Наиболее частая локализация метастазов при хорионкарциноме

Это весьма редкое заболевание. Хориокарцинома наблюдается преимущественно у повторнобеременных.

Считается, что хориокарцинома возникает из элементов трофобласта предшествующей беременности — нормальной или патологической (пузырной занос).

Отдаленные метастазы встречаются у 5% больных. Хориокарцинома характеризуется гематогенным метастазированием, и наиболее частыми очагами являются легкие (80%), влагалище (30%), малый таз (20%), печень (10%), головной мозг (10%), кишечник, почки, селезенка (5%).

Существует ряд классификаций трофобластической болезни, в частности по системе TNM (6-е издание, 2002 г.) и объединенной классификации FIGO-WHO.

Тх — первичная опухоль не может быть определена;
Т — нет очевидной первичной опухоли;
Т1 — заболевание ограничено маткой;
Т2 — поражение вышло за пределы матки, но ограничено гениталиями: яичники, трубы, влагалище, широкие связки.

М0 — нет клинических метастазов;
М1а — метастазы в легкие;
М1b — метастазы в других органах.
Соотношение классификаций TNM и FIGO представлены в табл.

Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То Первичная опухоль не определяется.
Т1 I Опухоль ограничена маткой.
Т2 II Опухоль распространяется на другие структуры: влагалище, яичник, широкую связку матки, маточную трубу в виде метастазов или прорастания.
М1а III Метастазы в легких.
М1в IV Другие метастазы ± метастазы в легких.

Стадии по FIGO подразделены на А, В, С соответственно факторам риска:

А — без факторов риска.
В — с одним фактором риска.
С — с двумя факторами риска.

Факторы риска по данной классификации:

  1. ХГ 100 000 МЕ в 24-часовой моче.
  2. Признаки заболевания более чем через 6 мес. после завершения предшествующей беременности.

Больные трофобластической болезнью должны лечиться в региональных центрах по лечению трофобластической болезни или в специализированных онкологических центрах.

Наличие у больной хотя бы одного из факторов высокого риска является показанием к комбинированной химиотерапии.

При хориокарциноме химиотерапия является основным методом лечения, позволяющим сохранить детородную функцию у части больных.

Оперативное лечение необходимо при неотложных состояниях в случаях маточного кровотечения, угрозе или перфорации матки. Плановые операции показаны при больших размерах матки (более 12 нед. беременности) и неэффективности химиотерапии. Лучевая терапия имеет вспомогательное значение при остаточной опухоли в параметрии, метастазах во влагалище и в головной мозг.

При плацентарном типе трофобластической болезни удаление матки является основным методом, т.к., несмотря на относительную доброкачественность этих опухолей, они бывают резистентны к химиотерапии и могут быть фатальными.

После начала химиотерапии эффект контролируется по снижению показателей уровня сывороточного ХГ. Одним из важных условий успеха лечения является раннее начало химиотерапии и ее продолжение с короткими интервалами (14-21 день) до нормализации уровня ХГ. Лечение продолжают до тех пор, пока показатели не будут оставаться на нормальном уровне в течение 3 нед., после чего проводится еще 1-3 курса лечения. Наблюдение с исследованием уровня ХГ продолжается затем в течение года.

Больных, подлежащих химиотерапии, можно разделить на больных с хорошим прогнозом, лечение которых может быть начато с монохимиотерапии, и с плохим прогнозом, нуждающихся в первоначальной комбинированной химиотерапии. Последняя группа включат следующие показатели: IV стадия болезни с метастазами в головной мозг или печень, уровень ХГ выше 100 000 МЕ/мл, предшествующее неэффективное лечение, наличие клинических симптомов заболевания более 4 мес., большие размеры матки (более 12 нед. беременности) и диаметр метастазов в легкие более 2 см.

Трофобластические опухоли чувствительны к метотрексату, дактиномицину, этопозиду, даунорубимицину (Рубомицину).

Неметастатические опухоли лечат, преимущественно используя метотрексат или метотрексат с фолинатом кальция (Лейковорин), а при нарушении функции печени — дактиномицин. При наличии метастазов у больных с хорошим прогнозом проводят химиотерапию метотрексатом с фолинатом кальция, при резистентности — комбинированную химиотерапию: ЕМА-СО (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин), МАС (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцил).

Для больных высокого риска лечение начинают с комбинированной химиотерапии (обычно комбинация ЕМА-СО, реже МАС), при резистентности переходят на комбинации, содержащие производные платины (ЕМА-РЕ — известная также как комбинация ЕМА-СЕ), либо другие альтернативные режимы.

У женщин, излеченных с помощью только химиотерапии, восстанавливается менструальный цикл. Они способны забеременеть, нормально выносить беременность и благополучно родить нормального, доношенного и жизнеспособного ребенка.

Режимы химиотерапии

Для больных низкого риска

Метотрексат — 1 мг/кг в/в или в/м в 1, 3, 5, 7-й день.
Фолинат кальция (Лейковорин) — 0, 1 мг/кг в/м через 24 ч. после введения метотрексата.
Повторение курса с 15-го дня химиотерапии.

Дактиномицин — 300 мг/м2 в/в в 1-5 день.
Повторение курса с 15-го дня.

Для больных с плохим прогнозом

1-й день: 100 мг/м2 этопозида (за 30 мин.)+ 100 мг/м2 метотрексата в/в с последующей 12-часовой инфузией 200 мг/м2 метотрексата + 0,5 мг дактиномицина в/в.
2-й день: 100 мг/м2 этопозида (за 30 мин) + 0,5 мг дактиномицина в/в + 15 мг фолината кальция (Лейковорин) внутрь или в/м каждые 12 часов (4 дозы) начиная через 24 ч. после метотрексата.

ЕМА-РЕ (ЕМА-СЕ)
Этопозид — 100 мг/м2 в/в капельно в 1-й, 2-й день.
Метотрексат — 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией 1000 мг/м2 в 1-й день.
Дактиномицин — 500 мкг в/в в 1-й, 2-й день.
Фолинат кальция (Лейковорин) — 30 мг в/в через 24 ч. после введения метотрексата, затем каждые 12 часов, всего 8 доз.
Цисплатин — 60 мг/м2 в/в в 8-й день.
Этопозид — 100 мг/м2 в/в в 8-й день.
Повторение курсов с 15-го дня химиотерапи

ЕНММАС (альтернативное лечение для больных с плохим прогнозом)

Этопозид — 100 мг/м2 в/в в 200 мл физиологического раствора ежедневно в 1-5-й день.

Гидроксимочевина — 0,5 г перорально с повторением каждые 12 часов (всего 2 дозы) в 1-5-й день + 50 мг метотрексата (или 1 мг/кг, но не более 70 мг) в/м каждые 48 часов (4 дозы) в 2, 4, 6 и 8-й день + 6 мг фолината кальция (Лейковорин) в/м через 30 ч. после каждой дозы метотрексата и 75 мг перорально в альтернирующие (неметотрексатные дни).

Дактиномицин — 0,5 мг в/в в 1-5-й день.

Винкристин — 1 мг/м2 в/в + 400 мг/м2 циклофосфамида в/в в 1-й и 3-й день.
Курс проводят с интервалом 10-14 дней в зависимости от токсичности.
Может быть использована высокая химиотерапия ифосфамидом, карбоплатином и этопозидом с КСФ и трансплантацией стволовых клеток.


  1. Особенности хориокарциномы
  2. Стадии развития хориокарцином
  3. Классификация по месту расположения
  4. Симптомы болезни
  5. Диагностика
  6. Лечение


Хориокарцинома – опасное заболевание

Особенности хориокарциномы

Чаще всего эта болезнь начинает развиваться при беременности и становится причиной гибели плода. Однако бывают случаи, когда она возникает и через несколько лет после благополучных родов. Патология представляет собой одну из форм трофобластической болезни. Предрасполагающими факторами являются:

  • хирургическое или медикаментозное прерывание беременности;
  • выкидыш;
  • пузырный занос;
  • роды;
  • внематочная беременность;
  • возраст от 35 лет;
  • маленький интервал между родами и их большое количество;
  • проблемы с иммунитетом;
  • частые вирусные заболевания;
  • плохое питание.

Более предрасположены к развитию хориокарцином азиатки. Опухоли, возникающие вне связи с беременностью, бывают крайне редко. Иногда они поражают даже мужчин, но такая вероятность очень мала.

Точные причины возникновения этого заболевания пока не установлены. Согласно основной гипотезе, толчком выступают:

  • вирусная трансформация трофобласта;
  • подавляющее действие гормонов беременности на иммунитет;
  • нарушения обмена веществ и некоторые другие факторы.

По структуре это злокачественное новообразование похоже на темную мягкую массу, в которой могут быть изъязвления и признаки распада. В подавляющем большинстве случаев оно образуется в матке. Если же беременность была внематочной, то очаги располагаются в маточных трубах, яичниках или влагалище.

Прослеживается зависимость между болезнью и хромосомными мутациями.

В начале беременности зародыш состоит из нескольких клеток, окруженных трофобластом, который содержит питательные вещества. Опухоль возникает после или во время беременности в том случае, если клетки трофобласта начинают неконтролируемо делиться. Новообразование этого типа связано с патологическим оплодотворением яйцеклетки.

Стадии развития хориокарцином

ВОЗ выделяет четыре стадии опухоли:

  • первая – образование находится только в матке;
  • вторая – опухоль выходит из места первоначальной локализации, но остается в пределах репродуктивной системы;
  • третья – поражаются легкие;
  • четвертая – патологические очаги выявляются и в других органах: головном мозге, печени, почках, селезенке.

У трети больных происходит обнаружение метастазов в легких на момент диагностики злокачественной опухоли такого вида.

Классификация по месту расположения

По локализации выделяют следующие типы опухоли:

  • ортотропная – развивается в местах прохождения плодного яйца до момента имплантации;
  • гетеротропная – локализуется не в зоне имплантации, но также провоцирующим фактором выступает беременность;
  • тератогенная – такая хориокарцинома не имеет связи с беременностью и развивается не в половых органах.


Хориокарцинома бывает разных видов, симптоматика также различается

У ортотропной формы самый благоприятный прогноз, если она вовремя была обнаружена и пролечена. По мере прогрессирования опухоль увеличивается в размерах и прорастает в мочевой пузырь, прямую кишку, средостение, желудок, забрюшинное пространство и в другие органы.

Симптомы болезни

Симптомы этой опухоли неспецифичны.

  1. Кровянистые выделения из половых путей различной длительности и интенсивности, их оттенок колеблется от ярко-красного до коричневого. Кровотечения самопроизвольно прекращаются, на них никак не влияет выскабливание. Они возникают во время беременности, после аборта, родов или выкидыша, в межменструальный период или после задержки менструации.
  2. Сильная тошнота – этот симптом провоцируется избыточным нарастанием ХГЧ в крови.
  3. Слишком большая матка для определенного срока беременности – растяжение органа происходит за счет роста опухоли.
  4. Серозные или гнойные бели – вызваны некрозом опухоли и попаданием в нее инфекции.
  5. Нагрубание груди – зачастую это сопровождается выделением капель молозива.
  6. Боли внизу живота – обусловлены сдавлением опухолью внутренних органов.
  7. Слабость и головокружение – объясняются анемией вследствие большой регулярной кровопотери.
  8. Гипертиреоз – избыточная продукция гормонов щитовидной железы, сопровождается потливостью, усиленным сердцебиением, дрожанием головы и конечностей.

Если метастазы проросли в легкие, то пациентку начинает мучить навязчивый кашель и выделение кровянистой мокроты. При поражении головного мозга наблюдается ряд неврологических симптомов, в частности, головокружение, нарушения движений. Зачастую у таких больных бывают внутримозговые кровоизлияния, что становится причиной смерти.

Нарушения в почках проявляются болями в области поясницы и кровью в моче.

Диагностика

Грамотная диагностика позволяет своевременно поставить точный диагноз и назначить правильное лечение. Сначала врач собирает анамнез, чтобы установить связь симптомов с беременностью и пузырным заносом. При осмотре на гинекологическом кресле у больных обнаруживаются узлы, проросшие во влагалище. Если же женщина беременна, то матка оказывается больших размеров, чем должна быть по сроку.


Диагностика хориокарциномы очень сложна

На ультразвуковом исследовании специалист наблюдает увеличенную матку. Опухоль может быть размерами от нескольких до десятков сантиметров. В качестве вспомогательного диагностического метода применяется рентгеновское исследование органа. Врач также может назначить цитологическое исследование мазков с тканей половых органов, пораженных опухолью, а также их биопсию.

В диагностике важно разграничить хориокарциному, трофобластическую опухоль и пузырный занос. Для злокачественной опухоли рассматриваемого вида характерны изменения в анализах крови, в частности содержания ХГЧ и АФП. Также применяются такие методы обследования, как КТ, МРТ и рентгенография.

Лечение

Для лечения хориокарциномы применяется химиотерапия одним или несколькими препаратами, которые подавляют рост патологических клеток. Они назначаются курсами по 8–15 дней. Врачи пока еще ищут наиболее эффективные лекарства, которые смогут продлить жизнь пациентам на третьей и четвертой стадиях. Также в качестве инновационного метода иногда применяется имплантация костного мозга после проведения химиотерапии.

Хирургическое лечение показано в нескольких случаях:

  • если диагностирована большая опухоль матки и яичников;
  • у больной наблюдается септическое состояние;
  • началось сильное кровотечение, угрожающее жизни;
  • химиотерапия оказалась неэффективной;
  • есть угроза перфорации матки.

Если у молодой женщины отсутствуют метастазы, то ей делают гистерэктомию, если же больная старше 40 лет, то проводится пангистерэктомия. После операции также назначается химиотерапия для закрепления результата. Основной показатель излечения – нормальный уровень ХГЧ в трех анализах крови, взятых с интервалом в семь дней.

В дальнейшем женщина должна регулярно посещать гинеколога. Анализ на ХГЧ следует сдавать раз в две недели в течение первых трех месяцев. А в следующие два года – один раз в шесть месяцев.

Хориокарцинома – опасная и быстро развивающаяся болезнь, однако ее своевременное выявление и индивидуально подобранный комплекс методов лечения значительно повышают шансы на выздоровление и последующую удачную беременность.


Хорионкарцинома – трофобластическая опухоль, развивающаяся в результате злокачественной трансформации эпителия хориона. Клиника хорионкарциномы характеризуется кровянистыми, серозными или гнойными выделениями из половых путей, болями внизу живота; при метастазировании – симптоматикой со стороны соответствующих органов. Диагностика хорионкарциномы требует определения уровня ХГ и трофобластического глобулина в крови, проведения гистологического анализа соскоба, УЗИ. Лечение хорионкарциномы может включать химиотерапию, хирургическое вмешательство.

Хорионкарцинома


Хорионкарцинома (или хорионэпителиома) относится к злокачественным формам трофобластической болезни, которая встречается 0,5-8,3 случаях на 1000 родов. Чаще всего развитию хорионкарциномы предшествует пузырный занос (40% наблюдений), аборт (25%), роды (22,5%), внематочная беременность (2,5%). Реже встречаются тератогенные хорионкарциномы, не связанные с беременностью. В редких случаях возможно одновременное сочетание пузырного заноса и хорионкарциномы.

Хорионкарцинома формируется из структур трофобласта, синцитиальной ткани ворсин хориона, иногда – из зародышевых клеток гонад. По макроскопической структуре хорионкарцинома представляет темную геморрагическую массу мягкой консистенции с зонами изъязвлений и распада. При микроскопическом исследовании хорионкарциномы определяется беспорядочная пролиферация ткани трофобласта, отсутствие стромы, сосудов и ворсин хориона; наличие клеток Лангханса и синцитиальных элементов.

Обычно хорионкарцинома располагается в теле матки (в зоне предшествующей имплантации эмбриона), где может иметь субмукозную (83%), интрамуральную – (5, 6%) или субсерозную (7%) локализацию. При внематочной форме первичные очаги хорионкарциномы могут выявляться в яичниках и маточных трубах (1-4%); головном мозге, легких, влагалище (17%).

Классификация хорионкарциномы

По месту развития первичного очага гинекология выделяет ортотопную, гетеротопную и тератогенную хорионкарциному. При ортотопной хорионкарциноме опухоль локализуется в месте предшествующей имплантации плодного яйца – матке, трубах, брюшной полости. По мере своего прогрессирования хорионкарцинома прорастает и метастазирует во влагалище, параметрий, большой сальник, мочевой пузырь, прямую или сигмовидную кишку, легкие.

Хорионкарцинома с гетеротопной локализацией изначально выявляется вне зоны имплантации эмбриона, чаще – в стенках влагалища, легких, головном мозге. Тератогенная хорионкарцинома не связана с предшествующей беременностью и относится к смешанным опухолям эмбрионального генеза. Расположение тератогенных хорионкарцином экстрагонадное — в эпифизе, легких, средостении, желудке, забрюшинном пространстве, мочевом пузыре.

В стадировании хорионкарциномы придерживаются классификации ВОЗ, выделяя IV стадии:

  • I – локализация хорионкарциномы ограничивается маткой
  • II – рост опухоли распространяется за пределы матки, но ограничивается половыми органами
  • III – выявляются метастазы в легкие
  • IV стадия — выявляются метастазы других органах, кроме легких.

Причины развития хорионкарциномы

Вопрос о причинах развития хорионкарциномы, как других форм трофобластической болезни, требует дальнейшего изучения. В качестве ведущего этиопатогенетического звена рассматривается вирусная трансформация трофобласта, иммунодепрессивное действие гормонов беременности (ХГ, прогестерона, эстрогенов), метаболические нарушения, иммунологический конфликт, дефицит белка, повышение ферментативной активности гиалуронидазы.

К категориям риска по развитию хорионкарциномы относят беременных старше 40 лет; повторнобеременных; женщин, имеющих в анамнезе аборты, самопроизвольное прерывание беременности, внематочную беременность; пациенток, перенесших пузырный занос. Хорионкарцинома чаще диагностируется у жительниц азиатского региона.

Симптомы хорионкарциномы

Хорионкарцинома может развиваться одновременно с беременностью, вскоре после окончания гестации или возникать спустя несколько лет после беременности. Вначале у 80% пациенток появляются кровянистые выделения различной интенсивности и длительности. Специфично периодическое самостоятельное прекращение кровотечений и неэффективность раздельного лечебно-диагностического выскабливания. Кровотечение, как правило, начинается вскоре после медаборта, родов, выкидыша; иногда – после длительной задержки месячных или в межменструальный промежуток. Наряду с кровяными выделениями при хорионкарциноме возможно выделение серозных или гнойных белей, связанных с некрозом или инфицированием опухолевого узла.

Повторяющиеся кровотечения приводят к анемизации; интоксикация сопровождается лихорадкой и ознобами. Нередко выявляется нагрубание молочных желез с выделением из сосков молозивоподобного секрета. При прорастании опухолевыми массами тела матки отмечается появление болевого синдрома внизу живота и пояснице. О наличии метастазов в легкие свидетельствуют кашель и кровохарканье; в головной мозг – неврологические симптомы (ухудшение зрения, головная боль, головокружение, двигательные нарушения). При хорионкарциноме чаще происходит метастатическое поражение легких (45-50%), влагалища (35%), придатков, шейки матки, головного мозга. В яичниках при хорионкарциноме нередко выявляются текалютеиновые кисты.

Диагностика хорионкарциномы

Поскольку симптомы хорионкарциномы малоспецифичны, важное значение придается объективной диагностике. При изучении анамнеза учитывается связь с предшествующей беременностью, пузырным заносом. Проведение гинекологического исследования позволяет обнаружить наличие синюшных узлов, прорастающих во влагалище; при развитии хорионкарциномы на фоне беременности отмечается увеличение размеров матки по сравнению с гестационным сроком.

Посредством УЗИ выявляется увеличение матки, наличие в матке мелкокистозной ткани, двусторонние текалютеиновые кисты. Опухолевый узел хорионкарциномы может иметь размеры от нескольких сантиметров до размеров головы взрослого человека. С уточняющей целью применяется гистерография – рентгеновское исследование матки.

Проведение диагностического выскабливания полости матки с гистологическим исследованием соскоба бывает не всегда информативным, поскольку микропрепараты часто содержат сгустки крови, некротизированные ткани эндометрия и единичные элементы трофобласта. За хорионкарциному свидетельствует обнаружение атипичных клеток синцитиотрофобласта в соскобе. Возможно проведение цитологического исследования мазков-отпечатков с пораженных тканей влагалища, вульвы, шейки матки, а также биопсии этих участков.

Хорионкарциному бывает сложно дифференцировать от трофобластической опухоли плацентарной площадки и инвазивного пузырного заноса, которые также отличаются инфильтрирующим ростом. Типичным диагностическим признаком хорионкарциномы служит определение повышенного содержания ХГЧ, АФП и трофобластического β-глобулина в сыворотке крови, которые избыточно продуцируются опухолью. С помощью рентгенографии, томографии легких и КТ головного мозга определяется наличие метастазов хорионкарциномы в отдаленных органах.

Лечение хорионкарциномы

Ведущим методом лечения хорионкарциномы служит моно- или полихимиотерапия. Препаратами первой линии являются метотрексат, цисплатин, кальция фолинат, актиномицин Д, винкристин, циклофосфамид, меркаптопурин и др., которые назначаются самостоятельно или в различных сочетаниях повторными курсами по 8-15 дней.

К хирургическому лечению хорионкарциномы прибегают при угрожающем кровотечении, риске перфорации матки, септических состояниях, неэффективности химиотерапии, значительном поражении матки и яичников. Рекомендуемым объемом вмешательства служит удаление матки: гистерэктомия (при отсутствии метастазов у молодых женщин) или пангистерэктомия (у женщин старше 40 лет). Удаление хорионкарциномы в дальнейшем дополняется химиотерапевтическим лечением. Критерием излеченности служит нормализация уровня ХГ в трех анализах, выполненных с интервалом в 1 неделю.

Профилактика и прогноз при хорионкарциноме

Во время ремиссии необходим регулярный контроль за титром ХГ (1 раз в 2 недели в течение 3-х месяцев, далее – 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет); проведение рентгенографии легких (каждые 3 месяца в течение года). Длительно, не менее чем на 1 год, пациентке назначается гормональная контрацепция КОК.

Пациенткам с пузырным заносом, имеющим высокий риск трансформации в хорионкарциному, показано проведение профилактической химиотерапии. Наличие метастазов снижает возможность излечения до 70%. При хорионкарциноме яичников, которая плохо откликается на химиотерапию, прогноз практически всегда неблагоприятный.

Хориокарцинома относится к трофобластическим опухолям. Она считается крайне злокачественным новообразованием из-за склонности к быстрому росту и активному метастазированию. В то же время хориокарцинома успешно поддается терапии при даже в запущенных случаях. После проведения курса лечения репродуктивная функция у большинства молодых пациенток остается сохранной.

  • Общая информация
  • Причины и механизм развития
  • Клиническая картина
  • Диагностика
  • Лечение
  • Прогноз

Общая информация

Хориокарцинома — одна из разновидностей трофобластической болезни. В основе этой группы заболеваний лежат патологические изменения в процессах роста и развития трофобласта — внешней оболочки зародыша. Трофобластические опухоли относятся к редким злокачественным новообразованиям. Они всегда ассоциированы с беременностью (с нормальной, патологической или прерванной). Они могут начаться как во время вынашивания плода, так и в послеродовом периоде (в сроки от нескольких дней до нескольких лет). Хориокарцинома также может развиться при внематочной беременности или после аборта.

Первоначально нормальный трофобласт представлен лишь одним слоем клеток, который образует первичные ворсинки. Трофобласт необходим для нормальной имплантации зародыша в стенку матки. Ворсины выделяют особые протеолитические ферменты, разрушающие слизистый покров матки в месте внедрения плодного яйца. Начиная со второй недели с момента оплодотворения, трофобласт преобразуется в двухслойную пластинку. В дальнейшем к нему изнутри прирастает мезодерма, и образуются вторичные, а затем и третичные ворсины.

С этого периода (начало-конец 3-й недели внутриутробного развития) он становится хорионом — ворсинчатой оболочкой, ответственной за маточно-плацентарную циркуляцию и питание плода. Ворсины погружаются в специальные полости в эндометрии матки и, омываясь кровью разрушенных сосудов матери, получают все необходимые питательные вещества.

О трофобластической болезни говорят в случаях, когда описанные процессы нарушаются и начинается активная пролиферация элементов трофобласта, а затем и его злокачественное перерождение. При этом происходят последовательные изменения начиная от простого пузырного заноса до хориокарциномы.

Причины и механизм развития

До сих пор отсутствует единая теория происхождения трофобластических злокачественных новообразований. В настоящее время доминирующей является иммунологическая теория, согласно которой основная роль в патогенезе развития хориокарциномы отводится иммунным факторам. По своей сущности зародыш и его оболочки являются чужеродным генетическим материалом, а организм матери запускает защитную иммунную реакцию в ответ на имплантацию плодного яйца в полость матки.

Среди факторов риска выделяют:

  • высокий паритет родов — заболеванию более подвержены повторнородящие женщины;
  • аборты в анамнезе;
  • белковая недостаточность в рационе;
  • гормональные сбои, сопровождающиеся нарушением менструального цикла;
  • прием оральных контрацептивов;
  • вирусные инфекции;
  • сопутствующие аутоиммунные и генетические заболевания.

В большинстве случаев хориокарцинома расположена в теле матки, в области прикрепления зародыша. Реже она обнаруживается в месте патологической имплантации при внематочной беременности — в фаллопиевых трубах, яичнике или брюшной полости. Первичное новообразование характеризуется агрессивным ростом и отличается глубоким прорастанием в маточную стенку или в придатки. С прогрессированием заболевания возможна перфорация органа. Клетки опухоли активно продуцируют хорионический гонадотропин (ХГ). Повышение его уровня в моче и крови является одним из диагностических критериев заболевания.

Основной путь метастазирования хориокарциномы — гематогенный. Вместе с током крови злокачественные клетки попадают в различные органы. Чаще всего поражаются легкие, головной мозг, влагалище и печень, реже — почки, надпочечники, желудочно-кишечный тракт.

Клиническая картина

Ранний и ведущий признак заболевания — маточные кровотечения различной интенсивности и выраженности (от скудных мажущих до профузных, представляющих угрозу для жизни). Этот симптом встречается у 50-98% пациенток и не должен быть оставлен без должного внимания. Любые патологические маточные кровотечения у женщин с репродуктивным анамнезом следует рассматривать как возможное проявление хориокарциномы.

Еще один признак — увеличение объема матки, не соответствующее сроку гестации. Уже на 4-5 неделе беременности размеры матки могут становиться больше нормы. К симптомам заболевания также можно отнести постоянную тошноту, многократную рвоту и поздний гестоз.

Признаки метастазирования практически не выражены, что еще больше затрудняет диагностику хориокарциномы. При поражении головного мозга возможно появление неврологической симптоматики в виде головной боли, нарушения движений и чувствительности в конечностях, рвоты, судорог. Метастазы в легких могут сопровождаться дыхательной недостаточностью (одышка, синюшность носогубного треугольника) и сухим надсадным кашлем, который сопровождается кровохарканьем. Поражение влагалища и вульвы может сопровождаться образованием безболезненных опухолевых узлов насыщенного багрового цвета.

Диагностика

Важную роль в выявлении заболевания играет правильно и детально собранный акушерско-гинекологический анамнез. После беседы с пациенткой проводится гинекологический осмотр с помощью зеркал, двуручное исследование и забор мазков. Среди методов лабораторно-инструментальной диагностики применяются:

  • определение концентрации ХГ и плацентарного лактогена в сыворотке крови;
  • трансвагинальное УЗ-исследование и контрастная компьютерная томография органов малого таза;
  • МРТ репродуктивной системы и рядом расположенных анатомических структур.

Обязательно проводятся рутинные исследования в виде общих анализов крови, мочи, электрокардиограммы, определения гормонального статуса. Для поиска отдаленных метастазов используются методы визуализации: рентгенография, контрастная компьютерная и магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, брюшной полости, головного мозга.

Лечение

План лечения хориокарциномы зависит от ее морфологических характеристик, локализации и распространенности, выраженности клинических симптомов и уровня ХГ. Основной метод лечения — химиотерапевтический. Он может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с хирургическим лечением или лучевой терапией.


Выбор химиотерапевтического режима определяется индивидуально. Стандартная химиотерапия первой линии состоит из двух препаратов — метотрексата и лейковорина. Они обладают цитотоксическим действием на опухолевые клетки, способствуя их гибели. Лечение продолжается до стабилизации концентрации ХГ. В дальнейшем проводятся сеансы профилактической химиотерапии в количестве до 3-4.

При обнаружении признаков нечувствительности хориокарциномы к лечению, схему меняют. Достоверными критериями резистентной опухоли является плато или увеличение концентрации ХГ в нескольких последовательно проведенных анализах в течение 10-14 дней.

Еще один метод лечения — хирургический. В последнее время оперативные вмешательства используются весьма ограниченно — предпочтение отдается комбинированной химиотерапии. Из хирургических способов лечения применяется органосохраняющая операция, предполагающая иссечение только злокачественного новообразования. Она может проводиться пациенткам детородного возраста в следующих случаях:

  • перфорация хориокарциномой маточной стенки и последующим внутрибрюшным кровотечением;
  • резистентность хориокарциномы к химиотерапевтическому лечению;
  • отсутствие гематогенного метастазирования.

При больших размерах хориокарциномы может быть проведена экстирпация матки вместе с придатками. После иссечения хориокарциномы возможно проведение курсов химиотерапии. Их необходимость определяется по результатам еженедельного контроля концентрации ХГ в сыворотке крови. При наличии отдаленных метастазов также проводится химиотерапия по имеющимся схемам.

В состав комплексной терапии обязательно добавляют симптоматическое лечение: обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные, спазмолитические средства, глюкокортикостероиды, мочегонные препараты. Лечение пациенток проводится только в узкоспециализированных стационарах с участием нескольких врачей (онкогинеколог, химиотерапевт, невролог или нейрохирург, врач-терапевт, пульмонолог).


Прогноз

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Хориокарцинома и ее отдаленные метастазы хорошо поддаются химиотерапии. По завершению курса лечения полного выздоровления удается добиться в подавляющем большинстве случаев (90%).

Все пациентки, имеющие в анамнезе трофобластическую опухоль, подлежат диспансерному наблюдению не менее 5 лет. Кратность профилактических осмотров определяется лечащим врачом. В первый год их количество может составлять 3-4, в дальнейшем контрольные осмотры назначают 1 раз в год.

Читайте также: