Метаплазия при лейкозах проявляется в
Какой вид лейкоцитоза наиболее часто возникает при аллергических реакциях?
Какой вид лейкоцитоза наиболее часто возникает при хронических воспалительных процессах?
17.Индекс ядерного сдвига – это:
+ a) отношение содержания незрелых форм нейтрофильных лейкоцитов к зрелым;
b) соотношение зернистых и незернистых форм лейкоци-
c) отношение содержания сегментоядерных лейкоцитов к
d) отношение миелобластов к миелоцитам.
18.Виды ядерных сдвигов влево:
19.Ядерный сдвиг вправо – это:
a) увеличение общего содержания лейкоцитов
+ b) увеличение процентного содержания зрелых форм ней-
c) увеличение процента лимфоцитов
d) увеличение зернистых лейкоцитов
20.Ядерный сдвиг влево – это:
a) уменьшение зрелых лейкоцитов от общего содержания
+ b) увеличение содержания незрелых форм нейтрофиль-
c) увеличение процента лимфоцитов
d) уменьшение зернистых лейкоцитов
21.Ядерный сдвиг показывает:
a) вид лейкоцитоза
+ b) степень тяжести воспаления
c) вид лейкопении
d) стадию воспаления
22. Какой индекс служит для оценки степени ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле:
23.Эозинофильный лейкоцитоз развивается при:
a) вирусных заболеваниях
+ b) аутоиммунных процессах
+ c) бактериальных инфекциях в стадию выздоровления
24.Эозинофильный лейкоцитоз может быть признаком:
a) крупозной пневмонии
+ c) глистной инвазии
d) инфаркта миокарда
e) вирусного гепатита
25. Относительный лимфоцитоз – это:
+ a) увеличение % лимфоцитов в лейкоцитарной формуле на
b) увеличение % лимфоцитов в лейкоцитарной формуле на
c) увеличение % лимфоцитов в лейкоцитарной формуле
при нормальном количестве лейкоцитов
26.Патологический лейкоцитоз наблюдается при:
a) принятии горячих ванн
+ c) приеме глюкокортикоидов
27.При вирусных инфекциях чаще наблюдается:
28. Прием цитостатиков приведет к:
a) нейтрофильному лейкоцитозу
29. Для грибковых заболеваний характерны:
Дифференциальный диагноз лейкемоидной реакции
нейтрофильного типа проводится с:
a) хроническим лимфолейкозом
+ b) хроническим миелолейкозом
c) острым миелобластным лейкозом
d) острым лимфобластным лейкозом
31. Критерием агранулоцитоза является:
a) количество лейкоцитов
+ c) разрастание опухолевых элементов в костном мозге
3. Анаплазия при лейкозах проявляется в:
+ a) неспособности лейкоцитов к правильной дифференцировке
b) вытеснении из костного мозга здоровых ростков крове-
c) развитии очагов патологического кроветворения в несвой-
ственных для этого процесса местах
4. При алейкемической форме лейкоза:
a) количество лейкоцитов в крови увеличено
b) количество лейкоцитов в крови снижено
+ c) количество лейкоцитов в крови не изменено
+ d) в периферической крови отсутствуют бластные клетки
5. При хроническом миелолейкозе в периферической крови отмечается:
a) высокое содержание миелобастов
+ b) низкое содержание миелобластов
+ c) наличие эозинофильно-базофильной ассоциации
+ d) отсутствие лейкемического провала__
6.При остром миелобластном лейкозе в периферической крови отмечается:
+ a) высокое содержание миелобастов
b) низкое содержание миелобластов
c) наличие теней Боткина-Гумпрехта
+ d) наличие лейкемического провала
При хроническом лимфолейкозе в периферической крови
отмечается:
+ a) незначительное содержание лимфобластов
b) увеличение миелобластов
+ c) наличие теней Боткина-Гумпрехта
d) наличие эозинофильно-базофильной ассоциации
8. При остром лимфобластном лейкозе в периферической крови отмечается:
+ a) незначительное содержание лимфоцитов
b) увеличение мегалобластов
+ c) значительное содержание лимфобластов
d) наличие теней Боткина-Гумбрехта
9. При лейкемическом провале среди лейкоцитов в крови отсутствуют клетки класса:
+ a) созревающих клеток
b) морфологически недифференцированных клеток
c) зрелых клеток
10. Эозинофильно-базофильная ассоциация наблюдается при:
a) хроническом лимфолейкозе
+ b) хроническом миелолейкозе
c) остром лимфобластном лейкозе
d) остром миелобластном лейкозе
11. Лейкоз – это:
a) доброкачественная опухоль кроветворной ткани
b) признак воспаления
+ c) злокачественная опухоль кроветворной ткани
d) признак аллергической реакции
12. Острые лейкозы отличаются от хронических:
a) наличием анемии
b) отсутствием лейкемического провала
+ c) наличием лейкемического провала
d) низким содержанием бластных клеток в перифериче-
13. Хронические лейкозы отличаются от острых:
+ a) отсутствием лейкемического провала
b) наличием лейкемического провала
+ c) низким содержанием бластных клеток в перифериче-
d) высоким содержанием бластных клеток в перифериче-
14. Характерные изменения в гемограмме при острых лейкозах:
a) небольшой процент бластов
b) наличие клеток 5 класса созревания лейкоцитов
+ c) наличие лейкемического провала
+ d) большой процент бластов
15.Характерные изменения в гемограмме при хронических лейкозах:
+ a) небольшой процент бластов
+ b) наличие клеток 5 класса созревания лейкоцитов
c) наличие лейкемического провала
d) большой процент бластов
e) отсутствие бластов
16. При остром лейкозе происходит:
+ a) полная остановка дифференцировки клеток 2-4 классов
b) частичная остановка дифференцировки клеток 2-4
c) полная дифференцировка клеток
1. Нарушение каких процессов может привести к недостаточ-
ности внешнего дыхания?
+a) альвелярной вентиляции
+b) диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану
c) транспорта кислорода кровью из легких в ткани
d) тканевого дыхания
2. Какие системы участвуют во внешнем дыхании?:
+d) центральная нервная система
3. Чем вызваны рестриктивные нарушения альвеолярной вен-
+a) уменьшением дыхательной поверхности легких
b) сужением дыхательных путей
4. Что является причиной обструктивных нарушений альвео-
а) уменьшение дыхательной поверхности легких
+b) нарушение проходимости дыхательных путей
5. Рестриктивные нарушения легочной вентиляции наблюда-
c) заглоточном абсцессе
d) бронхиальной астме
6. Обструктивные нарушения легочной вентиляции отмечают-
+a) бронхиальной астме
+b) эмфиземе легких
e) плевритах 196
7. Как изменяется остаточный объем при обструктивном ти-
пе легочной недостаточности?
8. Как изменяется остаточный объем при рестриктивном ти-
пе легочной недостаточности?
9. Что такое жизненная емкость легких?
+a) объем воздуха, который можно выдохнуть после максималь-
b) объем воздуха, который можно выдохнуть после обычного
c) объем воздуха, который можно выдохнуть после обычного
10. Как изменяется жизненная емкость легких при обструктив-
ном типе легочной недостаточности?
+a) не изменяется
11. Как изменяется жизненная емкость легких при рестриктив-
ном типе легочной недостаточности?
b) не изменяется
12. Что такое индекс Тиффно?
+a) отношение форсированной жизненной емкости легких за
первую секунду к ЖЕЛ, выраженное в процентах
b) отношение ЖЕЛ к дыхательному объему
c) отношение ЖЕЛ к резервному объему выдоха197
13. Как изменяется индекс Тиффно при обструктивном типе
a) не изменяется
14. Как изменяется индекс Тиффно при рестриктивном типе
+b) не изменяется
15. Что называют перфузионной дыхательной недостаточно-
+a) недостаточность, обусловленная уменьшением кровотока че-
b) недостаточность, обусловленная уменьшением вентиляции
c) недостаточность, обусловленная увеличением кровотока че-
16. При каких патологиях возникает перфузионная дыхательная
a) хронический бронхит
b) бронхиальная астма
+c) эмболия легочной артерии
+d) врожденные пороки сердца с шунтом справа налево
17. Какие факторы являются причиной дыхательной недоста-
точности обструктивного типа?
+c) инородные тела в дыхательных путях
+e) увеличение щитовидной железы198
18. Какой показатель изменяется при обструктивном типе ды-
a) минутный объем дыхания
+b) индекс Тиффно
c) жизненная емкость легких
19. Какая патология развивается при уменьшении синтеза в лег-
+d) ателектаз легких
20. Какая патология приводит к возникновению рестриктивного
типа дыхательной недостаточности?
a) бронхиальная астма
21. Какой вид нарушения альвеолярной вентиляции развивается
при одностороннем пневмотораксе?
22. Для рестриктивного типа нарушения характерно уменьше-
+a) расправления легких
b) проходимости верхних дыхательных путей
c) проходимости нижних дыхательных путей
23. Какая одышка возникает при рестриктивном типе наруше-
ния альвеолярной вентиляции?
24. Какая одышка возникает при бронхиолоспазме?
25. Какая одышка возникает при стенозировании трахеи, гор-
26. Каков характер дыхания при стенозировании верхних дыха-
a) частое и поверхностное
b) частое и глубокое
c) редкое и поверхностное
+d) редкое и глубокое
27. Каков характер дыхания в первом периоде асфиксии?
+a) частое и глубокое
b) частое и поверхностное
c) редкое и поверхностное
28. Каков характер дыхания во втором периоде асфиксии?
a) частое и глубокое
+b) частое и поверхностное
c) редкое и глубокое
d) редкое и поверхностное
29. Каков характер дыхания в третьем периоде асфиксии?
a) глубокое и частое
b) редкое и поверхностное
+d) редкое и глубокое
30. Чем характеризуется гемодинамика в первом периоде ас-
+a) увеличением минутного объема крови
+b) увеличением артериального кровяного давления
c) уменьшением минутного объема крови
d) уменьшением артериального кровяного давления
31. Чем характеризуется гемодинамика во втором периоде ас-
a) увеличением минутного объема крови
b) увеличением артериального кровяного давления
+c) уменьшением минутного объема крови
+d) уменьшением артериального кровяного давления
32. Какой тип одышки наблюдается при эмфиземе легких?
33. Чем характеризуется дыхание Чейна-Стокса?
+a) апное чередуется с дыхательными движениями нарастающей,
а затем убывающей глубины
b) апное чередуется с дыхательными движениями одинаковой
c) редкое дыхание с усиленным вдохом и выдохом
d) глубокое шумное дыхание
34. Чем характеризуется дыхание Биота?
a) апное чередуется с дыхательными движениями нарастающей,
а затем убывающей глубины
+b) апное чередуется с дыхательными движениями одинаковой
c) редкое дыхание с усиленным вдохом и выдохом
d) глубокое шумное дыхание
35. Чем характеризуется дыхание Куссмауля?
a) апное чередуется с дыхательными движениями нарастающей,
а затем убывающей глубины
b) апное чередуется с дыхательными движениями одинаковой
c) редкое дыхание с усиленным вдохом и выдохом
Во-первых – Возникшая и выжившая в организме /костном мозге/ злокачественная клетка для развития должна размножиться – пролиферировать, причем, эта пролиферация носит генерализованный, непрерывный и неопластический характер.
Лейкозная пролиферация, продолжается до смерти организма хозяина, чем отличается от реактивных пролифераций, представляющих временное явление.
Третий неотъемлемый признак лейкозов – инвазивность клеточных элементов. Инвазия кроветворных органов при лейкозе явление закономерное. Тем не менее, также как и при других формах опухолевого роста для периферической крови лейкозная картина не является постоянным признаком. Достаточно изучены основные этапы такой формы инвазивности как метастазирование и лейкозная пролиферация в негемопоэтических органах и тканях.
Четвертое, обязательное условие развития злокачественного роста иммунодефицит, который чаще носит функциональный характер, а не тяжелой формой органической патологии. Это требует осторожности при назначении иммунодепрессантов и цитостатиков.
ЭТИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗОВ
В настоящее время доминируют три теории лейкогенеза: канцерогенная, лучевая и вирусно-генетическая.
1. Канцерогенная теория развития лейкозов является наиболее ранней и наиболее изученной. Многочисленные экспериментальные и клинические данные говорят о том, что лейкоз, как и злокачественные опухоли, можно вызвать канцерогенным воздействием.
В 1937 году Н.Д. Юдиной удалось воспроизвести лейкозы введением курам бензантрацена. С тех пор лейкоз был воспроизведен у большинства известных лабораторных домашних и диких животных. Количество известных лейкогенов достигло десятков тысяч и продолжает расти /бензол, цитостатики, иммунодепресанты и др./. Современные ГОСТы предусматривают санитарно-гигиеническую аттестацию на канцерогенез вновь появляющихся химических пищевых, лекарственных, бытовых, строительных и другого назначения веществ. При необходимости на канцерогенность проверяются отдельные серии и партии выпускаемой продукции.
Известный советский онколог Л.М. Шабад разработал и систематизировал взгляды на роль химических веществ в этиологии лейкозов. В частности ему принадлежит теория эндогенных бластомогенов, к которым относится в частности метилхолантрен, образующийся в организме из желчных кислот.
По данным ВОЗ 85–90% случаев злокачественных заболеваний вызваны химическими факторами.
2. Лучевая теория. Бесспорно доказано влияние ионизирующей радиации в происхождении лейкозов. Основным лейкозогенным эффектом считается мутагенный. Нарушение состава и структуры хромосомного аппарата может быть как наследственное, так и приобретенное. Мутагенный эффект может быть связан с нарушением митоза, что и наблюдается чаще всего при лейкозах. Кроме хромосомных, возможны и генные мутации.
В 1925 году Вейль указал на возможность индуцировать лейкоз у человека лучами Рентгена. Локальное фракционированное облучение рентгеновскими лучами позвоночника по поводу спанделеза в суммарной дозе 2250 рад резко повышает заболеваемость острым лейкозом. Также локальное облучение тимомы увеличивает заболеваемость лейкозом через 8–11 лет. Облучение животных в чрезвычайно низких дозах – 5 рентген, но в течение длительного срока – 5 лет, приводит к развитию лейкоза. Следует подчеркнуть, что лейкогенный эффект может быть не только соматическим, но и генетическим, вызывая лейкоз не только у облученного организма, но и у нескольких поколений. И.А. Кассирский приводит данные о роли генетической патологии в происхождении лейкозов у однояйцевых близнецов.
3. Наиболее распространенной и признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория механизмов лейкогенеза.
Эта теория упрощенно сводится к трем механизмам воздействия вируса на лейкоцит:
1.1. Обычное инфицирование лейкогенным вирусом, интеграция двухнитчатой ДНК вируса с ДНК клетки. В результате репликаций образуется трансформированная ДНК, содержащая вирогены /вирусные гены в составе ДНК клетки/, которые обуславливают лейкозный синтез и воспроизводство вирусов. РНК-ковые вирусы встраиваются в геном клетки через ревертазу /обратную транскриптазу.
1.2. Латентный вирус – участок генома вирусного происхождения, который может быть активирован различными путями. Например, ионизирующей радиацией, канцерогенами, интеркуррентной инфекцией и др., с последующими транскрипцией, трансформацией и лейкосинтезом.
1.3. Представление о протовирусе отличается от предыдущих вариантов происхождением вируса. Предполагается филогенетическое внедрение вируса в геном клетки с последующим активированием любым из известных способов./
ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗОВ
Механизм развития лейкозов, как и весь канцерогенез, связан с нарушениями в геноме клетки. Генетические нарушения сводятся к тому, что протоонкоген, инициирующий и регулирующий функции роста и дифференцировки клеток превращается, в онкоген, что в свою очередь приводит к количественному увеличению транскрипции
Причинами трансформации протоонкогена в онкоген являются:
транспозон (прыгающий ген),
мутация промотора или супрессора,
амплификация гена (умножение копий гена (до 1500 копий) с увеличением синтеза онкобелка)
Трансформация клетки процесс многоступенчатый:
Инициация: протоонкоген превращается в онкоген, что приводит к увеличению синтеза ядерных структур (повышается активность транскрипции).
Промоция – накопление следующих нарушений:
Значительное повышение количества онкобелков, которые выполняют функцию факторов роста, дифференцировки, рецепторов роста, но могут быть и инертными структурами и чем угодно.
Эти изменения приводят к тому, что клетка приобретает такое свойство как иммортабельность, т.е. бессмертие через утрату механизма апоптоза.
Клиника лейкозов
Формы, стадии, синдромы
1. Основная классификация лейкозов базируется на морфологических, цитохимических и кариологических особенностях лейкозных клеток. По этим характеристикам все лейкозы делятся на острые и хронические. К острым лейкозам относят опухоли с полной остановкой дифференцировки родоначальных кроветворных клеток на каком-то уровне созревания, т.е. по данному ростку сохраняется только лейкозный гемопоэз. При хронических лейкозах – сохраняется 2 лейкопоэза: нормальный и лейкозный. На этом основании можно сказать, что основывается эта классификация на цитологических признаках. При микроскопии мазков крови при остром лейкозе обнаруживаются только лейкозные клетки (бласты), при хроническом лейкозе – клетки нормальные (созревающие и зрелые) и лейкозные.
Лейкозные клетки, подобно всем опухолевым, характеризуются атипизмом и анаплазией разной степени выраженности. Однако они сохраняют при этом основные морфологические и гистохимические особенности, свойственные тем кроветворным элементам, на чьем уровне произошла задержка созревания. Эта схожесть лейкозных клеток с нормальными кроветворными элементами легла в основу морфологической классификации лейкозов. По этой классификации (2) лейкозов как системных заболеваний белой крови принято различать столько, сколько существует форм лейкоцитов, т.е. различают:
Таким образом, речь идет о неопластической пролиферации миелоидного, лимфоидного, мегакариоцитарного и эритроидного ростков гемопоэтической ткани.
Однако, лейкоз, чаще всего, – не стабильное нарушение кровообразования, а динамическое. Единство происхождения клеток кроветворных органов из мезенхимы определяет в большой степени возможные варианты вовлечения клеточных популяций в единый лейкозный процесс. Речь идет о существовании, так называемых, миелопролиферативных и лимфопролиферативных процессов, когда в течение болезни можно наблюдать или постепенное распространение пролиферации с одних миелоидных клеток на другие или одновременную пролиферацию всех клеток в пределах системы.
3. Классификация лейкозов по количеству лейкоцитов в периферической крови /классификация Доминика/:
1) лейкемическая форма – сотни тысяч в 1 мм куб, лейкоциты, в основном, лейкозные (до 1 млн.).
2) сублейкемическая форма – десятки тысяч лейкоцитов, частично лейкозные.(40–100 тыс.)
3) алейкемическая форма – количество лейкоцитов в норме или ниже. Лейкозных клеток в периферической крови мало или вообще может не быть.
Для лейкозов не является обязательным признаком наличие лейкозных клеток в периферической крови, основной процесс находится в костном мозге.
4. Классификация основывается на степени зрелости лейкоцитов. Так, если увеличение числа лейкоцитов в периферической крови и костном мозге происходит преимущественно за счет промиелоцитов, то лейкоз называется промиелоцитарным, если за счет лимфобластов – лимфобластный и т.д.
Для полного представления этой классификации достаточно вспомнить схему кроветворения, состоящую из 6 классов зрелости клеток крови.
Стадии острого лейкоза
1-я стадия – стадия предлейкоза,
2-я – доклиническая стадия,
3-я – стадия неспецифических симптомов,
4-я – развернутая стадия,
5-я – полная ремиссия,
6-я – частичная ремиссия,
7-я – рецидив острый
8-я – терминальная стадия.
*** 1-я стадия – предлейкоз. Ни у кого сейчас нет сомнения в том, что очень важно раннее распознавание острого лейкоза и в том, что острый лейкоз начинается не остро, а постепенно, и лишь его манифестация представляется острой. Клинические проявления предлейкоза /Акопов И.Г., Мотлох Н.Н., 1984/ или "предлейкозный синдром" характеризуются анемией, которая может быть любой формы. Эта анемия часто сопровождается снижением сроков жизни эритроцитов и увеличением размеров селезенки, анизоцитозом и пойкилоцитозом. Нередко наблюдается гиперпластичный костный мозг с преобладанием красного ростка. Анемия часто сопровождается лейкопенией или нестабильностью количества лейкоцитов. Анемия чаще сочетается с нейтропенией, чем с тромбоцитопенией, но в конечном итоге аплазия костного мозга охватывает все три ростка. Эритроидная аплазия сопровождается миелоидной и мегакариоцитарной. Предлейкоз острого лимфолейкоза может сопровождаться некрозом костного мозга.
Вторая большая группа предлейкозов проявляется появлением дефектов созревания предшественников эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов или мегакариоцитов, при нормо – или гипопластичном костном мозге. Эти проявления можно отнести к начальным признакам лейкоза.
Сроки появления лейкоза при появлении предлейкозного синдрома от 3х месяцев до 5 лет, но может быть и значительно больше – до 20 лет.
Ряд ученых /Hast, Reizenstein, 1981; Sills, Stokman, 1981/ приводят данные, что у больных с арегенераторной и рефрактерной анемией с гиперплазией костного мозга и патологическим накоплением промежуточных сидеробластов более чем в 50% случаев болезнь заканчивается острым лейкозом. Таким образом, ведущие события в период, предшествующий появлению симптомов, достаточные для постановки диагноза лейкоз связаны с нарушениями в системе красной крови.
Но надо помнить, что для большого числа лейкозов известен период полного клинического благополучия от воздействующего лейкогенного фактора, /например радиация/ до появления предлейкозного синдрома. Он может исчисляться годами и десятилетиями.
В стадии предлейкоза диагноз поставить нельзя! Можно только наблюдать ребенка. Поставить диагноз лейкоза разрешает морфологическая картина костного мозга – обнаружение 30% бластов и более, (при норме 5%), а также обнаружение (подтверждённое) хотя бы одной "лейкозной" клетки!
Лейкоз может протекать некоторое время под маской (табл. 10). В литературе много случаев, когда до выявления лейкоза больные длительное время лечились по поводу апластического или гиперпластического кроветворения.
Таблица 10
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-20; Нарушение авторского права страницы
Метаплазия. Сущность метаплазии заключается в том, что камбиальные клетки тканей в необычных условиях начинают дифференцироваться в структуры, не свойственные данному органу, т.е. одна дифференцированная ткань замещается другой дифференцированной. При этом метаплазированная ткань и ее клетки не имеют признаков атипизма, а сама метаплазия обратима, что характеризует ее, в отличие от дисплазии, как доброкачественный процесс. Метаплазия обычно является реакцией на повреждающие воздействия и позволяет ткани выживать в неблагоприятных условиях. Например, появление филогенетически более древнего кишечного эпителия в желудке расценивается как приспособительный механизм в ответ на инфицирование желудка Н. pylori.
Принято считать, что в большинстве случаев нет прямой связи между метаплазией и раком. Однако в метапластических очагах могут в последующем появляться признаки неопластического развития - дисплазии, что и составляет повышенный риск возникновения рака. С этих позиций метаплазия обычно рассматривается как фоновое состояние.
Дисплазия. По рекомендации экспертов ВОЗ к предраковым изменениям относят дисплазию, которая характеризуется недостаточной и неполной дифференцировкой стволовых клеток, нарушениями координации между пролиферацией и созрёванием клеток. В большинстве органов дисплазия развивается на фоне предшествующей гиперплазии, связанной с хроническим воспалением или дисгормональными нарушениями, но может возникать и de novo, т.е. сразу как таковая.
Под термином ≪дисплазия≫ понимают отклонения от нормальной структуры всего тканевого комплекса (а не только появление клеток с признаками клеточной атипии).
Во всех органах при дисплазии эпителия всегда наблюдается расширение герминативных зон, сопровождающееся нарушением гистоструктуры и пролиферацией камбиальных, незрелых клеток с различной степенью атипии. Исходя из этого, эксперты ВОЗ определили дисплазию эпителия триадой: 1) клеточной атипией; 2) нарушенной дифференцировкой клеток; 3) нарушением архитектоники ткани.
В нормальном эпителии имеется четкая стратификация , т.е. расположение клеток упорядоченными слоями, а герминативная зона - базальный слой клеток эпителия - незначительной ширины.
При дисплазии I степени эпителий отличается от нормального лишь тенденцией к пролиферации базального слоя клеток (т.е. расширением герминативной зоны), а у клеток только намечаются признаки атипизма. Эпителиоциты начинают терять свою полярную ориентацию в архитектонике покровного пласта, что приводит к изменению стратификации.
При II степени дисплазии пролиферирующие базальные клетки занимают более половины высоты эпителиального пласта, атипия клеток наблюдается преимущественно в его средних слоях, т.е стратификация усугубляется и эпителий в таких очагах приобретает многорядно-многослойное строение. Ill степень дисплазии характеризуется замещением незрелыми клетками из базального слоя практически всего эпителиального пласта. Только в верхнем его ряду сохраняются зрелые клетки. Наблюдаются патологические митозы. Клеточный атипизм увеличивается, многослойный эпителий теряет зональное строение, приобретая ≪анархию архитектоники≫. Прогрессирует нарушение стратификации клеток и превращение эпителия в многорядно-многослоиный пласт. Базальная мембрана сохранена. Указанные изменения близки к уровню карциномы in situ,
При дисплазии обнаруживаются отчетливые изменения деятельности всех регуляторов межклеточных взаимоотношений: адгезивных молекул и их рецепторов, факторов роста, протоонкогенов и продуцируемых ими онкобелков. Более того, генетические перестройки могут значительно опережать морфологические изменения и служить ранними признаками предопухолевых изменений. С течением времени дисплазия может регрессировать, носить стабильный характер или прогрессировать. Динамика морфологических проявлений дисплазии эпителиев в значительной мере зависит от степени выраженности и длительности ее существования. Слабая степень дисплазии практически не имеет отношения к раку. Обратное развитие слабой и умеренной дисплазии наблюдается повсеместно. Поэтому дисплазию I -II степени часто относят к факультативному предраку.
Этапы формирования опухоли: 1) гиперплазия ≫ 2) доброкачественные опухоли≫ 3) дисплазия ≫ 4) cancerinsitu≫ 5) инвазивный рак. Зачастую в этой цепочке может отсутствовать одно из звеньев, чаще всего второе. Данная цепь последовательных изменений называется еще морфологическим континуумом.
Термин ≪ранний рак впервые предложен для рака желудка. Позднее были сформулированы основные критерии раннего рака любой локализации. В основном, это высокодифференцированная опухоль в
пределах Т1, чаще с экзофитной формой роста, без регионарных и отдаленных метастазов, то есть это рак не выходящий за пределы слизистой, эпидермиса кожи, или другой ткани, на которой он возник. Практически опухоль не должна выходить за рамки T1NOMO.
Ранний рак - понятие клинико-морфологическое, основанное на тщательном изучении операционных данных и удаленного препарата. Точная характеристика раннего рака зависит от пораженного органа, но главный признак при раннемраке - ограничение опухоли пределами слизистой оболочки. Для некоторых
локализаций (слизистая губ и полости рта, пищевода, гортани, бронхов, шейки матки и др.) ранним раком является карцинома in situ. Для рака внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий) и паренхиматозных органов (молочная, щитовидная, предстательная железа и др.) понятие ≪ранний рак≫ может быть несколько шире и не совпадать с понятием ≪карцинома in situ≫ в силу особенностей архитектоники слизистых оболочек этих органов. В принципе ранним раком можно было бы назвать I стадию заболевания - опухоль в пределах паренхимы органа без метастазов. Однако в связи с отсутствием единообразия в биологическом поведении новообразований различных локализаций, а также в различии возможностей диагностики, термин ≪ранний рак≫ должен уточняться в каждой конкретной ситуации. В одном случае это может быть только carcinoma in situ, в другом - минимальный или малый рак без метастазов, в третьем - T1N0M0.
Малый рак - это инвазивный рак, наименьшая опухоль (чаще 1 см в диаметре), уверенно определяемая клиническими методами исследования.
Термин же ≪ранний≫ предполагает определенный этап малигнизации, когда опухоль локализована, отсутствуют метастазы и можно с большой достоверностью предсказать благоприятный исход радикального лечения.
Так, например, карцинома in situ желудка, являющаяся примером раннего рака, может занимать площадь до 10-12 см в диаметре; метастазы, как правило, отсутствуют, отдаленные результаты лечения самые благоприятные. С другой стороны, очень маленький по размерам рак желудка может обладать инвазивными свойствами и являться источником обширных метастазов (лимфо- и гематогенных).
Злокачественные новообразования характеризуется чрезвычайной вариабельностью клинического течения: от агрессивного до относительно доброкачественного.
≪Естественная история≫ развития рака - это период времени от гипотетической ≪первой≫ раковой клетки до смерти больного после достижения опухолью ≪критической≫ массы. Продолжительность ≪естественной истории≫ рака изучается методом математического моделирования в основном по показателю скорости роста опухоли и ее метастазов. Для количественной оценки темпов роста опухоли предложена условная единица - время удвоения (ВУ) - время, за которое опухоль удваивает свой объем.-Определяется ВУ на основании показателя скорости роста опухоли.
Для различия между возможной, когда отсутствуют клеточные потери, и действительной скоростью роста были предложены понятия потенциального и фактического ВУ опухоли.
Потенциальная скорость роста опухоли рассчитывается условно, по уровню ее пролиферативной активности.
Фактическая скорость отражает реальное увеличение объема опухоли за определенное время.
Темпы удвоения различных опухолей различны и зависят от целого ряда факторов. Общее правило заключается в том. что у недифференцированных опухолей скорость роста, как правило, выше. Среднее ВУ объема солидных новообразований, как показывают расчеты, составляет около 90 дней. Вместе с тем. Количественная характеристика ВУ положена в основу деления всех злокачественных новообразований на быстро растущие (ВУ менее 30 дней); умеренно растущие (ВУ 90-100 дней), которые составляют около 50% всех солидных опухолей, и медленно растущие (ВУ более 110 дней).
Исследования соотношения между параметрами фактической и потенциальной скорости роста показывают, что фактическая скорость всегда значительно ниже потенциальной. Это связано с тем, что в процессе роста опухоли всегда есть клеточные потери, которые достигают 80-96% и связаны с некрозом, метастазированием, переходом„клеток в фазу GO.
При описании динамики развития первичной опухоли используется ряд математических моделей ее роста. Среди них наибольшее признание получила модель, разработанная Шварцом. Она предложена для рака молочной железы, но, вероятно, может при определенных условиях использована и для других солидных опухолей. Согласно модели Швартца ≪естественная история≫ роста опухоли начинается от
гипотетической ≪первой≫ клетки диаметром примерно в 10 мкм и завершается гибелью организма после 40 удвоений ее объема, когда клеточная ПОПУЛЯЦИЯ достигает 10, г и опухолевая масса 1 кг. При этом предполагается, что опухоль растет экспоненциально (с постоянной скоростью)
Таким образом, на основе модели Швартца в ≪естественной истории≫ рака можно выделить два последовательных периода: доклинический и клинический.
Считается, что именно численность опухолевого клона в миллиард клеток (10R клеток) при весе опухоли 1 г и являются той минимальной, клинически распознаваемой массой для первично-локализованных (но не первично-системных) новообразований и находится на линии раздела этих периодов ее развития.
Доклинический период - длительный этап бессимптомного роста новообразования, в течение которого происходит 30 удвоений объема опухоли.
Клинический период - характеризуется проявлением многочисленных и разнообразных симптомов, обусловленных физическими и биологическими особенностями новообразований.
Модель Швартца позволяет также сделать очень важные с теоретической и практической точки зрения выводы. Во-первых, доклиническая фаза представляет собой подводную часть ≪айсберга≫ и доминирует в ≪ естественной истории развития рака над клинической. Следовательно, каким бы ≪ранним≫ ни был рак, с клинической точки зрения, с биологической - он всегда будет ≪поздним≫, так как существует уже в течение длительного времени.
На “основе данной модели, зная размеры опухоли и среднее время удвоения можно рассчитать продолжительность ее ≪естественной истории≫ роста до клинической манифестации.
Надо отметить, что слабой стороной рассуждений о ≪естественной истории≫ рака является фактическое исключение из ее продолжительности фазы карциномы in situ. Обычно все расчеты строятся на допущении, что с самого начала опухолевые клетки обладают ≪инвазивными≫ свойствами и могут даже попадать в сосуды и метастазировать. На самом же деле иногда опухоль может достигать достаточно больших размеров (50 мм в диаметре и 10’° клеток) и все еще сохранять черты карциномы in situ.
Обычно считается, что средние сроки перехода неинвазивного рака в инвазивный составляют около 9 лет. Однако, возможно, для части опухолей фаза in situ не является обязательной
Вторым по значимости событием в ≪естественной истории≫ после возникновения опухоли является начало метастаэирования. которое, в конечном счете, и определяет исход заболевания. Предполагается,
что формирование метастазов является длительным процессом, начинающимся на ранних этапах ≪естественной истории≫ и нарастающим со временем.
Принципиальная возможность метастаэирования появляется с началом ангиогенеза в опухоли При этом считается, что ангиогенез уже возможен после того, как количество опухолевых клеток превысит 1000 клеток, а диаметр опухоли будет 0,5 мм (. ), Однако недавно быта показано, что процесс формирования в опухоли сосудов может начинаться еще раньше - при 100-200 клетках
Клинический период ≪естественной истории≫ рака состоит из времени до появления клинически определяемых метастазов и времени клинических проявлений метастаирования, ведущих к смерти больного. Промежуток времени от операции до клинической манифестации метастазов называется без-рецидивным периодом. Его продолжительность определяется скоростью роста метастаза в доклинической фазе и после хирургического удаления.
Читайте также: