Обязательно требуют предыдущий протокол. Описание дорогое, превышает стоимость в диагностическом центре в 5 раз.
Очереди на бесплатный прием по направлению — 3 недели, на платный – 2 месяца.

Нет услуги по подготовке кишечникам к обследованию. Иногородним это не просто.

В здании — коммерческое кафе. Кефир ы и булочки со значительными наценками.

У меня тогда уже были проблемы с молочными железами. Считаю, что врачи должны были, как минимум, провести профилактический осмотр, в т. ч. и на рак молочных желез, а не подавлять дружно психологически для оправдания чести своего мундира.

Теперь о хорошем

Но! Неужели ничего нельзя сделать с очередями под кабинетами? Люди приезжают из разных концов Беларуси и из-за ближнего зарубежья, сидят под дверями по 5 -7 часов до изнеможения, иногда абсолютно без всякой информации.

Соблюдать время приема.

Информировать больных о времени приема у лечащего врача и в диагностических кабинетах.

Заранее согласовывать время приема у лечащего врача и диагностических кабинетах, например: в 11.00 – кабинет врача, 11.30 – УЗИ, 12.00 – КТ, 13.00 – заключение.

Если возникает необходимость в длительном ожидании, то направлять больных в зал ожидания. Думаю, его легко оборудовать при желании на имеющихся площадях главного корпуса. Там можно было бы посмотреть фильм, послушать лекцию о здоровом питании и другие, психологов о позитивном мышлении. Провести сеанс релаксации, предложить людям чай. Я так понимаю, что психологи особо не заняты. Расспрашивать врачей о питании и народных методах лечения гастрита при ХТ не уместно во время приема из-за отсутствия банального времени у врачей.

Давать кефир на ночь в стационарах.

Оптимально решить на уровне МЗ и облздравов централизованную доставку больных на специальном транспорте в определенные дни, так как выехать из Минска бывает проблематично. Трудно связать расписание транспорта со временем консультаций в РНПЦ.

Улучшить качество лучевой диагностики. Судя по всему, специалистам запрещено давать независимое заключение даже по платным услугам. Снимки не описываются без предыдущего протокола.

Расширить штат сотрудников, чтобы исключить очереди по 2 месяца. Объявить месячник ударного труда по профилактике онкологии по типу месячников предупреждения преступности.

Побольше информации по профилактике. Разработать государственную программу, подтвержденную бюджетом. Не видно и не слышно национальной программы в этой отрасли медицины.

Под всеми этими словами подписываются жена, сестра, дочери, племянница.