Мультифокальный рост опухоли щитовидной железы

КОД ПО МКБ-10

С73. Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Эпидемиология

Рак щитовидной железы в 2005 году в РФ был впервые диагностирован у 8505 человек, что составляет 5,99 на 100 тыс. населения. За последние 20 лет заболеваемость раком этой локализации увеличилась в 2 раза, главным образом за счёт лиц молодого и среднего возраста, у которых в основном развиваются дифференцированные формы опухоли.

Заболевание значительно чаще встречается у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин составляет 4:1). У 69,3% больных рак щитовидной железы обнаруживают в возрасте от 40 до 60 лет.

В общей структуре онкологической заболеваемости доля рака щитовидной железы невелика (2,2%), но в возрастной группе от 20 до 29 лет он выходит на одно из первых мест.

Этиология

Среди этиологических факторов, влияющих на развитие злокачественных опухолей щитовидной железы, следует особенно выделить ионизирующую радиацию.

Так, был отмечен резкий рост заболеваемости, особенно у детей, после взрыва атомной бомбы в Японии и аварии на Чернобыльской АЭС; известны многочисленные случаи развития опухолей щитовидной железы у лиц, облучённых в детстве по поводу заболеваний вилочковой железы и миндалин. Возникновению опухолей щитовидной железы способствует недостаток йода и связанный с ним гипотиреоз и высокий уровень ТТГ гипофиза.

Длительное применение тиреостатиков, в частности тиамазола, также может провоцировать развитие опухолей щитовидной железы. Имеет значение и функционально-морфологическое состояние щитовидной железы: раковые опухоли часто возникают в этом органе на фоне узлового эутиреоидного зоба, аденом, тиреоидитов. Для опухолей щитовидной железы характерны множественные зачатки, сочетание с опухолями других органов (6,9 -23,8%).

Патогенез

Классификация

Международная морфологическая классификация опухолей щитовидной железы

Эпителиальные опухоли:
папиллярный рак;
фолликулярный рак (в том числе так называемая карцинома Гюртле);
медуллярный рак;
недифференцированный (анапластический) рак:
- веретёноклеточный;
- гигантоклеточный;
- мелкоклеточный;
плоскоклеточный (эпидермоидный) рак.
Неэпителиальные опухоли:
фибросаркома;
прочие.
Смешанные опухоли:
карциносаркома;
злокачественная гемангиоэндотелиома;
злокачественная лимфома;
тератома.
Вторичные опухоли.
Неклассифицируемые опухоли.

Папиллярный рак - наиболее частая опухоль щитовидной железы (65-75%); соотношение мужчин и женщин составляет 1:6, преобладают лица молодого возраста (средний возраст 40,4 года).

Течение заболевания длительное, а прогноз благоприятный. Для этой формы опухоли характерны множественные зачатки и высокая частота регионального метастазирования (35-47%). Отдалённые метастазы редки. Региональные метастазы могут быть первым и даже единственным клиническим проявлением папиллярного рака, нередко они опережают рост первичной опухоли. Размеры опухоли варьируют от микроскопических (склерозирующаяся микрокарцинома) до очень крупных, когда опухоль охватывает всю железу.

При микроскопическом исследовании структура опухоли может быть разнообразной: опухоль состоит из сосочковых образований, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием; наряду с папиллярными структурами часто обнаруживают фолликулярные, а в некоторых случаях - солидные клеточные поля; часто находят псаммомные тельца. Наличие в папиллярной опухоли фолликулярных структур не влияет на клиническое течение; появление солидных структур с полиморфизмом клеток и увеличением числа митозов служит неблагоприятным признаком, определяющим более злокачественное клиническое течение опухоли.

При иммуноцитохимическом исследовании в 92% случаев в клетках папиллярной карциномы обнаруживают присутствие тиреоглобулина, что свидетельствует о сохранении высокой дифференцировки и функциональной активности.

Фолликулярный рак встречается в 9,3-13,6% случаев, средний возраст больных - 46,6 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:9. Течение длительное, прогноз благоприятный. Для этой опухоли характерно гематогенное метастазирование (чаще в лёгкие и кости), региональные метастазы редки.

При микроскопическом исследовании обнаруживают фолликулы, трабекулярные структуры, а также солидные поля; папиллярные структуры отсутствуют. Опухоль часто прорастает в кровеносные сосуды.

Медуллярный рак (из парафолликулярных С-клеток) составляет 2,6-8,2% случаев, средний возраст пациентов - 46 лет, соотношение мужчин и женщин - 1:1,5. Эта опухоль более агрессивна, чем высокодифференцированная аденокарцинома. Медуллярный рак - гормонально активная опухоль, для неё характерен высокий уровень тирокальцитонина, который в десятки раз превышает нормальный. У 24-35% больных это заболевание проявляется диареей, которая проходит после радикального удаления опухоли. Для медуллярного рака характерна высокая частота регионального метастазирования (65-70%). Только у 50% больных первым симптомом медуллярного рака служит опухолевый узел в щитовидной железе, у остальных пациентов - метастатически увеличенные шейные лимфатические узлы.

Микроскопическое исследование при этой форме рака позволяет выявить поля и очаги опухолевых клеток, окружённые фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида.

Различают спорадическую форму медуллярного рака и МЭН.

При синдроме МЭН-2 медуллярный рак щитовидной железы сочетается с феохромоцитомой надпочечников и аденомой паращитовидной железы (синдром Сиппла).
В состав синдрома МЭН-2В входят медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, невриномы слизистых оболочек и нейрофиброматоз кишечного тракта. Для больных характерно марфаноподобное телосложение.

В группу риска по заболеванию семейной формой медуллярного рака относят наличие у родственников больного марфаноподобного фенотипа, феохромоцитомы или других эндокринопатий, повышенного содержания кальцитонина (>150 пг/мл) в сыворотке крови, мутации протоонкогена RET.

Недифференцированный рак клинически протекает очень агрессивно, прогноз неблагоприятен. Преобладают больные старше 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1. Региональные метастазы возникают у 52,3% больных, отдалённые - у 20,4%.

Метастазирование. Наиболее частая локализация отдалённых метастазов - лёгкие (19,8%). При фолликулярном раке метастазы в этот орган обнаруживают у 22% больных, при папиллярном - у 8,2%, при папиллярно-фолликулярном - у 17,6%, при медуллярном - у 35,0%. Метастазы могут быть как одиночными, так и множественными.

Частота метастазирования рака щитовидной железы в кости составляет 5,9-13,6%. Метастазы, обычно остеолитического типа, обнаруживают чаще всего в плоских костях (череп, грудина, рёбра, кости таза, позвоночник); в очаге деструкции кость вздувается, появляется экстраоссальный компонент. Для метастазов в позвоночник характерно разрушение межпозвоночных дисков и образование единого очага деструкции смежных позвонков. Метастазы в кости при раке щитовидной железы могут оставаться рентгенонегативными от 1,5 мес до 1 года, на ранних стадиях их можно выявить с помощью сцинтиграфии с 131 I или 99m Тс.

Международная клиническая классификация TNM отражает размеры первичной опухоли (Т), метастазирование в регионарые лимфатические узлы (N) и наличие отдалённых метастазов (М).

Стадии рака щитовидной железы определяют с учётом возраста больного, класса опухоли по системе TNM и её гистологического типа.

У пациентов в возрасте до 45 лет с папиллярным и фолликулярным раком выделяют лишь 2 стадии заболевания:

I: любое Т, любое N, М₀;
II: любое Т, любое N, М₁

У пациентов от 45 лет и старше с папиллярным, фолликулярным и медуллярным раком выделяют 4 стадии заболевания:

I: Т₁, N₀, М₀
II: Т₂, N₀, M₀;
III: Т₃, N₀, M₀ или Т_1-3, N_1a, M₀;
IVA: Т_1-3, N_1b, М₀
IVB: Т₄, любое N, М₀;
IVC: любое Т, любое N, М₁

Все случаи анапластического недифференцированного рака относят к IV стадии заболевания и разделяют на подстадии:

IVA: Т_4а, любое N, М₀;
IVB: T_4b, любое N, М₀;
IVC: любое Т, любое N, М₁

Клиническая картина

На ранних стадиях рака симптомы немногочисленны, нерезко выражены и сходны с клиническими признаками доброкачественных опухолей.

По мере развития опухоли появляются клинические признаки, которые позволяют заподозрить её злокачественный характер.

Эти симптомы можно разделить на 3 группы:

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы — одна из наиболее частых злокачественных опухолей органов эндокринной системы, преимущественно возникающая в возрастной группе 50—69 лет, чаще у женщин (в 3—6 раз), чем у мужчин.

На территории Республики Беларусь встречаются две этиологических формы рака щитовидной железы — спорадическая и радиогенная, обусловленная инкорпорацией изотопов йода во время чернобыльской аварии. Последний вариант наиболее распространен в южных регионах Республики Беларусь.

Малигнизация тиреоидного эпителия обычно происходит на фоне йодной недостаточности и повышенной концентрации тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

Развитию рака может предшествовать облучение, биологический эффект которого зависит от величины поглощенной дозы, продолжительности радиационного воздействия, возраста и функционального состояния щитовидной железы. Наиболее чувствительны к радиации пролиферирующие клетки. Поэтому риск возникновения рака в связи с облучением наиболее высок у детей, проживающих в регионах с недостаточным содержанием йода в природной среде.

Опухоли щитовидной железы делятся на

доброкачественные и
злокачественные.

По гистогенезу большинство новообразований происходит из клеток фолликулярного эпителия, реже из парафолликулярных клеток или неэпителиальных тканей.

Доброкачественные опухоли щитовидной железы

Аденома щитовидной железы — доброкачественная опухоль, округлой или овальной формы с хорошо выраженной капсулой. Развивается медленно, встречается в любом возрасте, преимущественно у женщин. Иногда достигает крупных размеров, сдавливает окружающие органы и структуры шеи.

Злокачественные опухоли щитовидной железы

Злокачественные опухоли эпителиального происхождения могут быть дифференцированными (папиллярный, фолликулярный и медуллярный рак) и недифференцированными (анапластический рак).

Папиллярный рак — самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы (около 95% случаев). Опухоль образует древовидные или сосочковые структуры, часто содержит кальцификаты (псамоммные тельца), иногда встречаются кистозные изменения. Для установления диагноза имеют значения специфические аномалии ядер — гипохромные, стекловидные ядра с бороздками и включениями. Опухоль чаще всего не имеет капсулы, однако примерно в 10% наблюдений встречается инкапсулированный вариант, который внешне напоминает аденому.

Папиллярный рак медленно растет, но может распространяться на соседние тканевые структуры и органы, часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы, легкие, редко — в кости.

Фолликулярный рак составляет 1—2% в структуре гистологических форм злокачественных новообразований щитовидной железы.

Опухоль имеет капсулу и состоит из фолликулов разнообразной формы и величины. Инвазия клеток в капсулу или просвет сосудов — характерный признак фолликулярной карциномы. По этой причине установить злокачественную природу новообразования при помощи пункционной биопсии не всегда возможно.

Фолликулярная карцинома с инвазией сосудов в прогностическом отношении хуже, чем папиллярный рак или фолликулярные карциномы только с инвазией капсулы, так как значительно чаще метастазирует в легкие, кости и ЦНС. Метастазы фолликулярного рака в регионарных лимфатических узлах встречаются менее чем в 1% наблюдений.

Медуллярный рак происходит из парафолликулярных С-клеток, составляет 1,5-2% от числа всех карцином щитовидной железы. Опухолевые клетки могут быть полигональными, веретенообразными и круглыми. Цитоплазма их мелкозернистая, ядра круглые или вытянутые, а в строме часто обнаруживается амилоид. Фолликулярные структуры отсутствуют. В опухолевой ткани можно выявить карциноэмбриональный антиген и кальцитонин, которые считаются маркерами медуллярного рака. В целях диагностики их определяют не только в клетках карциномы, но и в периферической крови.

Медуллярный рак существует в двух формах — спорадической и семейной.

При спорадической форме пик заболеваемости приходится на возрастную группу 40—60 лет. Новообразование обычно солидное, располагается в одной доле щитовидной железы.

Семейный медуллярный рак развивается из-за наследования мутированных RET-онкогенов. Опухоль характеризуется мультифокальным ростом, как правило, двусторонняя. Часто этот вариант карциномы является составной частью синдромов множественных эндокринных неоплазий — ΜΕΝ-2Α (феохромоцитома, аденома или гиперплазия паращитовидных желез, медуллярный рак) или ΜΕΝ-2Β (морфаноподобный фенотип, феохромоцитома, ганглионейроматоз, медуллярный рак).

Медуллярный рак обладает высоким метастатическим потенциалом. Лимфогенно опухоль распространяется на глубокие лимфатические узлы шеи и средостения. Метастатическое поражение лимфатических узлов наблюдается у 50% оперируемых больных. Гематогенные метастазы часто бывают множественными. Характерно поражение легких, костей, печени, кожи и мягких тканей.

Недифференцированный (анапластический) рак — одна из наиболее злокачественных опухолей человека, встречается в 1—2% наблюдений. Особенность этого новообразования — высокая пролиферативная активность, структурная атипия и полиморфизм.

При недифференцированном раке никогда не бывает железистой дифференцировки. Принято считать, что возникновению этой карциномы предшествуют мутации гена супрессора опухолей р53, которые ведут к трансформации дифференцированных форм рака щитовидной железы в его анапластический вариант.

Анапластический рак характеризуется быстрым инвазивным ростом, метастазированием в регионарные лимфатические узлы, легкие, кости, печень и ЦНС. Прогноз крайне неблагоприятный. Помимо приведенных основных морфологических форм рака щитовидной железы имеются редкие варианты этого заболевания (плохо дифференцированный, мукоэпидермоидный, слизистый рак), а также исключительно редкие опухоли неэпителиального происхождения (ангиосаркома, параганглиома и др.). На фоне хронического аутоиммунного тиреоидита могут возникать лимфомы с характерным быстрым ростом и высоким инвазивным потенциалом.

Классификация опухолей щитовидной железы

В настоящее время применима ΤΝΜ-классификация рака щитовидной железы.

ΤΝΜ-классификация
Τ 1 — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не определяется.
Т1 — опухоль до ( 2 — опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию либо в медиастинальные сосуды.

N — регионарные лимфатические узлы

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1a — поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные лимфатические узлы (уровень VI).
N1b — метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I—V).

М — отдаленные метастазы

МО — метастазы в отдаленных органах не определяются.
M1 — отдаленные органные метастазы или метастатическое поражение.

Примечания .
1 Все категории Т могут подразделяться на солитарную и многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу).
Мультифокальные опухоли обозначают символом Тт.
2 Аналитические (недифференцированные) карциномы всегда относят к категории Т4.
Т4а — внутритиреоидная резектабельная анапластическая карцинома.
Т4b — экстратиреоидная нерезектабельная анапластическая карцинома.

Стадии рака щитовидной железы

Возраст больных до 45 лет
Стадия I (любая Т, любая N, МО)
Стадия II (любая Т, любая N, Ml)

Возраст больных 45 лет и более
Стадия I (T1N0M0)
Стадия II (T2N0M0)
Стадия III (T3N0M0, Tl-3NlaM0)
Стадия IVa (T4aN0— laMO, T l—4aNlbM0)
Стадия IVb (T4b, любая N, MO)
Стадия IVc (любая T, любая N, Μ1)

Стадия I (T1NOMO)
Стадия II (T2-3NOMO)
Стадия III (T1—3NlaMO)
Стадия IVa (T4aN0— laMO, T 1—4aN1bM0)
Стадия IVb (T4b, любая N, MO)
Стадия IVc (любая T, любая N, Μ1)

Во всех случаях считается IV стадией заболевания.
Стадия IVa (Т4а, любая N, МО)
Стадия IVb (Т4b, любая N, МО)
Стадия IVc (любая Т, любая N, M1)

Клиническая картина. Симптомы рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы в течение продолжительного времени развивается бессимптомно. Чаще всего опухоль обнаруживается случайно при профилактических осмотрах, реже больной самостоятельно обнаруживает узел или указывает на ощущение давления в области шеи. С увеличением размеров новообразования, а также при распространении рака за пределы щитовидной железы появляются симптомы нарушения функции соседних органов.

Осиплость голоса или афония — характерный признак поражения возвратного гортанного нерва. Нередко этому состоянию сопутствует одышка, обусловленная параличом голосовой связки и стенозом гортани. Кашель, обычно сухой, пароксизмальный, одышка и стридорозный характер дыхания могут свидетельствовать об инвазии опухоли в трахею, а дисфагия — о поражении пищевода.

При больших новообразованиях (обычно шейно-медиастинальных) может развиваться синдром сдавливания верхней полой вены, или симптомокомплекс Горнера.

Метастазы в легких, как правило, развиваются бессимптомно. Даже в тех случаях, когда значительная часть дыхательной поверхности замещена опухолевой тканью, симптоматика остается весьма скудной. Только в терминальной фазе развития метастатического процесса появляются симптомы легочносердечной недостаточности.

При метастатическом поражении костей характерна боль и патологические переломы.

У больных медуллярным раком щитовидной железы может наблюдаться диарея, обусловленная секрецией простагландинов и вазоактивного кишечного пептида (табл. 20).

Таблица 20. Симптомы опухолей щитовидной железы

Симптомы и синдромы

Первичные (локальные) симптомы

Симптомы местно-распространенного рака

Симптомы отдаленных метастазов

Паранеопластические симптомы и синдромы

Диагностика рака щитовидной железы

Для выявления опухоли применяется пальпация щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, ультразвуковое исследование шеи и тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли.

Рис. 22. Больная анапластическим раком щитовидной железы

С помощью пальпации можно определить количество, размеры, консистенцию и подвижность узловых новообразований щитовидной железы и лимфатических узлов относительно соседних тканевых структур и органов.

При раке узлы чаще всего имеют плотную консистенцию, неровную поверхность. Они безболезненные, могут срастаться с окружающими тканями и вызывать деформацию шеи (рис. 22).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить размеры и форму щитовидной железы, ее топографическое отношение к органам и мышцам шеи, а также участки тиреоидной паренхимы с измененной плотностью.

Важный сонографический признак рака — наличие гипоэхогенных узлов без четких границ (рис. 23).

Рис. 23. Гипоэхогенный узел

В 5—10% случаев рак может оказаться в изоэхогенных или даже гипер- эхогенных участках.

С помощью УЗИ можно выявить обызвествление тиреоидной паренхимы в виде гиперэхо- генных участков, которые встречаются в основном при раке (рис. 24), реже — при узловом зобе.

Достоверный ультрасонографический признак злокачественной опухоли — нарушение целостности капсулы щитовидной железы.

Для оценки степени распространения рака щитовидной железы применяются дополнительные диагностические исследования (табл. 21).

Рис. 24. Гиперэхогенные включения

Диагноз всегда уточняется во время операции. Интраоперационная диагностика включает прицельную аспирационную биопсию, цитологическое исследование мазков-отпечатков опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани. Поскольку во многих случаях метастазы в легких не выявляются рентгенологически, окончательный диагноз устанавливается при помощи сцинтиграфии тела с 131 I. Рак щитовидной железы следует дифференцировать с аденомой, узловым зобом и узловым вариантом хронического тиреоидита.

Таблица 21. Диагностические исследования при опухолях щитовидной железы

Лечение рака щитовидной железы

Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапией левотироксином натри.

Дистанционная гамматерапия назначается по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.

Все операции по поводу рака щитовидной железы выполняются под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.

Выбор оперативного доступа и объема операции осуществляется с учетом степени распространения опухоли и ее морфологического варианта.

Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением диатермокоагуляции.

При медуллярном и недифференцированном раке, а также у больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1m—4bN0—1М0—1 должна производиться тотальная тиреоидэктомия. Только при солитарной микрокарциноме (размер опухоли менее 10 мм) без метастазов в регионарных лимфатических узлах допустима гемитиреоидэкгомия или субтотальная резекция щитовидной железы.

Двусторонняя шейная лимфодиссекция должна выполняться у всех больных вне зависимости от размеров первичного очага, состояния лимфатических узлов и гистологической структуры карциномы (табл. 22).

задняя латеральная (V)

Общепринятым считается выделение шести уровней лимфоотока на шее.

I. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Этот коллектор ограничен краем нижней челюсти, задним брюшком т. digastricus и передним брюшком такой же мышцы на противоположной стороне шеи.
Выделяют два подуровня: 1а (лимфатические узлы подбородочного треугольника) и 1b (подчелюстные).

II. Верхние яремные лимфатические узлы. Они располагаются по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости. Добавочный нерв делит указанную область на подуровень IIа, прилежащий к внутренней яремной вене и расположенный кпереди от нерва и подуровень IIb — область выше и кзади от п. accessories.

III. Средние яремные лимфатические узлы. Локализуются между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии.

IV. Нижние яремные лимфатические узлы. Располагаются на уровне нижней трети внутренней яремной вены от края лестнично- подъязычной мышцы до ключицы. Позади медиальной и латеральной ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы расположены подуровни IVа и IVb соответственно.

V. Лимфоузлы заднего треугольника шеи. Подразделяются на подуровень Va (акцессорная группа лимфоузлов) и Vb (надключичные лимфатические узлы).

VI. Пре-, паратрахеальные, перитиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы. Интракапсулярные операции, выполненные без удаления клетчатки и регионарных лимфатических узлов шеи, считаются нерадикальным хирургическим лечением.

Она применяется при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы после выполнения тотальной тиреоидэктомии с целью уничтожения рецидивов рака (аблация) или йодпозитивных отдаленных метастазов. До проведения лучевого лечения больному проводится радиойодтест или сцинтиграфия тела с 131 I для определения резидуальной тиреоидной ткани.

Проводится с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами левотироксина (2,5—3 мкг/кг). При плохой переносимости препарата применяется заместительная терапия для устранения послеоперационного гипотиреоза. В этих случаях тироксин назначается из расчета 1,6 мкг/кг.

ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

Йодная недостаточность
Ионизирующее излучение (Радиация)
Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ	ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
	доброкачественные	злокачественные
А-клетки	Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.

Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.

Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы

Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

1й год после лечения – 1раз в 3 мес
2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость:	10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак	95,3%	94,2%
Фолликулярный рак	90,1%	85,7%
Медуллярный рак	87,8%	80%

Читайте также: