Меланома кожи научная работа

Меланобластома, меланоцитома

Вместо вступления
Причины возникновения меланомы
Клиника и диагностика меланомы

Вместо вступления

На мой взгляд меланому назвали "королевой злокачественных опухолей" по ошибке. Да, она иногда преподносит неожиданные "сюрпризы" в виде мгновенной генерализации (появлению множественных метастазов) и гибели пациента. Но, если внимательно посмотреть на статистику, то можно найти намного более агрессивные и летальные формы рака. Меланома в глазах многих людей - это как "свиной грипп" или "СПИД". Если заболел - то непременно ППЦ. На самом деле это не так. После своевременно проведенного лечения пациенты живут долго без рецидивов и метастазов. Если же опухоль выявлена на поздней стадии, то прогноз, конечно, неблагоприятный.

Вот, например, пациентка через 2 года после операции. Несмотря на большую площадь поражения, данная меланома относится к первой стадии по международной классификации. Выполнена операция в объеме иссечения опухоли с одномоментной пластикой транспозиционным лоскутом. С учетом стадии заболевания и проведенного радикального лечения, прогноз благоприятный. И таких благополучных случаев со сроком наблюдения 5 и более лет в моей практике достаточно много.

Ну а если пациент приходит с такой опухолью, то остается только развести руками. Нет, мы не отказываем в лечении. Операцию делать все равно нужно. Но вне зависимости от мастерства хирурга такие пациенты погибают с вероятность 90% в течение 1 года с момента постановки диагноза. Еще раз повторюсь: виноваты в неблагоприятном исходе не онкологи, а сами пациенты или врачи других специальностей, которые видели опухоль, но не отправили вовремя на лечение. Во многом виноват панический страх перед удалением пигментных новообразований кожи. И среди врачей неонкологических специальностей, и среди населения очень распространен порочный стереотип: НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕЛЬЗЯ ТРОГАТЬ РОДИНКИ. Ну вот, что бывает, если их не трогать: неуклонный рост и метастазирование по всем органам. И никакие операции, никакие суперновейшие химиопрепараты, никакой Израиль, Германия и Америка уже не помогут.

Но все эти слова - простое сотрясание воздуха. Ничего не изменится в сознании россиян, пока не будет хорошей информационной кампании на уровне государства. Например, в Австралии ранние признаки меланомы изучаются в рамках школьной программы. Благодаря этому, выявляемость этой опухоли на ранних стадиях гораздо выше, чем у нас. А пятилетняя выживаемость приближена к 90%. В нашей стране этот показатель не превышает 60%. Все это от банальной безграмотности. Я понимаю, что мои усилия не окажут значительного влияния на общероссийскую статистику по меланоме. Но и сидеть сложа руки тоже не могу. Надеюсь, что информация окажется полезной.

Причины возникновения меланомы

Доктор, сделайте так, чтобы у меня не возникла меланома. И гарантию дайте. Иногда доходит и до такого :) На самом деле, никто не знает точно, из-за чего и при стечении каких обстоятельств возникает эта опухоль. Есть наблюдения, предположения, закономерности но не более того. Проще говоря, риск развития меланомы (и любой другой злокачественной опухоли) есть у каждого из нас. Более того, есть гипотеза о том, что если бы человек не умирал от других причин, то он бы в конце концов дожил до своего рака и умер от него. Это вполне логично, учитывая то, что в нашем организме злокачественные клетки появляются постоянно, но в большинстве случаев вовремя распознаются и уничтожаются иммунной системой.

Что же касается меланомы, то на сегодняшний день мы располагаем следующими фактами:

1. Заболеваемость меланомой растет по мере приближения к экватору (максимальные показатели в Австралии и Новой Зеландии);

2. Заболеваемость меланомой растет по всему Миру (в том числе и в Российской Федерации).

Таким образом, мы можем предположить, что наиболее важным фактором риска в возникновении меланомы является ультрафиолетовое излучение.

Казалось бы, все просто: сиди себе в подвале, не выходи на улицу, не ходи в солярий - и не заболеешь. Но на самом деле это не так. До сих пор нет четкого представления о том, какая именно интенсивность и длительность ультрафиолетого излучения приводит к злокачественному перерождению меланоцитов. Это может быть как длительное нахождение под обычным уральским солнцем, так и однократный интенсивный солнечный ожег на курорте. Кроме этого, существуют и другие физические факторы: радиация, электромагнитное излучение. Отдельно нужно остановиться на травматизации невусов. Чтобы не вдаваться в подробности озвучу мой девиз:

ЕСЛИ РОДИНКА ВЫСТУПАЕТ НАД ПОВЕРХНОСТЬЮ КОЖИ И НАХОДИТСЯ В МЕСТАХ ТЕСНОГО СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ОДЕЖДОЙ, ТО ЕЕ НУЖНО УДАЛИТЬ, ПОКА НЕ ПРОИЗОШЛО ПЕРЕРОЖДЕНИЕ В МЕЛАНОМУ.

Итак, давайте разбираться дальше. За отправную точку примем тот факт, что все мы (7 млрд. человек) каждый день в той или иной степени подвержены воздействию ультрафиолетовых лучей и других провоцирующих факторов. Но почему тогда меланома возникает только у ничтожно малого процента населения? Значит, дело не только во внешних причинах?

По всей видимости, так оно и есть. И это подтверждается данными статистики. Если говорить одним предложением, то:

ЧЕМ СВЕТЛЕЕ КОЖА, ТЕМ ВЫШЕ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕЛАНОМЫ.

На этом про причины возникновения меланомы я заканчиваю. Есть очень много дополнительных сведений, научных исследований, экспериментов и пр. Кому интересно могут продолжить поиск этих данных в Интернете.

В заключении только поделюсь своим жизненным наблюдением. Когда я учился в США и жил в семье доктора в штате Аризона (ну о-о-очень солнечный штат), то ежедневно наблюдал следующую картину: проснулись - почистили зубы - умылись - нанесли на кожу открытых участков тела солнцезащитный крем. Только потом выходим на улицу. Вот.

Клинические проявления и диагностика меланомы кожи

Как и любая другая злокачесвтенная опухоль, меланома не имеет четко очерченных клинических проявлений, на основании которых можно было бы со 100%-й уверенностью поставить диагноз (подробнее о диагностическом алгоритме можно почитать здесь).

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов, выделяют несколько наиболее частых клинических вариантов:

Поверхностно-распространяющаяся меланома;
Узловая меланома;
Лентиго-меланома;
Редкие формы меланомы.

Наиболее часто встречающийся вариант меланомы - поверхностно-распространяющаяся. Начинается заболевание с изменения существующей родинки или появления новой на неизмененной коже. Как правило, прослеживаются две фазы роста:

Во время горизонтальной фазы роста опухоль увеличивается в размерах, оставаясь при этом плоской. Как правило, наблюдается изменение контуров, изменение окраски, появление резко выраженной асимметрии.
Далее наступает вертикальная фаза роста, когда на поверхности опухоли появляются узлы, разрушается нормальная география кожи, выпадают волосы.

ВАЖНО ПОНИМАТЬ, ЧТО ПЕРИОД НАЧАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ (ДО ПОЯВЛЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ) ДЛИТСЯ ДОСТАТОЧНО ДОЛГО (ОТ НЕСКОЛЬКИХ МЕСЯЦЕВ ДО НЕСКОЛЬКИХ ЛЕТ). ЕСЛИ ОБРАТИТЬСЯ К ГРАМОТНОМУ ВРАЧУ СРАЗУ, ТО ЛЕЧЕНИЕ ПОМОЖЕТ. А ЕСЛИ ЗАТЯНУТЬ - ТО НЕТ.

Еще один похожий случай. События развивались примерно по такому же сценарию: увеличение размеров пятна, изменение контуров и окраски, появление бугорка в центре пятна, разрушение кожного рисунка, выпадение волос. Причем происзошло это не за один день. С этой опухолью пациент ходил в течение 8 месяцев.

Меланома может возникнуть на любом участке тела. Даже на стопе, которая казалось бы практически никогда не подвергается воздействию ультрафиолета. Видимо, в данном случае причиной изменений стала травматизация невуса.

ИТАК, ПРИЗНАКАМИ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ МЕЛАНОМЫ МОГУТ БЫТЬ:

УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ
ИЗМЕНЕНИЕ КОНТУРОВ (ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТА)
ИЗМЕНЕНИЕ ОКРАСКИ (ПЕСТРАЯ ПОВЕРХНОСТЬ С ЧЕРЕДОВАНИЕМ СВЕТЛЫХ И ТЕМНЫХ УЧАСТКОВ)
РАЗРУШЕНИЕ КОЖНОГО РИСУНКА
ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС
ПОЯВЛЕНИЕ БУГОРКОВ НА ПОВЕРХНОСТИ ПЯТНА

ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ ЭТИХ ПРИЗНАКОВ НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЕСЬ К СПЕЦИАЛИСТУ.

В 10-15% случаев меланома представлена узлом темно-корричневого или черного цвета с ровными четкими контурами. Боли не беспокоят.

При близком рассмотрении также можно отметить разрушение кожного рисунка. Темп роста опухоли нельзя назвать "стремительным". Однако чем больше размер, тем выше вероятность метастазирования.

Если вы будете присматриваться к прохожим, то у очень многих пожилых людей заметите пигментные пятна на коже щечно-скуловой области. До тех пор, пока контуры ровные а окраска однородная - это расценивается как доброкачественное новообразование (меланоз Дюбрея).

Как только появляются любые изменения:

Изменение размеров
Изменение контуров
Изменение окраски
Нарушение (разрушение) кожного риснука

Нужно немедленно рекомендовать хирургическое лечение, поскольку перечисленные признаки свидетельствуют о перерождении в меланому.

Беспигментная меланома

Меланома не всегда бывает черного или коричневого цвета. Иногда она не содержит пигмента и выглядит как показано на фотографиях. Заподозрить меланому в таких случаях позволяет сбор анамнеза. Как правило, пациенты отмечают, что опухоль возникла на фоне существующей родинки.

Самое главное в диганостике меланомы - вовремя заметить изменения и обратиться к онкологу. При необходимости назначаются дополнительные обследования. Считается, что делать биопсию или брать соскоб с поверхности нельзя. Если имеются веские основания, то опухоль лучше удалить сразу и полностью.

Лечение меланомы кожи

Основным методом лечения является хирургический. Опухоль иссекается с захватом здоровой кожи до 2 см. в каждую сторону. Часто требуется пластика. Из дополнительных методов лечения в настоящее время доказанной эффективностью обладает только иммунотерапия.

Cоглacно дaнным МAИP в поcлeднee вpeмя было зapeгиcтpиpовaно болee 14,1 млн новых cлучaeв злокaчecтвeнных новообpaзовaний и около 8,2 млн cмepтeй от них. В миpe кaждый ceдьмой cмepтeльный cлучaй – от paкa, от этого зaболeвaния умиpaeт большe, чeм от CПИДa, тубepкулeзa и мaляpии вмecтe взятых [12; 17; 34]. Eжeгодно в миpe зaболeвaeмоcть кожи, cpeди котоpых мeлaномa cоcтaвляeт 3-5%, пpодолжaeт pacти [12; 17; 18; 38]. Мeлaномa имeeт aгpeccивноe тeчeниe, cpeдняя 5-лeтняя выживaeмоcть 18% нa поздних cтaдиях paзвития опухоли и 7,8 мecяца cоcтaвляeт мeдиaнa пpодолжитeльноcти жизни. Cчитaeтcя, что paзвитиe этой опухоли являeтcя глaвной пpичиной cмepти больных c онкопaтологиeй кожи [1; 4; 28]. Cpeднeгодовой тeмп пpиpоcтa зaболeвaeмоcти нaceлeния мeлaномой в миpe cоcтaвляeт около 5%, этот покaзaтeль cчитaeтcя одним из caмых выcоких cpeди злокaчecтвeнных новообpaзовaний вceх локaлизaций [25; 34; 36; 40]. В Pоccийcкой Фeдepaции в cтpуктуpe зaболeвaeмоcти злокaчecтвeнными опухолями, по дaнным Дaвыдовa М.E. и Aкceль E.М., cоcтaвилa 16%. Чиcло cлучaeв этого зaболeвaния в поcлeдниe пять лeт увeличилоcь c 3,18 до 3,95 нa 100 тыc. нaceлeния. Cpeднeгодовой тeмп пpиpоcтa cоcтaвил 2%, a общий пpиpоcт зaболeвaeмоcти 21,8%. Пpи этом удeльный вec больных c III-IV cтaдиями cоcтaвил болee 30%. Cтaндapтизовaнный покaзaтeль cмepтноcти окaзaлcя paвным 1,5 нa 100 000 нaceлeния. Пpиpоcт cмepтноcти зa пepиод 2002-2012 гг. cоcтaвил 14,7% 3.

Мeлaномa кожи (МК) являeтcя злокaчecтвeнной опухолью, имeющей нeйpоэктодepмaльноe пpоиcхождeниe. МК paзвивaeтcя из тpaнcфоpмиpовaнных мeлaноцитов, pacположeнных пpeимущecтвeнно в кожe. Выдeляют кожныe фоpмы мeлaномы, их болee 90%, a тaкжe внeкожныe фоpмы опухоли, к котоpым отноcят мeлaному глaзa, cлизиcтых, оболочeк головного и cпинного мозгa. Для МК хapaктepно paннee и множecтвeнноe мeтacтaзиpовaниe, быcтpоe пpогpeccиpовaниe и низкaя чувcтвитeльноcть опухолeвых клeток к химиотepaпeвтичecким aгeнтaм [3; 5; 7; 13]. Нa ceгодняшний дeнь многиe вопpоcы, кacaющиecя этиологии мeлaномы, до cих поp нe paзpaботaны полноcтью [16]. Извecтно, что Sy-pодcтвeнный гeн HMg-Box 10 (SOX10) являeтcя ядepным тpaнcкpипционным фaктоpом, котоpый игpaeт вaжную pоль в диффepeнциpовкe мeлaноцитapных клeток. Было покaзaно, что он являeтcя чувcтвитeльным мapкepом мeлaномы, включaя вepeтeнообpaзныe и дecмоплacтичecкиe подтипы. Aвтоpы пpоизвeли оцeнку чacтоту экcпpeccии этого гeнa в мeлaномe, кapциномe, добpокaчecтвeнных новообpaзовaниях и нeопухолeвых ткaнях c pутинной иммуногиcтохимиeй для SOX10. Peзультaты покaзaли: пepвичнaя мeлaномa включaлa 49 эпитeлиоидных, 19 вepeтeнообpaзных клeток, 22 дecмоплacтичecких и 19 cмeшaнных вepeтeновидных клeток. Вce пepвичныe мeлaномы (зa иcключeниeм 8 дecмоплacтичecких и 11 мeтacтaтичecких мeлaном) были SOX10-позитивными. Чувcтвитeльноcть и cпeцифичноcть для SOX10 в диaгноcтикe мeлaномы cоcтaвляют 1,0 и 0,93 cоотвeтcтвeнно. Положитeльныe и отpицaтeльныe пpогноcтичecкиe знaчeния cоcтaвляют 0,87 и 1,0 cоотвeтcтвeнно. Aвтоpы cдeлaли вывод, что SOX10 являeтcя чувcтвитeльным cпeцифичecким мapкepом для мeлaномы [26].

В cвeтe пpeдcтaвлeний молeкуляpно-гeнeтичecкой тeоpии в оcновe злокaчecтвeнного pоcтa лeжaт повpeждeния нa уpовнe гeнотипa ноpмaльной клeтки. Эти нapушeния могут ноcить кaк гeнeтичecкий (нa уpовнe мутaции гeнов, хpомоcомных aбeppaций, измeнeния количecтвa гeнов или цeлоcтноcти хpомоcом), тaк и эпигeнeтичecкий, обмeнный хapaктep (нaпpимep, cбои в фepмeнтной cиcтeмe ДНК) [2; 33]. Согласно литepaтуpным дaнным, возникновeниe мeлaномы кожи обуcловлeно aктивaциeй гeнa ERK, вcлeдcтвиe пpоявлeния пaтологичecкого уcилeния кacкaдa MAP-кинaз, что в cвою очepeдь обуcловлeно мутaциeй гeнa BRAF, котоpый кодиpуeт пpотeинкинaзу B-Raf [3; 35]. Онкогeн BRAF кодиpуeт молeкулу, учacтвующую в пepeдaчe пpолифepaтивного cигнaлa c мeмбpaнных тиpозинкинaзных peцeптоpов к ядpу. Ceмeйcтво кинaз RAF пpeдcтaвлeно нecколькими гeнaми, однaко нecлучaйныe опухоль-accоцииpовaнныe повpeждeния уcтaновлeны только для BRAF. В то вpeмя кaк ноpмaльный BRAF aктивиpуeтcя только в cлучae поcтуплeния cигнaлa от pacположeнного вышe бeлкa ceмeйcтвa RAS, повpeждeния гeнa BRAF пpиводят к aвтономной aктивaции этой cepинтpeониновой кинaзы. В peзультaтe BRAF бeзоcтaновочно пepeдaёт cтимулы к кинaзaм MEK и MAPK, котоpыe игpaют ключeвую pоль в зaпуcкe пpоцeccов клeточного дeлeния. Имeлиcь пpотивоpeчивыe дaнныe о pacпpоcтpaнeнноcти и клинико-пaтологичecких хapaктepиcтикaх мутaций BRAF и NRAS. Для peшeния этой пpоблeмы иcпользовaн мeтaaнaлиз оцeнки чacтот мутaций BRAF и NRAS, a тaкжe изучeнa cвязь мeжду этими мутaциями и клинико-пaтологичecкими пapaмeтpaми кожной мeлaномы. Дaнныe иccлeдовaний учитывaли пepиод мeжду 1989 и 2010 годaми. Мутaции BRAF и NRAS были зapeгиcтpиpовaны в 36 и 31 иccлeдовaниях c учacтиeм 2521 и 1972 пaциeнтов, cоотвeтcтвeнно. Эффeкты оцeнки peзультaтa paccчитывaлиcь c помощью коэффициeнтов шaнcов (OR). Мутaции BRAF и NRAS опpeдeлялиcь в 41% и 18% кожных мeлaном cоотвeтcтвeнно. Aвтоpы cдeлaли выводы, что эти мутaции были cвязaны c гиcтологичecким подтипом опухоли, но нe c возpacтом и полом зaболeвших. Мутaция BRAF чaщe вceго обнapуживaлacь у пaциeнтов c повepхноcтной мeлaномой (OR = 2 · 021, P

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лалетин Владимир Григорьевич, Минакин Н. И., Кожевников А. Б.

С 1987 по 1991 год лечили 96 больных меланомой. Она возникла на фоне родимого пятна у 52, на фоне приобретенного негуса у 13 больных. I стадия установлена у 20, II — у 44, III — у 23, IV — у 9 больных У больных с I и II стадиями произведено широкое иссечение меланомы, которое при необходимости дополнялось региональной лимфадёнэктомией. Из них 48 (75%) пациентов спустя 3 года не имели рецидива и метастазов. Лечение генерализованных форм оказалось неэффективным

Diagnosis and treatment of melanoma

The 96 patients with melanoma were treated from 1987 to 1991 year. The 52 patients had the skin melanoma , which developed from a birth-mark; the 13 patients had the skin melanoma , which developed from acquisition nevus. The 20 patients had 1 stage, the 44 patients had 2 stage, the 23 patients had 3 stage and the 9 patients had 4 stage of the skin melanoma . The 64 patients with 1 and 2 stage had been performed wide excision of melanoma , which supplemented with regional limphadenectomy necessarily. The 48 patients (75%) had not recidivations and métastasés after 3 years. The treatment general forms was found uneffective.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Лалетин В.Г., Минакин И.И., Кожевников А.Б.

(Иркутский государственный медицинский институт — зав. докт.мед.наук В.Г. Лалетин)

Резюме. С 1987 по 1991 год лечили 96 больных меланомой. Она возникла на фоне родимого пятна у 52, на фоне приобретенного негуса у 13 больных. I стадия установлена у 20, II — у 44, III — у 23, IV — у 9 больных У больных с I и II стадиями произведено широкое иссечение меланомы, которое при необходимости дополнялось региональной лимфадёнэктомией. Из них 48 (75%) пациентов спустя 3 года не имели рецидива и метастазов. Лечение генерализованных форм оказалось неэффективным

Меланома кожи является одной- из самых злокачественных опухолей человека. В структуре онкологической заболеваемости она занимала одно из последних мест, составляя от 1 % до 4% всех злокачественных новообразований. Однако в последние годы заболеваемость и смертность от злокачественной меланомы кожи стремительно растет [2].

Меланома чаще всего развивается из врожденных и приобретенных невусов и меланоза Дюбрея. Известно, что пигментные невусы встречаются у подавляющего большинства людей. В настоящее время считаю!, что иссечение врожденного или приобретенного невуса в пределах здоровых тканей (не менее 0,5 см от краев) является надежной мерой профилактики.

Превращению пигментных невусов в меланому способствуют травма, ультрафиолетовое излучение и гормональная перестройка организма. Два последних фактора имеют значение при возникновении меланомы на неизмененной коже. С солнечной инсоляцией связывают повышение заболеваемости меланомой в южных областях, а также более частое возникновение этой опухоли на открытых частях тела.

Первичные меланомы при своем развитии сначала распространяются в эпидермис горизонтально, а затем в вертикальном направлении. В зависимости от глубины поражения слоев кожи по классификации Кларка различают пять уровней инвазии опухоли в подлежащие ткани: начиная от эпидермиса и заканчивая прорастанием опухоли в подкожную клетчатку [4].

Меланома обладает способностью к раннему и бурному метастазированию. При этом чаще всего поражаются региональные лимфатические узлы. Нередко возникают внутрикож-ные метастазы. Они располагаются вблизи первичного очага и поэтому носят название саттелитов. Гематогенным путем метастазы меланомы часто поражают легкие, печень и другие органы.-

Ранняя диагностика мланомы возможна. Ей способствует знание симптомов малигниза-ции пигментных невусов. Такими симптомами

являются: рост пятна и уплотнение его, изменение пигментации, появление красноты, кровоточивости, образование саттелитов [3].

Ведущим методом лечения меланомы является хирургическое, так как возможности лучевой и химиотерапии ограничены [1]. Оперативное лечение показано при меланоме I, II и III стадиях. При этом предпочтение отдается общему обезболиванию. Кожа, подкожная клетчатка иссекается одним блоком с подлежащей фасцией, отступя от видимого края опухоли не менее 3—5 см. Образующийся дефект, если он расположен на туловище, закрывают благодаря перемещению мягких тканей. При расположении дефекта на конечностях для его закрытия приходится прибегать к различным вариантам свободной кожной пластики. Если к моменту иссечения меланомы регионарные лимфатические узлы увеличены, то их удаляют. В случае подмышечной диссекции удаляют подмышечные и подключичные группы лимфатических узлов. При наличии метастазов в паховых лимфатических узлах их удаляют единым блоком с подвздошными лимфатическими узлами (операция Мельникова).

Экспертами ВОЗ было доказано, что профилактическая лимфаденэктомия не улучшает отдаленных результатов. Однако клиническая оценка состояния регионарных лимфатических узлов сопровождается большим числом ошибочных заключений. При этом не удается выявить уже существующие микрометастазы опухоли. Вопрос о регионарной лимфаденэктомии решается также с учетом неблагоприятных прогностических факторов. Таковыми являются: IV или V уровень инвазии по Кларку, толщина первичной опухоли более 2 мм, изъязвление эпидермиса над меланомой и некоторые другие. При наличии этих факторов регионарная лимфаденэктомия считается целесообразной.

Методы и материалы

Материалом исследования послужили истории болезни 96 больных меланомой, которые прошли лечение в Иркутском облонкодиспан-сере с 1987 по 1991 год.

Анализировались сведения о длительности заболевания, этапах обращения к врачам, характере предопухолевых заболеваний. Пациенты распределены по стадиям болезни, локализации новообразования. По данным трехлетней выживаемости изучены результаты хирургического лечения больных меланомой I и II стадии заболевания, которое заключалось в обширном иссечении опухоли, отступя на 3—5 см

от ее края. Операция на первичном очаге дополнялась регионарной лимфаденэктомией в случае обнаружения метастазов в соответствующих лимфатических коллекторах либо при наличии неблагоприятных прогностических факторов.

Больным меланомой кожи III стадии проводилось комбинированное лечение. Госпитализированным с меланомой IV стадии назначали симтоматическое лечение.

Результаты и обсуждение

Среди наблюдаемых нами больных меланомой преобладали женщины: их было 58, мужчин — 38. Опухоль локализовалась на туловище у 30 больных, на нижних конечностях — у 37, на верхних конечностях — у 14 к в области головы и шеи — у 15.

96 изученных случаев меланома развивалась на фоне родимого пятна у 52, на фоне приобретенного невуса — у 13. Развитие меланомы на неизмененной коже отмечено у 18 пациентов. Травма пигментного невуса способствовала развитию меланомы у 17 человек.

В результате клинического обследования I стадия заболевания установлена у 20 больных, II стадия — у 44, III стадия — у 23, IV стадия — у 9. Таким образом, больных с далеко зашедшей формой заболевания (III и IV стадии) было 32 (33,3%). Это свидетельствует о неблагополучии в своевременной диагностике меланом.

Время от начала заболевания до обращения к врачу находилось в интервале от 1 месяца до 5 лет. Большинство больных обратились в первые шесть месяцев от начала заболевания. На прием к хирургу обратились 65 человек, в косметический кабинет — 10, к онкологу — 9, выявлено на профосмотрах — 2. Поликлиническими хирургами произведены операции не-рэцикальным способом у 17 больных. Из них впоследствии в областном онкодиспансере произведено повторно широкое иссечение послеоперационного рубца в 13 случаях. При этом у 6 больных при гистологическом исследовании обнаружен рецидив опухоли в послеоперационном рубце.

На коже меланома имела вид экзофитной опухоли темного или черного цвета. Размеры первичной опухоли варьировали от 1 до 8 квадратных сантиметров. Плотная либо мягковатая опухоль нередко была покрыта истончен ной пленкой, нередко наблюдалась ее кровоточивость и изъязвления, что позволяло .сделать мазки — отпечатки для цитологического исследования.

65 больных меланомой I и II стадий были подвергнуты хирургическому лечению. При

этом у 45 больных операция заключалась в широком иссечении опухоли с подлежащей фасцией, отступя 3—5 см от края новообразования. У 19 больных широкое иссечение опухоли было дополнено лимфаденэктомией. После получения результата патогистологического исследования оказалось, что 10 из 19 лимфа-денэктомий были выполнены с профилактической целью, а в 9 случаях в удаленных регионарных лимфатических узлах обнаружены метастазы опухоли.

23 больным проведено комбинированное лечение, включающее операцию и химиотерапию. В основном в эту группу вошли больные III стадии. 9 больных меланомой IV стадии получили симптоматическое лечение. Стойкого • излечения больных меланомой III и IV стадии не отмечали, все они погибли от генерализации опухолевого процесса.

При изучении отдаленных результатов лечения больных меланомой I и II стадии получены следующие результаты. Из 64 больных в первый год после выполненной операции у 6 (9,3%) наступила генерализация опухоли. В дальнейшем, в интервале от 1 до 3 лет, прогрессирование процесса наступило еще у 10 человек. Спустя 3 года после лечения не имели рецидива и метастазов 48 больных меланомой, что составило 75%.

Поскольку лечение генерализованных форм меланомы пока не имеет существенной перспективы, усилия практического здравоохранения должны быть направлены на профилактику и своевременную диагностику ранних стадий этого заболевания.

1. Вагнер Р.И., Анисимов В.В. Результаты хирургического лечения больных первичной меланомой кожи //Хирургия. — 1987.—№ 9.— С. 34—36. 2. Мерабишвили В.М., Шаронова Г.Г., Коловский Н.Л. Заболеваемость и смертность населения от злокачественной меланомы кожи //В сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения меланом кожи. — Л., 1987. — С. 7—17. 3. Шанин А.П. Пигментные опухоли. — Л.: Медгиз, 1959. — С. 258. 4. Clark W.H., Bernardino Е.А., Mihm M.S. The histogenesis and Biologie Behavior of primary Human malignant melanoma of the skin i Cancer Res. — 1969.— Vol. 29 — № 3.—H. 705—715.

The 96 patients with melanoma were treated from 1987 to 1991 year. The 52 patients had the skin melanoma, which developed from a birth-mark; the 13 patients had the skin melanoma, which developed from acquisition nevus. The 20 patients had 1 stage, the 44 patients had 2 stage, the 23 patients had 3 stage and the 9 patients had 4 stage of the skin melanoma. The 64 patients with 1 and 2 stage had been performed wide excision of melanoma, which supplemented with regional limphadenectomy necessarily. The 48 patients (75%) had not recidivations and metastases after 3 years. The treatment general forms «as found uneffective.

Цель работы выяснение причин появления, мер профилактики и лечения меланомы. Задачи работы

1. Изучить источники литературы и информацию сети Интернет по теме.

2. Выяснить причины, воздействие на организм, симптоматику, меры профилактики и лечения меланомы.

3. Выяснить, может ли человек сам диагностировать меланому на ранних стадиях развития.

4. Проанализировав статистику заболеваемости в городе Димитровграде за 5 лет.

5. Подтвердить свои данные в беседе с врачом-онкологом.

Гипотеза: заболевание меланомой в городе достаточно распространено и раннее диагностирование поможет избежать летального исхода.

А) изучение статей интернета,

Б) изучение специальной литературы.

А) измерение, наблюдение в ходе самообследования

Б) изучение статистических данных,

В) интервью с врачом-онкологом.

Скачать:

Вложение	Размер
issledovatelskaya_rabota_po_izucheniyu_melanomy_na_materialakh_goroda_dimitrovgrada.doc	421.5 КБ

Предварительный просмотр:

Всероссийская научно-практическая конференция исследовательских работ студентов и учащихся

Автор работы: Барцева Анастасия,

ученица 11б класса

МБОУ педагогический лицей

Руководитель: Шаяхметова В.В.,

г. Димитровград, 2014 г.

Введение
Общие сведения
Стадии развития
Первые проявления, признаки
Лечение
Статистика заболеваемости
Интервью с онкологом
Заключение

Одной из важнейших проблем, которые волнуют современное общество, всегда оставался рак. В наши дни стремительно растет заболеваемость меланомой. Предрасположенность ли это, влияние окружающей среды или случайность? Я постараюсь выяснить причины появления этого заболевания и подтвердить это статистикой заболеваемости в моем городе и, задав вопросы, одному из онкологов города Димитровграда. Пока не нашли по-настоящему действенного лекарства от рака, нужно предупредить появление самого заболевания. Поэтому моей целью будет - выяснение причин, профилактики и методов лечения меланомы. Исходя из цели, можно расставить мои задачи, согласно которым, я буду действовать.

Найти описание заболевания.
Определить, как развивается заболевание, его стадии.
Выяснить и описать первые признаки, как самому человеку понять, что он болен.
Найти информацию о лечении меланомы: как можно лечиться и на какой стадии.
Проанализировать статистику заболеваемости в городе за последние 5 лет.
Встретиться с одним из онкологов города, задать интересующие меня вопросы.
Сделать выводы и привести примеры предупреждения заболевания.

Гипотезой моего исследования будет: заболевание меланомой достаточно распространено и раннее диагностирование поможет избежать смерти.

-Изучение статей интернета

-Изучение специальной литературы

-Проведение интервью с врачами

Меланома -это чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся в результате перерождения меланоцитов и меланобластов – пигментных клеток, продуцирующих пигмент меланин. В клетках опухоли содержится большое количество меланина, что и обуславливает их темную окраску, однако встречаются в небольшом проценте случаев и беспигментные варианты.

Основной причиной возникновения меланомы является воздействие ультрафиолетового солнечного излучения на незащищенные открытые участки кожи. Канцерогенный характер воздействия ультрафиолетового облучения особенно прослеживается при базальноклеточном и плосколеточном раке кожи. Если в развитии базалиомы и плоскоклеточного рака кожи имеет значения кумулятивная доза ультрафиолетового облучения, то есть хронический характер воздействия, то для развития меланомы кожи имеет значение интенсивность. Меланома может возникнуть в результате однократного интенсивного ультрафиолетового облучения. Чаще развивается у пациентов, получавших солнечные ожоги в детстве и юношеском возрасте, а также у людей, работающих в закрытых помещениях, а отдыхающих в южных странах. На частоту возникновения меланомы влияют также этнические факторы (опухоль чаще поражает людей со светлой кожей).

Немалую роль в развитии меланомы отводят травме уже имеющихся пигментных невусов кожи. Однако не исключается, что травма лишь ускоряет опухолевый рост уже возникшей опухоли. Это может быть однократное воздействие на невус (порез, ушиб, ссадина) или хроническое воздействие (натирание элементами одежды, цепочками и т.д.).

Много научных изысканий посвящено изучению наследственности в этиологии данной

опухоли. Установлено, что в семьях, где имеется диспластический невус синдром, имеется высокий риск заболеть меланомой кожи. У людей, имеющих этот синдром, в течение жизни развивается большое количество диспластических невусов (более 50), риск перерождения которых в меланому очень высок. Тип наследования этого синдрома – аутосомно-доминантный. Поэтому при установке диагноза, необходимо направить на осмотр к онкологу всех близких родственников. Такие пациенты должны обращаться к онкологу для контрольного осмотра каждые полгода.

В последнее время все больше внимания уделяют иммунным факторам в развитии меланомы кожи. Иммунодефицитные состояния и иммунодепрессия являются факторами, способствующими возникновению заболевания.

Также установлено влияние гормонального статуса на развитие меланомы кожи, особенно это прослеживается у женщин. Половое созревание, беременность и климактерическая перестройка может оказывать стимулирующее влияние на озлокачествление уже существующих пигментных невусов.

Классификация и стадии меланомы

Для установки стадии развития меланомы кожи и соответственно определения прогноза используется международная классификация TNM. Где Т характеризует первичный очаг, то есть толщину опухоли и уровень ее распространения в слоях кожи. N устанавливается по наличию или отсутствию метастазов в региональных лимфатических узлах (наиболее близко расположенных к опухоли). М устанавливается по наличию или отсутствию отдаленных метастазов.

По литературным данным при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98 – 100%, от 0,76 до 1,5 мм – 85%, от 1,6 до 4,0 мм – 47%.

Исходя из значений Т, N и М в развитии меланомы выделяют 4 стадии.

1 стадия: меланома имеет толщину до 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.
2 стадия: меланома имеет толщину более 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.
3 стадия выставляется, когда имеет место поражение регионарных лимфатических узлов.
4 стадия выставляется, когда выявляются отдаленные метастазы.

Наиболее часто меланома метастазирует в легкие и печень, также возможно поражение метастазами кожи, головного мозга, костей скелета. При наличии висцеральных (поражение внутренних органов) метастазов прогноз становится крайне неблагоприятным, ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 6 месяцев.

По гистологическому варианту и распространенности меланому можно разделить на три основные формы:

Поверхностно распространяющаяся меланома – встречается чаще всего (в 70-75% случаев). Развивается одинаково часто как на фоне существующих невусов, так и на неизменной коже. Представляет собой бляшку с неодинаковой окраской, неровным контуром с длительным периодом нарастания изменений. В среднем через 4-5 лет происходит быстрая трансформация – переход с вертикальной формы роста в горизонтальную, то есть в глубинные слои кожи, что плохо сказывается на прогнозе заболевания. Наиболее часто локализуется на спине у мужчин и на ногах у женщин.
Узловая меланома составляет 10-30% всех меланом. Является наиболее агрессивной – изменяется за более короткий промежуток времени. Чаще возникает на неизменной коже. Представляет собой темный узелок или папулу. Пациенты отмечают быстрый рост (удвоение размеров в течение нескольких месяцев), изъязвление и кровоточивость. Прогноз крайне неблагоприятный.
Лентиго-меланома – встречается в 10-13% случаев меланом. Возникает у пожилых людей (на 7-ом десятке жизни) на открытых участках тела в виде темно-коричневых пятен диаметром 2 – 4 мм. Для нее характерна длительная фаза горизонтального роста, что обуславливает благоприятный прогноз.

Следует также знать, что меланома помимо кожи может возникнуть в сосудистой оболочке глаза (увеальная меланома), под ногтевой пластинкой, на слизистых оболочках (конъюнктива, полость носа, влагалище, слизистая прямой кишки), на волосистой части головы. Однако эти локализации встречаются крайне редко.

Симптомы меланомы кожи

К первым признакам и симптомам меланомы кожи, озлокачествления пигментных новообразований кожи относят:

Изменение размеров опухоли – медленный рост.
Изменение формы – опухоль приобретает выпуклую форму.
Изменение окраски – появление неодинаково окрашенных участков.
Изменение очертаний – появление неправильных, изрезанных краев.
Асимметрия – одна половина не похожа на вторую.
Появление корок, кровоточивость.
Появление зуда, изменение чувствительности в области опухоли.

Наиболее часто пациенты жалуются на появление или увеличение в размерах уже существующего пигментного образования, зуд, чувство жжения в зоне опухоли, появление кровоточивости.

К дополнительным признакам можно отнести отсутствие рисунка кожи, шелушение, выпадение ранее существовавших волос, возникновение уплотнений на поверхности пигментной опухоли, увеличение ближайших к опухоли лимфатических узлов.

Прогноз при меланоме кожи

На прогноз меланомы кожи влияют следующие факторы:

Пол. Женщины имеют лучшие показатели выживаемости, так как первичные опухоли у них локализуются преимущественно на конечностях, что характеризуется более доброкачественным течением.
Локализация. Наиболее благоприятной локализацией считается верхняя конечность. Худший прогноз при расположении меланомы на коже верхней части спины, шее, затылочной области.
Толщина опухоли. По литературным данным при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98 – 100%, от 0,76 до 1,5мм – 85%, от 1,6 до 4,0 мм – 47%.
Изъязвление. Возникновение изъязвления снижает пятилетнюю выживаемость пациентов с 1 стадией с 78 до 50%, со 2 стадией с 55 до 16%.
Пигментация. Выживаемость пациентов с беспигментными меланомами составляет 54%, с пигментыми – 73%.
Направление роста. Меланомы с вертикальным ростом обладают значительно худшим прогнозом по сравнению с меланомами, растущими в горизонтальной плоскости.

Профилактика развития меланомы

К основным профилактическим мероприятиям, позволяющим снизить риск заболеть меланомой кожи, можно отнести следующие:

Ограничивать нахождение на солнце без солнцезащитного крема или одежды.
Не допускать солнечных ожогов у детей.
Не допускать травматизации пигментных невусов.
Удалять невусы, подверженные травматизации.
Наблюдение за невусами.
Ежегодное обращение к онкологу с целью осмотра всех пигментных образований кожи.

ASYMMETRY - АССИМЕТРИЯ
BORDER IRREGULARITY - НЕРОВНОСТЬ КРАЯ
COLOR - ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА
DIAMETER - ИЗМЕНЕНИЕ ДИАМЕТРА
ELEVATION and/or EVOLUTION - ВОЗВЫШЕНИЕ НАД УРОВНЕМ КОЖИ И/ИЛИ ЛЮБОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ВАШЕЙ РОДИНКИ ПРОИСХОДЯЩЕЕ ЗА ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ (минимум на протяжении двух месяцев)

На данных примерах мы демонстрируем клинические различия между пигментными образованиями и меланомой кожи с помощью правила A B C D E :

"Обычная родинка" (самое распространенное образование на коже человека):

A Ассиметрия образования
B Неровные контуры образования
C Неравномерность окраски образования
D Диаметр: более 1 см
E Возвышение над уровнем кожи

Родинка, которая требует наблюдения (медицинский термин - диспластический невус):

В лечении меланомы кожи основная роль отводится хирургическим методам лечения. Это положение применимо как к первичному очагу, так и в отношении метастазов в регионарные лимфатические узлы. К сожалению, другие виды специального лечения (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия) не являются адекватной альтернативой оперативному вмешательству. Однако эти методы находят свое применение при распространенном опухолевом процессе, когда появляются отдаленные метастазы.

Лечение 1 – 2 стадии меланомы

Хирургическое лечение меланомы кожи должно выполняться в специализированном онкологическом отделении под общим обезболиванием. Раннее выявление меланомы кожи и своевременное ее иссечение является основой успешного лечения, т.е. позволяет полностью излечиться от этого опасного недуга. Радикальное вмешательство подразумевает иссечение опухоли с окружающей кожей, нижележащей подкожной жировой клетчаткой и фасцией или апоневрозом. При этом минимальный отступ от края опухоли составляет 1 см.

В ряде исследований установлено, что широкое иссечение меланомы с отступлением от краев опухоли по 4-5 см абсолютно не влияет на выживаемость этой категории пациентов. Поэтому по рекомендациям ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) оптимальным отступом является: отступ 0,5 – 1,0 см при предполагаемой толщине опухоли до 1 мм. При толщине меланомы 1 – 2 мм отступ должен составлять 2 см. При больших изъязвленных опухолях отступ может быть более 2 см. В случае если меланома локализуется на пальцах рук или ног, выполняется экзартикуляция пальца (удаление).

Иногда после иссечения меланомы не удается устранить дефект простым сведением краев раны. В этом случае выполняются различные виды пластического замещения: пластика свободным кожным лоскутом, местными тканями или трансплантацию лоскутов с осевым типом кровоснабжения (например, при локализации меланомы на пятке).

В последнее время в мире широко дискутировался вопрос о необходимости выполнения профилактического удаления регионарного (ближайшего к меланоме) лимфатического аппарата. В ряде крупных исследований убедительно продемонстрировано отсутствие влияния этого хирургического вмешательства на дальнейший прогноз для жизни пациентов. Спорным также является вопрос о выполнении в сочетании с иссечением меланомы биопсии так называемого сторожевого лимфатического узла (это первый лимфоузел, в который теоретически должны попадать клетки меланомы). Химиолучевое лечение после иссечения меланомы не проводится.

Лечение 3 стадии меланомы

После того как меланома иссечена дальнейшее прогрессирование заболевания наиболее часто проявляется поражением метастазами регионарных лимфатических узлов, что обнаруживается самим пациентом или при ультразвуковом исследовании. Основные лимфатические коллекторы расположены в паховых и подмышечных областях. Для подтверждения диагноза выполняется тонкоигольная биопсия увеличенного лимфатического узла.В случае обнаружения клеток меланомы выполняется удаление всего лимфатического аппарата в этой области в едином блоке с окружающей клетчаткой. Операция травматичная и зачастую сопровождается в послеоперационном периоде лимфореей (истечением прозрачной жидкости – лимфы), поэтому в полость раны устанавливается дренаж – резиновая полая трубка, способствующая оттоку лимфы из полости раны.

В послеоперационном периоде возможно проведение дополнительных методов лечения: лучевой терапии и химиотерапии. Проведение лучевой терапии на область, где располагались регионарные метастазы, целесообразно, в случае если имело место массивное поражение лимфатических узлов с прорастанием опухолью их капсулы или если по каким-либо причинам не удалось радикально удалить метастаз. Стандартной схемы проведения химиотерапии не существует, так как эффективность этого метода лечения низкая.

Лечение 4 стадии меланомы

У этой категории пациентов, несмотря на неблагоприятный прогноз, существует возможность на продление жизни путем использования хирургического лечения, различных вариантов химиолучевого воздействия и применения современных дорогостоящих схем на основе моноклональных антител. Поэтому не стоит сразу ограничивать помощь этим больным лишь симптоматическими мероприятиями.

Среди показаний к хирургическому вмешательству можно выделить следующие:

Удаление одиночного метастаза при условии отсутствия других поражений и хорошего общего состояния пациента
Устранение симптомов, существенно снижающих качество жизни пациента или угрожающих жизни.
Уменьшение опухолевой массы с целью повышения чувствительности к химиотерапии.

Химиотерапевтическое лечение меланомы применяется при наличии у пациентов отдаленных метастазов. Современные схемы химиотерапии позволяют лишь в 20-25% случаев добиться стабилизации опухолевого процесса, то есть их эффективность весьма ограничена, ввиду малой чувствительности меланомы к химиотерапевтическим препаратам. Наиболее эффективными из них являются дакарбазин, виндезин, темозоламид.

При возникновении метастазов в головном мозге наиболее эффективным препаратом является мюстофоран. Одним из видов системного воздействия на опухолевый процесс является иммунотерапия (интерферонотерапия, интерлейкин-2), однако эти препараты, а также сочетание их с другими цитостатиками, не позволяют добиться лучших результатов лечения в сравнении с монотерапией дакарбазином.

Прорывом в лечении диссеминированных форм меланомы кожи является появление на рынке препарата зельбораф. Это таргетный препарат, который по результатам ряда исследований способен увеличить общую выживаемость больных меланомой на 5-6 месяцев. Показанием для назначения препарата является наличие определенной мутации в генотипе клетки меланомы, которая встречается примерно в 50% случаев.

При распространенном опухолевом процессе возможно применение лучевой терапии. Она обычно применяется при наличии отдаленных метастазов в головном мозге или локализованного поражения костей. Показания к лучевому лечению очень ограничены, эффективность метода значительно уступает хирургическому.

Читайте также: