Может ли цитология на рак быть ошибочной

Автореферат диссертации по медицине на тему Ошибки цитологической диагностики рака основных локализаций и пути их предупреждения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена

На правах рукописи

ЕРМОЛАЕВА Анна Георгиевна

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ОСНОВНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И ПУТИ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в отделении патоморфолопш опухоле! (руководитель — доктор медицинских наук, профессор Г.А.Франк Московского научно-исследовательского онкологического инсти тута имени П.А.Герцена (директор — академик РАМН, профессор В.И.Чиссов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор К.А.Агамова

доктор медицинских наук, профессор А.СЛетрова доктор медицинских наук, профессор А.Х.Трахтенберг

Ведущее научное учреждение — Российский государственный

Защита состоится 1995 г. в часо!

на заседании диссертащюнного совета Д.084.17.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 3).

Автореферат разослан "_ Ц " Ц^М^М 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

Цитологический метод диагностики рака и нераковых заболеваний широко используется в клинической практике. Область его применения не ограничивается выявлением рака при обследовании больных, обращающихся в лечебные учреждения, и при профилактических осмотрах, а включает в себя такие ответственные разделы, как проведение срочных цитологических исследований во время хирургических вмешательств для суждения о характере процесса, его распространенности, абластичности операционных разрезов при раке, определении гистологической формы опухоли, степени ее диф-ференцировки и ряд других задач. Современное состояние цитологической диагностики свидетельствует о том, что она призвана давать суждение о характере патологии на уровне гистоморфологи-ческой характеристики не только при оуухолях, но и при других заболеваниях. Все это предъявляет к цитологическому методу особенно высокие требования.

Между тем известно, ,что цитологический метод диагностики не лишен ошибок и недостатков, которые могут серьезно отразиться на выборе тактики в отношении больных и, в первую очередь, назначении наиболее рационального лечения. По данным различных авторов, цитологические ошибки и неудачи могут достигать 2Ъ%.

Ошибки при цитологических исследованиях в литературе освещены, как правило, с точки зрения количественного анализа расхождений цитологических и гистологических данных. Почти нет исследований по систематизации цитологических ошибок с учетом причин, их вызывающих, и о путях их устранения или предотвращения. По-видимому, этим объясняется отсутствие тенденции к снижению числа цитологических ошибок за последние 10-15 лет.

Учитывая большую практическую значимость метода цитологической диагностики, следует считать, что настоящее исследование, посвященное его разработке и совершенствованию, является актуальным.

Актуальность настоящей работы определяется тем, что в ней впервые проведена систематизация цитологических ошибок с анализом причин, их порождающих, учетом характера ошибок, созданы дифференциально-диагностические цитологические схемы с целью возможного снижения числа ошибок, показан универсальный характер цитологических ошибок при некоторых гистологических формах рака, разработаны дополнительные методические подходы к применению морфологических и некоторых -иммуноцитохимических исследований для анализа причин ошибок и "поиска путей их предупреждения.

Повышение эффективности цитологической диагностики рака основных локализаций путем снижения числа цитологических ошибок в результате разработки дифференциально-диагностических вдто-морфологических схем для внедрения в практическую работу цдто-логов.

1. Определить частоту и причины цитологических ошибок при раке и нераковнх поражениях.

2. Систематизировать цитологические ошибки с учетом их характера и причин, их вызывающих, при различных патологических процессах.

3. Создать дифференциально-диагностические цитологические схемы с отбором цатоморфологических признаков, способствующих устранению ошибок.

- 34. Изучить возможности использования некоторых цитоморфометри-ческих и иммуноцитохимических методов для снижения числа ошибок.

Впервые на большом фактическом материале (II 365 цитологических исследований у 3893 больных) проведена систематизация ошибок цитологической диагностики рака и нераковых заболеваний

лочной железе, шейке и теле матки. Установлены: объективные, субъективные, технические причины ошибок. По характеру ошибки разделены на ложноотрицательные по раку, ложноположательные, ошибки при определении гистогенеза, гистологической форлн опухоли, специфичности воспалительного процесса. Установлено, что объективные причины ошибок носят принципиальный характер и обусловливаются, главным образом, отсутствием патогномоничных цитологических признаков злокачественности клетки, то есть недостаточно обоснованными принципами цитологической диагностики рака и других злокачественных опухолей. Установлен универсальный характер цитологических ошибок при дифференциальной диагностике высокодифференцированных аденокарцином и тяжелых дисплазий (атипических гиперплазий) железистого эпителия вне зависимости от локализации процесса. Разработаны дифференциально-диагностические цитологические схемы, применение которых способствует повышении показателей достоверности, эффективности, чувствительности и специфичности цитологического метода. Показано, что дополнительно при цитологическом исследовании для снижения числа ошибок успешно могут быть использованы морфометраческоэ определение ядерно-цитоплазмеиного отношения и результаты иммуноцито-

химического выявления раково-эмбрионального антигена (РЭА) при исследовании асцитической и плевральной жидкостей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основе изучения причин цитологических ошибок разработаны пути возможного их предупредивши. Для практического использования предлагаются дифференциально-диагностические цитологические схемы с описанием клеток и особенностей цитограмм. Показана целесообразность цитоморфометркческого определения ядерно-датоплазмеиного отношения в дифференциальной диагностике высо-кодифференцированных аденокащином и тяжелых дисплазий (атипических гиперплазий) железистого эпителия, а также иммуноцитохи-мической реакции выявления РЭА для обнаружения раковых клеток в асцитической и плевральной жидкостях. Полученные результаты способствуют повышению достоверности, эффективности, чувствительности и специфичности цитологического метода.

Апробация работы состоялась 13 октября 1994 года на совместной конференции отделений патоморфологии опухолей, торакальной, пищеводной, абдоминальной, общей онкологии, онкогинекологии и лаборатории иммуновдтохимии МНИОИ им. П.А.Герцена.

Материалы диссертации представлены в докладе "Основные причины ошибок цитологической диагностики рака некоторых локализаций" на Всероссийской научно-практической конференции "Диагноз через лабораторию" (Москва, 1993).

По теме диссертации опубликовано 5 рзбот.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на ¡¿£>0 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего / источников отечественной и зарубежной литературы. Текст иллюстрирован ^ таблицами, графиками и фотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОЛУ ИССЛЕДОВАНИЯ,

В основу работы положены материалы, полученные при использовании цитологического метода диагностики рака и нераковых заболеваний легких, средостения, пищевода, желудка, молочной железы, шейки и тела матки у 3893 больных, оперированных в МНИОИ им. П.А.Герцена с 1988 по 1992 годы. Всего выполнено II 365 цитологических исследований на этапах обследования больных и во время интраоперационной диагностики. Дня исследования были взяты подряд имевдиеся сведения обо всех оперированных больных. Характеристика материала представлена в таблице I.

Распределение материала в зависимости от локализации и характера патологического процесса

Рак : злокачест-:доброкачественные :венные опу:опухоли, диспла-: холи :зии. воспаления

Легкие 2267 2083 66

Средостение 117 - 70

Пищевод 1695 1642 8

Желудок 1976 1868 57

Молочная железа 4620 4006 42

118 47 45 51 572

11365 10137 254

На этапе кооперационного обследования больных материалом для цитологического исследования были пунктаты, соскобы, отпечатки о биопсированных кусочков ткани из патологического очага, полученные при эндоскопическом исследовании различных органов. Во время операции исследовались также соскобы с удаленных кусочков тканей и лимфатических узлов, пунктаты инфильтратов, уплотнений, обнаруженных хирургом, соскобы с операционных разрезов.

Подробное цитоморфологическое изучение проводилось по окрашенным препаратам. Использовались методы окраски: по способу Паппенгейма, гематоксилин-эозином по Мейеру, катионовым синим основным .по методике Г.Н.Хайрутдиновой, по Цилю-Нильсену.

Анализ цитологических заключений проводился в соответствии с цитологическими классификациями, разработанными ВОЗ, СЭВ и ведущими научными онкологическими учреждениями России.

Критерием достоверности цитологических заключений во всех наблюдениях служили данные гистологического исследования операционного и биопсийного материала.

По результатам цито-гистологических сопоставлений все цитологические заключения разделены на правильные, ошибочные и описательные. К ошибочным мы относили все случаи расхождений цитологических заключений с гистологическими, вне зависимости от того, даны ли цитологические ответы в уверенной или предположительной форме. Ошибочные цитологические заключения делили на

ложноотрицательные - при раке и другой злокачественной опухоли, ложноположительные по раку и другой злокачественной опухоли - при незлокачественных процессах, расхождения по гистогенезу и гистологической форме опухоли, по специфике воспалительного процесса.

Для оценки практической значимости цитологического метода диагностики использовали показатели достоверности, эффективности, чувствительности, специфичности, а также тесты прогнозирования положительного и отрицательного результатов.

В качестве дополнительных методов диагностики для предупреждения цитологических ошибок в трудных диагностических случаях, наш изучены возможности использования морфометрического и им-муноцитохимического анализа цитологических препаратов.

Цитоморфометричаский метод исследования предусматривал измерения ядерно-цитоплазмеиного отношения (я/ц) с целью дифференциальной диагностики высокодиф^еренцированных аденокарцином от тяжелых дисплазий железистого эпителия. Изучены 25 наблюдений (15 - с диагнозом высокодифференцированный рак, 10 - тяжелая дисплазия), в которых имелось полное совпадение цитологических и гистологических данных и 28 наблюдений при высокодифференци-рованных зденокарцияомах и тяжелых дисплазиях желудка - 6, молочной железы - 15, эндометрия - 7, где имели место ошибки цитологической диагностики, как ложноотрицательные, так и ложно-положительные. Я/ц определяли с использование?л измерительной сетки для цито-гастостереометрических исследований у 50 клеток в каждом наблюдении. Опухолевые клетки распределяли по типам,';, существенно различающимся по групповым средним величинам (от 0,30 ± 0,07 до 3,48 ± 0,80). Строили вариационные кривые распределения я/ц для высокодифференцированных карцином и диспла-стических процессов железистого эпителия, предполагая, что ва-

риационные кривые, полученные в наблюдениях о полным совпадением цитологических и гистологических данных могли бы служить эталонами для сравнения показателей я/ц при сложностях оценки материала.

Иммунодатохимичесний метод исследования проводили с целью выявления антигенов (равово-эмбрионального или бета-1-мекони-ального) в опухолевых клетках аоциоических и плевральных жидкостей при дифференциальной диагностике их с клетками мезотвлия на архивном окрашенном материале и текущем материале (150 мазков у 57 больных). Использовалась схема постановки иммуноцито-химической реакции в непрямом иммунопвроксидазном варианте. Реакция проводилась в лаборатории иммуноцитохимии МНИОИ им. П.А. Герцена (зав. - доктор медицинских наук Пугачев К.К.).

Анализ материалов, полученных в диссертации, показал, что ошибки цитологический диагностики на весь массив цитологических исследований составил 8,35$ (949 из II 365) (таблиц? 2).

Результаты цитологической диагностики на весь массив проведенных исследований

:Общее ; Цитологические заключения Гчисло :————■.• .

Существует точка зрения, что рак шейки матки (РШМ) — это заболевание, которое можно предупредить или выявить в начальной стадии. Без преувеличения скажу, что для его раннего распознавания не требуется принципиально новых методов, т. к. сочетание клинического, эндоскопического (кольпоскопия, кольпомикроскопия) и морфологического (цитологическое и гистологическое) исследований позволяет решить все диагностические проблемы.

Сравнительно недавно к случаям запоздалой диагностики относили только установление РШМ IV стадии, а в последние годы — и III. Но если честно, то обнаружение его в IВ и во II стадиях уже нельзя назвать своевременным. Дело в том, что при IВ стадии метастазы в регионарных лимфатических узлах таза определяются у 16–20% больных, при II — у 30–35%. Фактически эти женщины к началу лечения имеют не I и II, а III стадию.

Ранняя диагностика РШМ — это распознавание пре­ или микроинвазивного рака (IА стадия, инвазия опухоли в строму не более 3 мм). Поскольку пре­ и микроинвазивный рак шейки матки не имеет характерных клинических симптомов, он может быть свое­ временно установлен только при морфологическом (цитологическом, гистологическом) и эндоскопическом исследованиях. В связи с этим ошибки диагностики можно условно разделить на две категории: при клинически выраженных формах рака и при скрининге (т. е. при активном выявлении). Казалось бы, имея современные диагностические возможности, выявлять больных раком шейки матки IВ, II стадий не составляет труда. И ошибок не должно быть. Но, к сожалению, они нередки. Анализ историй болезней пациенток с инвазивным РШМ показывает, что более чем у половины из них диагноз установили несвоевременно.

Случай из практики. Больная Р., 42 года. По профессии врач. Месячные у нее начались в срок, но продолжались в виде мажущих выделений 12 дней. Она обратилась по месту работы к гинекологу, который выявил меноррагию, порекомендовал принимать кальция глюконат, викасол, назначил аутогемотерапию. Кровомазание прекратилось, но боли внизу живота остались. Через месяц обострился хронический бронхит, больную направили в смотровой кабинет, где у нее выявили кольпит и посоветовали спринцевания. Р. продолжали беспокоить бели, и она снова обратилась к гинекологу поликлиники. Ее успокоили, что не нужно обращать внимания на имеющиеся изменения. Через год женщину осмотрели в женской консультации, т. к. у нее появились кровянистые выделения после coitus. Диагностирован эндоцервицит, проведено противовоспалительное лечение, но безрезультатно. В дальнейшем в связи с контактными кровянистыми выделениями Р. обращалась к акушерке и гинекологам. Обнаружили кровоточащее эрозированное пятнышко на шейке матки. Рекомендовали применять бисекурин, осарбоновые свечи и прижигать эрозию ваготилом. Лечение ничего не дало. Больная обратилась в НИИ (ныне — РНПЦ) онкологии и медрадиологии им Н. Н. Александрова. Диагностирован рак шейки матки III стадии.

Все еще велико число заблуждений при проведении массовых профилактических осмотров. Без применения цитологического исследования они малоэффективны. Безусловно, такие осмотры уменьшают частоту выявления рака в III и IV стадиях, но не снижают заболеваемость, поскольку дисплазия и преклинические формы РШМ при них не определяются. Положение принципиально меняется, когда уже на I этапе обследования (скрининг) наряду с гинекологическим осмотром применяется высокоинформативный цитологический метод.

Профилактику РШМ нельзя сводить к периодическому проведению массовых профосмотров. К сожалению, процент обследованных женщин после 20 лет во многих регионах еще невелик, особенно среди неработающих. Специальные опросы показали, что среди самих врачей (в т. ч. гинекологов) большинство нерегулярно проходят цитологическое обследование.

Ранняя диагностика РШМ должна стать первостепенной задачей в работе гинекологов женских консультаций и поликлиник. Осмотр женщин без цитологического исследования — одна из основных причин ошибочной и запоздалой диагностики. Только нужно учесть, что и этот метод имеет свои пределы. Основная задача его — отделить здоровых женщин от больных или подозрительных в отношении онкологической патологии шейки матки. При цитологическом исследовании не всегда можно установить сущность патологического процесса. В дальнейшем, на II этапе обследования, диагноз уточняется. Главное требование к любой скрининг­программе — не пропускать случаев рака. В этом плане цитологическое исследование надежно, поскольку ложноотрицательные заключения наблюдаются не более чем у 1,5% больных и обычно связаны с недостаточно тщательным забором материала для исследования. Так, мазки из заднего свода влагалища менее информативны, чем полученные с поверхности экто­ и эндоцервикса.

Ошибочен при этом и компромиссный вариант — простая экстирпация матки с придатками, т. к. вмешательство у молодых женщин при внутриэпителиальном раке может быть излишне велико и нерадикально при инвазивном. Необходимо использовать комплекс методов для постановки правильного диагноза, в т. ч. био­псийное морфологическое исследование всей экстирпированной шейки матки.

Случай из практики. Больная Б., 51 год. Поступила в онкогинекологическое отделение с подозрением на РШМ, выявленный во время проф­ осмотра. При гинекологическом исследовании установлено: шейка матки деформирована, плотная, на влагалищной поверхности видны мелкие точечные опухолевидные образования, кровоточащие при дотрагивании. Тело органа, придатки, парацервикальная клетчатка, крестцово­маточные и кардинальные связки не изменены. При цитологическом исследовании мазков из экто­ и эндоцервикса выявлены клетки плоскоклеточного рака. В биопсийном материале из опухолевого участка на шейке и в соскобе из цервикального канала обнаружена картина преинвазивного рака. В связи с расхождением данных цито­ и гистологических исследований больной проведена экстирпация матки с верхней третью влагалища. На макропрепарате в цервикальном канале выявлена плотная язва диаметром 0,5 см. При срочном гистологическом исследовании обнаружен плоскоклеточный ороговевающий рак. Операция дополнена лимфаденэктомией, при которой удалены метастатически измененные подвздошные лимфатические узлы.

Другой вариант гистологического исследования: инвазия сомнительна. В таких ситуациях при дальнейшем цитологическом контроле конизации также достаточно. В случае выявления инвазивного рака этот метод предоставляет врачу наиболее рацио­ нальный план операции. При инвазии опухоли в подлежащие ткани до 1 мм у молодых женщин она может оказаться достаточной. Если инвазия достигает 2–3 мм (стадия IA, микроинвазивный рак), то оптимальное вмешательство — экстирпация матки с верхней третью влагалища, а при большей инвазии (стадия IB) — операция Вертгейма.

При лечении больных с преинвазивным раком неудачи, как правило, происходят из­за недостаточного объема иссеченных тканей. На это обязан обратить внимание гистолог, в своем заключении он должен указать локализацию, степень дифференцировки преинвазивного рака и отдаленность опухоли от места иссечения препарата. Надо также учитывать, что при сберегающих методах лечения, к которым относится конизация шейки матки, необходимы последующее наблюдение и цитологический контроль больных с преинвазивным раком.

Случай из практики. Больная X., 28 лет. Все началось с эндоцервицита. Противовоспалительное лечение в виде влагалищных ванночек и тампонов с синтомициновой эмульсией было успешным. Через год при профилактическом осмотре цитологически обнаружена тяжелая дисплазия. Диагноз подтвержден гистологически. Проведена диатермокоагуляция шейки матки. Более 14 месяцев к гинекологу не обращалась. В связи с бесплодием обследовалась в кабинете патологии шейки матки. Кольпоскопически и цитологически, а также при прицельной биопсии морфологически диагностирована умеренная дисплазия. Но врачей, наблюдавших больную, это не насторожило. В связи с бесплодием и миомой матки осуществлены пластика труб, резекция яичников и консервативная миомэктомия. Лечение по поводу дисплазии шейки матки не проводилось. Спустя год у больной в межменструальном периоде появились кровянистые выделения. Проведено углубленное обследование. Диагностирован РШМ I стадии.

По сути, не заподозрив дисплазию, врачи провели нерациональное лечение, в результате чего она переросла в рак. Наблюдение свидетельствует и о неоправданности деструкции при этой патологии, поскольку примененный метод обеспечил лишь косметический эффект.

Данные онкогинекологических клиник показывают, что у 50% больных с инвазивным РШМ ранее проводилась диатермокоагуляция якобы по поводу псевдоэрозии шейки матки, причем у 40% из них — менее чем за год до клинического проявления рака. Как правило, цитологическое исследование, кольпоскопия и прицельная биопсия в этих случаях не применялись.

При жалобах, типичных для рака, пациентка проходила неполное, методически неправильное клиническое обследование, длительно подвергалась консервативному лечению. Цитологическое, кольпоскопическое и гистологическое исследования не применялись, использование же ДЭК было необоснованным.

Последний в диагностике опухолей очень важен. Однако добиться его обязательного и повсеместного использования при начальных, визуально не определяемых формах рака пока не удалось. Доказано, что цитологический метод позволяет распознать РШМ в доклинической стадии. Взятие мазков для цитологического анализа должно входить в обязательный минимум гинекологического обследования. Игнорирование этого правила порождает диагностические ошибки и отдаляет начало лечения больных. Определенные задачи — вы­ явить рак на ранних стадиях, патологические изменения женских половых органов до пред­ опухолевых заболеваний — возлагаются на смотровые кабинеты и профосмотры. Но в ряде случаев это делается непрофессионально; обнаруженная патология не детализируется, диагнозы не уточняются. И при значительном поражении злокачественным процессом смежных с шейкой матки полостных органов изменения трактуются неправильно, помощь своевременно не оказывается.

Случай из практики. Больная X., 54 года. Госпитализирована с жалобами на тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, гноевидные выделения. Плохо себя чувствует более года. Дважды обращалась к хирургу. Диагностирована грыжа и проведено грыжесечение. Но после выписки из стационара состояние не улучшилось. Продолжали беспокоить боли в животе, выделения усилились. В этот период Х. проходила плановый проф­ осмотр. Мазки из шейки матки и влагалища на атипические клетки у нее никто не брал, ректовагинального исследования не было. Клинически обнаружено небольшое опущение матки. Через месяц начались обильные, с запахом, не прекращающиеся выделения. Проведена повторная консультация гинеколога. Диагностирован РШМ. При осмотре в стационаре обращало на себя внимание похудение больной. Изменений со стороны органов брюшной и грудной полостей не обнаружено. На задней стенке влагалища выявлена большая экзофитная опухоль, инфильтрирующая ректовагинальную перегородку и распространяющаяся на задний влагалищный свод и шейку матки. При ректовагинальном исследовании в 6 см от анального отверстия на передней стенке прямой кишки обнаружено опухолевое образование с язвой, проникающей во влагалище и инфильтрирующей параректальные отделы клетчатки. Диагностирован рак прямой кишки IV стадии с прорастанием во влагалище и формированием влагалищно­прямокишечного свища. Больная переведена в проктологическое отделение, где после ирригоскопии ей сделали операцию Гартмана, экстирпацию матки с придатками и влагалищем. Гистологически в удаленном органе обнаружена аденокарцинома кишки с прорастанием в среднюю и верхнюю трети влагалища. В послеоперационном периоде проведен курс телегамматерапии на область малого таза в суммарной дозе 40 Гр. Результат удовлетворительный.

Вот к чему привел формальный профосмотр. Выявленное опущение стенок влагалища было ничем иным, как проросшей во влагалище опухолью, расположенной на передней стенке прямой кишки. Ректальное исследование не проводилось, поэтому опухоль осталась нераспознанной.

Диагноз больной могли бы поставить намного раньше. И тут опять встает вопрос о качестве профессиональной подготовки гинекологов и акушерок в смотровых кабинетах.

Диагностические промахи, связанные с неполноценным обследованием, особенно часты при аденокарциноме шеечного канала. Она отличается более агрессивным клиническим течением. Ведущий симптом заболевания — менометроррагия, которая ошибочно расценивается врачами как рак эндометрия либо проявление климакса. Их не настораживает ни увеличение размеров шейки матки, ни ее бочкообразный вид, ни хрящевидная консистенция.

Как показал сделанный нами анализ, у 55% больных с аденокарциномой шейки матки клинические проявления заболевания с момента обращения к врачу до установления диагноза тянулись более 15 месяцев.

Одна из причин диагностических ошибок в распознавании аденокарциномы шейки матки на ранних стадиях — недостаточно отчетливое представление врачей о данном новообразовании, которое из­за преимущественно эндоцервикальной локализации визуально не определяется. Пациенткам проводят противовоспалительное и кровоостанавливающее лечение — до тех пор, пока симптомы рака не становятся очевидными.

В этом случае врачи переоценили ложнонегативные показатели гистероскопии и не учли клиническое течение заболевания.

Тщательно собранный анамнез — первый шаг на пути правильной постановки диагноза. Полагаю, что врач, осуществлявший гистероскопию, не был осведомлен о типичных признаках эндоцервикальной локализации РШМ. Все внимание он сосредоточил на исследовании эндометрия, что видно и по осмотру полости матки гистероскопом, и по двукратному взятию биопсии из ее слизистой. Но не учел длительность заболевания и его прогрессирующий характер. При пальпаторном исследовании не обратил внимания на солидное увеличение надвлагалищной части шейки матки и ее плотность. Не провел цитологического исследования эндоцервикса. И потому, несмотря на своевременное обращение больной и использование гистероскопии, рак цервикального канала проглядели, диагноз установлен поздно.

Хочу подчеркнуть, что при аденокарциноме шейки матки лишь у 17,6% больных опухоль локализуется на влагалищной части шейки, у 80% — в эндоцервиксе. При поражении слизистой оболочки канала процесс чаще развивается в среднем и верхнем его отделах. Поэтому влагалищная часть шейки матки визуально остается без признаков опухолевого поражения даже при далеко зашедшем процессе.

Точная диагностика РШМ эндоцервикальной локализации возможна при внимательном отношении врача к жалобам больной, вдумчивой оценке, казалось бы, нерезко выраженных симптомов заболевания, обязательном проведении влагалищно­прямокишечного исследования, применении цитологического, раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала, эндометрия и гистологического исследования соскоба. Эти методы позволяют уточнить первичную локализацию опухоли, отдифференцировать ее от карциномы эндометрия и на основании полученных данных выбрать хирургическое, лучевое или комбинированное лечение.

Ошибки могут быть из­за неправильного выявления сущности и выраженности патологии, неточного определения стадии процесса. Неверная лечебная тактика часто применяется у больных с псевдоэрозиями, лейкоплакией, плоскими кондиломами, которые служат фоном процесса в шейке матки. Наиболее распространенные погрешности — использование диатермоко­ агуляции без предварительного цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований, любого метода физической деструкции при обширных эктропионах или патологии эндоцервикса, когда показана конизация (электрохирургическая или лазерная). Большинство практических врачей еще мало осведомлены о роли вируса папилломы человека в этиологии РШМ. Потому и не оценивается цитологический признак папилломовирусной инфекции (койлоцитоз), а визуальная и кольпоскопическая картина плоских кондилом шейки матки неверно трактуется как лейкоплакия. Такие пациентки нуждаются в криодеструкции, поскольку при нелеченных плоских кондиломах риск развития дисплазии и рака шейки матки в 10–12 раз выше, чем в популяции. Больных с цитологически выявленной дисплазией шейки матки нельзя лечить без гистологической верификации диагноза после прицельной биопсии и соскоба эндоцервикса.

Если по данным кольпоскопии атипия не ограничивается зоной трансформации, а распространяется на эндоцервикс — ДЭК, криовоздействие, лазерная терапия необоснованны. В этих случаях следует проводить электрохирургическую или лазерную конизацию. (Окончание следует.)

К сожалению, часто этим пользуются мошенники. Или совершенно случайно вас могут напугать люди, которые и вовсе не должны сообщать о таких вещах. Разберем вместе со специалистами наиболее яркие случаи, когда не стоит верить страшному диагнозу.

1. Вам позвонили по телефону.

Увы, это самый распространенный обман, на который до сих покупаются многие люди, в основном пожилые. Схема мошенников очень простая: каким-то способом узнав о том, что вы недавно сдавали банальный анализ крови, вам звонят на домашний телефон (достать номер не составляет труда - базы телефонов не секретные). И начинается очень массированный развод.

Схема развода может слегка отличаться. Главное - выманить как можно больше денег и как можно быстрее.

Разумеется, потом не происходит никакой госпитализации.

Потом набрать номер своей поликлиники и спросить об анализах, рассказать всю ситуацию. Как правило, врачи в курсе того, как работают мошенники, и тут же разубедят вас в том, что у вас рак.

Сдать анализы в государственной, районной поликлинике или, если не доверяете государству, - в любой диагностической лаборатории.

Отдельного внимания заслуживают анализы крови на онкомаркеры, регулярно приводящие пациентов к неправильным выводам. Отклонения от нормы онкомаркера не означают, что у пациента рак! Они лишь могут указать на необходимость дальнейшего обследования определенных органов. Это отклонение может быть вызвано банальной простудой или воспалением. Кроме того, известны случаи, когда даже на запущенных стадиях рака онкомаркеры были в норме.

Но бывают, увы, ошибки, приводящие к операции:

- Они связаны с квалификацией врача, исследующего гистологические стекла под микроскопом, особенно это касается иммуногистохимических методов - для верной трактовки результата требуются знания и опыт, - поясняет Алексей Ремез. - Например, иногда деление клеток при фиброаденоме или при пролиферирующем аденозе (доброкачественные состояния) может быть принято неопытным врачом за проявление злокачественности. Пациент с подобными заболеваниями будет направлен на операцию и тяжелое лечение после нее , хотя этого можно было избежать при проведении пересмотра гистологии высококвалифицированным специалистом.

Не верить. Сдать анализы в другие лаборатории. И слушать только врача, поскольку окончательное заключение может дать лишь онколог (см. Важно).

4. Гадалка сказала.

Вы можете сколько угодно говорить, что вас вылечил экстрасенс, что знаете случаи чудесного исцеления от рака после прикосновения к иконе. Все эти случаи могут быть - дело лишь в силе воли и степени развития заболевания. И вере, конечно.

Проверить диагноз с помощью официальной медицины (см. Кстати).

Бред, скажете? А ведь люди верят.

ВАЖНО

Кто имеет право сообщить о диагнозе

Только врач-онколог или врач-гематолог (этот специалист занимается лечением лимфом).

- В свою очередь, эти врачи опираются на заключение врача-гистолога (врача-патоморфолога, это одно и то же), который тщательно изучает ткани под микроскопом в лабораторных условиях и дает свое заключение, - поясняет врач-онколог Андрей Корицкий. - Другие врачи, даже если они хорошие специалисты в других областях - например, гепатологи, нефрологи, - не имеют право ставить окончательный онкологический диагноз. Они могут его лишь предположить и направить на дальнейшие обследования. При этом пациенту заявляться об этом не должно. Потому что окончательный диагноз, опять-таки, может вынести только онколог.

КСТАТИ

Путь, который нужно пройти для правильной постановки диагноза

1. Вы заподозрили что-то неладное и обратились к терапевту. Или же у вас при диспансеризации обнаружили странную опухоль. Или онкомаркеры показали не то.

2. Вам прописывают массу исследований, лабораторных и инструментальных, например:

+ всевозможные анализы крови, биологических жидкостей,

+ эндоскопия (ФГДС, колоноскопия) и т.д..

На этом этапе может быть обнаружено новообразование, но определить его природу (злокачественное оно или доброкачественное) пока невозможно.

3. Терапевт дает направление пациенту в онкологический диспансер, где занимаются диагностикой и лечением онкологических заболеваний. Такие диспансеры есть в каждой области, обследование и лечение в них по направлению бесплатное.

4. В онкологическом диспансере пациенту проводят биопсирование - это забор тканей опухоли на гистологическое исследование. Затем эти кусочки тканей направляются в патоморфологическую лабораторию, где их обрабатывают и подготавливают, делая из них парафиновые блоки, а из блоков - гистологические стекла. Эти стекла изучает под микроскопом врач-патоморфолог и ставит диагноз.

5. На основании этого диагноза в соответствии с утвержденными стандартами для конкретного заболевания проводится лечение.

НА ЗАМЕТКУ

Перед тем, как пойти по направлению терапевта в онкологический диспансер, внимательно изучите, какие услуги вам обязаны оказать бесплатно. Для этого можно обратиться на сайт онкологического диспансера и изучить два списка - перечень бесплатных и платных услуг, оказываемых данным диспансером. Если врач в больнице не спешит оказать помощь или требует деньги за бесплатные услуги, необходимо обратиться к главному врачу учреждения. Если такое обращение не помогло, нужно звонить на горячую линию департамента здравоохранения региона либо отправить жалобу в письменном виде.

Если ваш вопрос не решен даже на региональном уровне, обращайтесь по телефону горячей линии Министерства здравоохранения Российской федерации: 8-800-200-03-89. Также к решению конфликта можно привлечь страховую компанию, полисом которой вы пользуетесь.