Меланома кожи история болезни по онкологии
Ведь безобидные кожные образования могут перерождаться в злокачественные опухоли – меланомы, развивающиеся из тех же пигментных клеток кожи, откуда берет начало и родинка.
Благодаря научным изысканиям заведующего нашим отделением Ивана Степановича Анищенко все врачи отделения за время написания диссертации превратились в опытных онкодерматологов.
Научное исследование особенностей развития и метастазирования меланомы кожи в нашем отделении было организовано с достойным размахом.
Учитывая относительную редкость этого заболевания (менее 1% от всех злокачественных опухолей) и чрезвычайную агрессивность меланомы кожи, Иван Степанович добился в приказном порядке (издан специальный приказ областного отдела здравоохранения!) направления ВСЕХ больных с подозрением на пигментную опухоль кожи ТОЛЬКО в областной онкологический диспансер.
Над каждым таким больным мы вместе с Иваном Степановичем колдовали с линейками, фотоаппаратом, с лупой или дерматоскопом, подробно описывая путаные воспоминания пациентов.
Казалось бы, ну что там можно описать при взгляде на эту коричневую, с виду совершенно обычную, БЕЗОПАСНУЮ родинку?
Со временем мы, как опытные естествоиспытатели времен Дарвина и Брема, не только научились описывать асимметричность опухоли, ее неровные контуры, изменения окраски в различных ее отделах, возвышение над уровнем кожи, наличие или отсутствие трещин, волосков, корочек и кровоточивости, но и вполне похоже изображать ее, рисуя родинку на полях истории болезни.
Конечно, в последующем описания становились все менее подробными, но диагностика - все более точной. К тому же, Иван Степанович организовал тотальное фотографирование всех пигментных опухолей, положив начало графическим материалам своей диссертации.
Меланома кожи является уникальной опухолью, способной демонстрировать редкое многообразие клинического течения.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в диагностике и лечении меланомы кожи, результаты 5-летней выживаемости остаются невысокими и в значительной мере зависят от степени распространения опухолевого процесса, от своевременной и адекватной диагностики (Анищенко И.С., 2001)
Ужаснейшей особенностью меланомы кожи является ее непрогнозируемое и бурное метастазирование в регионарные лимфатические узлы и в легкие. Частота метастазирования в лимфоузлы была настолько высокой, что привела к возникновению такого вида хирургической операции, как профилактическая лимфаденэктомия.
На обычном языке этот термин обозначает удаление одновременно с пигментной опухолью и иссечение групп лимфатических узлов, находящихся ближе всего к меланоме.
Все вместе (широкое иссечение опухоли кожи, замещение раневого дефекта расщепленным кожным лоскутом, удаление всех лимфатических узлов) превращается в довольно длительную, кропотливую и калечащую операцию.
Трудности диагностики пигментной меланомы кожи закономерно привели к внедрению в практику онкохирургии срочной биопсии. Стиснув зубы, хирурги добросовестно иссекали коричневый островок кожи, отступя по 4-5 см от всех его краев. Пока дожидались ответа гистологов, выполнялась кожная пластика тонким, до 0,3 мм, лоскутом кожи, взятой с передней поверхности противоположного бедра.
Даже с учетом роста опыта в диагностике меланом в нашем отделении, процент ГИПЕРДИАГНОСТИКИ (ошибочное заключение о наличии меланомы) составлял не менее 35-40 процентов.
На практике это означало, что каждый третий пациент с подозрением на меланому подвергался довольно калечащей, с плохим косметическим результатом, операции.
Совершенно неожиданно для всех наш доктор Кирдяшкин Леонид Иванович предложил иссекать кожную опухоль не сразу в радикальных границах (отступя по 5 см от краев меланомы), а в два этапа. Сначала опухоль иссекается, отступя всего 1,5-2,0 см от края пигментного образования и ушивается обычными швами.
Препарат отправляется на срочное гистологическое исследование. Обычно через 40-45 минут готово заключение гистолога.
Если в нем имеется указание на наличие злокачественной меланомы, производится повторное иссечение кожного лоскута со швами, на этот раз суммарная граница отступа от опухоли составляет 5 см.
Ну, а если, слава Богу, злокачественности пигментного новообразования не выявлено, операция считается законченной.
Применение такой методики позволило полностью исключить напрасные операции и значительно улучшить ее косметический эффект.
Внес в проблему диагностики и лечения злокачественных меланом кожи свою долю и я.
В один из январских послепраздничных дней на дежурстве я обратил внимание, что дежурная операционная сестра Люда Чувардина какая-то грустная, притихшая.
В первых числах января ее сыну Валерию исполнилось 18 лет. Печальная мама со страхом ожидала призыва сына в армию.
Шел 1985 год. Наша доблестная армия вела войну в Афганистане, и отголоски этой войны долетели до мирной семьи Чувардиных. Тяжелым ранением завершилась армейская служба ее племянника. Люда искала способы отсрочки или освобождения своего сына от службы в армии.
Как ни странно, но лично я располагал довольно значительным опытом армейской медицины. Два года подряд я призывался на военные сборы в качестве врача в горы Тянь-Шаня, для подготовки групп призывников к службе в условиях высокогорья.
Нередко нас, врачей общей практики (хирургов, терапевтов, невропатологов, дерматологов и т.д.) привлекали к работе врачебной призывной комиссии.
План спасения Валеры Чувардина от армии был прост. При наличии у него любой родинки (Имеются! - заверила Люда) провести мальчику небольшую операцию по ее иссечению. Я надеялся уговорить гистологов областной больницы, работающих с нашим операционным материалом, признать в удаленной родинке меланому.
Люда привела сына уже на следующий день. В средней трети правого бедра у призывника Валеры действительно имелось пигментное образование до 1,5 сантиметров в диаметре, светло-коричневого цвета, с красивым волнистым ободком.
Для пущей важности я пригласил на консультацию Ивана Степановича.
– Чепуха, невус… Можно даже и не оперировать, - изрек великий Анищенко.
Стоящая рядом Людмила Чувардина радостно зарделась. Но тут Иван Степанович водрузил на нос очки и, присмотревшись, добавил:
- На всякий случай, сделайте срочную биопсию.
В глазах бедной Люси мелькнул страх. Она уже, не отрываясь, смотрела только на Анищенко.
- Хорошо, конечно, Иван Степанович. Можно, я запишу в историю болезни Вашу консультацию? – дипломатично спросил я.
Первый признак меланомы – появление асимметрии. Нормальная родинка должна быть круглой. Если условная ось делит родинку на две разные по форме части, то есть, если получается асимметрия, то это уже повод для беспокойства.
Второй – неровные края. Если контуры родинки становятся зубчатыми, рваными, то это тоже может быть признаком начала ее перерождения.
Третий симптом – изменение окраски: родинка становится темной или в ней появляются вкрапления, участки белого, серого, синего, красного цвета.
Четвертый признак связан с размером: чем больше родинка, тем выше риск ее перерождения в меланому. Хотя и маленький диаметр не исключает возможности развития опухоли.
Пятый признак – динамика. Трещины, корочки, кровоточивость, болезненность родинки или ее травма должны стать поводом для визита к врачу.
Из диссертации Анищенко И.С. на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук,
Москва, 1987 г
С появлением Виктора Николаевича эта разновидность врачебной работы обрела своего ангела-хранителя. Чего греха таить, все хирурги рвутся оперировать, рутинная работа в отделении не увлекает их деятельные души.
Поэтому мы были не очень удивлены тем, что Кокшаров ушел ассистентом на кафедру патологической анатомии и гистологии в медицинский институт. Кафедру возглавлял второй на тот период времени в Челябинске член-корреспондент Академии медицинских наук, профессор Коваленко Владимир Леонтьевич.
Я рассказал Виктору Николаевичу все. Добрый доктор Кокшаров покашлял, протер стекла очков и, со вздохом, кротко согласился В ТАКОМ СЛУЧАЕ покривить душой ради операционной сестры Люси Чувардиной.
Анестезиолог дождался полного пробуждения Валеры Чувардина, и больной был отправлен на каталке в палату.
Через 15 минут в отделение примчался гистолог Кокшаров.
- Боря, у мальчика действительно пигментная меланома. Я не знал, что написать. Еще не готова гистохимия опухоли, но я опасаюсь, что речь идет действительно о меланоме, - взволнованно сообщил Виктор Николаевич.
Бессовестно пользуясь влиянием на санитарок патологоанатомического отделения, я выпросил стекла с препаратами Валерия Чувардина для независимой консультации. Я обратился с просьбой пересмотреть стекла к самому профессору Коваленко В.Л..
Для военкомата была представлена справка с первоначальным диагнозом меланомы (с заключением врача Кокшарова В.Н.), а для семьи Чувардиных – заключение профессора Коваленко В.Л.
Примечание: Заключение профессора Коваленко Владимира Леонтьевича по чьей-то странной халатности не было внесено в медицинские документы призывника Валеры Чувардина. Изменения в диагноз внесены в историю болезни сына нашей операционной сестры Людмилы Чувардиной только после зачисления Валерия в медицинский институт в сентябре 1985 года.
PS: вместо армии сын операционной сестры Люды Чувардиной поступил в сентябре того же года в медицинский институт. Сейчас Валерий Васильевич Чувардин работает хирургом в травматологическом отделении Областной клинической больницы № 1.
Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
История болезни: Опухоль кожи правого бедра. Подозрение на рак. Кл. гр. Ia. Меланома кожи лба
Паспортная часть:
Ф. И.О.:
Возраст: 49 лет
Пол мужской
Дата рождения:
Место работы:
Профессия:
Домашний адрес:
Семейное положение: женат
Дата и время поступления в стационар:
Жалобы:
На наличие новообразования кожи правого бедра, зуд в области новообразования, рост последнего.
Анамнез жизни:
Родился 1962 году в городе *** в семье рабочих, был первым ребенком. Развивался в детские годы соответственно возрасту, не отставал от сверстников. В 7 лет пошел в школу, окончил 10 классов. После школы получил высшее образование по профессии теплотехник. В настоящее время работает в городе * ********* по профессии.
Социально-бытовые условия: проживает в благоприятных условиях. Проживает с женой в благоустроенной двухкомнатной квартире. Питание полноценное, 3-4 раза в сутки. Не курит, алкогольные напитки не употребляет. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, ангины. Малярию, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анемнез без особенностей.
Объективное состояние:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Настроение спокойное. Пациент контактен. Строение тела правильное, нормостеническое. Рост 175 см, вес 75 кг.
Кожные покровы чистые, обычного цвета, эластичные, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно мужскому типу. Пастозности и отеков нет. Тип оволосения по мужскому типу. Ногтевые пластинки бледно-розовые, не ломкие. Периферические лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями.
Мышцы симметричные, умеренной степени развития, нормотонус. Сила мышц достаточна, движения в полном объеме, болей не наблюдается.
Опорно-двигательный аппарат без видимых патологий. Объем активных и пассивных движений в суставах полный, движения безболезненные.
Форма головы правильная. Глазные щели симметричные. Щитовидная железа не увеличена.
Органы дыхания
Осмотр: Дыхание через нос свободное, выделения отсутствуют. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений в минуту – 18. Дыхание глубокое, ритмичное. Движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерны. Одышки в покое, при разговоре не наблюдается. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над - и подключичные ямки хорошо выражены. Пальпация: грудная клетка безболезненная, нормальной резистентности, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках. Шума трения плевры нет.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии над легкими ясный легочной звук на всем протяжении, над пространством Траубе сохранен тимпанический звук. Подвижность нижнего края – 3 см. При топографической перкуссии:
Нижние границы
ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА
parasternalis 4 м/р -
medioclavicularis 5 м/р -
axilaris anterior 6 м/р 6 м/р
axilaris media 7 м/р 7 м/р
axilaris posterior 8 м/р 8 м/р
scapularis 9 м/р 9 м/р
paravertebralis 10 м/р 10 м/р
Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения. АД 130/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система
Осмотр. Полость рта: видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета без изъявлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний, десна не кровоточат. Зубы санированы. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъявлений и налетов не определяется. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налетом.
Осмотр живота: живот округлой формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания равномерно. Видимых рубцов, пигментных пятен, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая, патологии нет.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.
Печень: при пальпации нижний край правой доли печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени закруглен, мягкий, безболезненный, поверхность органа гладкая. Перистальтика удовлетворительная, равномерная. Шума плеска нет. Размеры печени по Курлову: 10 х 9х 8 см. При перкуссии по Курлову размеры селезенки: длинник – 8 см, поперечник – 6 см. Шума плеска нет.
Селезенка: селезенка пальпаторно не найдена.
Органы мочевыделения
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание частое, безболезненное, до 10 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервна система:
Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и
аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,
уверенные.
Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Обследование других систем
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, при пальпации безболезненна.
Обоняние, вкус, зрение, слух, болевая и тактильная чувствительность сохранены. Сон, аппетит не нарушены.
Status localis: на коже передней бедренной области, в области с/3 бедра определяется опухоль коричневого цвета, экзофитного роста, диаметром около 6 см, выступает над поверхностью кожи на 1 см. Контур четкий, ровный. Кожный рисунок сохранен. Периферические л/у не увеличены. Послеоперационные рубцы на коже без особенностей.
План обследования:
1). Лабораторные методы:
- клинический анализ крови
- клинический анализ мочи
- анализ крови на сахар
- кровь на RW
- кал на я/г
- определение группы крови и резус – фактора
2). Биохимические методы:
- коагулограмма
- протеинограмма
- мочевина, крестинин, билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, холестерин
3). Функциональные и инструментальные методы исследования:
- УЗИ органов брюшной полости
- обзорная рентгенография грудной клетки
- УЗИ шеи
- ЭКГ
4). Специфические исследования:
- гистологическое и цитологическое исследования
5). Консультации:
- химиотерапевт
- радиолог
- терапевт
Данные дополнительных методов обследования:
1. Лабороторные методы:
1. Клинический анализ крови:
НВ-135г/л.
Эритроциты-3,44х1012/л.
ЦП.-0.98.
СОЭ-21 мм/ч.
Лейкоциты-6,8х109/л.
Нейтрофилы-80%
Сегментоядерные-73%
Палочкоядерные-10%
Юные-0.5%
Лимфоциты-15%
Моноциты-4%
Базофилы-0%
Эозинофилы-1%
2. Клинический анализ мочи:
Цвет-жёлтый.
Прозрачность – слабо мутная.
Осадка нет.
рН- кислая.
удельный вес: 1010.
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.
Эритроциты: 0-1 в поле зрения.
Белок – 0,017 г/л
Солей нет.
Бактерий нет.
Глюкоза не обнаружена
Слизь нет
3. Анализ крови на сахар 5,5 ммоль/л
4. Анализ крови на RW отрицательный.
5. Анализ кала на яйца гельминтов - яйца гельминтов не обнаружены.
6. Определение группы крови и резус фактора: O(I), Rh(+)
7. Биохимический анализ крови:
Общий белок 79 г/л
Альбумин 42 г/л
Мочевина 5,3 ммоль/л
Креатинин 85 мкмоль/л
Билирубин 9,8 мкмоль/л
АлАТ 0,46 мкмоль/л
АсАТ 0,23 мкмоль/л
Томоловая проба 3,0 ед
8. Коагулограмма
ПТИ 15
Тр. время 17``
Акт.вр.рек. 3,7
Тромбопластимоловое время 33``
Фибрин плазмы 2,44 г/л
2.Инструментальные
1). УЗИ органов брюшной полости – (10.08.2011 г.) – контуры четкие, ровные, паренхима мелкозернистая, без очаговых изменений. ПД 16,5 см, ЛД – 9 см. Внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь 5,1х 2,2 см, конкременты – нет. Стенки до 2,5 мм, холедох 0,5 см. Воротная вена 1,9 см. ПЖЖ не увеличена (2,2х1,9х2,0) контуры четкие, ровные, без очаговых изменений. Почки – положение обычное, физ.подв.сохр.ЧЛС – не расширена. Селезенка 8,2 х 4,1 см. Предстательная железа – грушевидной формы
3,5х 3,8х 4,1, контуры четкие, ровные.
Заключение: метастазы не выявлены.
2). Рентгенисследование легких – (10.08.2011 г.) – без патологии.
3). УЗИ шеи - (10.08.2011 г.) – перешеек 0,23 см, правая доля 1,88х1,1х3,96 см, левая доля 1,61х1,43х3,84 см, структура однородная без очаговых изменений. В в/ч шеи п/о рубец слева – без особенностей.
Заключение: данных за prol. morbi нет.
4). ЭКГ – ритм синусовый, правильный, ЧСС – 72 уд/мин.
3. Консультация специалистов:
26.08.07 г. – лучевой терапевт, заключение – курс ТГТ не показан.
26.08.07 г. – химиотерапевт, заключение – курс ПХТ не показан.
16.08.07г. – терапевт, заключение - ИБС. Диффузный кардиосклероз атеросклеротический. СН I. ФК II . МКД
Рекомендовано:
1. Контроль АД, ЧСС 2 р/д
2. Бермиприл 5 мг 1 р/д
План лечения больного:
1. Режим общий
2. Диета: стол № 15
3. Хирургическое лечение – удаление опухоли кожи правого бедра.
4. Обезболивание в послеоперационном периоде –
Sol. Buprenorphini 0,03% - 1,0 ml
5. Антибактериальная терапия - цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в день 7 дней
6. Гемотрансфузия по показаниям
Предоперационный эпикриз:
Больной **********, 49 лет
Находится в отделении общей хирургии с 15.08.11 г. Обследован.
Установлен диагноз: Основной: Опухоль кожи правого бедра. Подозрение на рак. Кл. гр. Ia. Меланома кожи лба рТ2N0M0 I ст. (оперативное вмешательство – удаление опухоли кожи лба с пластикой свободным лоскутом 15.07.09 г.) Кл. гр. III.
Cr кожи затылочной области T2N1M0 III ст. (оперативное вмешательство – удаление опухоли кожи затылочной области с пластикой дефекта свободным кожным лоскутом. Футлярно – фасциальное иссечение шейной клетчатки слева 03.07.08 г.) Кл. гр. III.
Сопутствующий: ИБС. Диффузный кардиосклероз атеросклеротический. СН I. ФК II . МКД
Лабораторные и дополнительные методы исследования:
- УЗИ органов брюшной полости – (10.08.2011 г.) – mts не выявлены;
- Рентгенисследование легких – (10.08.2011 г.) – без патологии.
- Консультация дерматолога - (10.08.2011 г.) – папилломатоз кожи левой затылочной области, правого бедра Susp. малигнизация.
- УЗИ шеи – (10.08.2011 г.) – данных за prol. morbi нет.
- Консультация врача ОГШ - (11.08.2001 г.) – признаков продолжения болезни нет.
Больному планируется оперативное вмешательство в объеме: удаление опухоли кожи правого бедра.
Планируемая премедикация: Sol.Promedoli 2% - 1 ml, Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol.Sibazoni 0,5% - 2,0 ml за 40 мин до операции.
Обезболивание – общая анестезия с ИВЛ.
Показания к операции: абсолютные.
Гемотрансфузия: планируется при показаниям.
Операция: Удаление опухоли кожи правого бедра
После обработки операционного поля раствором бетадина трижды, отступя от опухоли на 2 см, произведено удаление опухоли кожи бедра до фасции. Гемостаз. Сухо. Швы на кожу. Установлен активный дренаж. Асептическая повязка.
Макропрепарат: опухоль кожи до 6 см в диаметре, коричневого цвета с четкими, ровными краями.
В связи с послеоперационным болевым синдромом назначено в/м р-р бепренорфина 0,03% - 1 мл
26.08.11 – на 16:00
27.08.11 – на 06:00, 14:00, 22:00
28.08.11 – на 10:00, 22:00
Дневники:
02.09.11 г.
Т 36,6 С
Ps=ЧСС=82 уд в мин
АД=130/80 мм рт.ст.
ЧДД=17 в мин Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Над легкими жесткое дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот мыгкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Испражнения не нарушены. Повязка в области дренажа пропитана скудным отделяемым. Ас.повязка. Лечение получает согласно листу назначения.
03.09.11 г.
Т 36,6 С
Ps=ЧСС=82 уд в мин
АД=130/80 мм рт.ст.
ЧДД=17 в мин Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Над легкими жесткое дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот мыгкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Испражнения не нарушены. Повязка в области дренажа пропитана скудным отделяемым. Ас.повязка.Туалет п/о раны. Лечение получает согласно листу назначения.
Литература:
1. Шелестюк П. И. Клиническая онкология. – Саранск: Изд-во Мордов. Ун-та, 1996 г.
2. Чиссов В. И. Ранняя диагностика онкологических заболеваний. М.: 1994 г.
3. Напалков Н. П. Клиническая онкология для семейного врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И. Н. Денисовой, Э. Г. Улумбекова. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998 г.
4. Щепотин И. Б., Ганул В. Л., Клименко И. О. Онкология. – К.: Книга полюс, 2006 г.
5. Машковский М. Д. Лекарственные средства. В 2-х томах.- Харьков: Торсинг, 1997 г.
1. Паспортная часть
Профессия и место работы: пенсионерка
Семейное положение: замужем
Поступление в клинику: 23 декабря 2010 г.
Диагноз при поступлении: Меланома кожи первого пальца правой стопы
Клинический диагноз: тот же.
Жалобы при поступлении в клинику
Жалобы на наличие опухолевидного образования в обл. первого пальца правой стопы.
Жалобы на день курации
Жалобы на наличие опухолевидного образования в обл. первого пальца правой стопы.
3. ANAMNESIS MORBI
До момента курации никакое лечение не проводилось.
4. ANAMNESIS VITAE
Пациентка родилась 1-м ребенком, в семье четверо детей. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, Пневмония, тонзиллит, в/оспа, краснуха. Операции Аппендектомия (1954г.). Травмы: Не было. Туберкулез, вензаболевания отрицает. Является носителем HCV (источник установить не удалось). Кровь и кровезаменители не переливались.
Проживает вдвоем с мужем в благоустроенном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. В пище отдает предпочтение острым и соленым блюдам. В свободное время гуляет или отдыхает дома.
На пенсии с 1994 года. В последние годы перед выходом работала в с/с секретарем.
Аллергоанамнез спокоен, на лекарственные препараты аллергической реакции не отмечает.
Наследственность не отягощена.
5. STATUS PRAESENS
Общее состояние.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 169 см. Масса - 70 кг.
Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное.
Температура тела 36,6. Пульс 90/мин, ЧД 20/мин.
Состояние кожных покровов.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см.. Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и отеков нет.
На передней брюшной стенке имеются послеоперационные рубцы (аппендэктомия). Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 0,5 см кожа над ними не изменена. Остальные группы узлов не пальпируются.
Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет.
Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек легких
3 см выше ключицы
3 см выше ключицы
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких:
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
ост.отр.Th XI 4 0
Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов не выявлено.
Сердечнососудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 90/мин.
Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячиваний и патологических пульсаций в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая - на 1 см кнутри от линии Mediаclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая - 1,5 см кнутри от линии Mediаclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца - 12 см.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.
Язык покрыт беловатым налетом; зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
На передней брюшной стенке имеются послеоперационные рубцы (аппендэктомия, грыжесечение, лоскут для кожной пластики). При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии нет, имеются ночные мочеиспускания. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
Нервная система.
Память не нарушена. Сознание ясное. Настроение спокойное. Отношение к болезни адекватное. Отмечает нарушение сна - трудно заснуть ночью, днем - кратковременный сон. Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет.
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Отмечается снижение болевой чувствительности по ходу правого локтевого нерва.
Пациентка отмечает давящие головные боли, болезненность челюстей, губ, периодические спазмы, затрудняющие глотание и дыхание.
Дермографизм красный, латентный период - 3-4", длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи.
6. STATUS LOCALIS
На латеральной поверхности правой голени в нижней трети - ослеоперационный рубец в хорошем состоянии.
В правой паховой области имеется выраженное увеличение лимфатических узлов, заметное при осмотре. При пальпации эти узлы плотной консистенции, безболезненные, спаянные между собой, размер пакета 4-5х3-4 см.
Другие группы лимфоузлов не увеличены.
Кожные покровы в области патологического процесса без изменений, местная температура в норме.
Ран, дефектов, свищей нет. Патологических изменений магистральных артериальных и венозных стволов не отмечено.
7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование мочи от 5/IX 97г.
Удельный вес - 1016
Прозрачность - слабая муть
Желчные пигменты - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения
Лейкоциты - 3-4-8 в поле зрения
Общий анализ крови от 5/IX 97г.
Эритроциты - 4,2 Т/л
Гемоглобин - 132 г/л
Лейкоциты - 4,1 Г/л
Заключение: лимфоцитоз, нейтропения, увеличение СОЭ.
Исследование мочи от 12/IX 97г.
Удельный вес - мало мочи
Прозрачность - слабая муть
Сахар - мало мочи
Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения
Лейкоциты - 25-30 в поле зрения
Эритроциты - 0-1 в поле зрения
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.
Общий анализ крови от 12/IX 97г.
Эритроциты - 4,5 Т/л
Гемоглобин - 141 г/л
Цветовой показатель - 0,96
Лейкоциты - 4,6 Г/л
Заключение: увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови от 12/IX 97г.
Мочевина - 7,24 ммоль/л
Креатинин - 98,05 ммоль/л
Общий белок - 75,04 г/л
Билирубин общий - 16,00 мкмоль/л
АсТ - 0,210 ммоль/л
АлТ - 0,062 ммоль/л
Калий - 4,11 ммоль/л
Натрий - 141,1 ммоль/л
Кальций - 2,22 ммоль/л
Хлор - 102,0 ммоль/л
Сахар - 4,80 ммоль/л
Заключение: без патологии.
Исследование крови на реакцию Вассермана от 12/IX 97г.
Коагулограмма от 12/IX 97г.
Время свертывания крови - 7'10"
Активированное парциальное тромбопластическое время (АПТВ) - 57"
Концентрация фибриногена в плазме - 5,25 г/л
Тромбиновое время - 19"
Толерантность плазмы к гепарину - 4'15"
Протромбиновый индекс - 95%
Свободный гепарин - 0,89 мкг/л
Фибринолитическая активность - 10%
Тромботест - V ст.
Заключение: повышенное содержание фибриногена, наличие В-ибриногена.
Исследование крови на ВИЧ от 15/IX 97г.
Исследование мочи от 15/IX 97г.
Удельный вес - 1010
Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения
Лейкоциты - 4-5 в поле зрения, скопления в слизи до 25-30
Эритроциты - 0-1 в поле зрения
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови от 16/IX 97г.
Мочевина - 4,71 ммоль/л
Креатинин - 88,0 ммоль/л
Заключение: без патологии.
Исследование мочи по Зимницкому от 18/IX 97г.
Дневной диурез 540 мл
Ночной диурез 950 мл
Заключение: гипоизостенурия, никтурия.
Исследование мочи по Нечипоренко от 22/IX 97г.
8. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Метастазы меланомы в паховые лимфатические узлы справа.
Диагноз не вызывает затруднения, поскольку у больной в анамнезе меланома кожи правой голени, T3N0M0 (диагноз от 5 сентября 1991 г., верифицирован цитограммой меланобластомы). В настоящий момент мы имеем дело с метастазами опухоли в регионарные лимфоузлы. Течение заболевания носит относительно доброкачественный характер, что обусловлено возрастом пациентки.
Лечение должно быть комбинированным, чтобы исключить возможность дальнейшего метастазирования.
Первый этап - близкофокусная рентгенотерапия на правые паховые лимфоузлы. Затем, после стихания воспалительной реакции, производится удаление пораженных узлов.
Самостоятельно лучевая терапия использоваться не может из-за слабой ее эффективности по отношению к меланоме и ее метастазам. По этой же причине не показано назначение химиотерапии.
22 сентября начата лучевая терапия. Облучение на паховые лимфоузлы справа, участок площадью 14х14 см, разовая доза 4 Гр, до суммарной дозы 20 Гр.
По заключению анестезиолога, противопоказаний к оперативному вмешательству не выявлено. Планируется внутривенный наркоз. Риск оперативного вмешательства 4,5 балла. Премедикация: Sol. Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml внутривенно.
Будет произведено удаление правых паховых лимфоузлов с окружающей клетчаткой.
На послеоперационном этапе можно назначить иммунотерапию, а также химиотерапию для профилактики рецидивов.
10. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Этиология меланомы, как и любого другого опухолевого заболевания, еще недостаточно изучена. Довольно часто (до 40%) меланомы возникают из пигментных невусов. В данном случае отчетливо прослеживается связь между меланомой и невусом. Провоцирующим фактором послужила травма невуса.
Течение меланомы отличается ранним и бурным метастазированием, однако, вероятно вследствие возраста пациентки, болезнь приняла относительно доброкачественный характер.
Развитие настоящего заболевания связано с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.
11. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
Пульс - 84/мин, частота дыхания - 18/мин, АД 180/120 мм.рт.ст., температура 36,6.
Общее состояние удовлетворительное. Самочувствие, аппетит удовлетворительные.
Жалобы прежние. Очень плохой сон ночью, трудно уснуть. Увеличенные лимфоузлы не беспокоят.
Физиологические отправления в норме.
Назначено: лучевая терапия на паховые лимфоузлы справа, площадь 14х14 см, разовая доза 4 Гр.
Пациент находится на стационарном лечении в обще хирургическом отделении областного онкологического диспансера по поводу метастазов меланомы в паховые лимфоузлы справа.
Больная поступила с жалобами на увеличение паховых лимфоузлов справа, лимфоузлов не сопровождающееся болью или иными субъективными ощущениями. Также предъявлялись жалобы на боль в правой голени, вызывающую затруднения при ходьбе. Пациентка отмечала давящие головные боли, болезненность челюстей, губ, периодические спазмы, затрудняющие глотание и дыхание.
При объективном обследовании обнаружено выраженное увеличение паховых лимфатических узлов справа, заметное при осмотре. При пальпации эти узлы плотной консистенции, безболезненные, спаянные между собой, размер пакета 4-5х3-4 см. Другие группы лимфоузлов не увеличены.
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови (неоднократно) (заключение: лимфоцитоз, нейтропения (в одном исследовании); увеличение СОЭ), общий анализ мочи (неоднократно)(заключение: протеинурия, лейкоцитурия), биохимический анализ крови (дважды) (заключение: без патологии), коагулограмма (заключение: повышенное содержание фибриногена, наличие В-фибриногена), анализ мочи по Зимницкому (заключение: гипоизостенурия, никтурия), анализ мочи по Нечипоренко (заключение: лейкоцитурия).
Назначено следующее лечение: облучение на паховые лимфоузлы справа, участок площадью 14х14 см, разовая доза 4 Гр, до суммарной дозы 20 Гр. Затем будет произведена лимфаденэктомия. По заключению анестезиолога, противопоказаний к оперативному вмешательству не выявлено. Планируется внутривенный наркоз. Риск оперативного вмешательства 4,5 балла. Премедикация: Sol. Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml внутривенно. Будет произведено удаление правых паховых лимфоузлов с окружающей клетчаткой.
За время курации изменений в состоянии больной не отмечено. Прогноз для жизни, восстановления здоровья, благоприятный, поскольку заболевание у пациентки носит относительно доброкачественный характер. Для профилактики рецидивов рекомендуется проведение иммунотерапии и химиотерапии на послеоперационном этапе.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
* Айдарбеков А.И. Злокачественные пигментные опухоли./ Вопросы клинической и экспериментальной онкологии.- Фрунзе, 1980.- с.21-28.
* Ганина К.П., Налескина Л.А. Злокачественная меланома и предшествующие изменения кожи.- Киев: Наукова думка, 1991.- 168 с.
* Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. Учебник.- М.: Медицина, 1992.- 400 с.
Читайте также: