Научные статьи о раке почки

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Зуков Р. А.

В статье описаны различные методы лечения рака почки, ведущим из которых является хирургический. Отмечена роль иммунотерапии как перспективного метода в лечении распространенных форм рака почки.I

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Зуков Р. А.

n the article different treatments of renal cancer are described, among which there is surgery, are assessed. The contribution of immune therapy as a promising treatment in disseminated renal cancer forms is indicated.

Почечноклеточный рак (ПКР) составляет 90-97% всех опухолей почек и 3% всех злокачественных новообразований у взрослых [9]. Среди урологических новообразований рак почки занимает третье место после опухолей предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте.

Число случаев поздней диагностики ПКР в 3 раза выше, чем при других урологических новообразованиях. Уже при первом обращении у 25-30% больных диагностируются отдаленные метастазы, у 25% - местно распространенный рак почки, и только у 45% пациентов выявляется локализованная опухоль [10].

Лечение больных раком почки остается сложной и до конца не решенной проблемой. Ведущим методом лечения локализованного ПКР является хирургический. Стандартной операцией при ПКР с учетом удовлетворительной функции контралатеральной почки является радикальная нефрэктомия [16]. Диагностика раковых опухолей паренхимы почки малых размеров позволяет в ряде случаев отказаться от традиционной нефрэктомии и выполнять органосохраняющие операции (ОСО). Нет единого мнения по вопросу о технике ОСО: [9, 17] считают, что необходимо выполнять типичную резекцию почки, [31] - энуклеацию, [16] - энуклеорезекцию опухолевого узла. Ранее авторы аргументировали ОСО только медицинскими показаниями: рак единственной или обеих почек, хроническая почечная недостаточность, неопухолевые заболевания второй почки [2,26]. Однако в последнее время рядом авторов [2,12,15,22,25] ОСО с лимфаденэктомией при раке почки малых размеров признана не менее радикальной операцией, чем нефрэктомия. Трудно переоценить значение отдаленных результатов после выполнения ОСО. Поданным [13,16,22,26], 5-летняя выживаемость после резекции почки составила 57-100%, при этом функциональное состояние резецированной почки оставалось удовлетворительным у 89,2% больных [2, 13]. Основным доводом противников ОСО при ПКР является возможность мультифокального роста у 7-25% больных и связанная с этим вероятность рецидивного поражения

сохраненной почки - 13%, по сравнению с 1-2% после радикальной нефрэктомии [16, 32].

Говоря о малоинвазивных методах лечения малых опухолей почки, следует остановиться на появившихся сообщениях о лапароскопической нефрэктомии [27], аб-лации in situ с помощью сфокусированного ультразвука высокой интенсивности, лазерной и микроволновой коагуляции, крио- и радиочастотной аблации [14, 23].

У больных с местно распространенным ПКР основным методом лечения также является хирургический, но прогноз исхода лечения ухудшается. Результаты операции зависят от размера и количества регионарных метастазов. По данным разных авторов, 5 лет переживает от 5 до 30% пациентов с поражением регионарных лимфоузлов [10, 16, 33]. Однако всем ли больным целесообразно выполнение лимфаденэктомии? Единственным проспективным рандомизированным исследованием, оценивающим роль лимфаденэктомии при раке почки, является протокол группы EORTC (030881), где частота метастазов в удаленных лимфоузлах составила лишь 3,3% [29]- В связи с этим до завершения больших рандомизированных исследований решение о выполнении лимфаденэктомии принимает оперирующий хирург.

Не менее спорным является предположение о целесообразности удаления ипсилатерального надпочечника (частота метастатического поражения 2,8-3,6%). Учитывая тот факт, что лечебный эффект адреналэктомии при макроскопически неизмененном надпочечнике сводится к минимуму, облигатным при нефрэктомии является удаление только макроскопически измененного надпочечника [7, 8,16, 21].

ПКР сопровождается опухолевым ростом по просвету венозного русла, захватывая вначале внутриорганную сеть, а затем непосредственно переходя в нижнюю полую вену (НПВ). Опухолевая инвазия НПВ встречается в 39,4% случаев; в 60% из них тромб распространяется выше устьев печеночных вен [1,16]. Необходимо отметить, что уровень тромбирования НПВ по направлению вверх пропорционально сказывается на тяжести операции и выживаемости пациентов в отдаленные сроки. 5-летняя выживаемость больных после нефрэктомии с тромбэктомией составляет 32,9% [20].

Эмболизацию артерии для лечения опухолей почки впервые выполнил G. Almqard с соавт. (1973). Поскольку улучшения отдаленных результатов не удалось добиться, последовало изменение цели эмболизации, которая стала использоваться для уменьшения интраоперационной кровопотери, суперселективной артериальной окклюзии [4] и химиоэмболизации у больных ПКР с одиночными метастазами преимущественно в легкие и кости [3,18].

Сложнее ответить на вопрос о показаниях к операции у больных с диссеминированными формами заболевания, то есть насколько целесообразна нефрэктомия у больных с метастазами в различные органы и ткани, с опухолевыми тромбами в венах и т.д. В настоящее время при значительно возросших возможностях анестезиологии, интенсивной терапии и технике операций можно ответить однозначно: в любом случае, когда имеется шанс убрать опухоль или уменьшить объем опухолевой ткани, надо оперировать [16,19]. После паллиативной операции 5-летняя выживаемость этих больных составляет 0-23% [7,8,10,16].

Учитывая ограниченные возможности хирургического лечения на этапе диссеминации процесса, используют лекарственные и лучевые методы лечения рака почки.

Отношение к лучевой терапии весьма противоречивое. Хотя некоторые авторы [6,10] используют ее в предо-

перационной подготовке, после операции и как самостоятельный метод лечения метастазов, большинство клиницистов считает, что ПКР резистентен к лучевой терапии [11, 16], и использует ее только у пациентов при костных метастазах для снятия болевого синдрома.

Гормональное лечение, получившее широкую рекламу в 1970-х годах, не оправдало возлагавшихся надежд, поскольку результативность этого вида терапии оказалась практически нулевой [8,16].

Химиотерапия использовалась на протяжении почти 30 лет, причем каждое новое поколение химиопрепаратов с энтузиазмом воспринималось специалистами. Проведенные исследования, посвященные изучению эффективности различных химиопрепаратов, применявшихся как в монорежиме, так и в комбинации с другими цитостатиками, установили уровень объективных ответов не более 3-6% [5, 16, 34]. Биологическим основанием этому служит гиперпродукция в опухолевой клетке геном MDR-1 (множественной лекарственной устойчивости) плазматического мембранного гликопротеина Р-170. Оказалось, что этот гликопротеин предотвращает достижение цитостатиками эффективной внутриклеточной концентрации [30]. Некоторые авторы [24] указывают, что псевдокапсула, почти всегда окружающая опухоль, действует как физический барьер, который предотвращает попадание цитостатических средств.

В настоящее время иммунотерапия является наиболее перспективным и эффективным методом лечения распространенных форм рака почки. Выделяют следующие

иммунотерапевтические подходы: 1) неспецифическую иммунотерапию с использованием цитокинов

(интерфероны, интерлейкины) и других модификаторов биологических реакций; 2) адаптивную клеточную терапию с применением аутолимфоцитов (ALT), лимокинактивированных киллеров (LAK), туморинфильтрирующих лимфоцитов (TIL); 3) специфическую иммунотерапию (вакцинотерапия, терапия моноклональными антителами); 4) генную терапию; 5) миниаллогенную трансплантацию стволовых клеток [8].

С конца 1990-х гг. и до настоящего времени стандартом лечения диссеминированного рака почки является иммунотерапия с использованием рекомбинантного интерферонаос (интрон А, реаферон, реальдирон). Новые методы иммунотерапии, такие как вакцинотерапия, генная терапия и миниаллогенная трансплантация стволовых клеток, позволяют надеяться на увеличение эффективности комбинированного лечения ПКР в будущем [8, 28].

Таким образом, на сегодняшний день ведущие позиции в лечении локализованного рака почки принадлежат хирургическому методу. Местно распространенные и диссеминированные формы заболевания требуют проведения комбинированного лечения, включающего операцию и адъювантную иммунотерапию интерферономос.

Типичными для ПКР являются: возрастание показателей заболеваемости с юга на север (наиболее высокие уровни характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а наиболее низкие - для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки); прямая зависимость от уровня экономического развития страны; в 2-3 раза более высокая заболеваемость среди мужчин; более частая встречаемость у городских жителей по сравнению с сельскими [16, 48, 73].

Частоту поражения различных групп лимфоузлов определяют особенности лимфооттока от почки. Отличительной чертой метастазирования при почечноклеточном раке является его непредсказуемость. Наличие отдаленных метастазов возможно при одновременно интактных регионарных лимфатических узлах [67]. Как правило, на момент установления диагноза метастазы определяются в 25‒50 % случаев, примерно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения [35, 24, 27, 58]. При последующем наблюдении больных
с локализованным или местно-распространенным процессом метастазы возникают у 30 % [52].

По данным литературы, 5-летняя выживаемость при I стадии почечноклеточного рака (образование ограничено органом) составляет 56-82 %, для II стадии (экстензия в периренальную клетчатку в пределах фасции Герота) - от 43 до 80 %. При этом уровень выживаемости снижается в зависимости от наличия метастазов в лимфоузлах [61, 62].

Частота выявления метастазов в лимфоузлах нарастает по мере увеличения стадии заболевания [11, 13]. Так, L. Giuliani et al. и соавтор. [47] выявили около 6 % случаев метастазов в лимфоузлы при ограниченном почкой процессе, 46,4 % случаев - при местно-распространенном процессе, 61,9 % - при метастазах в других органах и 66,6 % случаев - при сосудистой инвазии в сочетании с дистантными метастазами.

Диагностика объемных новообразований почек на ранней стадии по-прежнему остается актуальной задачей. В связи с этим возникла необходимость пересмотреть позиции и широко использовать такие методы визуализации, как ультразвуковая сонография (УЗС), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгенологические методы исследования в алгоритме исследования при подозрении на злокачественные опухоли почек [12, 14, 20, 21, 33].

Применяя традиционное УЗС в режиме серой шкалы, врач только констатирует наличие объемного образования с описанием его локализации, контура и эхоструктуры. Трудности диагностики во многом обусловлены сходством эхоструктуры доброкачественных и злокачественных новообразований [28, 29, 30]. Чрезвычайно сложна дифференциальная диагностика небольших, диаметром менее 2 см, злокачественных опухолей почки с псевдоопухолевыми структурами паренхимы, с осложненными и мультилокулярными кистами, с узлами псевдорегенераций, с объемными образованиями воспалительного генеза, а также с ангиомиолипомами. Большинство опухолей почек выявляется при УЗС, которое выполняется по поводу других заболеваний - диагностируется 80 % бессимптомных опухолей. Достоинствами метода являются: неинвазивность, информативность, безопасность для пациента и врача, возможность полипозиционного и динамического исследования, относительно невысокая стоимость [5-10, 22, 23, 28].

В большинстве случаев рак почки представляется в виде узлов средней эхогенности (сходной или несколько усиленной по сравнению с нормальной паренхи-
мой) [31]. Характерно наличие неоднородного эхосигнала за счет участков некроза, кровоизлияний и кальцификаций. Возможность визуализации опухоли обусловливается ее размерами, локализацией и эхоплотностью. В клинической практике опухоли более 3 см не представляют трудности для эхографической диагностики, новообразования от 1,5 до 3 см выявляются в 80 % случаев, размеры менее 1,5 см ограничивают визуализацию при УЗИ. Наибольшие трудности вызывают небольшие изоэхогенные образования с интрапаренхиматозным расположением. Часто такие опухоли выявляются только при деформации контура почки. В этой ситуации может помочь определение гиперваскуляризации при допплерографии, однако 20-25 % злокачественных опухолей почек гипо- или аваскулярны [64].
Точность УЗС в выявлении малых очагов ( 3 мм. Данное вещество состоит из микрочастиц оксида железа, который не накапливается лимфоидной тканью, пораженной опухолью [44, 50, 55]. При МРТ лимфатические узлы также хорошо выделяются на фоне окружающего жира; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования. Фиброзные лимфатические узлы можно отличить от воспалительных и неопластических.

МРТ предпочтительнее КТ в следующих случаях: повышенный риск применения йодсодержащих контрастных веществ; трудности дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования [45, 54, 56].

При МРТ увеличенные лимфоузлы представлены объемными образованиями округлой формы, расположенными по ходу аорты, нижней полой вены и магистральных почечных сосудов. На Т1-ВИ они имеют среднюю интенсивность сигнала, как правило, однородной структуры. Увеличенные ретро-перитонеальные лимфоузлы хорошо дифференцируются от соседних расширенных коллатеральных венозных сосудов. На Т2-ВИ лимфоузлы имеют среднюю или низкую интенсивность сигнала. При этом у лимфоузлов размерами более 2 см в диаметре наблюдается ободок сигнала низкой интенсивности вокруг узла, что позволяет четко отличить последний от окружающих тканей и соседних увеличенных лимфатических структур. Порой лимфатические узлы представляют собой обширный конгломерат с неровными контурами и неоднородной структурой [2, 3, 54, 60, 72].

Вместе с тем характеристики МР-сигнала не позволяют четко отличить неопластическую лимфаденопатию от доброкачественной. Неспецифически измененные лимфоузлы обладают теми же признаками, что и метастазы в лимфоузлах. Основным отличием являются только размеры лимфоузлов. Главная причина этого - физиологические артефакты, связанные с дыханием и перистальтикой кишечника. Одной из причин ложноположительных заключений являются многоузловые опухоли. При этом иногда неопластические узлы ошибочно принимаются за лимфоузел. Суммарные показатели информативности МРТ в исследовании забрюшинной лимфаденопатии при раке почки составляют: точность - 93,5 %, чувствительность - 90,6 %, специфич-
ность - 94,7 % [32].

По мнению ряда авторов 3, УЗИ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов как для определения характера объемных новообразований в почках, так и для уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.

Таким образом, в настоящее время сочетание таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ позволяет адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов.

Список литература

Рецензенты:

Жаров А.В., д.м.н., профессор кафедры, онкологии и радиологии ГОУ ВПО УГМАДО, г. Челябинск;

Важенин А.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Поселюгина О.Б., Блохина Т.В., Ильясова З.Ю., Аль-Гальбан Л.Н.

В данной статье рассмотрены основные показатели заболеваемости и летальности при злокачественных новообразованиях почек в Российской Федерации, проанализированы изменения реологии крови у больных раком почки , а также дана оценка чувствительности и специфичности методов диагностики опухолей почки

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Поселюгина О.Б., Блохина Т.В., Ильясова З.Ю., Аль-Гальбан Л.Н.

ACTUAL CONSEPTS OF KINDEY CANCER

This article discusses the main indicators of morbidity and mortality in malignant neoplasms of the kidneys in the Russian Federation, analyzes changes in blood rheology in patients with kidney cancer , and assesses the sensitivity and specific methods of diagnosing kidney tumors.

ACTUAL CONSEPTS OF KINDEY CANCER

Doctor of Medical Sciences, professor department of Hospital Therapy and Professional Diseases of Tver Medical State University

6 year student of medical faculty Tver Medical State University

6 year student of medical faculty Tver Medical State University

4 year student of medical faculty Tver Medical State University

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РАКЕ ПОЧКИ

д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней

ФГБОУ ВО Тверского ГМУМинздрава России

студентка 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России

Ильясова З.Ю. студентка 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России

Аль-Гальбан Л.Н. студентка 4 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России

This article discusses the main indicators of morbidity and mortality in malignant neoplasms of the kidneys in the Russian Federation, analyzes changes in blood rheology in patients with kidney cancer, and assesses the sensitivity and specific methods of diagnosing kidney tumors.

В данной статье рассмотрены основные показатели заболеваемости и летальности при злокачественных новообразованиях почек в Российской Федерации, проанализированы изменения реологии крови у больных раком почки, а также дана оценка чувствительности и специфичности методов диагностики опухолей почки.

Keywords: kidney cancer, etiology, clinical course, diagnosis, surgical treatment, chemotherapy, treatment prognosis.

Ключевые слова: рак почки, этиология, клиническое течение, диагностика, хирургическое лечение, химиотерапия, прогноз лечения.

Рак почки составляет около 5 % в структуре онкологической заболеваемости среди мужчин и 3 % среди женщин [1, с. 48]. Ежегодно в мире регистрируют 403,3 тысяч новых случаев рака почки и 175000 смертей от данной патологии, что составляет 2,0 % от всех умерших от онкологии [2, с. 16, 22]. В России ежегодно выявляется более 23000 новых случаев рака почки, среди которых на I и II стадии заболевания приходится 47,9 и 16,0 %, а на III и IV стадии - 15,5 и 19,1 % соответственно [1, с. 48]. Летальность на первом году с момента установления диагноза злокачественного новообразования почки в 2014 г., в среднем по РФ, составила 17,6%. Самой высокой она была в Крымском федеральном округе (22,3%), а самой низкой (15,5%) - в Центральном федеральном округе [3]. В последнее десятилетие опухоли почки выявляются чаще, что объясняется, с одной стороны, значительным улуч-

шением диагностики на ранних стадиях заболевания, с другой - неблагоприятные условия окружающей среды [4, с. 294]. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования почки в среднем составил 61,8 года [3].

Этиология. Однозначной причины возникновения опухолей почки не установлено. Курение табака повышает риск заболевания опухолями почки. Также обоснована роль недостаточности иммунной системы. Известно возникновение опухолей почки и под воздействием лучевой энергии и радионуклидов, появление опухоли почки через многие годы после применения рентгенодиагностического препарата торотраста, содержавшего радиоактивный торий.

Классификация. Поскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки отличаются как по структуре, так и по путям распространения и

требуют различных оперативных методов лечения. оправдано их разделение на группы.

В настоящее время принята классификация опухолей почки по ТММ ШСС 2002 г. [4, с. 294].

Морфологически выделяют следующие типы почечно-клеточного рака: светлоклеточный (8090%), папиллярный (10-15%), хромофобный (45%), рак собирательных трубочек (1%). Перечисленные гистологические типы ПКР имеют разное клиническое течение и характеризуются различным ответом на проводимую терапию [5, с. 21].

Патологическая анатомия. Злокачественная опухоль почки может поражать любые ее сегменты. Величина опухоли почки может быть различной. Макроскопически опухоль почки состоит из одного или нескольких узелков округлой формы. Опухоли небольшого размера чаще окружены видимой на глаз капсулой. Поверхность почки бугристая. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, в ее ткани встречаются участки желтовато-коричневого и красного цвета (вследствие кровоизлияний), а также оранжевого, желтого. серого цвета. Иногда отмечается обызвествление опухоли. В очагах распада иногда образуются кистозные полости различной величины. Консистенция опухоли мягкоэла-стическая. Весьма характерно для почечно-клеточ-ного рака распространение в почечную и нижнюю полую вену в виде змеи.

Злокачественные опухоли почки метастази-руют гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы наблюдаются более, чем у 50% больных. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, головной мозг. Это обусловлено наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью скелета. Особенностью рака почки является проявление метастазов через много лет (10-15) после удаления первичной опухоли. Другая особенность состоит в том, что его легочные метастазы в редких случаях могут регрессировать после удаления первичного очага. Метастазы в печень отмечаются в поздних стадиях заболевания.

Регионарные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы, особенно расположенные вблизи почечного синуса. Помимо метастазирова-ния рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену [4, с. 294-295].

Симптоматика и клиническое течение. Во многих случаях опухоль не проявляет себя клинически и не определяется при пальпации до самых поздних стадий. Бессимптомные опухоли имеют меньшую стадию. Классическая триада симптомов при опухоли почки: боль в поясничной области, макрогематурия и пальпируемое новообразование в настоящий момент встречается редко, всего лишь в 6—10% случаев. Среди основных клинических признаков можно выделить: макрогематурию, пальпируемую опухоль, увеличивающееся варико-целе и двусторонний отек нижних конечностей [5, с. 21].

Причинами гематурии при опухоли почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки, лоханки и гемодинамические нарушения в почке. Гематурия при опухоли почки - тотальная, в ряде случаев е червеобразными сгустками крови, являющимися слепками просвета мочеточника, реже е бесформенными, если они образуются в мочевом пузыре. Характерным для опухоли признаком является возникновение острых болей в области почки вслед за гематурией. Боли в области почки бывают чаще тупыми, ноющими, реже по типу почечной колики. Они зависят от растяжения опухолью фиброзной оболочки почки, прорастания ее, врастания опухоли в нервные окончания паранефрия, от натяжения почечной сосудистой ножки.

Прощупываемая опухоль представляет собой самый поздний из триады симптомов. Наиболее четко пальпируются новообразования, исходящие из нижнего сегмента почки.

Важным местным симптомом опухоли почки является варикоцеле, которое является прогностически неблагоприятным симптомом опухоли почки, так как свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе [4, с. 296-297].

Паранеопластические симптомы, такие как ги-пертензия, потеря веса, гипертермия, нейромиопа-тия, анемия, полицитемия, амилоидоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), нарушение функции печени, диагностируются примерно у 2030% больных [5, с. 21].

К общим симптомам относят общую слабость, потерю аппетита, похудание. Похудание чаще всего является признаком далеко зашедшего бла-стоматозного процесса. Важным симптомом рака почки общего характера является повышение температуры тела. Иногда гиперпирексия оказывается единственным проявлением заболевания в ранней стадии. Температура тела чаще бывает субфебриль-ной, редко достигает 38-39 °С, сопровождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание [4, с. 295-296].

Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг приводит к угнетению его функции и изменению комплекса реологических характеристик - это вязкость крови, плазмы, гематокрит, агрегация и деформируемость эритроцитов, что является свидетельством далеко зашедшего опухолевого процесса. Вязкость цельной крови у пациентов на 13 % ниже, чем у здоровых лиц. Предельное напряжение сдвига и пластическая вязкость у пациентов - в пределах нормы. Показатель гематокрита у больных на 8,5 % ниже, а вязкость плазмы - на 46,5 % выше, чем в норме. Степень агрегации эритроцитов у больных выше нормальных значений более чем в 2 раза. Все это говорит о компенсаторном повышении вязкости плазмы в условиях снижения гематокрита и ухудшении микрореологических свойств красных клеток крови [6, с. 350-351]. Проявлением опухоли почки может быть полицитемия, или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки. Наиболее частым из общих

признаков опухоли почки является повышение СОЭ, которое может быть первым и единственным проявлением заболевания. Известна связь опухоли почки и артериальной гипертензии. У 5-10% больных раком почки заболевание проявляется этим симптомом. Эта связь подтверждается исчезновением этого симптома после нефрэктомии [4, с. 296].

Диагностика. Ультразвуковая диагностика (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) являются важными методами в диагностике опухолей почки. На ультрасонограммах при наличии опухоли контуры почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опухоли вследствие неравномерного поглощения звука опухолью. На скано-граммах опухоль почки с распадом и кистозным компонентом может иметь зону, свободную от эхо-сигналов [4, с. 298-299].

Применение мультиспиральной КТ и магнитно-резонансной (МРТ) томографии вместе с УЗИ диагностировать объемные образования более чем в 95 % случаев. В настоящее время магнитно-резонансная томография - метод выбора при внут-рикавальной опухолевой инвазии для определения границ тромба, в то время как нижняя кавография используется все реже. При наличии большой запущенной опухоли почки МРТ может быть более информативна, чем компьютерная, а также незаменима у больных маленькой опухолью почки при хронической почечной недостаточности и непереносимости йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов.

УЗИ с использованием современных технологий при опухолях паренхимы почек дает показатели чувствительности 100 % при специфичности 92 %. КТ выявляет новообразования почек в 90-97 % случаев, размеры, доступные для диагностики этим методом, ограничиваются 0,5-1,0 см. Суммарные показатели информативности МРТ при раке почки составляют: точность - 93,5 %, чувствительность - 90,6 %, специфичность - 94,7 % [9, с.257, 259].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, перкутанная биопсия опухоли почки необходима для морфологической верификации при неоднозначности радиологической картины и у пациентов с небольшим размером новообразования, которые являются кандидатами для активного наблюдения или для аблативного лечения, а также в случае выбора лекарственного лечения при метастатическом раке почки. Предпочтение следует отдавать соге-биопсии, позволяющей получить материал для гистологического исследования. По результатам метаанализа, проведенного L. Marconi и соавт. диагностическая точность биопсии опухоли почки составляет 90,3 % [1, с. 48].

Дифференциальная диагностика проводится с гидронефрозом, туберкулезом, поликисто-зом, карбункулом почки [4, с. 305].

Лечение. Радикальная нефрэктомия остается золотым стандартом лечения локализованного рака почки. При небольших опухолях (до 3 см в диаметре) используются органосохраняющие операции. Показаниями к ним являются: значительное

снижение либо отсутствие выделительной функции, гипоплазия/аплазия контралатеральной почки либо двустороннее опухолевое поражение, высокий риск послеоперационной острой почечной недостаточности.

Минимально инвазивные методы лечения, такие как радиочастотная аблация, криоаблация, микроволновая аблация, а также аблация высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой волной, признаны возможной альтернативой хирургическому методу.

Адъювантная опухолевая вакцинация потенциально способна улучшить безрецидивную выживаемость, особенно у пациентов с категорией Т3. Адъювантная терапия цитокинами не влияет на выживаемость после нефрэктомии. В настоящее время показаний к адъювантной терапии после хирургического лечения вне рамок клинических протоколов нет.

Лучевая терапия может быть использована при неудалимых метастазах в головной мозг и костных поражениях, так как способна существенно уменьшить симптоматические проявления при указанных локализациях.

Системная терапия. Химиотерапия признана неэффективной при почечно-клеточном раке. Иммунотерапия с использованием интерферона-а является предпочтительной для пациентов с хорошим соматическим статусом и ожидаемой продолжительностью жизни более года, а также наличием метастазов только в легкие. Интерферон-а признан стандартом первой линии терапии. Комбинация ци-токинов с химиопрепаратами не увеличивает общую выживаемость по сравнению с монотерапией цитокинами.

В настоящее время таргетная терапия, направленная на подавление опухолевого ангиогенеза, является приоритетным направлением исследований. При почечно-клеточном раке ингибирование антителами сосудистого эпителиального фактора роста и подавление тирозинкиназ продемонстрировало эффективность. Сорафениб — пероральный муль-тикиназный ингибитор с доказанной эффективностью в качестве второй линии терапии [5, с. 22-24].

Прогноз. При опухоли почки прогноз зависит прежде всего от дифференцированности и стадии опухоли. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены метастазами. Неблагоприятный прогноз наблюдается у неоперированных больных [4, с. 308].

1. Матвеев В.Б., Маркова А.С. Рак почки: что нового в 2018 году. Онкоурология. - .№4 - 2018.- С. 48-52.

2. Аксель Е.М., Матвеев В.Б. Статистика злокачественных новообразований мочевых и мужских половых органов в России и странах бывшего СССР. Онкоурология. - №2 - 2019.- С. 15-24.

3. Каприн Л.Д. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Феде-

4. Урология: Учеб. / Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, О. И. Аполихин и др.; под ред. Н.А. Лопаткина. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 520 с.

5. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению рака почки. Онкоурология. -№ 31.- 2008.- С. 21-24с.

6. Малышева Ю.В., Тихомирова И.А., Петро-ченко Е.П. Изменения реологии крови и функцио-

нальных свойств тромбоцитов при злокачественных новообразованиях почек. Журнал медико-биологических исследований. - 2018. -Т 6. - № 4. - С. 348-358.

7. Магер В.О. Органосохраняющее лечение рака почки. Онкоурология. - 2007.- .№3.- С. 20-26с.

8. Переверзев А.С. Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и ле-чение[текст] // А.С. Переверзев, Ю.А. Илюхин, Д.В. Щукин, В.В. Мегера, А.В. Шусь. Онкоурология. -2005.- №2.- С. 15-20.

9. Ховари Л.Ф., Шаназаров Н.А. Диагностика рака почки: современные тенденции. Фундаментальные исследования. - 2011. - № 7 - С. 256-261.

ASPECTS OF QUALITY OF LIFE FOR PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS COMPLICATED

BY DIABETIC FOOT SYNDROME

Ukrainian scientific and practical center of endocrine surgery transplantation of endocrine organs and tissues of the Ministry of Health of Ukraine.

Researcher at the department ofprevention, treatment of diabetes and its complications.

АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ОСЛОЖНЕННЫХ

СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии трансплантации эндокринных органов и тканей МЗО Украины Научный сотрудник отдела профилактики лечения сахарного диабета и его осложнений.

Assessment of the quality of life in patients with diabetic foot syndrome (SDF) is one of the criteria for the effectiveness of treatment and subsequent rehabilitation, along with such indicators as survival, mortality, relapse rate and repeated need for surgical treatment. According to WHO, the quality of life, is a characteristic of the physical, psychological, emotional and social situation, based on its subjective perception. Currently, the EuroQol EQ-5D-5L questionnaire (version 1.0, 2011) is used to assess the quality of life, also in SDF (for interest in terms of the choice of treatment tactics, subsequent rehabilitation, adaptation to daily activities and psychological adaptation of such patients).

The purpose of the work is to investigate aspects of the quality of life of patients with diabetic foot syndrome, affecting treatment and subsequent rehabilitation

Materials and methods. The EuroQol EQ-5D-5L questionnaire was used, which assesses the state of health based on the five components of the quality of life, such as: mobility, self-care, ordinary daily activities, pain and discomfort, anxiety and depression. Each question is divided into 5 levels depending on the degree of severity of the problem (no problem, minor problems, problem of moderate severity, significant problems, big problems). A visual analogue scale (VAS) for the subjective assessment of one's own health was also determined. The study involved 198 patients with type 2 diabetes mellitus (DM) with SDF with wounds after low surgical interventions at the foot.

Results. In the study for the period from 2017 to 2018, the representatives of the female and male sex showed a significant decrease in the quality of life indicators, as well as the psychological component of the quality of life such as: emotional state, social functioning, self-assessment of psychological health. Thanks to treatment and a critical attitude to one's condition, there is a significant difference in the frequency of complaints from 57% (at the beginning of treatment) to 50.5% after 12 months. (P = 0.058). Due to improved adaptation, the frequency of complaints decreases, and also after 12 months this difference becomes significant (p