Можно ли задыхаться при раке гортани

Плоскоклеточный рак надскладочного отдела гортани составляет около 25-40% всех случаев рака гортани. Чаще всего он возникает на следующих структурах (в порядке убывания частоты): надгортанник, ложные голосовые складки, черпалонадгортанные складки, гортанные желудочки и черпаловидные хрящи. Около 50% опухолей располагаются на надгортаннике, практически все опухоли других анатомических единиц также в той или иной степени захватывают надгортанник.

Опухоли надголосового пространства чаще всего распространяются кверху, к краю надгортанника и черпало-надгортанным складкам, затем проникают преднадгортанниковое пространство или выходят за пределы гортани, поражая грушевидные синусы или корень языка. В отличие от пациентов с раком складочного отдела на ранних стадиях рака надскладочного отдела сохраняется нормальный голос.

В зависимости от размеров опухоли, их может беспокоить ощущение кома в горле, кашель, одышка при физической нагрузке. Часто единственным симптомом является появление припухлости на шее. Объяснением этому служит наличие богатой лимфатической сети в надсвязочном отделе гортани. У 50% пациентов с раком надсвязочного отдела имеется клинически явное поражение лимфоузлов. Чем больше размер первичной опухоли, тем выше шанс того, что к моменту постановки диагноза у пациента уже будут метастазы в регионарных лимфоузлах (в том числе контрлатеральных).

При опухолях надгортанника двусторонние метастазы в лимфоузлах встречаются особенно часто. Даже среди пациентов с ранней стадией рака надгортанника скрытые метастазы в лимфоузлах шеи с двух сторон встречаются в 20% случаев. Клинически рак надскладочного отдела гортани может быть как экзофитным, так и язвенным. При экзофитных опухолях чаще встречаются симптомы со стороны дыхательных путей. При опухолях большого размера иногда появляется эффект «шарикового клапана с нарушениями во время спокойного дыхания. Интересно, что крупные, неизъязвляющиеся опухоли часто оказываются лучше оксигенированными, за счет чего лучше поддаются лечению лучевой терапией.

(а) Строение складочного отдела гортани, от наружных слоев к глубоким.
(б) Рак гортани in situ, микроинвазивный и инвазивный рак.

Рак складочного отдела составляет около 60-65% всех случаев рака гортани, что делает его самой распространенной формой в США. На ранних стадиях заболевания пациенты обычно предъявляют жалобы на нарушения голоса, затем, по мере роста опухоли, развиваются нарушения дыхания. Рак складочного отдела чаще всего возникает на передних двух третях голосовых складок, поражение задней трети голосовой щели встречается редко. Дальнейшее распространение опухоли практически всегда идет в соответствии с определенной последовательностью: распространение опухоли на противоположную голосовую складку по передней комиссуре, прорастание опухоли через связку передней комиссуры в щитовидный хрящ и мягкие ткани шеи, поражение задней комиссуры, позадиперстневидной области и надскладочного отдела.

Поскольку опухоли надсвязочного отдела относительно редко распространяются к голосовой щели, новообразования связочного отдела и надгортанника (или других частей надсвязочного отдела) обычно стадируются как первичные связочные опухоли. Необходимо отметить, что важным прогностическим фактором является распространение опухоли в область передней комиссуры. Его необходимо учитывать при выборе между органосохраняющей терапией и хирургическим лечением. Согласно многочисленным сообщениям, при опухолях, прорастающих в область передней комиссуры, лучевая терапия менее эффективна, чем трансоральное удаление лазером, TORS или парциальная ларингэктомия. Как уже упоминалось выше, в связочном отделе лимфоотток меньше, чем в надсвязочном. На ранних стадиях (Т1 или Т2) воздействие на лимфоузлы шеи нецелесообразно. На стадиях Т3 и Т4 регионарные метастазы встречаются чаще.

Рак подсвязочного отдела гортани является самой редкой его формой, составляя 1-8% всех плоскоклеточных опухолей гортани. Опухоль считается расположенной подскладочно, если она начинается на 1 см ниже верхушки гортанного желудочка и продолжается до верхнего края перстневидного хряща. Чаще всего подскладочные опухоли гортани представлены низкодифференцированным плоскоклеточным раком. Характерно длительное бессимптомное течение. Пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, после того, как их начинает беспокоить одышка.

Чаще всего опухоль распространяется радиально и кпереди, прорастая в щитовидную железу и перстнещитовидную мембрану. Иногда опухоль прорастает в пищевод, трахею, скелет гортани, щиточерпаловидные мышцы и перстнечарпаловидные суставы. При подскладочной локализации рака регионарные метастазы встречаются достаточно редко, но чаще, чем при раке на уровне голосовой щели. Чаще всего опухоль метастазирует в преларингеальные и претрахеальные лимфоузлы. Поскольку пациенты обращаются за помощью уже на поздних стадиях заболевания, пятилетняя выживаемость составляет лишь около 40%. У многих пациентов, перенесших ларингэктомию, опухоль рецидивирует, чаще всего в области трахеостомы.

(а) Плоскоклеточный рак гортани. Поражение базального слоя — признак инвазивного процесса.
(б) Инвазия в щитовидный хрящ на микроструктурном уровне. Участки плоского эпителия внедряются в участки хрящевой ткани.

Осложнения рака гортани. Осложнения чаще всего касаются функций дыхания, фонации и глотания. При нелеченом раке гортани обструкция дыхательных путей неизбежно усугубляется. Начинается с периодической одышки, которая постепенно превращается в постоянную даже при минимальной нагрузке. Часто появляется стридор, который, в зависимости от локализации опухоли, может быть либо инспираторным, либо смешанным. Иногда опухоль может кровоточить, в таких случаях, пациент отметит появление кровохарканья. Опухоль надсвя-зочного отдела может не вызывать нарушений голоса.

Стадии рака гортани

Рекомендации Объединенного американского комитета по раку по стадированию злокачественных опухолей гортани основаны на системе классификации TNM (tumor, node, metastasis). Стадия Т зависит не от фактического размера опухоли, но от ее распространенности по отношению к другим отделам гортани. Классификации N и М аналогичны классификациям других опухолей головы и шеи. Стоит отметить, что рак каждого из отделов гортани (надсвязочного, связочного, подсвязочного) стадируется по-разному, поскольку опухоли каждой из этих областей имеют разное течение и разный прогноз.

а) Надсвязочный отдел:
Т1 — опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочного отдела, подвижность голосовых складок сохранена.
Т2 — опухоль распространяется в слизистую оболочку нескольких частей надсвязочной или связочной области, либо выходит за пределы связочного отдела (валекулы, медиальная стенка грушевидных синусов, корень языка), подвижность голосовых складок сохранена.
Т3 — опухоль не выходит за пределы гортани, но подвижность голосовых складок ограничена, либо опухоль распространяется в позадипестневидную область, преднадгортанниковое/окологолосовое пространство, внутреннюю поверхность щитовидного хряща.
Стадия Т4 делится на Т4а (умеренно распространенную) и T4b (распространенную).
Т4а — опухоль распространяется на щитовидный хрящ или выходит за пределы гортани.
Т4b — опухоль распространяется на предпозвоночное пространство или средостение, либо охватывает сонную артерию.

б) Связочный отдел:
Т1а — опухоль ограничена одной голосовой складкой,
T1b — опухоль ограничена двумя голосовыми складками; подвижность их в обоих случаях не нарушена.
Т2 — опухоль распространяется в надсвязочный или подсвязочный отдел, либо ограничивает подвижность голосовых складок.
Т3 — опухоль ограничена пределами гортани и вызывает фиксацию голосовых складок, либо распространяется в окологолосовое пространство и/или щитовидный хрящ.
Т4а — опухоль распространяется на наружную поверхность щитовидного хряща и/или распространяется в ткани за пределами гортани.
Т4b — как и при надсвязочной локализации, опухоль распространяется на предпозвоночное пространство или средостение, либо охватывает сонную артерию.

в) Подсвязочный отдел:
Т1 — опухоль не выходит за пределы подсвязочного отдела.
Т2 — опухоль распространяется на голосовые складки, подвижность может быть как нормальной, так и ограниченной.
Т3 — опухоль ограничена гортанью, имеется фиксация голосовых складок.
Т4а — опухольпрорастает в щитовидный или перстневидный хрящ и/или в окружающие ткани.
Т4b — как и при надсвязочной и связочной локализации, опухоль распространяется на предпозвоночное пространство или средостение, либо охватывает сонную артерию.

Классификация поражения лимфоузлов от локализации первичной опухоли не зависит.
N1 — поражен один лимфоузел на стороне опухоли, размер менее 3 см.
N2a — поражен один лимфоузел на стороне опухоли, размер 3-6 см.
N2b — поражены несколько лимфоузлов на стороне опухоли, каждый менее 6 см.
N2c — метастазы в лимфоузлах противоположной стороны или с обеих сторон, каждый менее 6 см.
N3 — метастаз в лимфатическом узле размерами более 6 см.

Стадия 0 — рак in situ.
Стадия 1 — Т1 без регионарных или отдаленных метастазов.
Стадия 2 — Т2 без регионарных или отдаленных метастазов.
Стадия 3 — Т3 без регионарных или отдаленных метастазов, либо Т1-Т3 с N1.
Стадия IVA — Т4а с N0 или N1, либо Т1-Т3 с N2.
Стадия IVB — Т4b с любым поражением лимфоузлов, либо N3 с первичной опухолью любого Т.
Стадия IVC выставляется при наличии отдаленных метастазов.

Локализация опухолей гортани и стадии их развития по системе TNM.
ПЭТ во фронтальной проекции. Первичный очаг расположен в связочном и надсвязочном отделах гортани.
Также определяется поражение претрахеальных лимфоузлов средостения.
Смерть может наступить в результате инвазии первичного очага или метастазов в крупные сосуды.

Мы продолжаем публиковать главы из книги "Паллиативная помощь больным" под редакцией Айрин Салмон (начало - см. "СД" № 1' 2000).

Одышка - это неприятное чувство затруднения дыхания, которое нередко сопровождается тревогой. Одышка чаще всего возникает или усиливается в последние несколько недель перед смертью.

Одышку, как правило, сопровождают такие симптомы, как тахипноэ (учащение дыхания) и гиперпноэ (увеличение глубины дыхания). Частота дыхания в покое при одышке может достигать 30-35 в минуту, а физическая нагрузка или состояние тревоги могут увеличить этот показатель до 50-60 в минуту.

Однако следует иметь в виду, что ни тахипноэ, ни гиперпноэ не могут служить диагностическими признаками одышки. Одышка - явление субъективное, поэтому она (как и боль) должна оцениваться на основании описания больным своего самочувствия.

Дыхание человека контролируется дыхательными центрами в стволовой части мозга. Объем дыхания в значительной степени определяется химическим составом крови, а темп дыхания - механическими стимулами, передаваемыми по блуждающему нерву.

Повышение темпа дыхания приводит к относительному увеличению мертвого объема дыхания, уменьшению приливного объема и понижению альвеолярной вентиляции.

У некоторых пациентов с одышкой при физической нагрузке бывают приступы дыхательной паники. Во время этих приступов у больных возникает такое чувство, будто они умирают. При этом страх, вызванный одышкой, а также недостаточная осведомленность об этом состоянии вызывают усиление тревоги, что в свою очередь увеличивает частоту дыхания и, как следствие, усиливает одышку.

Причин возникновения одышки достаточно много: она может быть спровоцирована непосредственно самой опухолью, последствиями онкологического заболевания, осложнениями в результате лечения, сопутствующими заболеваниями, а также комбинацией вышеперечисленных причин.

К причинам, спровоцированным непосредственно самой опухолью, относятся одно- или двусторонний плевральный выпот, закупорка главного бронха, инфильтрация легкого раком, раковый лимфангит, сдавливание органов средостения, выпот в перикарде, массивный асцит, растяжение живота.

Причины, являющиеся следствием онкологического заболевания и/или потери сил: анемия, ателектаз (частичное спадение легкого), легочная эмболия, пневмония, эмпиема (гной в плевральной полости), синдром кахексии-анорексии, слабость.

Одышку могут вызвать такие осложнения лечения рака, как лучевой фиброз и последствия химиотерапии, а также сопутствующие заболевания: хронические неспецифические заболевания легких, астма, сердечная недостаточность и ацидоз.

При возникновении одышки следует объяснить больному его состояние и ободрить его, чтобы уменьшить чувство страха и тревоги, а также попытаться изменить его образ жизни: составить режим дня так, чтобы после нагрузки всегда следовал отдых, при возможности помогать пациенту по дому, с покупкой продуктов и т.д.

Лечение будет зависеть от причин, вызвавших одышку. Если причины возникновения состояния обратимы, то помочь может присутствие близких, успокаивающая беседа, прохладный сухой воздух, релаксационная терапия, массаж, а также такие виды лечения, как акупунктура, гипноз.

При дыхательной инфекции назначают антибиотики, при хронической закупорке бронхов / спадении легких, сдавливании органов средостения - откашливающие средства, кортикостероиды (дексаметазон, преднизалон); при раковом лимфангите показана лучевая терапия, при плевральном выпоте - лазерная терапия, при асците - кортикостероиды, при сердечной недостаточности - плевродез, откачивание жидкости, мочегонные средства, парацентез, переливание крови, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; при легочной эмболии - антикоагулянты.

Также при одышке могут помочь бронходилятаторы. Морфин уменьшает позыв к дыханию, и его можно использовать для уменьшения одышки (если пациент уже принимает морфин, то следует увеличить дозу этого лекарства на 50%, если пациент еще не получает морфин, то хорошая начальная доза - 5 мг каждые 4 часа). Диазепам (реланиум) применяется, если больной испытывает чувство тревоги. Начальная доза препарата - 5-10 мг на ночь (2-3 мг для очень пожилых пациентов). Спустя несколько дней, если у больного возникнет избыточная сонливость, можно снизить дозу. Кислород также может быть полезным, если вдыхать его за несколько минут до и через несколько минут после физической нагрузки.

Медсестра должна постоянно контролировать, насколько удовлетворяются ежедневные нужды больного (умывание, прием пищи, питья, физиологические отправления, потребность в движении). Необходимо либо предотвращать одышку, чтобы пациент справлялся с удовлетворением этих нужд сам, либо обеспечивать ему надлежащий уход, если он сам не способен ухаживать за собой.

Медсестре следует иметь четкое представление о причинах одышки и применять соответствующее лечение. При инфекции органов дыхания необходимо сообщить об этом врачу, обеспечить больного плевательницей для сбора мокроты, сделать все, чтобы сократить до минимума риск распространения инфекции, придать пациенту положение, способствующее лучшей вентиляции легких, а также применить постуральный дренаж.

При уходе за больным с одышкой медсестре следует сохранять спокойствие и уверенность в себе, нельзя оставлять пациента одного. Ему необходимо создать максимально комфортную среду - открыть окна или поставить рядом вентилятор, а также предоставить возможность легко подать сигнал тревоги. Следует поощрять пациента делать дыхательные упражнения и обучить его технике релаксации.

Медсестре следует также заранее обучить больного, как контролировать дыхание во время приступов дыхательной паники. Во время приступа необходимо обеспечить больному успокаивающее присутствие. Также может помочь прием диазепама на ночь (5-10 мг).

Икота - это патологический дыхательный рефлекс, характеризующийся спазмом диафрагмы, приводящим к резкому вдоху и быстрому смыканию голосовых складок с характерным звуком.

Потенциальных причин возникновения икоты достаточно много. При далеко зашедшем раке большинство случаев икоты обусловлены растяжением желудка (в 95% случаев), раздражением диафрагмы или диафрагмального нерва, токсическими эффектами при уремии и инфекции, опухолью центральной нервной системы.

Возможные способы экстренного лечения - стимуляция гортани, массаж места соединения твердого и мягкого неба с помощью палочки с ватой, применение мышечных релаксантов, а также сокращение растяжения желудка, повышение парциального давления СО2 в плазме. Сократить растяжение желудка можно с помощью мятной воды (капнуть масло мяты перечной в воду), которая способствует срыгиванию избытка желудочного газа благодаря расслаблению нижнего пищеводного сфинктера; метоклопрамида (церукала), который сокращает нижний пищеводный сфинктер и ускоряет опорожнение желудка, а также средств, уменьшающих количество газов (например, диметикон). При этом мятную воду и церукал нельзя принимать одновременно.

Повысить парциальное давление СО2 в плазме возможно с помощью обратного вдыхания воздуха, выдохнутого в бумажный мешок, или задержки дыхания.

Среди мышечных релаксантов баклофен (10 мг внутрь), нифедипин (10 мг внутрь), диазепам (2 мг внутрь).

Центрального подавления рефлекса икоты можно достичь с помощью приема галоперидола (5-10 мг внутрь) или хлорпромазина (аминазина) (10-25 мг внутрь).

Большинство же "бабушкиных средств" от икоты заключаются в прямой или в непрямой стимуляции гортани. Например, быстро проглотить две чайных (с верхом) ложки сахара, быстро выпить две маленькие рюмки ликера, проглотить сухарик, проглотить раздробленный лед, бросить холодный предмет за ворот рубашки (блузки).

Шумное дыхание (предсмертные хрипы) - звуки, которые образуются в процессе колебательных движений секрета в нижней части глотки, в трахее и в главных бронхах за счет вдохов и выдохов и не обязательно являются признаком близкой смерти. Шумное дыхание характерно для больных, которые слишком слабы, чтобы откашляться.

В этих случаях необходимо положить больного на бок, чтобы улучшить дренаж дыхательных путей. Даже небольшое изменение положения может значительно успокоить дыхание.

Снизить выделение секрета у 50-60% больных поможет гиосцина бутилбромид (бускопан, спанил).

Очень важен также правильный уход за полостью рта, особенно если больной дышит через рот. Так как в этом случае пациент ощущает сильную сухость во рту, следует периодически протирать полость рта больного влажным тампоном и наносить на губы тонкий слой вазелина. Если больной может глотать, следует давать ему понемножку пить.

Очень важно уделять внимание близким пациента, по возможности объяснить им суть происходящего, обеспечить психологическую поддержку и обучить правилам ухода за больным.

Шумное и частое дыхание умирающего - явление, которое свидетельствует о последней попытке организма бороться с необратимой терминальной дыхательной недостаточностью. Создается впечатление жестоких страданий пациента, что нередко вызывает сильный стресс у близких и соседей по палате. При этом закупорки дыхательных путей может и не быть.

В подобных случаях медсестре, прежде всего, следует добиться уменьшения частоты дыхания пациента до 10-15 в минуту с помощью внутривенного или внутримышечного введения морфина. При этом может потребоваться двух- или трехкратное увеличение дозы морфина по сравнению с дозой, которая требовалась для обезболивания. При избыточных движениях плечей и грудной клетки можно ввести пациенту мидазолам (10 мг подкожно, а затем каждый час, по необходимости) или диазепам (10 мг внутримышечно).

Кашель - это сложный дыхательный рефлекс, задача которого - вывести посторонние частицы и избыток мокроты из трахеи и крупных бронхов. Кашель - своего рода защитный механизм. Однако продолжительные приступы кашля изматывают и пугают, особенно если кашель усугубляет одышку или связан с кровохарканьем. Кашель также может привести к тошноте и рвоте, костно-мышечным болям и даже к переломам ребер.

Кашель бывает трех типов: влажный кашель при способности больного к эффективному откашливанию; влажный кашель, но больной слишком слаб, чтобы откашляться; сухой кашель (то есть мокрота не вырабатывается).

Основные причины кашля можно условно разделить на три группы: вдыхание инородных частиц, избыточная бронхиальная секреция и аномальная стимуляция рецепторов в дыхательных путях, например за счет действия антигипертензивных лекарств, таких как каптоприл и эналаприл.

При далеко зашедшем раке кашель может вызываться сердечно-легочными причинами (введением жидкостей через нос, курением, астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, сердечной недостаточностью, инфекцией органов дыхания, опухолью легкого и средостения, параличом голосовых связок, раковым лимфангитом, плевральным и перикардиальным выпотом), а также причинами, связанными с патологией пищевода (желудочно-пищеводным рефлюксом), аспирацией при разных патологических состояниях (нервно-мышечных болезнях, рассеянном склерозе, инсульте).

Лечение кашля зависит как от причины, так и от цели лечения. Например, цель лечения кашля у умирающих - создание им максимального комфорта. При этом бороться следует лишь с обратимыми причинами. Так, существенный противокашлевый эффект от прекращения курения наступает через 2-4 недели. Но проживет ли больной этот срок?

Существует довольно широкий круг мероприятий и лекарств, облегчающих кашель. Среди них паровые ингаляции с бальзамом (ментоловым, эвкалиптовым) или без такового, бромгексин, раздражающие муколитики (стимулируют образование менее вязкого бронхиального секрета, но раздражают слизистую желудка и могут вызывать тошноту и рвоту) - йодид калия, антиструмин, йодид 100/200; химические муколитики (изменяют химический состав мокроты и таким образом понижают ее вязкость), например ацетилцистеин (АЦЦ), а также центральные противокашлевые препараты - кодеин, морфин.

Среди нелекарственных мероприятий надо отметить придание пациенту удобной для откашливания позы, обучение его эффективному откашливанию, советы избегать видов лечения и факторов, провоцирующих кашель.

Медсестра должна быть бдительной в отношении признаков инфекции дыхательных путей и осложнений, а при появлении таких признаков - немедленно сообщать врачу. Необходимо помогать больному при осуществлении гигиены полости рта, а при появлении первых признаков стоматита - проводить необходимые лечебные мероприятия.

Следует успокаивать и ободрять пациентов и их близких. Например, уменьшить страх пациента, страдающего кровохарканием, и его близких поможет применение белья и носовых платков, окрашенных в темный, например зеленый, цвет.

Какой бывает одышка?

В зависимости от причины возникновения одышка бывает физиологической и патологической. Нормальная и не вызывающая беспокойства одышка возникает при физической нагрузке, полностью ей адекватна и быстро бесследно проходит. Патологическая одышка развивается на фоне заболевания или патологического состояния, к примеру, воспаления, она совершенно не соответствует нагрузке, так самый тяжёлый вариант одышки возникает в состоянии покоя, когда нет физической нагрузки.

В зависимости от заболевания, которое стало причиной одышки, её подразделяют на сердечную, лёгочную, центральную вследствие поражения головного мозга и заболеваний крови. При злокачественных опухолях, которые в заключительной стадии заболевания способны давать метастазы куда угодно и в любом количестве, у онкологического пациента может развиться любой вид патологической одышки и даже все вместе.

Как возникает одышка

Как возникает одышка точно неизвестно, по всей вероятности есть несколько механизмов, которые могут как совместно, так и раздельно приводить к одышке. Дыхательный центр расположен в стволовой части головного мозга, он отвечает изменением ритма и глубины дыхания на газовый состав крови и напряжение дыхательной мускулатуры, в первую очередь, межрёберных мышц.

Газообмен совершается в лёгких, соответственно, ускорение или замедление кровотока в капиллярной сети лёгочных альвеол, обусловленное нарушением сердечной деятельности, отразится на парциальном давлении кислорода и углекислого газа. Аналогичное действие возникает при неадекватном сосудистом давлении, неважно, гипертонии или гипотонии. Воспалительные изменения лёгочной ткани, что возникают в окружении опухолевого образования, также способны изменить содержание газов крови, поскольку отёк тканей мешает проникновению газов в кровеносные сосуды и обратно.

Второй компонент, создающий одышку, обусловлен растяжимостью лёгочной ткани. При рубцовых и опухолевых изменениях лёгкого происходит локальная утрата эластичности, в свою очередь, меняются движения сегмента грудной стенки, о чём идёт позывной в дыхательный центр головного мозга, рефлекторно учащающий дыхательные движения. При ограничении дыхательных движений вследствие опухолевых изменений или жидкости в плевре, также дыхательный центр получает информацию на изменение динамики дыхания.

При опухолевом поражении бронхов нарушается прохождение воздушных масс по бронхиальному дереву. Часть бронха, занятая опухолью не эластична, просвет бронха частично занят опухолевыми массами, поэтому дыхание сопряжено с приложением больших усилий – форсировано, и дыхательный центр не может ни реагировать корректировкой частоты и глубины дыхания. В общем, патогенетических механизмов много, результат один – одышка.

Сердечная одышка при раке

Возможно развитие сердечной одышки при сочетании рака с тяжёлой сердечно-сосудистой патологией, когда превалируют именно симптомы сердечной недостаточности, но не злокачественной опухоли. В подобной ситуации успешное лечение сердечной патологии приводит к нормализации дыхания.

Аналогично происходит при кардиотоксичной химиотерапии рака, поскольку большая часть противоопухолевых препаратов вызывает повреждение клеток миокарда – кардиомиоцитов или системы, проводящей импульсы на сокращение сердца.

Как правило, с увеличением суммарной дозы химиопрепарата возрастает и вероятность повреждения сердечной мышцы. Формально такая одышка не связана со злокачественной опухолью, потому что обусловлена нарушением сердечной ткани, как и всякая сердечная одышка, успешно лечится кардиологическими средствами.

При опухолевом поражении лимфатических узлов средостения или очень нечастных новообразованиях вилочковой железы происходит сдавление сердца со смещением его с анатомического ложа. Рефлекторно на неудобство, существенно ограничивающее жизнедеятельность, сердце и крупные сосуды реагируют одышкой.

Лёгочная одышка при раке

Одышка, основой для которой становятся нарушения непосредственно органов дыхания, возможна и вероятна при раке лёгкого и метастазах различных злокачественных опухолей в лёгкие и плевру. В зависимости от того, что мешает нормальному дыханию, различают лёгочную одышку инспираторного типа – нормально не вдохнуть, экспираторного типа – легко не выдохнуть, и смешанную, когда ни свободного вдоха, ни лёгкого выдоха.

Инспираторная одышка вызывается накоплением жидкости в плевральной полости, когда движения – экскурсия лёгких ограничена, они не могут полностью расправиться. Из-за невозможности нормальной циркуляции крови в спавшейся части лёгкого нарушается газообмен. Дополняет это рефлекторное обездвиживание диафрагмы, сигнализирующей о непорядке с объёмом дыхания. Также с участием диафрагмы формируется одышка при опухолевом поражении брюшины с образованием патологической жидкости в брюшной полости – асците. При асците одышка и лёгочная из-за нарушения движений дыхательной мускулатуры, и сердечная – вследствие застоя крови в большом круге кровообращения.

Часто при плевральном выпоте развивается сочетанная лёгочно-сердечная недостаточность и одышка тоже двухкомпонентная: сердечная и лёгочная, вычленить долю соучастия каждого компонента практически нереально. При плеврите происходит смещение сердца и ограничение его движений, что формирует сердечно-сосудистую недостаточность. Одышка при плеврите лечится эвакуацией избыточной жидкости, но со временем между плевральными листками формируются сращения, ограничивающие экскурсии лёгкого, что свою очередь является поводом для одышки.

К экспираторной одышке с затруднённым выдохом приводит метастатическое поражение лёгких. Одышка возникает при значительном поражении лёгочной ткани, разнокалиберные единичные и даже множественные мелкие и средних размеров опухоли могут проходить совершенно бессимптомно. В большинстве случаев метастазы в лёгких обнаруживают при рентгенологическом исследовании на фоне отсутствия клинических признаков вовлечения лёгких. Почему дыхательный центр не реагирует на множество разнокалиберных новообразований в лёгочной ткани, объяснить сложно. Возможно, так проявляется защитная компенсаторная реакция.

При раке лёгкого одышка возникает в терминальной стадии, когда опухоль выключает из дыхания значительную часть лёгкого, а при небольших первичных раках, подпадающих под I,II и даже III стадию одышки может не быть, как и других симптомов. В этом и беда, что рак лёгкого большую часть своего формирования протекает совершенно бессимптомно, поэтому и выявляется в операбельной стадии преимущественно случайно. При любом раке лёгкого появление или усиление одышки свидетельствует о прогрессировании опухолевого процесса.

Центральная одышка при раке

Фактически и патогенетически любой вид одышки при раке – центральный, ибо именно в стволовой части головного мозга располагается дыхательный центр. Тем не менее, при опухолях головного мозга одышка совсем не частый симптом, а скорее, эксклюзивный, потому что теоретически она может возникнуть при поражении опухолью непосредственно стволовых структур. Вероятно, при первостепенной важности стволовой части мозга для человеческой жизни вовлечение дыхательного центра в опухоль оборачивается мгновенной смертью.

А вот на состав крови онкологического больного, и не только газовый, дыхательный центр реагирует одышкой. При терминальной стадии злокачественной опухоли, когда в крови циркулируют продукты жизнедеятельности самой непомерно разросшейся опухоли, распадающихся тканей, биологически активные вещества, а также не выведенные из-за снижения функциональных возможностей печени и почек метаболиты, развивается одышка. Причина её, так называемая, опухолевая интоксикация, раздражающая чувствительный дыхательный центр.

Лечение одышки

Лечение зависит от причины, которую далеко не всегда можно удалить. Тем не менее, правильная симптоматическая терапия, учитывающая патогенетические причины одышки, мультидисциплинарный терапевтический подход, а иногда и подключение реанимационных технологий, способны улучшить состояние пациента. Одышка всего лишь ощущение, но ощущение, мешающее жизни. Врачи Европейской клиники помогают онкологическим пациентам жить с большим комфортом на любом этапе опухолевого процесса.