Мексидол при опухоли гипофиза

Гипофиз и гипоталамус в функциональном отношении представляют собой единое целое. Гипоталамус является частью промежуточного мозга, а гипофиз развивается из двух эктодермальных зачатков различного происхождения: выпячивания первичного ротового углубления (карман Ратке) и выпячивания дна III желудочка мозга (воронка). Гипофиз, нижний мозговой придаток, или питуитарная железа (hypophysis cerebri, glandula pituitaris), представляет собой сложный эндокринный орган, расположенный в основании черепа в турецком седле основной кости и анатомически связанный ножкой с дном III мозгового желудочка промежуточного мозга. Он состоит из трех долей: передней доли, средней доли и задней доли. Передняя и средняя доли объединяются под названием аденогипофиз, а задняя доля называется нейрогипофизом. К нейрогипофизу относят также срединное возвышение (медиальная эминенция, расположенная на границе между аденогипофизом и гипоталамусом промежуточного мозга).

Ложе гипофиза — турецкое седло, как и гипофиз, имеет овальную форму. Оно выстлано твердой мозговой оболочкой, между листками которой располагается гипофиз. Вход в турецкое седло прикрыт листком твердой мозговой оболочки, который носит название диафрагмы турецкого седла. Через отверстие в диафрагме проходит ножка гипофиза. В норме арахноидальная оболочка располагается по верхней поверхности диафрагмы турецкого седла и не опускается в его полость. При наличии врожденных дефектов диафрагмы турецкого седла арахноидальная оболочка распространяется в полость турецкого седла, позволяя проникать сюда спинномозговой жидкости, что приводит к развитию синдрома пустого турецкого седла.

В передней доле гипофиза вырабатываются белковые гормоны (соматотропный гормон (СТГ) и пролактин), гликопротеины (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и тиреотропный (ТТГ)), а также адренокортикотропный гормон (АКТГ), эндорфины, липотропины и меланоцитстимулирующие гормоны. Задняя доля гипофиза служит резервуаром для хранения нейрогормонов — вазопрессина и окситоцина, которые поступают сюда по аксонам нейронов, расположенных в гипоталамических ядрах.

Причинами дефицита гормонов гипофиза могут быть: дефекты кровоснабжения, кровоизлияние, врожденное недоразвитие гипофиза, менингит или энцефалит, сдавление гипофиза опухолью, черепно-мозговая травма, воздействие некоторых лекарств, облучение, хирургическое вмешательство.

Недостаток гормонов гипофиза может приводить к вторичному недостатку гормонов других эндокринных желез (вторичный гипотиреоз, несахарный диабет), а также к тяжелым физическим нарушениям (гипофизарный нанизм, гипопитуитаризм).

Причиной избытка гормонов гипофиза в большинстве случаев является опухоль самого гипофиза — аденома. При этом повышается уровень тех гормонов, которые производят клетки аденомы, тогда как уровень всех остальных гормонов может значительно снижаться из-за сдавления оставшейся части гипофиза.

Среди всех опухолей, поражающих гипофиз, аденома занимает первое место. Обычно аденома гипофиза встречается у взрослых, но иногда опухоль обнаруживается и в детском возрасте [1]. Половина всех случаев заболевания приходится на средний возраст 30–50 лет, с одинаковой частотой для мужчин и женщин, что составляет до 15% всех внутричерепных новообразований [2]. Истинную распространенность этой опухоли установить трудно, т. к. многие из них долгое время существуют бессимптомно. Выявляемость составляет всего лишь 2 человека на 100 000 населения. На аутопсии аденомы гипофиза обнаруживают у 10–20% пациентов, умерших от не связанных с поражением гипофиза болезней [3].

Аденома гипофиза (adenoma hypophysis) — доброкачественная опухоль, исходящая из железистых клеток передней доли гипофиза (аденогипофиза) и локализующаяся в полости турецкого седла клиновидной кости основания черепа (рис. 1).

Существует несколько видов классификаций аденом гипофиза. Одна из них — по гормональной активности опухолей, которая стала активно применяться с начала 70-х годов XX столетия. Согласно этой классификации аденомы делят на гормонально-неактивные (25–30%) и гормонально-активные (70–75%) [4].

Кроме того, существует классификация аденом гипофиза по направлению роста. Характер роста аденомы гипофиза определяется по отношению опухоли к турецкому седлу, в котором располагается нормальный гипофиз, и к окружающим его структурам. На ранней стадии аденомы гипофиза развиваются в полости турецкого седла (эндоселлярные опухоли). Постепенно увеличиваясь, опухоль может распространяться книзу, в клиновидную пазуху (инфраселлярно), кверху — в направлении диафрагмы турецкого седла и перекреста зрительных нервов (супраселлярно), латерально, оказывая воздействие на структуры кавернозного синуса, базальные отделы височных долей головного мозга и магистральные сосуды головы, кзади — в направлении ствола мозга (ретроселлярно) и кпереди — в направлении лобных долей, глазницы, решетчатого лабиринта и полости носа (антеселлярно). Очень часто направление роста аденомы гипофиза бывает различным (вверх, в сторону, вниз) — тогда опухоль называют эндо/супра/инфра/латероселлярной. По размерам опухоли гипофиза разделяют на микроаденомы (менее 1 см в диаметре) и макроаденомы (диаметр более 1 см).

Причины развития аденом гипофиза до настоящего времени полностью не выяснены, хотя известно, что некоторые из них могут быть обусловлены генетически. В число факторов, предрасполагающих к развитию опухолей гипофиза, входят нейроинфекции, хронические синуситы, черепно-мозговые травмы, гормональный дисбаланс, неблагоприятное внутриутробное воздействие на плод. В последнее время этиологическая роль частично отводится длительному применению оральных контрацептивов.

Развитие опухоли гипофиза — многоэтапный процесс, в который вовлекаются, наряду с соматическими мутациями в гипофизарных клетках, многие другие дополнительные факторы — гормональные, аутокринные и паракринные. Важными патогенетическими факторами, участвующими в туморогенезе в гипофизе, являются гормоны гипоталамуса, нейромедиаторы и факторы роста [6]. Вместе с тем следует подчеркнуть, что нарушения гипоталамической регуляции и другие указанные факторы в отличие от онкогенных мутаций лишь способствуют развитию опухоли гипофиза, но не являются ее непосредственной причиной [7].

Существует концепция первичного поражения гипоталамуса с вторичным вовлечением в процесс ткани аденогипофиза [8], а также концепция первичного поражения гипофиза, следствием которого является возникновение аденомы [9]. Образование некоторых форм аденом гипофиза (тиротропином, гонадотропином) на фоне первичного снижения активности периферических желез внутренней секреции (при первичном гипотиреозе, гипогонадизме) происходит вследствие гиперстимуляции гипофиза гипоталамическими рилизинг-гормонами. Это указывает на существование различных механизмов формирования аденомы гипофиза.

Доказано, что клетки гипофиза способны вырабатывать различные ростовые факторы, в том числе основной фактор роста фибробластов, обладающий мощным митогенным и ангиогенным потенциалом, и имеют соответствующие рецепторы [3].

Клиническая картина аденом гипофиза полиморфна и представлена различными группами симптомов, появления которых определяются функциями гормонов, секретируемыми той или иной формой опухоли (табл. 1).

Клинические проявления гормонально-активных аденом гипофиза состоят из эндокринно-обменного синдрома, офтальмоневрологических и рентгенологических симптомов. Выраженность эндокринно-обменного синдрома отражает уровень избыточно вырабатываемого гормона гипофиза и степень повреждения ткани, окружающей опухоль.

При некоторых аденомах гипофиза (кортикотропиномах, некоторых тиротропиномах) клиническая картина обусловлена не столько избыточной выработкой самого тропного гормона, сколько связанной с этим активацией органа-мишени, выражающейся гиперкортицизмом, тиреотоксикозом. Офтальмоневрологические симптомы, свидетельствующие о наличии аденомы гипофиза (первичная атрофия зрительных нервов, изменения поля зрения по типу битемпоральной гемианопсии, гипоксии и др.), зависят от супраселлярного роста опухоли. Из-за давления опухоли на диафрагму турецкого седла возникает головная боль, которая обычно локализуется в лобной, височной и позадиглазничной областях. Эта боль обычно тупого характера, не сопровождается тошнотой, не зависит от положения тела и далеко не всегда купируется обезболивающими препаратами. Дальнейший рост опухоли кверху приводит к повреждению гипоталамических структур. Рост аденомы гипофиза в латеральном направлении вызывает сдавление III, IV, VI и ветвей V черепных нервов с развитием офтальмоплегии и диплопии. Рост опухоли книзу, в направлении дна турецкого седла, и распространение процесса в пазуху клиновидной кости, решетчатые пазухи может сопровождаться чувством заложенности носа и ликвореей [17].

Симптомами аденомы гипофиза, выявляемыми при рентгенологическом исследовании, являются изменение формы и размеров турецкого седла, истончение и деструкция костных структур, образующих его, и др. При компьютерной томографии может быть визуализирована и сама опухоль.

Для отдельных гормонально-активных аденом гипофиза характерны специфические клинические симптомы. Пролактиномы у женщин проявляются синдромом галактореи-аменореи. Нередко основным эндокринным проявлением этих опухолей является только галакторея, или только нарушение менструального цикла, или бесплодие, но чаще отмечают сочетание этих симптомов.

Примерно у трети женщин с пролактиномами наблюдаются умеренное ожирение, нерезко выраженный гипертрихоз, акне, себорея волосистой части головы, нарушения половой функции — снижение либидо, аноргазмия и др. У мужчин основными эндокринными проявлениями пролактиномы являются нарушения половой функции (снижение либидо, импотенция), гинекомастия и галакторея сравнительно редки. У женщин с пролактиномами к моменту выявления опухоли офтальмоневрологические нарушения встречаются не более чем в 26% случаев, у мужчин офтальмоневрологическая симптоматика доминирует. Это связано, по-видимому, с тем, что у женщин пролактиномы чаще выявляют еще на стадии микроаденомы, а у мужчин из-за медленного нарастания таких неспецифических симптомов, как половая слабость и др., почти всегда обнаруживают опухоль уже больших размеров [19].

Соматотропиномы клинически проявляются синдромом акромегалии или гигантизмом у детей. При акромегалии помимо типичных для этой болезни изменений скелета и мягких тканей может повышаться артериальное давление, развиваться ожирение и симптомы сахарного диабета. Нередко наблюдается увеличение щитовидной железы, чаще без нарушения функции. Часто отмечают гирсутизм, появление папиллом, невусов, бородавок на коже, выраженную сальность кожи, усиленное потоотделение; работоспособность больных снижена. Офтальмоневрологическая симптоматика при соматотропиномах развивается на определенной стадии при экстраселлярном росте опухоли. Кроме перечисленных выше симптомов отмечают периферическую полиневропатию, проявляющуюся парестезиями, снижением чувствительности в дистальных отделах конечностей, болями в конечностях [20].

Диагностика опухолей гипофиза сводится к осмотру специалистами (нейрохирург, эндокринолог, офтальмолог), а также к проведению рентгенографии черепа, гормонального исследования крови, компьютерной томографии головного мозга и магнитно-резонансной томографии. Диагностика аденомы гипофиза обязательно должна быть комплексной. Выраженная эмоциональная лабильность больных с аденомой гипофиза, трудности диагностического поиска, вероятность гипердиагностики, медленный рост и доброкачественное клиническое течение многих аденом гипофиза требуют тактичного и бережного ознакомления больных с результатами обследования.

Дифференциальный диагноз проводят с гормонально-неактивными опухолями, расположенными в области турецкого седла, с опухолями негипофизарной локализации, продуцирующими пептидные гормоны, и с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью неопухолевого генеза. Дифференцировать аденому гипофиза необходимо с синдромом пустого турецкого седла, для которого также характерно развитие офтальмоневрологического синдрома.

Кроме того, необходимо доказать, что эндокринно-обменный синдром не явился результатом приема некоторых лекарственных средств или нервно-рефлекторных воздействий. Так, нейролептики, ряд антидепрессантов и противоязвенных препаратов могут вызывать развитие галактореи, а кортикостероиды способствуют появлению кушингоидизма. Частая самопальпация молочных желез, наличие внутриматочного контрацептива, хронический аднексит вызывают возникновение рефлекторной галактореи.

Для выявления аномальной реакции аденоматозной ткани на фармакологическое воздействие используют также специальные нагрузочные фармакологические пробы. При подозрении на аденому гипофиза больного следует направить на консультацию к специалисту-офтальмологу. Исследование остроты и полей зрения, осмотр глазного дна позволяют диагностировать зрительные нарушения (хиазмальный синдром), иногда поражение глазодвигательного нерва.

На сегодняшний день существуют три основных вида лечения больных с аденомами гипофиза: нейрохирургическое (трансфеноидальное, транскраниальное удаление опухолей), лучевое (протонотерапия, гамма-терапия, гамма-нож) и медикаментозное. Среди последних выделяют агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин, леводопа, хинаголид), аналоги соматостатина (ланреотид, октреотид) и блокаторы рецепторов к соматотропину.

Выбор метода лечения аденомы гипофиза зависит от типа опухоли (гормонально-неактивная или гормонально-активная), ее размеров, выраженности и тяжести клинических проявлений. Эффективность оперативного лечения, дистанционной и внутритканевой лучевой терапии, а также медикаментозного лечения зависит от стадии развития опухоли и тяжести клинической симптоматики (табл. 2).

Пролактиномы, независимо от размеров, при отсутствии нарастающих нарушений зрительных функций сначала лечат консервативно агонистами дофаминовых рецепторов, при этом на фоне длительного лечения женщинам можно разрешить беременность. Лечение рефракторных к медикаментозной терапии эндоселлярных пролактином оперативное. Используют также прецизионное протонное облучение. Предпочтение отдается микрохирургическим методам лечения. При больших опухолях, распространяющихся на параселлярные структуры, проводят нейрохирургическую операцию с последующей послеоперационной лучевой терапией [21].

Для соматотропином и пролактосоматотропином при эндоселлярной локализации опухоли оперативное лечение и протонная лучевая терапия являются альтернативными методами. При невозможности радикального оперативного лечения из-за прорастания опухоли в решетчатые пазухи и глазницу или при крайне больших размерах опухоли в послеоперационном периоде для профилактики роста опухоли проводят дистанционную гамма-терапию, используют агонисты дофаминовых рецепторов.

Кортикотропиномы у больных молодого возраста, проявляющиеся синдромом Нелсона или болезнью Иценко–Кушинга легкой или средней тяжести, чаще подвергают дистанционной лучевой терапии. При небольших размерах опухоли предпочтение отдают протонному облучению. В тяжелых случаях целью первого этапа лечения является ликвидация или уменьшение степени гиперкортицизма с помощью химиотерапии и оперативного удаления одного или обоих надпочечников, а дистанционное облучение гипофиза, предпочтительно протонное, проводят на следующем этапе лечения [21].

Тиротропиномы и гонадотропиномы лечат в зависимости от их величины и распространенности, начиная с заместительной гормонотерапии. В дальнейшем, при необходимости, присоединяют оперативное лечение и лучевую терапию. Для лечения гормонально-неактивных аденом гипофиза применяется комплексное воздействие (оперативное лечение и лучевая терапия), а в последующем больным назначают корригирующую гормонотерапию [21].

Сущность медикаментозного лечения аденомы гипофиза сводится к уменьшению действия гормонов, вырабатывающихся опухолью. Однако длительное (зачастую пожизненное) медикаментозное лечение эффективно далеко не у всех пациентов, а кроме того, оно нецелесообразно в случаях, когда размер опухоли достаточно велик. Чаще всего лечение препаратами используется на этапах подготовки к операции и в послеоперационном периоде. Спектр препаратов для лечения аденомы гипофиза представлен в табл. 3.

Не вызывает сомнения целесообразность патогенетического подхода в решении проблемы лечения аденомы гипофиза, а поэтому отдельного внимания заслуживает группа дофаминомиметиков (агонистов D2-рецепторов дофамина). Они существенно снижают уровень продуцируемых опухолью гормонов, одновременно уменьшая размеры опухоли [22]. Дофаминомиметики стали известны в 1972 году, когда была показана эффективность бромокриптина в терапии больных аденомой гипофиза, секретирующей одновременно СТГ и пролактин. Однако последние годы в лечении гормонально-активных аденом гипофиза используют агонисты дофамина нового поколения — квинаголид и каберголин. Более того, последний препарат сегодня является препаратом выбора для лечения аденомы гипофиза (Physicians Desk Reference, 2005) [10].

Каберголин способен уменьшать уровень пролактина, восстанавливать половую функцию и замедлять опухолевый рост у большинства пациентов, обладая минимумом побочных эффектов [23]. Так, в 4-недельном двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании 900 пациентов с гиперпролактинемией, вызванной гормонально-активной аденомой гипофиза, получали каберголин в фиксированных дозах 0,125, 0,5, 0,75 и 1,0 мг два раза в неделю [24]. Выраженность большинства побочных эффектов была слабой или умеренной. Спектр нежелательных явлений, возникших на фоне приема каберголина, представлен на рис. 2.

У этих пациентов дополнительно были выявлены такие нежелательные явления, как галлюцинации, спутанность сознания, периферические отеки. Редко отмечались сердечная недостаточность, плевральный выпот, легочный фиброз, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, имеется сообщение об одном случае констриктивного перикардита. Именно поэтому у пациентов, получающих долгосрочное лечение каберголином, необходимо периодическое проведение эхокардиографии.

В ряде исследований установлена связь повышенного уровня пролактина и ухудшения показателей спермограммы [15, 16]. Лечение гиперпролактинемии, обусловленной аденомой гипофиза, каберголином дает положительный эффект в отношении параметров спермы [11, 12]. При анализе исследований восстановления показателей спермы после лечения различными дофаминомиметиками (каберголином, квинаголидом или бромокриптином) в группе каберголина были отмечены более значимые положительные изменения в количестве, подвижности, поступательном движении и нормализации морфологии спермы [13, 14].

Таким образом, доказательная база дофаминомиметиков, их высокая эффективность и широкий профиль безопасности позволяют назначать препараты, содержащие каберголин, в составе комплексного лечения и профилактики рецидивов аденомы гипофиза.

Литература

Консервативное лечение

Используются следующие лекарства (подробности см. при описании конкретного варианта опухоли):

агонисты дофамина: бромокриптин, перголид, каберголин
аналоги соматостатина длительного действия: октреотид (при акромегалии)
антагонисты серотонина: ципрогептадин (при C ’ s Б)
ингибиторы секреции кортизола: метирапон, кетоконазол, митотан
противоотечные препараты: дексаметазон

Пролактиномы

В большинстве случаев, когда уровень ПРЛ >500, показано консервативное лечение (шансы к нормализации ПРЛ хирургическим путем малы).

Агонисты дофамина

ПД : (могут отличаться для разных препаратов) тошнота, Г/Б, слабость, ортостатическая гипотония с головокружением, вызываемой холодом периферической вазодилятацией, депрессия, ночные кошмары и заложенность носа. ПД более выражено ´ первых нескольких нед лечения. Переносимость можно улучшить путем назначения препаратов на ночь с едой, медленного ↓ дозы, использования симпатомиметиков для ликвидации заложенности носа и ацетаминофена за 1-2 ч до приема препарата для ↓ Г/Б. Редкими ПД являются психоз и вазоспазм, при которых обычно требуется прекращение приема препарата.

Бромокриптин ( Parlodel®)

Полусинтетический алкалоид спорыньи, который связывается с рецепторами нормальным и опухолевых лактотрофов, подавляя синтез и секрецию ПРЛ и другие процессы, регулирующие клеточный рост. Бромокриптин ↓ уровень ПРЛ до ↓ размеров макроаденом ´ 6-8 нед, но это происходит только до тех пор, пока лечение продолжается и только при тех опухолях, которые продуцируют ПРЛ. Только ≈1% пролактином продолжают увеличиваться в размере, в то время как пациент принимает бромокриптин.

Бромокриптин может восстанавливать способность к деторождению. При длительной терапии во время беременности в 3,3% случаев наблюдались врожденные аномалии и в 11% случаев спонтанные выкидыши, что соответствует показателям, типичным для обычного населения. Пролактиномы могут быстро увеличиваться в размерах при прекращении приема препарата. Беременность также может приводить к увеличению опухоли.

Длительное лечение бромокриптином может уменьшить вероятность необходимости хирургического лечения, если такое решение может быть принято в отсроченном порядке. При микроаденоме вероятность хирургического лечения может понизиться вплоть до 50%, возможно из-за вызываемого им фиброза. Поэтому считается, что если операция должна быть произведена, то это следует сделать первых 6 мес проведения лечения бромокриптином. Имеются сообщения о редких случаях возникновения ринореи в результате сокращения в размерах большой опухоли при лечении бромокриптином.

ПД: см. выше.

L : начните с 1,25 мг (половина таб по 2,5 мг) РО каждый час (вечерняя доза уменьшает некоторые ПД). При необходимости (в зависимости от уровня ПРЛ) назначьте дополнительно по 2,5 мг в день, увеличивая дозу каждые 2-4 нед при микроаденоме или каждые 3-4 д при макроаденоме, сопровождающейся масс-эффектом. Обычная доза 5-7,5 мг ежедневно (пределы: 2,5-15 мг), которую можно давать однократно или делить на 3 приема. Для ↓ уровня ПРЛ сначала могут требоваться большие дозы (напр., ≈6 мес); затем поддерживать нормальный уровень можно меньшими дозами.

Снабжение : разделяемые таб по 2,5 мг, капсулы по 5 мг.

Перголид ( Permax ®)

Алкалоид спорыньи длительного действия, агонист дофамина, который понижает уровень ПРЛ на >24 ч. Нет разрешения FDA на использование при гиперпролактинемии. Переносимость препарата лучше при приеме один раз в день.

ПД: см. выше.

L : начните с 0,05 мг РО каждый час, увеличивайте дозу по 0,025-0,05 (мах до ≈0,25 мг/д) до достижения желаемого уровня ПРЛ.

Каберголин ( Dostinex ®)

Щелочное производное спорыньи, которое является селективным D ₂ -агонистом дофамина (бромокриптин ), который также является D ₂ -агонистом, оказывает дополнительное воздействие и на D ₁ -рецепторы). Период полувыведения составляет 60-100 ч, что обычно позволяет назначать препарат 1-2 р/нед. С помощью каберголина удается лучше контролировать ПРЛ и восстановление овуляторного цикла.

ПД: (см. выше) по имеющимся сообщениям Г/Б и симптомы со стороны ЖКТ выражены меньше, чем при приеме бромокриптина.

L : начните с 0,25 мг РО 2 р/нед, ↑ каждую дозу на 0,25 мг каждые 4 нед как это требуется для контроля ПРЛ (мах до 3 мг/нед). Типичная доза 0,5-1 мг 2 р/нед. В некоторых случаях все необходимое кол-во препарата назначается 1 р/нед. 6 Противопоказан при эклампсии и преэклампсии, неконтролируемой гипертонии; при тяжелой печеночной недостаточности доза должна быть уменьшена.

Снабжение : разделяемые таб по 0,5 мг.

Акромегалия

Бессимптомные пациенты в пожилом возрасте не требуют лечения, т.к. нет достаточных оснований считать, что вмешательство может увеличить продолжительность их жизни.

при отсутствии противопоказаний проведение хирургического вмешательства (обычно транссфеноидальным доступом) является в настоящее время наилучшим методом начальной терапии (при макроаденомах прогноз хуже), т.к. оно приводит к более быстрому снижению уровня ГР и декомпрессии нервных структур (напр., зрительного аппарата). Пожилым пациентам операции не рекомендуется. Расчетная стоимость транссфеноидальной резекции в США составляет $ 30.000.
для пациентов, которым оперативное вмешательство не принесло выздоровления А или имеющих противопоказания для операции, или с рецидивом опухоли после хирургического или лучевого лечения показано медикаментозное лечение

агонисты дофамина

1) бромокриптин: хотя он помогает небольшому количеству пациентов, он является препаратом первой линии, поскольку он дешевле октреотида и назначается РО

2) другие агонисты дофамина: каберголин, перголид, лизурид, депо-бромокриптин ( bromocriptine - LAR )

октреотид в тех случаях, когда нет реакции на агонисты дофамина
октреотид + агонист дофамина, если нет реакции на один препарат (комбинированная терапия может быть более эффективной, чем использование одного препарата)

облучение в случае неэффективности медикаментозной терапии: не рекомендуется для начального этапа лечения

Бромокриптин

Опухолевые соматотрофы могут реагировать случайным образом на агонисты дофамина и уменьшать секрецию ГР. Бромокриптин понижает уровень ГР

L : для опухолей, секретирующих ГР и реагирующих на бромокриптин, обычная доза составляет 20-60 мг/д, разбитая на отдельные дозы (бóльшие дозы нежелательны). Мах суточная доза 100 мг. Порядок ↑ дозы.

Октреотид ( Sandostatin ®)

Аналог соматостатина, который в 45 раз сильнее его в отношении подавления секреции ГР, но только в 2 раза сильнее в отношении подавления секреции инсулина. Имеет более длительный период полураспада (≈2 ч после п/к введения в сравнении с несколькими минутами, типичными для соматостатина). Не вызывает последующую гиперсекрецию ГР. Уровень ГР ↓ на 71%, ИПФР- I – на 91%. 50-66% пациентов имеют нормальный уровень ГР, 66% нормальный уровень ИПФР- I . Объем опухоли уменьшается существенно у ≈30% пациентов. В течение первых недель лечения наблюдается улучшение ряда симптомов, включая Г/Б. Годовая стоимость лечения для больного в США не менее ≈ $7.800. Обычно назначается в сочетании с бромокриптином.

После п/к введения 50 μг в течение часа происходит подавление секреции ГР, которое достигает мах через 3 ч и продолжается 6-8 ч (иногда вплоть до 12 ч).

ПД: ↓ активности и секреции ЖКТ, диарея, стеаторея, газообразование, тошнота, желудочный дискомфорт (все эти симптомы обычно ослабевают через 10 д), клинически несущественная брадикардия у 15% пациентов, холестероловый холелитиаз (в 10-25% случаев) или осаждение желчи. Бессимптомные камни не требуют лечения и рутинное проведение ультрасонографии не требуется. Могут наблюдаться умеренный гипопаратиреоидизм или ухудшение переносимости глюкозы.

L : начните с 50-100 μг п/к каждые 8 ч. ↑ дозу мах до 1500 μг/д (дозы >750 μг/д требуются редко). Средняя доза составляет 100-200 μг п/к каждые 8 ч.

Болезнь Кушинга

В большинстве случаев методом выбора является транссфеноидальное оперативное вмешательство. При микроаденомах (Ø≤1 см) процент излечения составляет ≈85%, но при бóльших опухолях он ниже.

Развеять их мы попросили одного из ведущих специалистов в этой области — директора Института клинической эндокринологии Эндокринологического научного центра Минздрава РФ, академика РАН Галину Мельниченко.

Миф. Опухоли гипофиза — это онкология.

На самом деле. Опухоли гипофиза, подавляющее большинство из которых составляют аденомы, как правило, доброкачественной природы. Однако опухоль может быть гормонально активной (неслучайно гипофиз принято считать дирижёром желёз внутренней секреции) и вырабатывать слишком много одних гормонов (пролактина, гормона роста, соматотропного, адренокортикотропного гормона) и слишком мало других, что может привести к сбою в работе надпочечников, половых желёз, щитовидной железы и, конечно же, требует врачебной помощи.

Но даже в том случае, если опухоль гипофиза гормонально неактивна, она может представлять угрозу. Особенно если речь идёт о новообразованиях диаметром более 10 мм, которые (при тенденции к росту) фактически могут разрушить эту железу эндокринной системы, расположенную в основании черепа. А ещё аденома гипофиза может сдавить перекрёст зрительных нервов или черепные нервы, что приведёт к таким симптомам, как головные боли, двоение в глазах, судороги, сужение полей зрения (вплоть до слепоты).

Миф. Вычислить опухоль гипофиза очень сложно.

На самом деле. Диагностика аденом гипофиза хорошо отработана и включает в себя: гормональное, офтальмологическое обследования, а также нейровизуализацию опухоли (рентген, МРТ, КТ головного мозга). С их помощью специалисты могут установить вид и размер опухоли.

Наличие и степень гормональной активности аденомы гипофиза выявляют с помощью современных методов оценки уровня гормонов в плазме крови или моче (слюне). Для каждой опухоли — свой набор необходимых исследований, который определяет врач в зависимости от клинической картины (симптомов и жалоб больного).

Миф. Лекарствами аденома гипофиза не лечится. Выход один — операция.

На самом деле. Далеко не всегда. Аденомы гипофиза лечатся по-разному. Для каждого вида опухоли гипофиза существует свой, специфический, наиболее оптимальный вариант, который тщательно подбирается эндокринологом и нейрохирургом.

Так, для лечения пролактиномы (опухоль гипофиза, синтезирующая гормон пролактин) в первую очередь применяются таблетированные препараты, которые приводят к уменьшению (а иногда к исчезновению) опухоли. И лишь в случае неудачного медикаментозного лечения назначается хирургическое.

А при опухолях, продуцирующих гормон роста, часто не обойтись без операции (как правило, она проводится щадящим способом, через нос), после которой пациенту может быть назначена лекарственная терапия для дальнейшего воздействия на опухоль (в том случае, если она велика и не могла быть удалена полностью) и для возмещения нехватки тех или иных гормонов.

Иногда оперативное удаление опухолей гипофиза дополняется лучевой терапией, которая повышает шансы на излечение.

Читайте также: