Методы обследования пациенток с раком тела матки

Диагностика рака тела матки имеет свои особенности и нередко бывает сложной. В отличие от рака шейки матки рак тела матки является поражением внутреннего органа, недоступного наружному осмотру и скрытого от глаза исследователя. Поэтому диагностика этого заболевания должна быть комплексной.

При подозрении на рак тела матки обязательно учитывают:

Данные анамнеза (бесплодие, наличие дисфункциональных маточных кровотечений в прошлом, позднее наступление менопаузы, боли внизу живота, кровянистые выделения с неприятным запахом, лимфорея);

Сопутствующую патологию (ожирение, гипертоническая болезнь, диабет).

Результаты бимануального исследования: матка при бимануальном исследовании обычно несколько увеличена в размерах, но и бывает атрофичной, с неровной, бугристой поверхностью. Иногда наблюдаются асимметрия матки и неравномерность ее консистенции.

Результаты УЗИ исследования, которое позволяет визуализировать размеры новообразования, наличие прорастания в окружающие ткани и органы;

Диагностическое выскабливание с последующим отправлением материала из полости матки на гистологию;

Гистероскопия с биопсией эндометрия;

Кровь на онкомаркеры (ТБГ); Из дополнительных методов необходимо использовать:

Рентгенография грудной клетки;

Рентгенография желудка и ДПК/ФГДС;

Дифференциальная диагностика рака тела матки

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с патологическими состояниями гениталий, имеющих сходную симптоматику: кольпитом, раком шейки матки, дисфункциональными маточными кровотечениями, фибромиомой, саркомой матки, хорионэпителиомой, гормонально-активными опухолями яичников, раком маточных труб и некоторыми другими. Многие из этих заболеваний могут быть как самостоятельными, так и сопутствовать раку тела матки.

При наличии кольпита, особенно у женщин пожилого и старческого возраста, находящихся в периоде менопаузы, необходимо помнить, что рак эндометрия может проявляться не только различного рода кровянистыми выделениями, но и белями. Поэтому необходимо полное цитологическое обследование (аспирационная биопсия содержимого полости матки и соскоб из цервикального канала) для выделения атипичных клеток.

При дифференциальной диагностике рака шейки матки и тела матки учитывают возраст больной и сомато-функциональные особенности организма, характерные для больных раком тела матки (пикническое телосложение, ожирение, сопутствующая патология), результаты наружного осмотра гениталий и данные исследования шейки матки с помощью зеркал и проведение ряда тестов.

Симптоматика, характерная для рака тела матки, может наблюдаться при дисфункциональных маточных кровотечениях детородного и климактерического периодов. В основе последних нередко лежат предраковые заболевания эндометрия (полипы). Полное цитологическое обследование с изучением соскоба эндометрия позволяет уточнить или отвергнуть предполагаемый диагноз.

Как было указано, рак тела матки может сочетаться с фибромиомой матки, поэтому дифференциальная диагностика этого заболевания с карциномой эндометрия имеет большое практическое значение. У больной фибромиомой матки целесообразно проводить не только зондирование, но и ее полное цитологическое обследование или фракционное выскабливание с последующим гистологическим изучением соскоба. При быстром росте отдельных узлов опухоли, ухудшении общего состояния больной и появлении анемии речь может идти о саркоме матки.

Рак матки относится к таким онкологическим заболеваниям, которые длительное время зачастую протекают бессимптомно, иногда не проявляясь даже на довольно запущенном этапе болезни. В некоторых случаях у женщин проявляются такие симптомы, как болевые ощущения в нижней части живота, контактные кровотечения, кровомазание и дискомфорт во время полового акта. При данном виде рака злокачественные клетки образуются из эпителия, который выстилает слизистую оболочку органа, а так же из железы его слизистой оболочки. Надо сказать, что в очень редких случаях раковая опухоль может образоваться из эктопированного многослойного плоского эпителия, но такие случаи большая редкость в современной медицине.

Для лечения рака матки сегодня используются такие методы, как лучевая терапия, хирургическое вмешательство, комбинирование методов. Надо отметить, что среди прочих злокачественных новообразований женской половой сферы рак матки занимает второе место. При этом заболеваемость данным типом рака увеличилась в 2 раза за последние 10 лет.

В связи с повышенной частотой возникновения нарушений эндокринной системы у современного человека по всему миру наблюдается тенденция к повышению частоты возникновения рака матки, так как данная опухоль является гормонозависимой. К факторам, влияющим на развитие данной болезни, принято относить наличие фибромиом матки, ожирения, поликистозных яичников, бесплодия, гипертонической болезни, сахарного диабета, синдрома Штейна-Левенталя, а так же нарушений менструального цикла.

В основном данное заболевание поражает женщин в возрасте после 50 лет. В случае обращение к врачу женщины в данном возрасте с жалобами на кровотечения всегда в первую очередь стоит заподозрить рак матки до тех пор пока данный диагноз не будет опровергнут. При обращении к врачу сначала составляется анамнез и производится двуручное обследование. Далее пациентке показано прохождение рентгенологического, цитологического, гистероскопического и гистологического методов обследования. Надо сказать, что нередко постановка данного диагноза происходит на основании результатов, полученных при исследовании мазка на атипические клетки, то есть при цитологическом исследовании.

Для женщины первым настораживающим признаком должны послужить любые нарушения менструального цикла, а у женщин, находящихся в климактерическом периоде, никаких выделений быть не должно. В противном случае необходимо срочное обращение к гинекологу и прохождение обследования на предмет наличия онкологии.

Цитологический метод

Довольно широко применимым в современной медицинской практике за счет доступности прохождения в обычной поликлинике является цитологический метод обследования. Процедура проходит без расширения шейки матки и осуществляется шприцем Брауна. Надо сказать, что в случае начальных форм рака матки информативность данного метода обследования составляет приблизительно 36%, при этом при распространенных формах рака в общем данный показатель равен 90%. Трудности этого метода заключаются в ограниченных возможностях взятия материала.

Гистероскопия

Гистероскопия как метод обследования заключается в осмотре полости матки при помощи специальной оптической системы. Данный способ диагностики дает возможность определить место расположения опухоли и стадию ее развития, а так же позволяет проведение биопсии.

Надо сказать, что данный метод является довольно точным, но ввиду сложностей с доступностью современных усовершенствованных гистероскопов в медицине его применение довольно ограничено. Кроме возможности проведения прицельной биопсии и наблюдения за изменениями пораженного слоя матки данный метод позволяет оценить качество проведенного лечебно-диагностического выскабливания, а так же судить о необходимости проведения такового.

Флуоресцентная диагностика

Одним из перспективных методов диагностики рака тела матки сегодня является флуоресцентная диагностика, которая специализируется на выявлении злокачественных опухолей даже самого маленького размера вплоть до 1мм. Такой эффект достигается благодаря способности опухолевых клеток избирательно накапливать фотосенсибилизатор, который предварительно вводится в организм при этом методе обследования. Опухолевый очаг проявляется на экране видеосистемы вследствие воздействия ультрафиолета и лазерного излучения.

Данный метод так же позволяет выполнение прицельной биопсии даже тех участков, которые не видны невооруженным глазом. Важно отметить, что при высокой чувствительности этого метода обследования его информативность для раковых опухолей, находящихся на начальном этапе развития, составляет 80%.

Гистологическое исследование

Самым информативным и основным методом диагностики рака тела матки является гистологическое исследование, при котором происходит анализ соскоба из полости матки. При проведении данного обследования становится возможным выявление характера ракового новообразования и его морфологических изменений.

Нельзя не отметить, что информативность этого метода при диагностике распространенного ракового процесса составляет 100%, а при наличии ограниченного участка поражения, чаще всего расположенного в верхнем отделе органа, данный показатель достигает 78%.

Ультразвуковое обследование органов малого таза

Рак тела матки (рак эндометрия) — это злокачественная опухоль, вызванная ростом патологических клеток эндометрия, оболочки, покрывающей внутреннюю полость матки. Это заболевание также называют раком матки или раком эндометрия. Примерно в 8% случаев, выявляется редкий тип опухоли матки — саркома матки. Она возникает, когда опухоль появляется в миометрии, мышечной ткани органа.

В последнее десятилетие рак тела матки занимает лидирующие позиции среди онкологических заболеваний женских половых органов. Более чем в 80% случаев он диагностируется у пациенток в пери- и постменопаузе, однако встречается и у женщин моложе 40 лет.

Факторы риска рака эндометрия

Большинство пациентов с опухолями тела матки страдает обменными нарушениями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным артериальным давлением.

  • повышенная масса тела (ожирение)
  • отсутствие беременностей
  • поздняя менопауза
  • сахарный диабет
  • гормональная заместительная терапия.

Однако, несмотря на сложность патогенетического механизма развития злокачественного процесса, рак тела матки выявляется на ранних стадиях благодаря доступным современным методам исследований.

Симптомы и первые признаки рака тела матки

Одним из основных проявлений рака эндометрия являются выделения из половых путей с примесью крови, тянущие боли внизу живота. При этом большинство пациенток чувствуют себя здоровыми. Важно понимать, что после наступления менопаузы любые кровянистые выделения из половых путей считаются патологией.

До наступления климакса заподозрить заболевание возможно, если менструации стали более обильными или есть кровомазанье в межменструальный период. При появлении данных симптомов необходимо обратиться к врачу гинекологу-онкологу. Только онкогинеколог сможет после квалифицированного осмотра назначить необходимо важные для диагностики рака тела матки методы исследования.

Диагностика рака эндометрия

Во время гинекологического осмотра врач может определить изменение формы, плотности, размера матки и заподозрить заболевание. Более точным методом считается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При выявлении патологии полости матки необходимым является выполнение биопсии эндометрия.

После выполненной биопсии полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Если выявляются опухолевые клетки, то необходимо проведение дополнительного обследования для постановки стадии рака тела матки и определения индивидуальной тактики лечения.

  • Рентгенографии органов грудной полости
  • Магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза
  • Компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости

Исследование онкологических маркеров в сыворотке крови не является достоверным способом диагностики рака тела матки, хотя уровень маркера CA-125 может повышаться.

На основании проведенного обследования выставляют клиническую стадию заболевания (рисунок 1):


Рис. 1. Стадии рака тела матки (FIGO CANCER REPORT 2012)

Выделяют 4 стадии рака эндометрия:

  • I стадия : Опухоль ограничена телом матки.
  • II стадия : Опухоль распространяется на шейку матки, но не распространяется за пределы матки.
  • III стадия : Опухоль выходит за пределы матки, с поражением придатков матки/ влагалища/ околоматочной клетчатки и/или тазовых лимфатических узлов.
  • IV стадия : Опухоль прорастает в близлежащие органы: мочевой пузырь и/или прямую кишку. Или же раковые клетки, образуя метастазы, поражают органы, расположенные вне малого таза — печень, легкие или кости.

Лечение рака тела матки

Ведущим и эффективным методом лечения рака тела матки является хирургический. Объем вмешательства определяется для каждой пациентки индивидуально в соответствии со стадией заболевания. Операция включает в себя удаление матки с придатками (маточные трубы и яичники) и регионарных лимфатических узлов. (рисунок 2).


Данный объем хирургического лечения является абсолютно радикальным.

С клинической точки зрения объемы хирургических вмешательств, выполняемых в онкогинекологии, не сопоставимы с операциями при доброкачественных заболеваниях, и требуют очень высокой квалификации и опыта хирурга. Тем не менее, в ведущих онкологических клиниках нашей страны лапароскопические операции не являются редкостью.


Рис. 3– положение троакаров при выполнении лапаросокпического вмешательства при раке тела матки.

На рисунке 4 представлен вид удаленной матки с придатками и регионарные тазовые лимфоузлы. В матке определяется опухоль, занимающая практически всю ее полость.


Рис.4 операционный макропрепарат (матка с правыми и левыми придатками, правыми и левыми подвздошными лимфатическими узлами).

Лапароскопические операции могут быть выполнены пациенткам любого возраста и предпочтительны женщинам с повышенной массой тела, так как косметический эффект после видеоэндоскопических вмешательств позволяет избежать множества осложнений со стороны послеоперационной раны.

Лапароскопия характеризуется значительно низкой частотой послеоперационных осложнений, что крайне важно для пациенток с серьезными сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем. Благодаря этому сокращаются сроки пребывания пациенток в стационаре. Качество жизни пациенток после лапароскопических вмешательств значительно выше, что обусловлено быстрым восстановлением после операции, хорошим косметическим эффектом.

Выполненные лапароскопические операции у пациенток раком матки не ограничивают показания для проведения необходимого послеоперационного лечения лучевой терапией и способствуют сокращению сроков до ее начала, что крайне важно для эффективного комбинированного лечения данного заболевания.

  • Радиотерапевтический метод лечения
  • Химиотерапевтический метод лечения
  • Гормональная терапия

При проведении лучевого лечения возможны осложнения, связанные с попаданием в зону облучения смежных органов: мочевого пузыря и толстого кишечника.

При проведении химиотерапии не исключены выпадение волос, тошнота, рвота, слабость.

Прогноз заболевания и динамическое наблюдение

Злокачественные опухоли тела матки начальных стадий можно отнести к заболеваниям с относительно благоприятным прогнозом. По данным госпитальных регистров, общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки, получивших лечение в ведущих мировых клиниках, достигает практически 80% (рисунок 5).


Рис. 5. Общая 5-летняя выживаемость больных раком эндометрия (Annual report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer FIGO, 2006)

После завершения лечения пациенту необходимы контрольные визиты к врачу онкологу-гинекологу и регулярные обследования для исключения возврата заболевания.



Авторская публикация:
СМИРНОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА
врач-онколог, акушер-гинеколог
НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

В клинической практике следует стремиться к определению у каждой больной патогенетического варианта заболевания, а также особенностей гистоструктуры, инвазивного роста и метастазирования опухоли.

При знакомстве с анамнестическими данными больных РЭ следует уточнить состояние менструальной (время наступления первой менструации, длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности течения климакса и время наступления менопаузы) и генеративной функции (обращается внимание на массу тела родившихся детей).

Большое значение имеет выявление обменных нарушений — ожирения и сахарного диабета.

Измеряется отношение роста к массе тела, определяются степень ожирения, содержание липидов сыворотки крови (холестерина, триглицеридов) и липопротеидов, состояние углеводного обмена.

В связи с высокой информативностью и простотой на I этапе (первичное выявление) применяется цитологическое исследование аспирата эндометрия. Из 140 больных с цитологическим диагнозом АГЭ он совпал с гистологическим заключением в 88,6%, гипердиагностика отмечена в 7,1%, а гиподиагностика (рак) — всего в 2,8% случаев.

Из 70 выявленных при цитологическом скрининге больных РЭ гистологическое подтверждение получено в 90,8% наблюдений.

Чувствительность цитологического метода выявления РЭ — 92,1 %, специфичность — 99%, а предсказуемое значение — 83,3%.

При подозрении и наличии АГЭ или РЭ следующим диагностическим приемом становится гистероцервикография или гистероскопия для уточнения особенностей опухоли: локализации и протяженности поражения. На основании 30-летнего опыта применения гистерографии у 900 больных РЭ мы пришли к выводу, что воспалительные осложнения встречаются у 3—4% больных.

Частота нахождения раковых клеток в маточных трубах (у 16% больных) и смывах из прямокишечно-маточного углубления (у 12% больных) не зависит от того, проводилась ли этим больным гистерография. Обнаружение раковых клеток в брюшной полости определяется степенью прорастания опухолью миометрия и особенно велико при поражении яичников и серозной оболочки матки. Бережное проведение гистерографии, отказ от излишне тугого заполнения полости матки, применение метода двойного контрастирования сводят к минимуму возможные осложнения этого метода.

Гистерография позволяет выявить многие варианты гинекологической патологии.

При ЖГЭ рентгенологическая картина характеризуется нежными бахромчатыми или фестончатыми контурами слизистой оболочки, особенно выраженными в области дна матке. Проникновение контрастного вещества в глубокие складки слизистой оболочки придает очертаниям полости матки зубцеобразную форму. Для полипов матки наиболее характерно образование множественных округлых дефектов наполнения с ровными контурами. Сложнее представляется дифференциальная диагностика АГЭ.

При диффузной форме разрастание складок слизистой оболочки создает картину, напоминающую резко выраженную ЖГЭ. В других наблюдениях, когда имеются очаговые формы АГЭ на фоне атрофичного эндометрия, дифференциальный диагноз с начальным инвазивным раком крайне затруднен.

В последние годы инвазивные методы обследования уступают место неинвазивным (УЗИ, КТ и др.).

Своевременная диагностика рака матки позволяет свести к минимуму объем лечения, возможность распространения раковых клеток в другие органы и риск рецидива болезни. Поэтому при появлении характерных симптомов – аномальных кровотечений из влагалища – необходимо сазу же обратиться к гинекологу и пройти обследование.

Для первичной диагностики рака тела матки применяются следующие методы:

Осмотр на гинекологическом кресле. Врач прощупывает органы малого таза через брюшную стенку и берет мазок для исследования внутривлагалищной флоры. Кроме того, гинеколог осматривает шейку матки и соскабливает с ее поверхности небольшой фрагмент ткани.

Трансвагинальное УЗИ матки. При выполнении исследования специальный ультразвуковой датчик вводится во влагалище. Полученные изображения позволяют специалисту измерить толщину эндометрия и детально изучить состояние его поверхности, определить наличие миом и оценить характер их кровоснабжения.

В современной диагностике рака матки данный метод играет ведущую роль за счет высокой информативности, доступности и комфортабельности для пациентки. Однако окончательный диагноз устанавливается только на основании результатов анализа биопсийного материала, который может быть взят различными путями.

Аспирационная биопсия. При проведении этой щадящей процедуры гинеколог вводит в матку тонкую гибкую трубку. Через нее с помощью шприца отсасывается небольшое количество клеток отслоившегося эндометрия. Аспирационная биопсия чаще всего выполняется в процедурном кабинете в амбулаторных условиях.

Гистероскопия. Данное исследование проводится с помощью специального эндоскопического прибора. Врач осматривает слизистую оболочку и берет биопсийный материал непосредственно из проблемной зоны, что существенно повышает точность диагностики рака тела матки. В ряде случаев гистероскопия выполняется непосредственно перед кюретажем.

Выскабливание (кюретаж). Эта хирургическая процедура называется лечебно-диагностической, так как она решает сразу две задачи. Во-первых, с помощью выскабливания врач удаляет рыхлый слой аномально разросшегося эндометрия, тем самым уменьшая вероятность образования опухоли и устраняя причину постоянных кровотечений. При этом удаленные ткани используются для лабораторной диагностики рака матки, увеличивая достоверность данных биопсийного анализа. Кюретаж проводится в условиях операционной под общим наркозом.

Взятый тем или иным способом клеточный материал исследуется под микроскопом, делаются специальные иммунологические и гистохимические исследования (это важно для решения вопроса о правильном лечении рака).

Расширенная диагностика рака тела матки

Для уточнения характера и распространенности процесса пациентке может быть показано:

  • Определение уровня онкомаркеров. Такой анализ иногда проводится и при установлении диагноза, однако его информативность в первичной диагностике рака матки невысока. В то же время сравнение уровня опухолевых маркеров в крови до и после лечения способно предоставить врачам информацию об эффективности терапии и степени риска возобновления заболевания.
  • Компьютерная томография. КТ назначается для уточнения стадийности процесса. Сканирование на компьютерном томографе позволяет определить наличие, местоположение и размер вторичных опухолей в печени и других органах.
  • Сканирование на установке ПЭТ/КТ. Этот современный высокоэффективный метод применяется в диагностике рака тела матки при подозрении на его распространение за пределы органа и малого таза. Полученные различными методами изображения анализируются с помощью специальной программы, которая сопоставляет результаты. Такое исследование предоставляет исчерпывающую информацию о размере и локализации первичной опухоли и метастазов.

Помимо этого, по имеющимся показаниям женщину могут направить на рентген грудной клетки или назначить иное необходимое обследование.

Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.

Расходы на скрининг аденокарциномы и предраковых изменений эндометрия среди населения в целом будут чрезмерно высокими. Женщины не нуждаются в биопсии эндометрия перед началом или в ходе ЗГТ (комбинация эстрогена и прогестерона) при условии, что у них нет кровотечения из половых путей. Регулярные (ежемесячные) кровотечения отмены не считаются патологическими. С другой стороны, при возникновении кровотечения прорыва следует провести обследование. Длительный прием только эстрогенов увеличивает риск аденокарциномы эндометрия.

Прием эстрогенного препарата в комбинации с прогестероном снижает этот риск и поэтому считается предпочтительным. Периодическое скрининговое обследование показано пациенткам с высоким риском рака эндометрия (РЭ), даже при отсутствии симптомов. Все женщины в постменопаузе с маточными кровотечениями должны пройти обследование на рак эндометрия (РЭ), хотя только у 20 % этих пациенток будет выявлено злокачественное новообразование. После наступления менопаузы вероятность того, что маточное кровотечение обусловлено РЭ, прогрессивно возрастает с каждым годом. Feldman и соавт. обнаружили, что возраст — наиболее существенный независимый фактор риска рака или сложной гиперплазии эндометрия. Для женщин 70 лет и старше относительный риск составляет 9,1.

Необходимо проявлять особую настороженность при постановке диагноза рака эндометрия (РЭ) у молодых больных. Продолжительные и обильные менструации, а также кровянистые выделения в межменструальный период могут указывать на рак эндометрия (РЭ), поэтому рекомендуется гистологическое исследование ткани эндометрия.

Для большинства молодых больных раком эндометрия (РЭ) характерна избыточная масса тела, во многих случаях — выраженное ожирение и, часто, ановуляторные менструальные циклы. Последовательные пероральные контрацептивы, которым приписывали роль в развитии рака эндометрия (РЭ) у молодых пациенток, больше не представляют угрозы, т. к. эти препараты уже отсутствуют в продаже.

Исторически сложилось так, что диагностической процедурой для окончательного исключения рака эндометрия (РЭ) служит раздельное выскабливание матки. В 1920-е годы Kelly указывал на необходимость получения в амбулаторных условиях адекватного количества ткани эндометрия для его морфологического исследования. В настоящее время большинство специалистов рекомендуют проводить биопсию эндометрия в амбулаторных условиях с целью установить окончательный диагноз, что избавляет пациентку от необходимости госпитализации и анестезии. Ряд исследований показал, что статистическая значимость этой процедуры в отношении выявления РЭ составляет приблизительно 90 %.


а - высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия (G1): железы расположены тесно, строма между ними скудная.
Железы выстланы высокими цилиндрическими опухолевыми клетками.
Окраска гематоксилином и эозином, х20
б - низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия (G3) характеризуется утратой железистой структуры практически во всей опухоли.
По форме клетки округлые полигональные, но не цилиндрические. При данной патологии часто наблюдается некроз клеток (вверху справа).
Окраска гематоксилином и эозином, х20.

Hofmeister обратил внимание на то, что в 17 % случаев рака эндометрия (РЭ), диагностированный с помощью рутинной биопсии эндометрия в амбулаторных условиях, протекал бессимптомно у женщин в перименопау-зе. К сожалению, в этом исследовании было пропущено несколько случаев РЭ, т. к. диагностическое выскабливание матки после биопсии эндометрия было выполнено не всем больным. Koss и соавт. обследовали 2586 женщин с отсутствием каких-либо симптомов по программе скрининга РЭ и определили показатель заболеваемости на уровне 1,71 на 1000 человеко-лет. Вскрытия у женщин, умерших от причин, не связанных с онкологической патологией, показывают, что скрыто протекающий РЭ встречается с частотой 2,2—3,1 па 1000.

Были разработаны другие диагностические методики, применяемые на амбулаторном этапе, не только для диагностики, но и для скрининга. Тс из них, в которых для диагностики РЭ применяется цитологическое исследование, оказались менее успешными, чем тс, в которых исследуется ткань эндометрия.

Цитологическая диагностика рака эндометрия (РЭ) посредством Пап-мазка остается неудовлетворительной по сравнению с эффективностью этого метода при выявлении ранней онкопатологии шейки матки. По данным нескольких исследований, только у 1/3 — 1/2 пациенток с аденокарциномой эндометрия отмечаются признаки патологии в Пап-мазках при рутинном скрининговом исследовании шейки матки. Основная причина плохой диагностики РЭ с помощью Пап-мазка заключается в том, что клетки в мазок не попадают непосредственно из участка поражения, как это происходит в случае исследования шейки матки. Если же цитологический препарат подготовить из материала, полученного непосредственно из полости матки, злокачественные клетки присутствуют в большем количестве, чем при рутинном получении материала с поверхности шейки матки или влагалища.

Программы обследования, основанные только на цитологическом исследовании неэффективны, если применяются изолированно, без других дополнительных методов исследования эндометрия.

Доступно несколько коммерческих устройств, предназначенных для забора материала из полости матки в амбулаторных условиях. Приспособления, позволяющие получить ткань из полости матки, в объеме, достаточном для выполнения гистологического исследования, в целом хорошо себя зарекомендовали. Stovall и соавт. оценили эффективность одного из них — устройства Pipelle — у 40 пациенток с уже установленным диагнозом РЭ. На момент обследования 90% женщин находились в постменопаузе. Только у 1 больной РЭ не был идентифицирован на основании гистологического исследования ткани, полученной с помощью изучаемогс аспиратора.

Ранее этой пациентке было выполнено диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием, позволившим установить высокодифференцированную аденокарциному. В ткани, полученной с помощью Pipelle, обнаружена атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия.В операционном материале после гистерэктомии выявлен очаг аденокарциномы. Патоморфолог подтвердил, что ткань, пригодная для анализа, была получена у 100% больных. При аспирации эндометрия с помощью устройства Pipelle чувство дискомфорта отметило 80% женщин и только 2 (5 %) жаловались на сильную боль. Goldchmil и соавт., обследовав с помощью этого аспиратора 176 больных, подвергшихся раздельному диагностическому выскабливанию матки, получили одинаковые результаты этих исследований.

Ранее мы успешно пользовались кюретками Duncan и Kevorkian; однако в последние годы предпочитаем использовать тонкие одноразовые аспирационные кюретки, т. к. по эффективности применения они не уступают многоразовым инструментам и при этом их использование менее болезненное для пациенток. Больным с наличием симптомов, подозрительных на РЭ, у которых с помощью одноразовых кюреток получена непригодная для морфологического исследования ткань (или ее вообще не удалось получить), показано раздельное диагностическое выскабливание матки.

По-видимому, для улучшения результатов выявления рака эндометрия (РЭ) на амбулаторном этапе целесообразно использовать нескольких диагностических методов. Одновременное применение цитологического и гистологического исследований увеличит процент выявления РЭ. Возможность постановки этого диагноза в амбулаторных условиях позволит избежать госпитализации и малых хирургических вмешательств. Любые патологические изменения, выявленные при цитологическом или гистологическом исследовании, за исключением явного инвазивно-го рака, диктуют необходимость выполнения фракционного выскабливания матки, чтобы не пропустить небольшой участок инвазивного поражения. Всем больным с симптомами, подозрительными па РЭ, несмотря на нормальные результаты биопсии, также следует провести раздельное выскабливание матки.

В качестве дополнительных методов исследования в рамках диагностики рака эндометрия (РЭ) и определения степени распространения заболевания были предложены гистерография и гистероскопия. Детальные данные, получаемые при гистерографии, совпадают с результатами ревизии удаленной матки. С помощью гистерографии получают информацию об объеме и происхождении опухоли, распространении ее в пределах матки, переходе процесса на шейку, а также о форме полости матки. На сегодня гистерографию в качестве диагностической процедуры используют крайне редко, если вообще применяют.

Раньше этот метод часто использовали для обследования пациенток с маточными кровотечениями на амбулаторном этапе. Как уже говорилось, многим больным диагноз РЭ можно установить на основании биопсии эндометрия в амбулаторных условиях, для нас этот подход представляет оптимальный первый этап диагностики. Если результат биопсии отрицательный и есть необходимость в дальнейшем обследовании, тогда мы проводим гистероскопию. С ее помощью хирурги выполняют прицельные биопсии очаговых поражений, которые могут быть пропущены при рутинном выскабливании матки. Гистероскопию можно использовать и для оценки состояния цервикального канала. При наличии ациклических маточных кровотечений в репродуктивный период и, особенно, кровянистых выделений в постменопаузе в качестве диагностического метода было предложено УЗИ.

Определяемая с помощью трансвагинального датчика полоска эндометрия отражает толщину последнего. Данные нескольких исследований свидетельствуют о том, что если наблюдается тонкая полоска эндометрия, то нет необходимости в гистологической диагностике, т. к. будет выявлена картина атрофии эндометрия. Varner и соавт. обследовали 80 женщин в постменопаузе; у 65 из них никаких симптомов не наблюдалось, 27 женщин получали гормональную терапию, а 38 — не получали. У 60 пациенток по данным УЗИ толщина эндометрия составляла не более 4 мм, кроме того, во всех этих случаях при гистологической оценке отмечалась атрофия эндометрия или недостаточная его стимуляция эстрогенами. У женщин с толщиной эндометрия 5—8 мм отличить про-лиферативный эндометрий от гиперпластического или от высокодифференцированной аденокарци-номы (1 случай) было невозможно.

Большие полипы и еще 1 случай инвазивного рака распознали без проблем. В результате только у 2 больных был выявлен РЭ. Granberg и соавт. обследовали женщин в постменопаузе: 205 — с кровотечениями (1-я группа), 30 — без каких-либо симптомов (2-я группа) и 30 — с установленным диагнозом РЭ (3-я группа). Во 2-й и 3-й группах, включавших 60 пациенток, толщина эндометрия составляла в среднем 3,2 и 17,7 мм соответственно. В 1-й группе у 18 из 205 женщин был обнаружен РЭ. Ни одного случая рака среди пациенток с толщиной эндометрия не более 8 мм выявлено не было. Во всех гистологических группах наблюдалось значимое наложение (перекрест) диапазонов толщины эндометрия. Авторы заметили, что в случае если за пороговое значение принять толщину 5 мм, то ложноотрица-тельные результаты отсутствовали. При подобном измерении прогностическая ценность положительного результата составляла 87 %, при 96 % специфичности и 100% чувствительности в отношении определения патологических изменений эндометрия.

Bourne и соавт. обследовали 183 женщины в постменопаузе, из которых у 34 симптомы отсутствовали, а у 12 установлен РЭ, и обнаружили наложение (перекрест) показателей толщины эндометрия при наличии рака и без него. Другие исследования дали аналогичные результаты. Возникло предположение, что если благодаря УЗИ можно предотвратить выполнение большого количества неоправданных биопсий эндометрия, то это обеспечит значительную экономию средств, не говоря уже о возможности избежать болевых ощущений у пациентки во время обследования. Однако последнюю проблему можно преодолеть с помощью нового одноразового биопсийного инструмента, ощутимая боль при использовании которого, как указывалось выше, возникает лишь у небольшой части больных. Кроме того, женщинам со значительной толщиной эндометрия в любом случае потребуется взятие его ткани для исследования. К сожалению, малигни-зация развивается и при толщине эндометрия менее 5 мм. Несмотря на то что исследования могут охватывать несколько сотен женщин, РЭ диагностируют у немногих.


(А) Ультразвуковое изображение матки: тройная линия, указывающая толщину эндометрия.
(В) Ультразвуковое изображение матки: утолщенный эндометрий более 10 мм.
(С) Инстилляция физиологического раствора в полость матки позволяет хорошо рассмотреть подслизистый фиброматозный узел и неутолщенный эндометрий.

Wang и соавт. провели обзор результатов УЗИ у 52 больных, у которых были диагностированы серозно-папиллярный, светлоклеточный или другие варианты рака высокой степени злокачественности.

Из 52 пациенток у 34 (65 %) толщина эндометрия составляла 5 мм и более, у 9 (17 %) — менее 5 мм и еще у 9 (17 %) женщин эндометрий визуализировался нечетко. У женщин как с нормальным, так и утолщенным эндометрием дополнительно выявляли другие патологические изменения: наличие жидкости или спаек в полости матки, фиброматозные узлы, увеличение матки или новообразования придатков. На толщину эндометрия влияют различные факторы: эстрогены, эстрогены в комбинации с прогестинами, индекс массы тела, сахарный диабет, прогностически неблагоприятный гистологический тип, раса и постменопауза.

В настоящее время нет общепризнанного порогового значения толщины эндометрия, при котором не требуется взятие его образца для анализа. На первом диагностическом этапе мы предпочитаем исследовать эндометрий у женщин в постменопаузе с подозрительными на РЭ симптомами. Если результаты гистологического исследования биоп-тата отрицательные, в дальнейшем рекомендуют наблюдение. Выскабливание полости матки выполняют только в том случае, если после получения отрицательного результата биопсии симптоматика сохраняется.


В качестве метода, позволяющего определить глубину инвазии в миометрий, изучали эффективность УЗИ. Gordon и соавт. обследовали 15 больных с уже установленным диагнозом РЭ с помощью УЗИ и МРТ. Инвазию не менее 50 % толщины мио-метрия считали глубокой, а менее 50% — поверхностной. На основании этого критерия исследователи пришли к выводу, что в 5 случаях УЗИ было более информативным, чем МРТ; результаты МРТ были более точными в 3 случаях, оба метода были равнозначны — в 4, и ни один из методов не был информативным в 3 наблюдениях. По данным некоторых специалистов, с помощью УЗИ можно точно определить инвазию в миометрий примерно в 75 % случаев. Хотя информация о глубине инвазии, полученная до операции, будет полезной для врача, данные, полученные в исследованиях, подобных приведенному выше, на сегодня выглядят слишком преждевременными и весьма дорогостоящими для их рутинного применения. Мы предпочитаем определять глубину инвазии в миометрий во время операции путем макроскопической оценки операционного материала или срочного гистологического исследования.

Достоверность УЗИ в отношении определения толщины эндометрия у женщин в постменопаузе оказывается неприемлемой для тех, кто получает тамоксифен. По данным всех исследований, эндометрий у женщин, которые принимают тамоксифен, намного толще, чем у пациенток контрольной группы. При этом у большинства принимавших этот препарат гистологическое исследование показывает атрофию эндометрия. Учитывая это несоответствие, Lahti и соавт. обследовали 103 женщин в постменопаузе, не имевших никаких симптомов (51 — получала тамоксифен, 52 — входили в группу контроля), с помощью УЗИ, гистероскопии и гистологического исследования эндометрия.

Goldstein считает, что УЗИ с инсталляцией физиологического раствора может способствовать разграничению истинного от подлежащего миометрия.

С помощью этой методики ему удавалось идентифицировать большие полиповидные образования, а также другие акустически прозрачные кистозные изменения, которые изначально принимались за признаки утолщения эндометрия.

После гистологического подтверждения рака эндометрия (РЭ) пациентка передначалом лечения должна бытьтщательно обследована. До 1988 г. стадию РЭ определяли клинически. Ввиду значительного расхождения между стадиями, определяемыми клиническими методами и имеющимися вдействительности, FIGO предложила патоморфологическую (хирургическую) классификацию стадий РЭ. Приблизительно у 75 % больных диагностируют I стадию заболевания. Всем пациенткам проводят общий анализ крови и коагулограмму. Предоперационный алгоритм поиска метастазов включает рентгенографию грудной клетки и позитронно-эмиссионную томографию. Кроме того, многие клиницисты рекомендуют КТ с контрастным усилением. Ректороманоскопия и ирригоскопия показаны больным с пальпаторно определяемыми новообразованиями за пределами матки, а также при подозрении на распространение процесса на кишечник. Исследование головного мозга, печени и костей показано при наличии признаков диссеминированного заболевания.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.