Менингиома заднего рога бокового желудочка

Дата публикации: 06.07.2018

Менингиомы – доброкачественные внемозговые опухоли. Менингиомы составляют около 20% от общего числа первичных опухолей ЦНС у взрослых.

Средняя частота встречаемости менингиом в популяции составляет 2,5 на 100 тыс. человек. Менингиомы чаще поражают женщин, соотношение женщин и мужчин составляет в среднем 1,8:1.

Менингиомы могут располагаться на любом участке ТМО, а также в желудочковой системе. По локализации их разделяют на супра- (расположенные над мозжечковым наметом) и субтенториальные (расположенные под ним).

Среди супратенториальных выделяют менингиомы:

- парасагиттальные, растущие их стенок верхнего сагиттального синуса или прилежащих к нему структур;

- конвекситальные, зарождающиеся из ТМО, покрывающей выпуклые поверхности больших полушарий;

- базальные, берущие свое начала из основания черепа.

Абсолютное большинство менингиом являются доброкачественными новообразованиями. Злокачественные их формы часто встречаются только у детей.

Отсутствие специфической неврологической симптоматики, характерной для менингиом объясняется многообразием вариантов расположения опухоли. Заболевание может годами протекать бессимптомно. Первым его проявлением в большинстве случаев становится головная боль. Она также не носит специфического характера. Боль описывается пациентом как тупая, ноющая, распирающая, разлитая. Эта боль часто остается единственным симптомом заболевания в течение длительного времени. Дале появляется и начинает прогрессировать симптоматика, связанная со сдавлением того участка мозга, который прилежит к опухоли. наиболее типичными клиническими проявлениями сдавления являются эпилептические приступы и прогрессирующие в последующем очаговые неврологические выпадения (парезы в конечностях, афазия, гипостезия и т.п.)

При КТ-исследовании головного мозга менингиомы в абсолютном большинстве случаем выглядят как изо- или гиперденсивные образования, накапливающие контрастное вещество.

МРТ-исследование является методом выбора при диагностике менингиом. Независимо от гистологического типа при сканировании в режиме Т1 менингиомы имеют изо- или гипоинтенсивный магнитно-резонансный сигнал. При контрастировании в большинстве случаев опухоли интенсивно накапливают контрастное вещество. В режиме Т2 сигнала от опухолей в зависимости от гистологического типа варьируется от гипо- до гиперинтенсивного. Этот режим позволяет отчётливо видеть зону перифокального отека, которая также хорошо просматривается в режиме FLAIR, подавляя сигнал церебро-спинальной жидкости.

Важным компонентом нейровизуализации при менингиомах является синусография, которая может быть выполнена при проведении и КТ-, и МРТ-исследования. Синусография позволяет обнаруживать инвазию опухоли в синус и определить степень облитерации его просвета.

Хирургическое вмешательство является основным способом лечения менингиом. В связи с доброкачественным характером большинства этих опухолей эффективность химио- и лучевой терапии для них сомнительна. В ходе хирургического вмешательства необходимо стремиться к полному удалению опухолевой ткани вместе с участком ТМО, на котором располагается матрикс, и зоны гиперостоза на внутренней поверхности кости в проекции матрикса.

Клинический пример.

Пациент А. 50 лет.

Диагноз: Менингиома левого бокового желудочка. Отек, дислокация головного мозга. Шкала Карновского 100 баллов

Жалобы при поступлении: на затруднения речи, нарушения памяти.

Анамнез заболевания: со слов родственников пациентки, около 1 года назад отметили нарушения речи (стала забывать слова), стала медлительная, за медицинской помощью не обращались. В апреле 2018 года амбулаторно выполнила МРТ головного мозга, где была вывалена менингиома левых теменной и затылочной долей.

При неврологическом осмотре обращает на себя внимание сенсорная афазия. Парезов, патологических рефлексов, нарушений чувствительности нет.

МРТ головного мозга – опухоль (менингиома) левых теменной и затылочной долей, накапливающее контрастное вещество. Отек, дислокация головного мозга (Рис.1,2).

Пациенту выполнено хирургическое лечение – костно-пластическая трепанация черепа в левых теменной и затылочных областях, тотальное удаление менингиомы левого бокового желудочка.

По данным КТ головного мозга после операции – тотальное удаление менингиомы левого бокового желудочка.

В настоящее время, состояние пациента удовлетворительное, сохраняется сенсорная афазия, пациент активизирован в отделении, парезов нет, планируется выписка.

По данным гистологического исследования выявлена транзиторная менингиома (смешанного строения), G I.

УДК 617-089 617-089.844

В.К.Тян, А.Е Жалбагаев, Т.К. Муханов, Н.А. Сулейманкулов

Казахский Национальный Медицинский Университет им С.Д Асфендиярова,

кафедра нейрохирурги, г. Алматы

В данной статье приведен случай из практики, когда своевременно методом МРТ была диагностирована и удалена менингиома интравентрикулярной локализации недоминантного полушария, у девочки подросткового возраста. В просвете бокового желудочка исходным местом роста опухоли явилось сосудистое сплетение, с которым опухоль соединилась тонкой ножкой, что позволило удалить тотально. По литературным данным, клинические проявления внутрижелудочковые менингиомы могут быть обусловлены вентрикуломегалией, вследствие окклюзии ликворопроводящих путей, либо в результате воздействия опухоли на прилегающие зоны мозга, когда достигают уже довольно больших размеров. На ранних стадиях заболевания точный топический диагноз, исходную зону роста, размеры, васкуляризацию опухоли и ее взаимоотношения с прилежащими анатомическими образованиями позволяют установить КТ, МРТ головного мозга.

Ключевые слова: КТ, МРТ. сердце

Менингиома головного мозга – это новообразование, которое растет из клеток средней оболочки, покрывающие полушария. Различают несколько видов этой опухоли, которые имеют разную степень злокачественности. Это самый распространенный вид онкологических заболеваний центральной нервной системы, который встречается у пациентов старше 35 лет, чаще болеют женщины.

Менингиома головного мозга чаще всего возникает вследствие:

1.Работы на вредном производстве

3.Проживания в экологически неблагоприятном регионе;

4.Травма (особенно если удары по голове частое явление, как, например, у спортсменов)

1. Хронические инфекции.

Классификация опухоли по локализации:

2.Задней черепной ямки.

5.Области над турецким седлом.

Внутрижелудочковые менингиомы являются довольно редким заболеванием и составляют 0,5-4,5 % всех внутричерепных менингиом .В большинстве своем они доброкачественные и резистентны к химиолучевой терапии. Основной метод лечения — хирургическое удаление /1,2,3/. Первое успешное оперативное вмешательство по поводу менингиомы правого бокового желудочка осуществил W.Dandy в 1918 г./4/.

Наиболее часто внутрижелудочковые менингиомы (ВМ) встречаются в области треугольника боковых желудочков, на их долю приходится до 55-68 %.Первичные менингиомы III желудочка встречаются реже и составляют не более 4-6%.В литературе описаны единичные случаи их обнаружения в IV желудочке. Находясь в области треугольника боковых желудочков, ВМ соединяются с сосудистым сплетением посредством тонкой ножки. Широкое основание более характерно для опухолей , исходящих из III желудочка.

По статистике, данному заболеванию обычно подвержены лица преимущественно в возрасте старше 30 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. У детей ВМ составляет не более 1,5 % всех интракраниальных образований, однако 13 % этих менингиом локализуются именно интравентрикулярно.

Говоря о клинических проявлениях этих опухолей, надо отметить, что их появление обусловлено вентрикуломегалией вследствие окклюзии ликворопроводящих путей, либо в результате воздействия опухоли на прилегающие зоны мозга.

Первыми симптомами обычно бывают приступообразные головные боли, нередко односторонние, возникающие с интервалами от нескольких часов до нескольких недель и месяцев. Возможны зрительные нарушения, вплоть до транзиторных и амблиоопий , эпиприпадки /6,7/.

Для ВМ подвижных опухолей, способных блокировать отверстия Монро, характерно вынужденное положение головы.

Также характерно длительное бессимптомное течение, что связано с медленным ростом опухолей и компенсаторными возможностями мозга, при этом опухоли могут достигать больших и гигантских размеров. Описаны случаи, когда вес менингиом боковых желудочков достигал 200 и 300 гр./8/.

При выборе метода хирургического доступа к ВМ исходят от места локализации опухоли.

Приводим пример, иллюстрирующий диагностику и лечение менингиомы редкой локализации.

Больная М.,17 лет.

Поступила в отделение нейрохирургии с жалобами на периодические головные боли, редкие судорожные подергивания мимических мыщц лица, больше справа.

Из анамнеза известно, что девочка больна в течение одного месяца. Заболевание манифестировало общемозговой симптоматикой в виде периодических головных болей. Несколько позже присоединились судорожные подергивания мыщц лица с обеих сторон , больше справа с частотой 1 раз в неделю. При обследовании на МРТ головного мозга было выявлено объемное образование интравентрикулярной локализации.

Состояние при поступлении относительно удовлетворительное. В неврологическом статусе выявлялся умеренно выраженный общемозговой синдром в виде цефалгией, психо-эмоциональная лабильность, рассеянность внимания, асимметрия носогубных складок. На МРТ головного мозга с контрастированием (Рисунок 1) в режиме Т1 отмечается изо интенсивное объемное образование в проекции заднего рога правого бокового желудочка, неравномерно накапливающее контраст. Расширение желудочковой системы нет.

На электроэнцефалографии — умеренные изменения в виде легкой дезорганизованности биоэлектрической активности головного мозга с преобладанием тета-ритма, больше в теменно-затылочных отведениях справа.

Произведена краниотомия правой теменно-затылочной области в проекции точки Денди. Вследствие того что опухоль соединялась с сосудистым сплетением тонкой ножки удалось удалить ее тотально — единим узлом .Биопсия – менингиома.

В послеоперационном периоде регрессировала общемозговая симптоматика, судорожные подергивания в лице не наблюдались.

Осмотрено через 1 год после операции. Жалоб нет. Девочка активна. Эпипароксизмов не отмечает. На МРТ (Рисунок 2) остатков опухоли нет.

Таким образом, приведенное наблюдение демонстрирует редкий случай из практики, когда своевременная диагностика опухоли позволило провести успешное хирургическое лечение. Методом нейровизуализации — МРТ головного мозга, была диагностирована менингиома интравентрикулярной локализации недоминантного полушария у девочки подросткового возраста .В просвете бокового желудочка исходным местом роста опухоли явилось сосудистое сплетение, с которым опухоль соединялось тонкой ножкой, что позволило удалить менингиому тотально. В отличие от первичных опухолей сосудистого сплетения менингиомы не вызывают гиперсекреторной гидроцефалии, что мы наблюдали в данном случае. В процессе удаления эти опухоли не вызывают технических трудностей, если не достигают больших размеров, воздействуя на прилежащие зоны мозга, или не вызывают окклюзии ликворопроводящих путей за счет близкого расположения к отверстию Монро. В таких случаях ,описанных в литературе /5,6,7/, при менингиомах, распространяющихся в полости боковых желудочков, наиболее типичны двигательные и чувствительные нарушения, развития отека диска зрительного нерва гомонимная гемиоанопсия, речевые нарушения в виде смешанной афазии ,эпилептические припадки с локальными судорогами в конечностях. Далеко зашедших случаях наблюдаются слуховые и вестибулярные нарушения, недостаточность функции VI-VII черепных нервов. При гигантских менингиомах передних отделов боковых желудочков довольно частыми являются интеллектуально — мнистические расстройства /5.6/.

На ранних стадиях заболевания точный топический диагноз ,исходную зону роста ,размеры , васкуляризацию опухоли и ее взаимоотношения с прилежащими анатомическими образованиями позволяет установить КТ и МРТ исследования. На КТ внутрижелудочковые менингиомы представлены плотными, гомогенными образованиями, не редко с участками обызвествления. Приблизительно в 1/5 наблюдений вокруг опухолевого узла визуализируется зона перутоморозных изменений / 6/. На МРТ патологическое гомогенное образование с четкими контурами накапливает контрастное вещество.

Внутрижелудочковые менингиомы могут быть успешно удалены при комплексном подходе к диагностике и определения тактики хирургического лечения выбор оптимального хирургического доступа. В нашем наблюдении исход и прогноз благоприятны.

• Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н.. Внутричерепные менингиомы. – СПб.: Изд-во РНХИ, 2001. — 560 с.
• Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н.. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. — М.: ВИДАР, 1997. – 315 с.
• Мацко Д.Е., Коршунов А.Г., Атлас опухоли центральной нервной системы. — СПб.: — 277 с.
• Шелия Р.Н., Опухоли желудочков головного мозга. — Л.: – 355 с.
• Caner H. B., Acykgoz , Ozgen.T.et al. Meningiomas of the lateral ventricles. Report of six cases //Neurosurg. — — P.303-306.
• Delfini R., Acqui M., Oppido P/A., Capone R. Tumours of the lateral ventricles // Neurosurg.Rev.14. — — P.127-133.
• Fornari M. , Savoiardo M., Morello G., Solero C. L. Meningiomas of the lateral ventricles: Neuroradiological and surgical considerations in 18 cases // J .Neurosurg. – 1981. –Vol. — P.64-74.
• Jun G.L., Nutik S/L/ Surgical approach to intravenricular meningiomas of the trigone // Operative Neurosurgical Techniques. — Crude and Stratton: — Vol.1. — P.597-600.

Түйін: Қарыншаішілік менингиомалар – өте сирек кездесетін қатерсиз ісік.Оның негізгі емі хирургиялық жолмен емдеу.Мақалада жасөспірім кезеңіндегі кыз бала миының доминантты емес жартышарының интравентрикулярлы менингиомасын МРТ зерттеу арқылы практикада уақытылы анықтау келтірілген. Ісік бүйір қарыншаның қан тамырларымен шоғырланған тұсынан өсіп шыққан және сол тамырлармен жіңішке аяқша арқылы байланысқан , сондықтан менингиоманы толығымен алуға мүмкіндік болды. Әдебиеттердегі келтірілген мәліметтер бойынша қарыншаішілік менингиоманың клиникалық көрінісі ликвор өткізгіш жолдарының окклюзиясы салдарынан болған қарынша ұлғаюы, немесе ісіктің өте үлкен болуына байланысты мидың жақын жатқан бөліктеріне әсер етуімен байқалады. Аурудың бастапқы сатыларында нақты топикалық диагноз қоюға, бастапқы өсу аймағын,ісіктің көлемін, тармақталуын және оның көршілес құрамдарға әсер етуін анықтауға бас миінің КТ ,МРТ зерттеулері мүмкіндік береді.

Resume: Intraventicular meningioma is a rare type of intracranial benign tumor. The basic method of their treatment is surgery .Authors present the case of inraventricular meningiomas of a nondominant hemisphere in teenage girl. Tumor was diagnosed with MRI. Initial place of tumor growth in the cavity of lateral ventricle was the choroid plexus , to which the tumor connected by thin limb that has allowed to totally remove of meningioma. On literature data, the clinical features of intraventricular meningioma can be caused by ventriculomegaly, owing to occlusion of liquor pathways, or as a result of influence of tumor on the adjacent brain. At early period of disease , CT and MRI gives exact topic diagnosis , an initial zone of tumor growth , tumor sizes, tumor vascularization and its relation to adjacent anatomical structures.

• интравентрикулярная менингиома на мрт

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)

Следующие опухоли головного мозга могут располагаться внутри желудочков: эпендимома, субэпендимома, папиллома сосудистого сплетения, центральная нейроцитома, менингиома, гигантоклеточная опухоль.

Большинство перечисленных опухолей локализуются в боковых желудочках. Оптимальным методом диагностики внутрижелудочковых опухолей является МРТ головного мозга.

Эпендимома составляет 2-9% от внутричерепных опухолей и 6% от глиом. Из эпендимальных опухолей у взрослых встречается субэпендимома. Она составляет около 8% от эпендимальных опухолей и располагается у стенки желудочка. Пики частоты собственно эпендимомы приходится на возраст 5 лет и 34 года. Опухоль происходит из эпендимоцитов.Обычно это доброкачественные формы. В 60-70% случаев опухоль локализуется инфратенториально в области IV желудочка и в 5-8% в полушариях мозжечка. Гораздо реже обнаруживается супратенториальная локализация эпендимомы: в полушариях вблизи желудочков (на коронарных МРТ срезах по виду напоминает “цветную капусту”), в области III желудочка. Доброкачественные эпендимомы имеют экспансивный тип роста. Внутренняя структура неоднородная в связи с кистами (43-83% случаев) и кальцификацией (50% случаев). Контрастное усиление наблюдается в трети случаев. Анапластическая эпендимома (градация III) метастазирует по ликворным путям.

Менингиома – самая частая из неглиальных опухолей головного мозга, относится к оболочечным опухолям. В области сосудистых сплетений желудочков они встречаются исключительно редко, может быть проявлением нейрофиброматоза 2 типа. Внутрижелудочковые менингиомы у детей встречаются в 20%, в то время как у взрослых в 10 раз реже. Менингиомы имеют типичные черты при МРТ, обычно однородные, с четким контуром, хорошо контрастируются.

К доброкачественным образованиям боковых желудочков относятся эпендимальные кисты. Они представляют собой отшнуровку выстилки желудочка. При МРТ они ликворного сигнала, ожнородные, с четким контуром и не контрастируются.

Опухоли сосудистого сплетения желудочков в целом составляют примерно 3% опухолей мозга у детей. На первом году жизни их частота достигает 20%. Обычно они локализуются в боковых желудочках (80%) и редко в IV и III желудочках, а также мосто-мозжечковом углу. У взрослых, напротив, они встречаются обычно в IV желудочке. Описаны двухсторонние опухоли.

Папилломы относятся к доброкачественным опухолям. Их частота 0,4-0,6% от всех опухолей мозга во всех возрастных группах и 1,5-6% опухолей мозга у детей. В первые 2 мес. жизни наблюдается 40% папиллом. Клинически опухоль проявляется в виде отставания в развитии, эпилепсии и проявлений масс-эффекта (гидроцефалия, выпадение полей зрения и т.д.). При МРТ внутри желудочка выявляется образование низкой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях и изо- или гипоинтенсивное на Т1-взвешенных. Со стороны опухоли боковой желудочек резко расширен, вокруг него отмечается сигнал высокой интенситвности, что связано с трансэпендимальной резорбцией жидкости. Образование выбухает из желудочка, инфильтрируя его края, переходит на паравентрикулярное белое вещество. Отёк вокруг опухоли выражен. Внутренняя структура опухоли может быть неоднородной за счёт кальцификации (примерно треть случаев). Контрастное усиление хорошее.

Карциномы, составляющие около 20% опухолей сосудистого сплетения, диссеминирует по желудочковой системе и субарахноидальным пространствам, прорастают ткань мозга и кость. На Т2-взвешенных томограммах они ярче папиллом и выражено неоднородны. При МРТ выявляется гипоинтенсивное или изоинтенсивное образование внутри желудочка на Т1-взвешенных томограммах. На Т2-взвешенных томограммах опухоль низкой интенсивности сигнала. Со стороны опухоли определяется выраженная гидроцефалия и высокий сигнал вокруг самих желудочков в связи с трансэпендимальной резорбцией жидкости. Образование выбухает из желудочка, инфильтрируя его края с переходом на перивентрикулярное белое вещество. Отек вокруг опухоли выраженный. Внутренняя структура часто неоднородная за счет кальцификации (примерно четверть случаев). Контрастное усиление хорошее. Карциномы ярче на Т2-взвешенных томограммах и выраженно неоднородны.

Центральная нейроцитома составляет 0,25-0,5% от опухолей мозга и относится к нейрогально-глиальным опухолям. Имеет градацию II. Прогноз благоприятный.

В 3 желудочке типично располагается и гигантоклеточная опухоль. Гигантоклеточная астроцитома служит одним из характерных проявлений туберозного склероза, заболевания из группы факоматозов. Кроме того, это типичное место коллоидной кисты 3 желудочка, относящейся к аномалиям развития, и требующей дифференциальной диагностики с внутрижелудочковыми опухолями. В отличие от коллоидной кисты она неоднородной структуры при МРТ и КТ за счет кальцинатов.

В 4 желудочке у взрослых изредка встречаются папилломы сосудистого сплетения. Там же могут быть расположены эпидермоидные и дермоидные кисты. Метастазы и гемангиобластомы локализуются изначально в стволе мозга или полушариях мозжечка, но могут распространяться на 4 желудочек. Опухоли 4 желудочка оптимально обследуются методом МРТ, так как он, в отличие от КТ, не дает артефактов. Все опухоли хорошо контрастируются. У детей опухоли 4 желудочка встречаются гораздо чаще, чем у взрослых. Это астроцитомы (чаще пилоцитарная), медуллобластомы и эпендимомы. Детские стволовые опухоли также могут расти в сторону 4 желудочка.

Медуллобластома относится к примитивным нейроэктодермальным опухолям. Она составляет 15-20% от всех опухолей мозга у детей и свыше трети опухолей задней черепной ямки в этой возрастной группе. Примерно в 75% случаев медуллобластома обнаруживается у детей первых 10 лет жизни. Соотношение полов М:Ж как 2-4:1. Опухоль злокачественная, быстро растет по средней линии вдоль червя мозжечка обтурируя IV желудочек и вызывая окклюзионную гидроцефалию. Спускаясь вниз, опухоль может проходить через большое затылочное отверстие в большую цистерну. Медуллобластома метастазирует по ликворным путям и в 5% случаев гематогенно в лимфоузлы, кости и печень. Клинические проявления состоят из тошноты, рвоты, диплопии, атаксии. При МРТ обычно выявляется однородное образование по средней линии в нижних отделах мозжечка, гипоинтенсивное на Т1-взвешенных томограммах. На Т2-взвешенных МРТ она, как правило, гиперинтенсивна, хотя встречаются исключения. Внутренняя структура опухоли обычно однородная, Кальцификаты, зоны некроза и кисты наблюдаются в 10-15% случаев. Контрастирование хорошее, однородное. Гидроцефалия имеется почти у всех больных. Часто встречаются лептоменингеальные метастазы.

Астроцитома мозжечка обычно доброкачественная (градация I) пилоцитарного подтипа. Пик частоты приходится на возраст 5-9 лет. Диффузный фибриллярный подтип встречается заметно реже, обычно у подростков. Он отличается инфильтративным ростом и неблагоприятным прогнозом. Первичным источником астроцитомы является червь мозжечка. Опухоль располагается по средней линии, но может и прорастать в полушарие мозжечка. Лишь 10% опухолей чисто солидные, остальные имеют кистозный некротический центр или почти целиком состоят из кисты с опухолевой тканью внутри ее стенки. Клинические проявления состоят в слабости, атаксии и треморе.

При МРТ опухоль гипоинтенсивна на Т1-взвешенных МРТ и гиперинтенсивна на Т2-взвешенных МРТ. Отличить кистозный компонент от солидного бывает очень затруднительно, так как киста содержит много белка. Помогает контрастирование, при котором солидная часть усиливается. Узел может быть округлым или плоским. Стенки кисты не контрастируются. В отличие от кисты стенки некротической полости контрастируются. Часто наблюдается окклюзионная гидроцефалия.

Эпендимома составляет 9-16% от опухолей ЦНС у детей, причем 60-70% из них локализуется инфратенториально. У детей эпендимома чаще возникает до 5 лет. Редко встречается эмбриональный вариант – эпендимобластома, очень злокачественная опухоль. Степень дифференцировки эпендимом может быть различной, чаще наблюдается доброкачественный подтип. Располагаясь изначально внутри IV желудочка, она имеет тенденцию к вростанию в ствол, переходу на спинной мозг или, реже, к прорастанию через отверстия Люшка в мостомозжечковый угол. Клинические проявления состоят из тошноты, рвоты, атаксии, диплопии, и выпадения функции черепных нервов.

При МРТ эпендимома почти неотличима от медуллобластомы или астроцитомы. Обычно она негомогенна за счет микрокровоизлияний, кальцификации, мелких кист и сосудов. КТ помогает подтвердить наличие кальцинатов (свыше 40% случаев), которые заметно реже встречаются при медуллобластоме. Кистозный компонент встречается в 20% случаев. В ряде случаев помогает симптом “растаявшего воска”: опухоль как бы стекает вдоль краев IV желудочка, охватывая ствол и не вызывая заметного масс-эффекта. В 90% случаев опухоль хорошо контрастируется.

При МРТ в СПб дифференциальную диагностику опухолей задней черепной ямки у детей мы проводим с сосудистой мальформацией, абсцессом, эпидермоидом и дермоидом. Эти опухоли и другие образования лучше видны в высоких полях, несколько хуже в низкопольных открытых МРТ. Обследование детей МРТ СПб дает возможность в специализированных детских учреждениях, что предпочтительнее.

Удаление менингиомы головного мозга в области намета мозжечка

При удалении менингиомы головного мозга в области намета мозжечка нейрохирурги используют разные доступы:

Односторонний субокципитальный доступ

При субтенториальном распространении опухоли рациональным является удаление опухоли из одностороннего субокципитального доступа.

С целью удобства оперативного доступа и минимизации нежелательных последствий при удалении менингиом головного мозга больной укладывается на операционном стороне на боку, контрлатеральном опухоли. Изголовья стола поднимают на 20-30 см выше уровня горизонтальной плоскости. Парамедианный разрез кожи проводят вертикально на 3,5-4,5 см в сторону от срединной линии длиной 12-15 см, начиная с уровня вершины ламбдовидного шва и заканчивая на уровне остистых отростков С₂-С₄-позвонков. Мышцы и надкостницу рассекают до кости с помощью электроножа. Посредством трепанации обнажается твердая мозговая оболочка (ТМО). Верхний край краниотомии должен соответствовать нижнему краю поперечного синуса, латеральный - медиальной поверхности сосцевидного отростка, нижний - уровню большого затылочного отверстия. Медиальный край краниотомии должен находиться в 0,5-1,0 см от средней линии. Лоскутным разрезом основанием к поперечному синусу вскрывают ТМО. Верхний край ее разреза не доходит до поперечного синуса на 3-5 мм, а нижний - до циркулярного синуса на 5-10 мм. Лоскут ТМО разделяют на два фрагмента и отворачивают латерально и вверх. Если имеется выраженный синдром внутричерепной гипертензии, то иногда до вскрытия ТМО, через небольшой разрез ее (до 1 см) дренируют большую затылочную цистерну, или обычным способом в точке Денди катетеризируют задний рог бокового желудочка. После выведения ликвора мозжечок обычно западает и посредством смещения одного из полушарий книзу и медиально осуществляют ревизию боковой цистерны моста. На ранних этапах удаления менингиомы головного мозга из опухоли выделяют свободный край намета мозжечка и рассекают в латеральном направлении параллельно каменистому синусу на протяжении 2,5-3,0 см. Далее производят отделение опухоли от намета мозжечка путем поэтапного кускования с применением биполярной коагуляции, ультразвукового аспиратора-резектора или острым путем выполняют пофрагментарное удаление опухоли.

Супратранстенториальный доступ

При преимущественно супратенториальном распространении опухоли одним из вариантов является удаление опухоли из супратранстенториального доступа.

Положение больного такое же, как и при субокципитальном доступе. Разрез кожи клюшкообразный в височно-теменно-затылочной области с заходом за среднюю линию на 1-2 см. Отсепаровывают кожу с апоневрозом и после гемостаза оттягивают его в сторону. После наложения фрезевых отверстий выпиливают костно-надкостничный лоскут. Верхнему краю поперечного синуса должен соответствовать нижний край трепанационного окна. ТМО вскрывают лоскутным разрезом. От твердой, паутинной и мягкой оболочек мобилизуют крупные вены, впадающие в поперечный синус, что дает возможность при необходимости увеличить тракцию височной и затылочной долей. При наличии гидроцефалии необходимо предварительно, по возможности максимально, дренировать желудочки мозга, что позволяет избежать тракционных повреждений мозга. При отсутствии гидроцефалии дренаж желудочков производят путем люмбальной пункции. Шпателями фиксируют височную и затылочную доли мозга в положении, которое обеспечивает обзор опухоли и области пахионова отверстия. Намет мозжечка рассекают на границе средней и наружной его трети, стремясь как можно скорее ликвидировать сдавление ствола мозга на уровне пахионова отверстия.

Комбинированный супрасубтенториальный доступ

При супрасубтенториальном распространении опухоли возможно использование комбинированного супрасубтенториального доступа к менингиомам намета мозжечка. Этот доступ создает хорошие условия для манипуляций в задней и средней черепной ямке одновременно, дает возможность с момента внутричерепной части операции сразу производить отделение опухоли от матрикса с выключением питающих опухоль сосудов, что обеспечивает возможность атравматично отделить опухоль от окружающих структур.

Особенностью данного доступа является то, что после пункции заднего рога бокового желудочка и выведения ликвора, в целях декомпрессии ствола мозга, производится тенториотомия с последующим поэтапным уда пением супратенториальной и субтенториальной части опухоли.

Супрацеребеллярный-субтенториальный доступ

Нейрохирургами РНХИ им. Поленова был разработан супрацеребеллярный-субтенториальный доступ, при котором рассекается снизу намет мозжечка.

Больной сидит. Необходимым условием является наклон головы кпереди на 15-20°, благодаря чему возможно визуализировать нижнюю часть намета мозжечка.

Схема парамедиального доступа к менингиомам намета мозжечка Схема парамедиального доступа к менингиомам намета мозжечка

Тракция полушария мозжечка при супрацеребеллярном субтенториальном доступе Тракция полушария мозжечка при супрацеребеллярном субтенториальном доступе

После вскрытия ТМО, производят тракцию полушария мозжечка вниз и медиально, при этом коагулируют и пересекают вены, идущие к поперечному синусу. Обнажают нижнюю поверхность намета мозжечка. С целью декомпрессии и профилактики сдавления головного мозга производят тенториотомию.

Этап операции удаления супратенториально расположенной менингиомы мозжечка из супрацебеллярного субтенториального доступа Этап операции удаления супратенториально расположенной менингиомы мозжечка из супрацебеллярного субтенториального доступа

Преимуществом описанного метода является возможность сохранения переходных вен, что способствует регрессу зрительных нарушений даже при очень крупных размерах опухоли. Кроме того, указанный доступ обеспечивает раннюю адекватную декомпрессию ствола головного мозга путем про ведения тенториотомии в самом начале удаления опухоли.

Последствия удаления менингиомы головного мозга в области намета мозжечка

Следует подчеркнуть, что особую сложность при удалении опухолей намета мозжечка вызывают образования, располагающиеся в области свободного края, капсула которых нередко бывает связана с черепными нервами и крупными артериальными сосудами (глазодвигательный, блоковый нерв, задняя мозговая артерия, верхняя мозжечковая, задненижняя и передненижняя мозжечковые артерии). Удаление опухолей такой локализации также целесообразно производить из субтенториального-супрацеребеллярного доступа.

При наличии преимущественно субтенториального распространения возможно применение как вышеуказанного, так и одностороннего субокципитального доступов. При удалении внутричерепной менингиомы с выраженным субтенториальным ростом важным является выделение от капсулы и сохранение лицевого, вестибуло-кохлеарного нерва и нервов каудальной группы. При отделении опухоли от черепных нервов, магистральных сосудов, мягкой мозговой оболочки ствола обязательным является использование микрохирургической техники с адекватным оптическим увеличением (8-17 крат) и проведение клинико-физиологического мониторинга.