Монографии по раку пищевода

Рак пищевода в России составляет 3 % всех злокачественных новообразований и занимает 14-е место в структуре онкозаболеваемости. Тем не менее рак пищевода относится к высокозлокачественным опухолям и характеризуется ранним лимфогенным метастазированием. Индекс агрессивности опухоли (соотношение умерших и вновь заболевших в течение года больных) составляет 95 %. Для сравнения этот показатель при раке легкого – 93 %, при раке молочной железы – 23 %. Рак пищевода – самое частое заболевание этого органа и составляет 80–90 % всех заболеваний пищевода.

Актуальность проблемы и распространенность заболевания

Проблема хирургического лечения рака пищевода в целом далека от окончательного решения и сохраняет свою актуальность и значимость. Несмотря на то, что в ведущих клиниках, занимающихся этой проблемой, послеоперационная летальность снизилась до 3—10 %, по данным ряда авторов, показатели летальных исходов по-прежнему колеблются от 15 до 45 %, составляя в среднем 33 %. Достаточно высокой остается частота послеоперационных осложнений (от 40 до 70 %). Следует отметить, что немаловажную роль при этом играет личный опыт хирурга и методика формирования трансплантата для эзофагопластики.

Резектабельность опухоли остается на довольно низком уровне. При местно-распространенном раке она колеблется между 22 и 53 %. Сдерживающими факторами являются распространенность опухолевого процесса, пожилой возраст больных с наличием сопутствующих заболеваний и т. д.

В то же время эндоскопическое стентирование пищевода через опухолевые ткани, лазерная деструкция опухоли, внутриопухолевое введение спирта, фотодинамическая терапия и различные варианты лучевой терапии дают лишь паллиативный, кратковременный эффект. Удельная годичная выживаемость больных при использовании одного из паллиативных методов не превышает 10 %. Таким образом, на сегодняшний день только хирургическое вмешательство оставляет надежду на излечение.

Выбор этапности и доступа при выполнении радикального хирургического вмешательства по поводу рака внутригрудного отдела пищевода в сочетании с одномоментной эзофагогастропластикой всегда был и остается одним из наиболее дискутабельных вопросов, как с методологической, так и с онкологической позиций.

Несмотря на достигнутые успехи в снижении послеоперационной летальности, отдаленные результаты лечения рака пищевода остаются неутешительными – пятилетняя выживаемость составляет, по разным данным, 5-20 %.

Продолжаются исследования по улучшению отдаленных результатов лечения этого грозного заболевания. Считается, что одним из методов, способствующих улучшению отдаленных результатов хирургического лечения, является расширенная лимфодиссекция. Сторонники этой операции в качестве аргумента приводят тот факт, что метастатическое поражение лимфатических узлов наблюдается более чем в половине случаев. При этом в 40–60 % лимфатическое метастазирование происходит в узлы, расположенные ниже диафрагмы.

Этиология и патогенез

К общепризнанным факторам риска развития рака пищевода относятся:

1) курение табака;

2) употребление алкоголя;

3) особенности питания (прием горячей пищи и жидкостей, еда всухомятку, употребление отрубей или проса с высоким содержанием кремнезема, пища с высоким содержанием танина, низкое содержание витаминов, особенно группы В);

5) синдром Пламмера-Винсона (триада: нарушение глотания, железодефицитная анемия и глоссит);

6) химические ожоги пищевода;

7) ахалазия пищевода;

8) пищевод Барретта;

9) тилоз (генетически детерминированный аутосомно-доминантный признак, определяющий развитие ладонно-подошвенного гиперкератоза).

Курение является фактором риска развития рака пищевода, как плоскоклеточного, так и аденокарциномы. Вдыхание продуктов сгорания табака приводит к возникновению контакта между канцерогенами, особенно нитрозоаминами, со слизистой оболочкой стенки пищевода. Риск возникновения рака пищевода прямо пропорционален количеству сигарет, выкуриваемых в день и длительности курения. У курильщиков со стажем риск развития плоскоклеточного рака пищевода в 10 раз, а аденокарциномы в 2 раза выше, чем у некурящих.

Этиология рака пищевода имеет региональные особенности, а также зависит от локализации и гистологического типа опухоли.

Этиология плоскоклеточного рака пищевода

Любой фактор, приводящий к хроническому раздражению и воспалению слизистой оболочки стенки пищевода, повышает риск развития плоскоклеточного рака пищевода. Это длительное употребление алкоголя, особенно в комбинации с курением; ахалазия и дивертикулы пищевода, когда пища, разлагаясь, приводит к высвобождению химических агентов; частое использование чрезмерно горячих напитков. Случайное употребление щелочей является показанием к тщательному мониторингу этих больных на предмет возникновения рака пищевода.

Неэпидермолитическая ладонно-подошвенная кератодерма (тилоз) – редкое аутосомно-доминантное заболевание, причиной которого является аномалия хромосомы 17q25, наличие этого синдрома предрасполагает к развитию рака пищевода. Синдром характеризуется гиперкератозом ладоней и подошв, утолщением слизистой ротовой полости. При наличии этого синдрома у 95 % больных к 70 годам развивается рак пищевода.

Развитие плоскоклеточного рака связано с низким уровнем социально-экономического статуса. Синдромы дефицита, такие как синдром Пламмера-Винсона ^сидеропеническая дисфагия), встречаются все реже с улучшением условий питания.

Этиология аденокарциномы пищевода. При наличии желудочно-пищеводного рефлюкса , который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки, ее метаплазии и дисплазии, риск развития аденокарциномы пищевода увеличивается в 7,7 раза. Состояния, сопровождающиеся рефлюксом (диафрагмальная грыжа, язва пищевода, частое использование антацидов и гистаминовых блокаторов) также повышают риск развития рака пищевода. Кроме того, к факторам риска развития аденокарциномы пищевода относятся лекарственные препараты, расслабляющие нижний пищеводный сфинктер и, как следствие, увеличивающие желудочно-пищеводный рефлюкс (антихолинергические препараты, аминофиллин, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), противоастматические препараты (теофиллин, В2-миметики).

Предполагается, что Helicobacter pylori, способствуя уменьшению желудочно-пищеводного рефлюкса ( Н. pylori способствуют развитию ахлоргидрии), снижает риск развития аденокарциномы, однако эта гипотеза остается не доказанной.

Кроме того, выявлена связь между ожирением и повышенным риском развития аденокарциномы пищевода. Скорее всего, эту зависимость можно объяснить высокой вероятностью развития гастроэзофагеального рефлюкса у полных людей на фоне повышения внутрибрюшного давления.

Пищевод Барретта – цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода, сопровождающаяся изъязвлением или его стриктурой. Наиболее значимым фактором в развитии пищевода Барретта является желудочно-пищеводный рефлюкс. Факторами риска трансформации пищевода Барретта в аденокарциному являются наличие грыжи диафрагмального отверстия, протяженность поражения пищевода и наличие дисплазии. В метаплазированных клетках дистального отдела пищевода Барретта возможны мутации, приводящие к трансформации цилиндрического эпителия в участки дисплазии. Дисплазия характеризуется нарушением железистой структуры, гиперхроматизмом и неравномерным скоплением ядер клеток.

Генетические и молекулярные нарушения, ассоциированные с развитием аденокарциномы на фоне пищевода Барретта, недостаточно изучены. Генетический анализ выявляет потерю (4q, 5q, 9р, 18q) или добавление (8q, 17q, 20q) участков хромосомы.

Многие исследования посвящены изучению при раке пищевода гена р53 (ген превосходства опухоли) и продуцируемого им белка, который участвует в регуляции клеточного цикла, пролиферации, клеточной дифференцировке и репарации поврежденной ДНК, а также изучению активности теломеразы, которой отводится важная роль в неконтролируемой опухолевой пролиферации, циклина D1, который является регулятором клеточного цикла, кроме этого в патогенезе рака пищевода, безусловно, важную роль играет эпидермальный фактор роста (ЭФР). Раковые клетки продуцируют избыточное количество рецепторов к ЭФР. У 80 % больных карциномой пищевода в опухолях обнаружен повышенный уровень мРНК – гена инсулиноподобного фактора роста 2 (ИФР-2), при этом выявлена положительная корреляция его уровня с глубиной опухолевой инвазии.

Патогенез рака пищевода неясен. Из экспериментальных исследований на животных можно предположить, что окислительные нарушения, обусловленные такими факторами, как курение, желудочно-пищеводный рефлюкс, вызывают воспалительные изменения, эзофагит, ускорение клеточного цикла, что в совокупности может инициировать канцерогенез. После возникновения рака пищевода прогрессирование заболевания происходит быстро. Патогенез рака пищевода обусловлен молекулярными механизмами, формирующимися в ходе преканцерогенеза и канцерогенеза. Мутации и гиперэкспрессия онкогенов, активизация факторов роста и повышенное продуцирование их рецепторов, нарушение синтеза структурных белков и молекул других классов во многом взаимосвязаны с такими свойствами опухоли, как неконтролируемая пролиферация, инвазивный рост, метастазирование. Они ответственны за местную иммуносупрессию и кахексию больных и в конечном итоге за летальный исход.

Основной морфологической формой рака пищевода является плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) – 95 %, в 5 % случаев наблюдается аденокарцинома. К редким гистологическим формам злокачественных опухолей относятся различные разновидности плоскоклеточного рака (веретеноклеточный рак, карциносаркома), недифференцированные опухоли (мелкоклеточный рак), первичная лимфосаркома пищевода, а также мезенхимальные и нейроэндокринные опухоли. Однако в целом эти морфологические формы встречаются в 1–2% случаев злокачественного поражения органа.

Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный. Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках.

Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание)

Т – первичная опухоль.

ТХ– первичная опухоль не может быть оценена.

ТО – отсутствие данных о первичной опухоли.

Tis – карцинома in situ /тяжелая дисплазия.

Т1 – опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу.

Т1а – опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.

T1b – опухоль прорастает в под слизистую основу.

Т2 – опухоль прорастает в мышечную оболочку.

ТЗ – опухоль прорастает в адвентициальную оболочку.

Т4 – опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы.

Т4а – опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму.

Т4Ь – опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.

N – регионарные лимфатические узлы.

NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 – метастазы в 1–2 регионарных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 3–6 регионарных лимфатических узлах.

N3 – метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы.

М0– нет отдаленных метастазов.

M1– есть отдаленные метастазы.

Группировка рака пищевода по стадиям.

Клиническая картина и данные объективного обследования

К первичным симптомам относятся дисфагия, боли за грудиной, срыгивание пищей (регургитация), гиперсаливация. Практически все эти симптомы свидетельствуют о достаточно большом распространении патологического процесса по пищеводу.

Внимательный сбор анамнеза показывает, что появлению дисфагии обычно предшествуют признаки, не вызывающие беспокойства у больного и врача, которые могут быть охарактеризованы как дискомфорт, неловкость при прохождении пищи по пищеводу. Это, прежде всего ощущение прохождения пищевого комка обычных размеров или прилипания пищи к стенке пищевода, чувство царапанья или жжения при проглатывании горячей или острой пищи, периодические поперхивания во время еды, обусловленные рефлекторным спазмом пищевода при раздражении изъязвленной слизистой оболочки.

Прямыми следствиями дисфагии являются отрыжка, регургитация застойного содержимого пищевода в глотку и появление неприятного запаха изо рта. Икота при раке пищевода может отмечаться как на самых ранних стадиях, в виде отдельных эпизодов, еще до появления стойкой дисфагии, так и как тягостное постоянное явление – при вовлечении в процесс в финале заболевания ветвей диафрагмальных нервов.

Боль при глотании (одинофагия) носит распирающий, спазматический или жгучий характер, локализуется за грудиной, в области мечевидного отростка или даже – при локализации опухоли в нижней трети пищевода – в верхних отделах живота. Локализация боли обычно не соответствует уровню поражения пищевода: чаще боль проецируется ниже опухоли. Наличие одинофагии обусловлено, по-видимому, суперинфекцией или лекарственным эзофагитом. Боль, не связанная с приемом пищи, локализуется в груди, в позвоночнике или в области сердца, нередко иррадиируя в межреберные промежутки, в межлопаточную или надключичную область, в шею по ходу т. sternocleidomastoideus или в нижнюю челюсть. Характерная иррадиация боли иногда дает повод подозревать стенокардитическое происхождение боли. Важно при этом отметить, что применение нитропрепаратов из-за неспецифичности их релаксирующего действия на гладкую мускулатуру может в ряде случаев рака пищевода не только смягчать болевой синдром, но и уменьшать проявления дисфагии. Такой же дезориентирующий эффект могут давать М-холинолитики (атропин).

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота проявляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другими диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптомом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает патологически обильное слюноотделение (гиперсаливация, слюнотечение, сиалорея), но чаще оно встречается при выраженном стенозе. Его наиболее распространенное объяснение заключается в том, что пища не поступает в желудок, а потому не прерывается вагусный слюноотделительный рефлекс. Стимулирование секреции слюны связано с рефлекторной активностью nn. vagi, лежащих непосредственно на пищеводе, и, таким образом, способных вовлекаться в опухолевый процесс независимо от обтурации просвета. Возможно, таким образом, что сиалорея является критерием прорастания опухолью адвентиции пищевода или результатом сдавления вегетативных волокон.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным или даже зловонным запахом изо рта (какосмия), который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

Из общих симптомов, присущих злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, нарастающая общая слабость, утомляемость, анемия.

Физикальное обследование обычно малоинформативно. Оно бывает информативным, как правило, при раке IV стадии и невозможности выполнить радикальную операцию. Такими признаками являются:

1. Наличие отдаленных метастазов (в печени, легких, костях, пальпируемого метастаза в подключичной области – метастаз Вирхова).

2. Наличие плеврального выпота.

3. Осиплость голоса, свидетельствующая о прорастании возвратного нерва.

4. Наличие трахеопищеводного свища (поперхивание при проглатывании).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

КТ — компьютерная томография

МРТ — магниторезонансная томография

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХЛТ — химиолучевая терапия

1. 2014 Клинические рекомендации "Рак пищевода" (Ассоциация онкологов России).

Медикаментозная терапия

Роль предоперационной химиотерапии при раке пищевода остаётся противоречивой. Метаанализ рандомизированных исследований показал достоверный выигрыш от её проведения при аденокарциноме, тогда как при плоскоклеточном раке он представляется минимальным.

При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода рекомендовано проведение 2-3 курсов предоперационной химиотерапии и 3-4 курсов послеоперационной химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

При выявлении гиперэкспрессии HER 2 neu в режимы терапии включается трастузумаб в стандартных дозах.

Проведение послеоперационной химиотерапии не рекомендовано в следующих случаях:

при плоскоклеточном раке пищевода;
в самостоятельном виде при аденокарциноме пищевода.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода послеоперационная химиотерапия показана, если она проводилась и предоперационно.

В ряде исследований было показано достоверное улучшение отдалённых результатов. При метаанализе чётко показан достоверный выигрыш от её проведения, как при плоскоклеточном раке, так и при аденокарциноме. Перед химиолучевой терапией возможно проведение 1-2 курсов химиотерапии, что позволяет у большинства больных уменьшить дисфагию.

Желательно проведение дистанционной лучевой терапии на линейных ускорителях. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная доходит — до 44-45 Гр. Проводится химиотерапия на основе цисплатина или карбоплатина (режимы представлены в табл. 3).

При наличии выраженной дисфагии перёд началом облучения производят эндоскопическую реканализацию пищевода, либо выполняют пункционную гастростомию.

Хирургическое вмешательство производится через 6-8 недель после завершения химиолучевой терапии.

Рекомендован следующий режим предоперационной химиолучевой терапии – еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

В большом исследовании, сравнивавшем этот предоперационный режим и одну хирургию, удалось достигнуть полного патоморфоза у 49% больных плоскоклеточным раком и 23% больных аденокарциномой. Токсичность режима была приемлемой, послеоперационная летальность в обеих группах составила 4%, а 5-летняя общая выживаемость была улучшена с 34% до 47%.

Проведение послеоперационной химиолучевой терапии рекомендовано пациентам в удовлетворительном состоянии при наличии микро- или макроскопической резидуальной опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Режимы и дозы аналогичные предоперационным.

Альтернативой хирургическому лечению операбельных местнораспространенных форм рака пищевода является химиолучевая терапия, которая позволяет достичь общей 5-летней выживаемости в пределах 20-27%.

Желательно проведение конформной 3D CRT дистанционной лучевой терапии на линейных ускорителях энергией 6-18 Мев, а также на протонных комплексах, работающих с энергией 70-250 Мев. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная — до 55-60 Гр. Увеличение СОД не приводит к улучшению результатов, повышая летальность. Во время лучевой терапии проводится химиотерапия, чаще на основе цисплатина и инфузий 5-фторурацила (режимы представлены в табл. 3). При наличии выраженной дисфагии, перёд началом облучения производят эндоскопическую реканализацию пищевода или выполняют пункционную гастростомию.

Таблица 3. Основные режимы химиотерапии, применяемые в самостоятельном виде или совместно с лучевой терапией в лечении рака пищевода

Схема

Разовая доза

Дни введения

Интервал

Одновременная химиолучевая терапия

750 мг/м 2 в сутки

1-4 дни (96-часовая инфузия)

1600 мг/м 2 в сутки

1-5 дни каждой недели

Предоперационная химиотерапия при аденокарциномах нижнегрудного отдела пищевода

750 мг/м 2 в сутки

1-5 дни (120-часовая инфузия)

1300 мг/м 2 в сутки

2000 мг/м 2 в сутки

1650 мг/м 2 в сутки

Режимы паллиативной химиотерапии

750 мг/м 2 в сутки

1-5 дни (120-часовая инфузия)

2000 мг/м 2 в сутки

425 мг/м 2 в сутки

1-3 дни (струйно) 1-3 (струйно)

Выбор между самостоятельной химиолучевой терапией или хирургическим лечением (с или без предоперационной химиолучевой терапией) зависит от локализации первичной опухоли, функционального состояния больного и согласия пациента.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Наиболее активными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны. Кроме того, при аденокарциномах также эффективны оксалиплатин, иринотекан, трастузумаб (при гиперэкспрессии HER-2 neu).

При плоскоклеточных раках стандартным режимом химиотерапии остаётся комбинация цисплатина с инфузией 5-фторурацила или капецитабином, при котором частота объективного ответа составляет около 35%, а продолжительность жизни не превышает 6-8 месяцев. По непосредственной эффективности карбоплатин уступает цисплатину, что ограничивает его применение вне программ химиолучевой терапии. Применение таксанов возможно как в виде двухкомпонентных схем с цисплатином, так и трёхкомпонентных (с цисплатином и фторпиримидинами). В последнем случае ценой большей токсичности удаётся повысить частоту объективного ответа до 48%, однако к удлинению продолжительности жизни это не приводит.

Оптимальная продолжительность первой линии химиотерапии неизвестна. Обычно проводится 4 курса в случае стабилизации и 6 курсов — при достижении объективного ответа.

Не существует стандартной второй линии терапии. Её проведение возможно лишь у отдельных сохранных пациентов, отвечавших на ранее проводимую химиотерапию.

Возможными вариантами являются монотерапия таксанами, гефитиниб.

Немедикаментозная терапия

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком пищевода, однако наилучшие результаты достигаются при комбинированном лечении .

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

По показаниям проводится неоадъювантная химиолучевая терапия или отдельно химио- и лучевая терапия (см. ниже).

При I-IIA стадиях рака пищевода (Т_1-3N₀M₀) рекомендовано хирургическое лечение .

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Основным методом лечения является хирургический. Лишь при невозможности хирургического лечения (локализация опухоли в шейном отделе пищевода, функциональные противопоказания) проводится химиолучевая терапия в самостоятельном варианте (см. ниже).

Основным видом операции является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса).

При росте опухоли в пределах слизистой оболочки (T1) возможно выполнение эндоскопической резекции в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя. Эндоскопическая резекция является методом выбора при carcinoma in situ и при тяжёлой дисплазии. Кроме того, метод успешно применяется при опухолях пищевода, не выходящих за пределы слизистой, у больных, имеющих значительный риск хирургических осложнений. При этом 5-летняя выживаемость достигает 85-100%.

При определении тактики лечения надо учитывать факторы прогноза. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической подслизистой диссекции. Негативный прогноз:

стадия≥G₃,
поражение краёв резекции,
лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия,
уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки пищевода),>pT1sm1.

Адъювантная терапия не проводится.

Возможные варианты: эндоскопическая подслизистая резекция.

Наиболее частые осложнения — болевой синдром, кровотечение, перфорация. Следует учитывать, что при последующем гистологическом исследовании препаратов, эндоскопически резецированного раннего рака пищевода будет выявляться часть пациентов, которым потребуется проведение резекции пищевода.

При IIВ-III стадиях рака пищевода (Т_1-2N₁M₀, Т₃N₁M₀) рекомендовано сочетание хирургического лечения с лекарственной и лучевой терапий (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия).

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Результаты одного хирургического лечения более распространённых стадий остаются неудовлетворительными, 5 лёт переживают лишь около 20% больных.

При III стадии нерезектабельного местнораспространенного рака пищевода рекомендована самостоятельная химиолучевая терапия (режим аналогичный, применяемому при операбельных опухолях).

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

При злокачественной пищеводной фистуле (пищеводно-медиастинальные, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи), делающей невозможным проведение химиолучевой терапии, возможно выполнение комбинированной операции.

При IV стадии рака пищевода (метастазы в печени или лёгком (М_1а)) рекомендовано проведение паллиативной химиотерапии или симптоматической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Тактика лечения не зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. При наличие отдалённых метастазов хирургическое лечение не улучшает прогноз заболевания, увеличивает скорость прогрессирования заболевания и не даёт возможности проведения паллиативной ХТ или ХЛТ, в связи с длительным периодом реабилитации после хирургического лечения .

Основными задачами лечения пациентов с метастатическим раком пищевода являются устранение тяжёлых симптомов заболевания, увеличение продолжительности жизни.

Наиболее частым симптомом является дисфагия. Необходимость в её устранении может возникать на всех этапах лечения и достигается различными подходами: эндоскопическими процедурами (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция), лучевой терапией (дистанционная или брахитерапия), постановка внутрипросветных стентов. Эндоскопические реканализации дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в случаях, когда в ближайшее время будет начато эффективное лечение (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия).

В случаях, когда излечение больного невозможно, наиболее оптимальными вариантами коррекции дисфагии является стентирование пищевода. По результатам прямого сравнительного исследования последний вариант позволяет быстрее достичь желаемых эффектов, однако при большем сроке наблюдения частота осложнений (миграция стента, боли, перфорация, желудочно-пищеводный рефлюкс) оказалась выше, а частота отсутствия дисфагии — несколько ниже.

В случае развития пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей постановка покрытых стентов позволяет купировать данные осложнения у 70-100% больных.

Проведение химиотерапии рекомендуется пациентам в удовлетворительном состоянии (ECOG PS 0-2) и отсутствием выраженной (III-IV) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе рекомендовано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). У ряда больных при дисфагии I-II степени начало химиотерапии позволяет добиться уменьшения степени её выраженности уже к концу первого курса.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

При невозможности проведения хирургического лечения в объёме R0, операции возможны только при высоком риске развития грозных осложнений (кровотечение, пищеводно-трахеальный, бронхиальный, плевральный свищ). Объём операции определяется в зависимости от варианта возможного осложнения и может быть ограничен шунтирующей операцией. В дальнейшем пациентам показана паллиативная химиотерапия или симптоматическое лечение .

При функциональной непереносимости операции при раке пищевода (на фоне тяжёлой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативной ХТ или ХЛТ, либо симптоматической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Возможно стентирование опухоли или формировании обходного анастомоза. Риск проведения операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием хирурга-онколога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога.

При рецидиве рака пищевода рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургического лечения , при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная химиотерапия.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

В сложных клинических случаях выбор лечебной тактики определяют на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания.

Рекомендуется перёд операцией у всех больных раком пищевода получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при технической доступности проводить хирургическое лечение рака пищевода эндоскопическими доступами.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Iа)

Эндоскопическая резекция пищевода имеет ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж.

Рекомендуется при любой локализации опухоли выполнять субтотальную резекцию пищевода.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Рекомендуется при переходе опухоли на проксимальную часть желудка (не более 3 см) выполнять субтотальную резекцию пищевода и проксимальную резекцию желудка.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — III)

Рекомендуется при переходе опухоли пищевода на тело желудка выполнять эзофагогастрэктомию с пластикой толстой кишкой.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — III)

Рекомендуется первичное удаление опухоли пищевода у пациентов, поступающих для экстренного хирургического лечения по поводу осложнений рака пищевода либо консервативные мероприятия, направленные на устранение причины возникших осложнений, в том случае если хирургическое лечение невозможно в настоящий момент из-за распространённости опухолевого процесса либо по функциональным показателям.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Рекомендуется учитывать тот факт, что объём выполненного оперативного вмешательства не должен различаться при экстренном и плановом хирургическом лечении рака пищевода. При локализации опухоли любом отделе пищевода рекомендовано формирование первичного анастомоза.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Проведение лучевой терапии (облучение первичной опухоли) в самостоятельном режиме до или после хирургического лечения не рекомендовано по причине низкой эффективности.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

При опухолевом стенозе, у неоперабельных пациентов, рекомендуется установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза или оперативное лечение (эзофагостомия и гастростомия).

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

В лечении болевого синдрома рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии, медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Целью поддерживающей терапии является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае рака пищевода меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.

Читайте также: