Неходжкинские лимфомы у детей ответы на тесты

Информация для родителей

Что такое лимфомы?

Лимфомы относятся к группе гемобластозов, то есть опухолевых заболеваний, которые развиваются из клеток крови. Условно к гемобластозам причисляют:

• лейкозы — с первичной локализацией в костном мозге
• нелейкемические гемобластозы — характеризующиеся опухолевой локализацией вне костного мозга. Это неходжкинские лимфомы и лимфома Ходжкина.

Распространенность НХЛ у детей:

• В детском возрасте НХЛ занимают 3 место среди всей онкологической патологии, составляя 5-7%.
• Частота заболевания у детей до 15 лет составляет 1:700-750 человек. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 9 лет.
• Крайне редко НХЛ встречаются у детей до 3-х лет.

Причины развития лимфом

Болезнь начинает развиваться, когда лимфоцит‎ы мутируют, то есть злокачественно изменяются. Почему это происходит, неизвестно. Лимфоциты — это группа белых клеток крови, которые находятся, в основном, в лимфатической ткани. Поэтому неходжкинские лимфомы могут появляться везде, где есть лимфатическая ткань. Чаще всего болезнь развивается в лимфатических узлах. Но она также может развиваться в других лимфоидных тканях и лимфоидных органах, например, селезёнке, тимусе (вилочковой железе), миндалинах и лимфатических бляшках‎ тонкого кишечника.

Некоторые вирус‎ы могут провоцировать возникновение НХЛ. В ряде исследований была установлена возможная связь вирусов и некоторых форм НХЛ.

Клинические стадии НХЛ

• I стадия — поражение опухолью отдельных лимфоузлов одной анатомической группы или поражение одной лимфоидной ткани. За исключением поражения лимфоидной ткани внутри груди и в брюшном пространстве.
• II стадия — поражение опухолью лимфоузлов нескольких анатомических групп или поражение других лимфоидных тканей с локальным распространением и без локального распространения. Но все пораженные опухолью регионы находятся по одну сторону диафрагмы.
• III стадия — поражение опухолью лимфоузлов или лимфоидной ткани с обеих сторон диафрагмы. Или опухоль поразила лимфоидную ткань или другие органы внутри груди — средостение, плевра, вилочковая железа, легкие. Также обширные неоперабельные опухоли в брюшной полости.
• IV стадия — поражение опухолью центральной нервной системы (ЦНС) и (или) костного мозга.

Неходжкинские лимфомы у детей и подростков характеризуются быстрым прогрессированием онкологического процесса. Опухоль растет так быстро, что большинство детей поступают в клинику уже в III-IV стадии заболевания.

Однако, вне зависимости от стадии процесса, лимфомы в детском возрасте имеют хорошую чувствительность к химиотерапевтическому лечению, что позволяет излечить до 80% пациентов.

Группы неходжкинских лимфом

В зависимости от вида раковых клеток под микроскопом и от их молекулярно-генетических особенностей выделяют разные виды лимфом.

Согласно классификации ВОЗ лимфомы делятся на две крупные группы: В-клеточные лимфомы и Т/NK-клеточные лимфомы. Среди них, в свою очередь, выделяют лимфомы из клеток-предшественников (В- и Т-лимфобластные лимфомы) и опухоли из зрелых клеток.

Клинические симптомы лимфом

Нередко первым проявлением заболевания становится увеличение лимфатических узлов, которые, как правило, не болят, приобретают каменистую плотность, сливаются в конгломераты. Лимфатические узлы могут определяться в области головы, на шее, руках, ногах, в подмышечных впадинах, паховых областях, в грудной или брюшной полостях. Часто болезнь переходит на другие органы — селезенку, печень, мозговые оболочки, кости, костный мозг.

Рис. 1. Узловое образование правой почки, сливающееся с конгломератом увеличенных забрюшинных лимфатических узлов – специфическое поражение при лимфоме

Нередко увеличиваются печень и селезенка.

При локализации опухолевого процесса в грудной клетке типичными жалобами становятся кашель, затрудненное дыхание и глотание, иногда – потеря голоса.

Очень грозным осложнением, развивающимся при резком и значительном увеличении лимфатических узлов средостения является синдром сдавления верхней полой вены. Он проявляется нарушением дыхания, отеком и синюшностью лица и шеи. Появление этих симптомов угрожает жизни больного и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Кроме того, может развиваться скопление жидкости в плевральной полости и околосердечной сумке, что также быстро приводит к возникновению дыхательных расстройств.

Заболевание может манифестировать с появления жалоб на заложенность носа, нарушение дыхания, ощущение инородного тела при глотании, что встречается при поражении лимфоглоточного (Вальдейерова) кольца. При осмотре отмечается увеличение миндалин, свисание опухоли из носоглотки, которая нередко закрывает вход в ротоглотку. При этой локализации наиболее часто обнаруживаются увеличенные шейные и подчелюстные лимфатические узлы.

При купании и переодевании ребенка родители могут заметить появление узловатых образований величиной от горошины до размера грецкого ореха, плотной консистенции телесного или синюшно-красноватого цвета с возможным изъязвлением на поверхности. Так проявляет себя поражение мягких тканей при лимфоме. Излюбленной локализацией мягкотканных образований является волосистая часть головы, передняя грудная и брюшная стенка, спина.

У мальчиков заболевание нередко может проявляться увеличением размеров мошонки.

При поражении центральной нервной системы характерны такие симптомы, как головная боль, нарушение зрения, слуха, речи, парезы и параличи.

Первичное поражение костей у детей и подростков встречается редко (2-4%). При этом поражаются кости таза, лопатки, трубчатые кости с наличием различных размеров участков разрушения костной структуры.

Методы диагностики лимфом у детей и подростков

При появлении у ребенка жалоб, описанных выше, необходимо незамедлительно обратиться к педиатру. Если история болезни ребёнка, тщательный осмотр‎, результат клинического анализа крови, а также ультразвуковое‎ и/или рентген‎ологическое обследование позволяют заподозрить неходжкинскую лимфому, ребенка направляют в специализированную клинику детской онкологии и гематологии.

В специализированном стационаре проводится комплексное обследование:

• Анализ опухолевой ткани: исследование пораженного лимфатического узла или другой пораженной ткани. Образцы материала получают хирургическим путем. Опухолевую ткань отправляют на цитологический‎, иммунологический‎ и генетический‎ анализы. По результатам этих исследований можно точно сказать, заболел ли ребёнок неходжкинской лимфомой, и если да, то какой именно её формой.
• Определение распространенности болезни в организме: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и малого таза, магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга (если есть показания). Чтобы проверить, попали ли опухолевые клетки в центральную нервную систему, проводят люмбальную пункцию – берут спинномозговую жидкость и исследуют, есть ли в ней опухолевые клетки или нет. Также всем детям выполняют пункцию костного мозга, чтобы узнать, успели ли в него попасть злокачественные клетки или нет.
• Для оценки работы сердца проводят электрокардиографию и Эхо-кардиографию.
• Комплексные лабораторные исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови с оценкой функции почек и печени, определением мочевой кислоты, электролитов, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), исследование свертывающей системы крови (коагулограмма), определение группы крови и резус-фактора.

Современные программы лечения неходжкинских лимфом у детей ос­нованы на индивидуальном подходе с учетом различных морфологических и клинических вариантов заболевания.

Общие принципы лечения неходжкинских лимфом

• При I и II стадиях заболевания применяется менее интенсивная химиотерапия.
• При всех вариантах НХЛ у детей обязательно проводится профилактика поражения центральной нервной системы.
• При интенсивной программной полихимиотерапии лимфом из зрелых клеток у детей лучевая терапия не показана.
• Полихимиотерапия проводится на фоне комплекса адекватной сопроводительной терапии.

Лечение зрелых Т- и В-клеточных лимфом

Для терапии зрелоклеточных лимфом применяется жесткое, но непродолжительное лечение (до полугода) с использованием высокодозной полихимиотерапии и иммунотерапии (рис. 2).

Лечение проводится короткими интенсивными курсами — от 2 до 6. Их количество зависит от стадии болезни и группы риска ребенка. Для определения группы риска учитываются такие параметры, как радикальность операции (если она была), размеры и локализация опухоли, уровень ЛДГ в крови и поражение костного мозга и центральной нервной системы.

Для терапии зрелых В-клеточных лимфом, клетки которых экспрессируют CD20-антиген, используется таргетный препарат ритуксимаб (мабтера, ацеллбия).

Рис. 2. Протокол NHL-BFM для лечения зрелых В-клеточных лимфом

Лечение лимфобластных лимфом из Т- и В-предшественников

Лечение детей с лимфобластной лимфомой — длительное, непрерывное в течение 2 лет. Оно состоит из нескольких следующих друг за другом фаз: профаза, индукция – протокол I, консолидация – протокол М, реиндукция – протокол II, профилактика поражения центральной нервной системы. Рис. 3.

Для профилактики поражения ЦНС используются введение химиопрепаратов в спинномозговой канал и лучевая терапия. Поддерживающая терапия проводится в течение 1,5 лет.

Интенсивность программы лечения зависит от стадии заболевания.

Рис. 3. Протокол NHL-BFM для лечения лимфобластных лимфом из Т- и В-предшественников

Диспансерное наблюдение при НХЛ

Динамическое наблюдение за детьми и подростками проводится в течение не менее 3-х лет после завершения лечебной программы.

В первые 3 месяца пациент обследуется каждый мес, в последующие 9 месяцев – каждый квартал, затем раз в полгода.

Обследование включает осмотр пациента с оценкой жалоб, клинический и биохимический анализы крови с определением ЛДГ, УЗИ очагов первичного поражения, рентгенограмм грудной клетки, по показаниям используются КТ/МРТ.

В последние годы для динамического наблюдения за излеченными больными с целью ранней диагностики рецидива широкое распространение получил метод ПЭТ/КТ всего тела с глюкозой.

Авторская публикация:
КУЛЕВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
заведующая отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей, доктор медицинских наук

Причины и виды лимфомы у детей

Чаще всего в детском возрасте диагностируется лимфома Ходжкина. Она представляет собой заболевание, при котором патология вначале поражает один из лимфоузлов, а затем постепенно распространяется по всей лимфатической системе. Опухоль в этом случае состоит из гигантских клеток Березовского-Рид-Штернберга, имеющих двухъядерную структуру. По внешнему виду они напоминают гранулы, поэтому альтернативное название лимфомы Ходжкина – лимфогранулематоз.

Все остальные виды попадают под определение неходжкинских. Такие лимфомы у детей и подростков встречаются гораздо реже. Правда, и прогноз в отношении этих новообразований менее благоприятный, нежели в отношении лимфогранулематоза.

Причины возникновения этого заболевания в детском возрасте на сегодняшний день достоверно не установлены. Однако эмпирическим путем выявлен ряд факторов, способных спровоцировать появление и развитие патологии. Среди них необходимо упомянуть:

• воздействие радиации на мать во время беременности и/или на ребенка в период его внутриутробного развития либо в младшем детском возрасте. Подобная опасность может возникнуть в силу проживания в радиационно неблагоприятной местности, выполнении работ, связанных с облучением, а также при прохождении беременной женщиной лучевой терапии по протоколу лечения другого онкологического заболевания;
• частый контакт с канцерогенными веществами;
• злоупотребление женщиной во время беременности алкоголем, никотином, низкокачественными продуктами глубокой промышленной переработки, а также продуктами с высоким содержанием пестицидов;
• наличие у матери вируса Эпштейна-Барра;
• генетическая предрасположенность – наличие онкологических заболеваний лимфатической системы в семейном анамнезе;
• синдром Дауна у ребенка;
• сниженный иммунитет, не способный обеспечить достаточное противоопухолевое действие.

Разновидности и симптомы заболевания

Как лимфогранулематоз, так и неходжкинские лимфомы имеют несколько разновидностей. Среди лимфом Ходжкина выделяют:

• неклассическую – обогащенную лимфоцитами;
• смешанноклеточную;
• узловую;
• с малым количеством лимфоцитов;
• с большим количеством лимфоцитов.

Лимфоидные новообразования неходжкинской группы, которые чаще всего наблюдаются у детей и подростков, это:

• лимфома Бёркитта – В-клеточная разновидность, возникающая как следствие поражения организма вирусом Эпштейна-Барр;
• диффузная крупноклеточная В-клеточная опухоль;
• лимфобластная крупноклеточная лимфома;
• анапластическая крупноклеточная лимфома.

Другие разновидности онкопатологии лимфатической системы у детей встречаются редко, статистически – в единичных случаях.

Выраженная симптоматика начинается на этапе увеличения вначале одного лимфатического узла (шейного, подмышечного, пахового), а затем и соседних с ним. Если онкопроцесс развивается в одном из внутренних органов, возможно изменение его размеров, которое легко выявляется при пальпации. При этом увеличенные лимфатические узлы и органы при прощупывании безболезненны.

По мере прогрессирования патологии могут проявляться следующие симптомы:

• повышение температуры до 37,2-37,4 градусов, ночная потливость, озноб, приступы жара, снижение аппетита и массы тела, головные боли, головокружения и другие типичные признаки интоксикации;
• кожный зуд по всему телу;
• повышенная восприимчивость к вирусным и инфекционным заболеваниям ввиду снижения иммунитета;
• при лимфоме Ходжкина – бледность кожных покровов, иногда костные и суставные боли;
• на более поздних стадиях – одышка, тяжесть в груди, нарушения в работе ЖКТ, затрудненное дыхание, боли в пораженном органе.

Важно выявить заболевание на как можно более ранней стадии. Поэтому любые из вышеописанных признаков, продолжающиеся на протяжении длительного (более 2 недель) периода и не реагирующие на противовирусную и антибактериальную терапию, а также хронические заболевания, не переходящие в стадию ремиссии даже при должном специфическом лечении, должны насторожить родителей и мотивировать их показать ребенка специалисту-онкогематологу.

Особенно велика вероятность развития болезни в случаях, когда у пациента наблюдается комплекс из нескольких симптомов – это повод обратиться к врачу в самое ближайшее время.

Диагностика лимфомы у детей

Постановка диагноза начинается с осмотра ребенка, опроса родителей и сбора семейного анамнеза, во время которого врач выясняет, как проходили беременность и роды, как развивался пациент с первого дня жизни, какие заболевания у него были выявлены и какие препараты им принимались.

На следующем этапе назначаются:

• общий анализ крови: подозрение на лимфому могут вызвать повышенный уровень СОЭ и лейкоцитов, а также сниженные значения гемоглобина;
• ПЦР-исследование на онкомаркеры;
• иммунологический анализ;
• биопсия пораженного лимфоузла, позволяющая взять биоптат для гистологического исследования. Ее осуществляют посредством хирургического вмешательства, которое может быть как малоинвазивным, так и полноценным – в зависимости от области месторасположения опухоли. При поражении центральной нервной системы, а именно – при локализации опухоли в головном мозге, с этой целью осуществляют трепанобиопсию.
• рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия костей могут проводиться как для первичной диагностики, так и для уточнения стадии заболевания.

По результатам проведенных исследований для ребенка, у которого было выявлено злокачественное образование лимфоидного типа, врачом разрабатывается индивидуальная схема лечения.

Лечение лимфомы у детей

Если онкопроцессом охвачен один лимфоузел локально, бывает достаточно его удаления без последующего лечения. К сожалению, такое возможно только на самой ранней стадии заболевания, а она, как правило, проходит бессимптомно и не дает повода провести полноценное обследования и выявить патологию.

Если же аномальные клетки образовались в нескольких узлах (органах), понадобится длительное медикаментозное и радиационное воздействие. Перед началом подобной терапии обязательно проводится ЭКГ и эхоЭКГ для оценки сердечной деятельности пациента.

Протокол лечения этого заболевания у пациентов детского и подросткового возраста предусматривает проведение нескольких курсов достаточно агрессивной химиотерапии с перерывом в 2 недели в комплексе с лучевой терапией с суммарной дозой облучения от 20 до 30 грей.

Схема составляется с учетом возраста пациента, вида лимфомы, стадии заболевания и общего состояния здоровья. В случае с подростками учитываются еще и возрастные изменения в гормональной системе.

Химиотерапия является сложнопереносимым для больного процессом, сопровождающимся рядом побочных эффектов, среди которых – тошнота, рвота, диарея, головная боль, слабость и утомляемость, изъязвление слизистой рта, выпадение волос, снижение иммунитета и другие. Тем не менее, лечение прекращать не следует, поскольку от этого зависит длительность ремиссии. Хотя лимфомы относят к потенциально неизлечимым онкологическим патологиям, при правильной терапии и удачном стечении обстоятельств ремиссия может продлиться до конца жизни пациента.

Если же заболевание все-таки возвращается неоднократно, ребенку может быть назначена трансплантация костного мозга от донора, чаще всего, родственника. Это позволит запустить процесс самовосстановления в лимфатической системе и поможет добиться длительной устойчивой ремиссии – от нескольких до многих десятков лет, конечно, при соблюдении рекомендаций лечащего врача и регулярном контроле состояния здоровья.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) у детей составляют 7—8 % от числа всех опухолевых заболеваний и наиболее часто диагностируются в возрасте 5—9 лет; мальчики болеют в 2—3 раза чаще девочек.

Для НХЛ детского возраста характерна высокая пролиферативная активность незрелых опухолевых клеток со склонностью к диффузному росту, ранней диссеминации, поражению костного мозга и центральной нервной системы (ЦНС).

Эпидемиологические исследования, позволившие выявить определенное увеличение случаев заболевания НХЛ, дали основание предположить возможную вирусную природу некоторых форм неходжкинских лимфом. Наиболее ярким доказательством вирусной этиологии лимфом является наличие связи между вирусом Эпштейна — Барр (EBV) и лимфомой Беркитта, в основном африканского варианта. Лимфома Беркитта имеет ряд отличий от спорадических случаев заболевания, встречающихся в других регионах мира.

В развитии эндемической лимфомы Беркитта имеют значение и климатические факторы, например повышенная солнечная радиация в зоне Центральной Африки; но ведущим фактором является индуцирующая роль вируса Эпштейна — Барр, который обнаруживается у 95 % заболевших детей и только у 10—20 % — при спорадической лимфоме Беркитта. Имеется предположение о возникновении под влиянием EBV неудержимой пролиферации пораженных В-клеток. Особенно большое значение придается малярии, при которой Т-клетки теряют свою супрессивную функцию.

Наибольший интерес представляет связь Т-лимфомы с вирусом HTL-1, который встречается у населения южного побережья Японии и в некоторых других регионах земного шара. Однако проблема ретровирусов находится в стадии изучения.

Под воздействием вирусов в Т- и В-клетках возникают хромосомные транслокации и развитие опухолевого роста. Транслокации локализуются в генах. При В-клеточных лимфомах классическая транслокация t (8; 14) вовлекает локус 24 длинного плеча хромосомы 14, где расположен ген синтеза тяжелых цепей Ig. На хромосомах 2 и 22 локализованы гены легких цепей. Нарушение локусов хромосом 14, 2 и 22 сопровождается развитием В-клеточной опухоли. Описаны транслокации хромосом при Т-клеточной лимфоме — t (10; 14), t (11;14), t (14;14) и при крупноклеточной Ki-лимфоме — t (2;5).

Большое значение в этиологии и патогенезе НХЛ у детей придается нарушениям клеточного и гуморального иммунитета. Существует причинная взаимосвязь между иммунодефицитными состояниями и развитием лимфом. Частота злокачественных опухолей у больных с иммунодефицитным состоянием в 10 000 раз превышает таковую в общей популяции, аналогичной по возрасту. Атаксия-телеангиэктазия, синдромы Вискотта — Олдрича, Блума, агаммаглобулинемия и др. ассоциируются с повышенной частотой возникновения лимфом. Повышенный риск развития опухоли отмечается среди реципиентов аллогенных почечных трансплантантов. Атрофия или отсутствие вилочковой железы, проявления аутоиммунизации и особенно наличие структурных хромосомных изменений в лимфоидных клетках способствуют развитию опухолевого роста.

В литературе имеются сообщения о семейных случаях заболевания лимфомой.

Лимфопролиферативные заболевания часто сопровождаются цитогенетическими нарушениями, и наиболее часто обнаруживаются изменения в 14-й, а также в 8-й, 3-й, 11-й и 7-й парах хромосом в виде количественных и структурных изменений, а также транслокации длинного плеча хромосомы 77 на хромосому 14 и трисомию хромосом 3 и 18.

Избыточное лучевое воздействие может повысить риск развития НХЛ у детей.

Неходжкинские лимфомы у детей отличаются от лимфом взрослых диффузным характером роста, высоким потенциалом пролиферации, быстротой генерализации и диссеминации процесса с поражением костного мозга и ЦНС, а также частотой первично-генерализованных форм заболевания, что необходимо учитывать при составлении программ лечения.

Морфоиммунологическая классификация неходжкинских лимфом

Существует большое число морфологических классификаций НХЛ. В настоящее время используется около 10 классификаций НХЛ, которые постоянно улучшаются и дополняются, благодаря современным иммунологическим и цитогенетическим исследованиям опухолевой ткани и клетки. С учетом того, что неходжкинские лимфомы является опухолью, поражающей иммунную систему, с помощью морфологических исследований и применения моноклональных антител произошло разделение лимфом на В- и Т-клеточные варианты заболевания.

Основной функцией В-лимфоцитов является способность синтезировать и продуцировать иммуноглобулины. Развитие В-лимфоцитов происходит в костном мозге до стадии незрелых клеток, затем клетки (в зависимости от созревания) мигрируют в периферические лимфоидные ткани, в основном в пейеровы бляшки (групповые лимфатические фолликулы) толстого кишечника.

Развитие Т-лимфоцитов после созревания в костном мозге происходит в вилочковой железе до зрелых клеток.

Дифференцировка клеток лимфоидного ряда имеет место при участии антигенов в периферических лимфатических узлах и тканях.

Rappaport разделяет лимфому на Беркитт-тип и не-Беркитт-тип. В классификации Lukes и Collins лимфому Беркитта относят к В-клеточному варианту, а лимфому со складчатым ядром — к Т-клеточному варианту. Lukes и Collins выделяют еще крупноклеточные варианты злокачественных лимфом, которые берут свое начало из крупных фолликулярных центров лимфатических узлов.

В новой Kiel-классификации лимфома Беркитта отграничена от лимфобластных вариантов, уточнена функциональная активность В-клеточных форм заболевания, связанных с выработкой иммуноглобулинов, а Т-клеточные варианты — с продукцией лимфокинов. Имеется разделение лимфом на низко- и нысокозлокачественные формы.

На основании комплексного изучения результатов различных классификаций была создана классификация лимфом — Working Formulation (WF) — в США; ее отличия от Kiel-классификации представлены в табл. 8.1.

В 1994 г. международной Европейско-Американской группой по изучению лимфом была предложена классификация новообразования лимфоидной системы с учетом клеточной принадлежности опухоли.

Принципиально новым явилось разделение опухолей на две самостоятельные группы: Т- и В-клеточные опухоли.

В свою очередь в зависимости от степени иммунологической дифференцировки в каждой группе выделено два типа опухолевого процесса:

• I — опухоли из клеток-предшественников: В- и Т-лимфобластная лимфома.
• II — опухоли из периферических В- или Т-клеточных элементов, которые в зависимости от морфофункциональных и генетических особенностей разделены на рубрики.

Таблица 8.1. Морфологическая характеристика В- и Т-клеточных вариантов НХЛ по классификации WF и Kiel

В-клеточные варианты		Т-клеточные варианты
Kiel	WF	Kiel	WF
Лимфобластная	Лимфобластная	Лимфобластная	Лимфобластная
нескладчатая	складчатая
Лимфома	Мелкоклеточная
Беркитта	нерасщепленная
Центробластная	Диффузная	Периферическая	Крупноклеточная
крупноклеточная	Т-клеточная
нерасщепленная	иммунобластная
	полиморфная
Крупноклеточная	Нет аналога	Крупноклеточная	Нет аналога
анаплазированная	анаплазированная
лимфома	лимфома

В этой классификации термин "лимфобластная лимфома" (Т- или В-клеточная) закреплен только за опухолями, субстратом которых являются клетки-предшественники Т- или В-клеточных линий, т. е. пролиферирующие клетки антигеннезависимых стадий. Подчеркивается отсутствие морфологических различий между Т- и В-клетками-предшественниками, выделение которых возможно лишь при иммунологическом исследовании моноклональными антителами ранних предшественников.

В детском возрасте наиболее часто встречаются следующие лимфомы.

1. В-лимфобластная лимфома. Лимфобластная — в классификации Раппопорта, лимфобластная В-клеточная — в Кильской классификации, недифференцируемая — в классификации Lukes—Collins, лимфобластная — в классификации Working Formulation.

Цитологическим субстратом являются лимфобласты (типа L2) с округлыми, реже извитыми ядрами, нежным строением хроматина, без четких нуклеол, с довольно скудной, умеренно базофильной цитоплазмой. В препаратах часты фигуры митоза, что свидетельствует о высокой пролиферативной активности (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Микрофото. Пунктат лимфатического узла — лимфобласты типа L2. х 1000

Иммунологически опухолевые лимфобласты характеризуются отсутствием поверхностных иммуноглобулинов и экспрессией TdT, CD19, CD79a, CD22, HLA-DR, реже - CD20, CD10, CD34 с возможной в ряде случаев коэкспрессией CD13 или CD33.

Четких генетических изменений не выявлено. Возможна транслокация t (1; 19), t (9;22) или (11; 13).

Дети болеют чаще, чем взрослые. 80 % всех ОЛЛ и около 20 % НХЛ представлены этой формой.

2. Лимфомы из периферических В-клеток. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома.
Гистиоцитарная диффузная (Rappaport), центробластная, В-иммунобластная, крупноклеточная анапластическая В-клеточная (Кильская классификация), с расщепленными и нерасщепленными ядрами, В-иммунобластная (классификация Lukes-Collins), диффузная крупноклеточная с расщепленными ядрами (Working Formulation).

В этой рубрике объединено несколько клеточных типов опухолей:

А. Субстрат лимфомы представлен крупными клетками с округлыми ядрами, содержащими выраженные нуклеолы, с базофильной цитоплазмой. Клетки по морфологии схожи с центробластами и иммунобластами.
Б. Субстрат лимфомы представлен крупными, резко анаплазированными элементами с округлыми или многодольчатыми ядрами и резко базофильной цитоплазмой.
В. Субстрат лимфомы обогащен Т-лимфоцитами и гистиоцитами, создающими подобие Т-клеточной лимфомы или лимфогранулематоза в стадии лимфоидной пролиферации.
Иммунологическая характеристика: более 50 % опухолевых элементов содержит поверхностные и цитоплазматические иммуноглобулины. Экспрессируют В-ассоциированные антигены: CD19, CD20, CD22, CD79a, часть клеток — CD45, CD10.

Не выявлено четкой корреляции между морфологическим типом опухолевых элементов и их иммунологической характеристикой.

При цитогенетических исследованиях более чем в 30 % случаев обнаружена реаранжировка BCL-гена.

Крупноклеточные В-лимфомы являются агрессивными опухолями. Развиваются как в лимфоидной ткани, так и экстранодально.

В классификации как самостоятельный подтип крупноклеточной В-лимфомы выделена первичная медиастинальная (тимусная) В-клеточная лимфома. В старых классификациях эта форма не отражена.

Морфологическим субстратом лимфомы являются крупные клетки с вариабельным строением ядер, часто многодольчатых, со скудной цитоплазмой. Иногда клетки схожи с клетками Березовского — Штернберга, что приводит к частым диагностическим ошибкам (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Микрофото. Пунктат лимфатического узла — крупные В-клетки при крупноклеточной анапластической лимфоме. х 1000

Опухолевые элементы иммунологически характеризуются экспрессией В-клеточно-ассоциированных антигенов — CD 19, CD20, CD22, CD79a и чаще — отсутствием иммуноглобулинов.

Недифференцированная лимфома, лимфома типа Беркитта (по классификации Rappaport), лимфома Беркитта (Кильская классификация), мелкая нерасщепленно-клеточная (классификация Lukes—Collins), мелкая нерасщепленно-клеточная Беркитт-типа (классификация Working Formulation).

Цитологическая картина опухолевого субстрата мономорфная, представлена клетками среднего размера с округлыми ядрами, умеренной базофильной цитоплазмой, содержащей, как правило, липидные вакуоли. Типичным является присутствие функционально активных макрофагов, создающих картину "звездного неба".

Эта лимфома обладает высокой пролиферативной активностью. Значительно выражен апоптоз. Цитологический тип клеток — L3 (рис. 8.3).

Рис. 8.3. Микрофото. Пунктат лимфатического узла — опухолевые клетки типа L3. + макрофаги. х800

Иммунологически выявляются поверхностные иммуноглобулины класса М, экспрессируются В-ассоциированные антигены — CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10. К типичной "африканской" лимфоме Беркитта относятся только те случаи заболевания, когда выявляются генетические изменения — транслокация с-тус хромосомы 8 к иммуноглобулину области тяжелой цепи хромосомы 14 — t (8; 14), реже — 2t (2;8) или 22t (8;22).

При эндемичной "африканской" и неэндемичной лимфоме Беркитта отмечены различные точки разрыва тяжелой цепи иммуноглобулина хромосомы 14.

Недифференцируемая (по классификации Rappaport), из мелких нерасщепленных клеток (классификация Lukes—Collins), из мелких нерасщепленных клеток, неберкитта (классификация Working Formulation).

У взрослых больных этот тип лимфомы является как бы промежуточным между крупноклеточными В-лимфомами с центробластными или иммунобластными отличительными чертами и типичной лимфомой Беркитта. В детском возрасте морфологический субстрат этого типа опухоли практически идентичен типичной лимфоме Беркитта.

Иммунологически характеризуется наличием поверхностных и цитоплазматических иммуноглобулинов и экспрессией В-ассоциированных антигенов — CD19, CD20, CD22, CD79a и обычно — отсутствием CD10.

Генетические особенности: в 30 % случаев выявляется реаранжировка гена BCL-2.