Помощь больным раком в беларуси

В прошлом году от рака в Беларуси умерли более 17 тысяч человек. Безусловно, многим из них и их родным оказывали паллиативную помощь. Когда онкологическая болезнь прогрессирует и вылечить ее уже нельзя, пациенту, которому осталось не так много, очень важно прожить этот отрезок жизни достойно.

— Это помощь любому человеку, у которого есть проблемы со здоровьем. Прежде всего эта помощь нужна для того, чтобы обеспечить человеку качество жизни. Эта помощь состоит из четырех компонентов и включает в себя медицинский аспект. Ведь если мне больно или меня тошнит, то какое же это качество жизни?

Паллиативная помощь состоит и из социального аспекта: простыми словами, важно, чтобы у человека была крыша над головой, чтобы ему было не холодно, чтобы была еда. Еще два аспекта паллиативной помощи — психологический и духовный. Как бы то ни было, мы все — люди духовные, и нам есть о чем подумать, когда мы знаем, что жизнь скоро закончится.

В паллиативной медицине специалист вникает в проблемы человека, а не диагноза. Потому что в такой помощи нуждаются и онкобольные, и пациенты с сахарным диабетом, люди после инфаркта и инсульта… По европейской статистике, 377 человек на 100 тысяч населения нуждаются в паллиативной помощи. В Беларуси 73% таких пациентов составляют онкобольные. Поэтому у нас паллиативная помощь взрослым и началась с помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.

Рак — это уникальная болезнь. Люди даже больше боятся не заболеть, а испытывают страх перед мучительной смертью. С другой стороны, человек, зная, что у него последняя стадия рака (когда уже провели все возможное лечение, а болезнь все равно прогрессирует, и дают прогнозы, сколько ему осталось), еще может подготовиться к уходу. У него есть время завершить все свои дела, проститься и извиниться.

За рубежом паллиативную помощь на терминальной (последней. — Прим. TUT.BY) стадии заболевания называют помощью в конце жизни — end of life care. И эта система в первую очередь подразумевает контроль симптомов: чтобы человека не тошнило, ему не было больно, у него не зудело и не воняло, чтобы человек мог нормально спать, общаться с близкими людьми, иметь приятное окружение и, самое главное, сохранить свое достоинство. Даже в такой ситуации человеку важно быть автономным и сохранить за собой право принимать решения, иметь право выбрать место, где ему быть: в больнице или дома, когда для этого созданы определенные условия. Потому что если я хочу быть дома, значит, кто-то должен мне подать воды, помочь с гигиеной, поменять тот же памперс, адекватно обезболить.

— Что сегодня есть в стране для взрослых в плане паллиативной медицинской помощи?

— У нас работают 15 хосписов и стационарных учреждений паллиативной помощи. Сегодня это больше 320 коек на всю страну.

Фото: Екатерина Герасимович, TUT.BY

— Это мало?

— Мировой норматив — 50 коек на 1 млн человек, этот норматив актуален и для нас. Получается, что сегодня в Беларуси 41,1 койка на 1 млн человек. Но это без коек дневного пребывания, а у нас же есть еще и такие отделения — 30 коек, куда пациенты могут приходить в течение дня, а вечером уходить домой.

И на самом деле, не надо сегодня всех укладывать на койку, когда у нас есть ресурсы и возможность организовать оказание помощи дистанционно или с периодическим контролем пациента на дому. Ведь в стране работают девять патронажных служб. То есть на 400 тысяч населения у нас есть один врач, пять медсестер и психолог. И уже врач после знакомства с пациентом может расписать ему лечение и отдать его под опеку выездной службы.

— Девять патронажных служб и 15 хосписов на всю страну — неужели этого достаточно, учитывая, как растет количество онкобольных…

— Оно растет, но и онкологи тоже знают, что делать с симптомами пациента в плане паллиативной помощи. Они тоже с этим работают.

— Мы с вами живем в Минске, и здесь возможности одни, но как организована паллиативная помощь в регионах?

— В каждой области есть внештатный специалист по паллиативной помощи и структура оказания этой помощи. В основном люди, нуждающиеся в такой поддержке, обращаются за обезболиванием. И система выстроена так, что участковый терапевт обязан знать, как лечить боль и как правильно назначить это лечение. Другое дело, что у некоторых врачей может быть страх перед тем, как назначить сильное наркотическое обезболивающее онкобольному. Но если человеку больно? Ведь есть признаки, как оценить эту боль и определить, симулирует пациент или нет. При онкологическом заболевании обмануть трудно.

— Если взять онкобольных, которые нуждаются в паллиативной помощи, кому может понадобиться обезболивание?

— Болевые синдромы могут появиться уже на первой стадии заболевания. Иногда причиной обращения к врачу и является боль. От 75% до 100% пациентов с последней стадией рака имеют в той или иной степени выраженные болевые синдромы. И эта боль просто анальгином не лечится. Из практики работы хосписа, которым я руководила 11 лет, около 95% больных нуждались в лечении боли.

— Как оценить силу боли, которую могут испытывать онкобольные?

— Боль оценивается по шкале в десять баллов. Как правило, роды — это восемь баллов. Если человек не спит ночью из-за боли, мы говорим, что это боль выше трех баллов. Боль в десять баллов сравнивают с ситуацией, когда во время автокатастрофы происходит размозжение конечностей, ты теряешь сознание, но еще успеваешь прочувствовать, как болит. Так вот у онкобольных боль может достигать десяти баллов.

Самое главное, боль терпеть нельзя. Онкологическая боль коварна тем, что чем дольше ты ее терпишь, тем больше этот костер разгорается, тем больше включается других антистрессовых систем защиты в организме человека. Но легче потушить маленький костер, чем большой пожар.

Фото: Reuters

— Я читала, что по итогам доклада международного Комитета по контролю над наркотиками, среднее медицинское потребление наркотических средств на 2009 год у нас составляло 156 условных доз на один миллион человек в сутки. При этом в европейских странах речь шла про тысячи. Изменилось ли что-то в этом плане?

— Ситуация изменилась. По данным за 2016 год у нас 456 условных доз. Как видите, продвинулись значительно. И честно говоря, страна препаратами обеспечена. Но вопрос в том, пользуются ли ими врачи. Среди медиков существует опиоидофобия: мол, назначу препарат, а потом мне за это что-то будет. Но если вы назначили лекарство по показаниям, и для этого есть вся нормативная база, вам ничего за это не будет.

С другой стороны, есть опиоидофобия и со стороны пациента. Часто родные больного со слезами просят не назначать наркотические обезболивающие и говорят, что человек из-за этого станет наркоманом. Люди не понимают разницу, когда наркотическое вещество действительно может быть опасным в плане зависимости.

Человек, у которого боль, никогда не станет наркоманом, потому что доза лекарства адекватна боли. Техники подбора обезболивающих препаратов, особенно наркологических, предполагает титрование, когда лекарство добавляют по чуть-чуть, чтобы человек не чувствовал боли.

— Но то, что чаще стали использовать обезболивание, — это хорошо?

— Это очень хорошо, потому что когда начинал работу минский хоспис, у нас кроме морфина в инъекциях не было ни одного неинвазивного наркотического лекарства. То есть не было ни таблеток, ни пластырей. Сегодня эти препараты появились, и они доступны.

— Выдаются ли обезболивающие препараты онкобольным на дом?

— Да. Безусловно, могут быть ситуации недопонимания, когда врачи думают, что их за это накажут, поэтому опасаются выдавать. Но сейчас градус накала в плане правильного использования лекарства по назначению в целях обеспечения жизни без боли немножко снизился.

Фото: Евгений Ерчак, TUT.BY

— А что помогло?

— Развитие паллиативной помощи. Ведь когда-то вопрос стоял вплоть до бойкотирования некоторыми врачами: я не буду это выписывать, потому что вдруг он наестся этих таблеток и умрет, а меня посадят. Но так можно и антибиотиков наесться и погибнуть. Ведь когда болит, у человека могут возникнуть мысли об уходе из жизни, а когда снимают боль, то жизнь кажется еще и ничего.

У нас был пациент с раком предстательной железы с метастазами, и у него был такой болевой синдром, что он не мог встать и лежал скрючившись в эмбриональной позе. Но когда обезболили с помощью пластыря, который наклеивают на три дня, он смог встать и пойти в лес за грибами.

Да, пациенты получают обезболивающие в той дозе, которая адекватна их состоянию, да, есть медицинский контроль, да, необходимо наблюдение, тебе их не выпишут на полгода вперед, естественно. Но это оправдано, потому что болевые синдромы при прогрессировании заболевания нестойкие, они нестабильные, боль может нарастать — и дозу нужно корректировать.

— Сколько стоит государству и нам, как налогоплательщикам, паллиативная помощь?

— Мы просчитывали в 2015 году, что один день в хосписе обходится в 35 долларов, отделении дневного пребывания — в 21 доллар, выезд патронажной службы — в 3 доллара. При этом стоимость выезда бригады скорой помощи к такому пациенту стоила тогда 28,6 доллара.

— Представим, что человек узнал, что у него рак. Ему сразу нужно идти к психологу?

— Мне кажется, что мы все нуждаемся иногда, а некоторые всегда, в помощи психолога. Это зависит от нашей стрессоустойчивости. Даже самые крепкие люди страдают, но иногда просто из-за гордыни не идут к психологу. Работа с онкопациентами — это целая наука. Надо знать, как человеку справиться с отрицательной информацией. И реакция на нее у всех разная, хотя физиология восприятия информации у всех одинаковая. Пройдя все стадии осознания информации, человек должен прийти к принятию ситуации, и психологи знают, что делать на каждой из этих стадий.

Фото: Екатерина Герасимович, TUT.BY

— Человек может получить эту помощь бесплатно?

— В каждом онкологическом учреждении и хосписе есть психологи. Дать таблетку, закрыть дверь и уйти без психологической помощи — это не паллиативная медицина.

— Что делать родным, когда они узнали, что у близкого человека рак последней стадии и осталось не так много времени до финала жизни?

— Родные проходят те же стадии стресса, что и пациент. Поэтому с ними тоже работают психологи. Лучше всего проблему обсуждать в команде, где кроме пациента, его родных и психолога, есть медик, волонтер и социальный работник.

— У нас это есть?

— У нас эта система работает. Понятно, что не все семь человек, взявшись за руки приезжают к пациенту домой. Такого ресурса сегодня нет, но он и не нужен. Но в целом когда пациент поступает в хоспис, каждый случай обсуждает команда специалистов.

— Родственникам объясняют какие-то вещи по психологии, например как им общаться с близким человеком?

— Это прописано в функциональных обязанностях, если говорить формальным языком. Психолог общается с пациентом и родными, иногда выступает между ними посредником, так как каждая из сторон не хочет травмировать друг друга.

— Какие бы вы могли дать советы родным онкобольных?

— Прежде всего не бояться хосписа: чем раньше вы обратитесь и получите квалифицированную помощь и информацию о том, как вам жить, тем будет лучше вашему близкому и вам. Но многие в такой ситуации наоборот замыкаются, хотя нужно быть более открытыми. Только так можно получить больше информации и помощи.

— Понятно, что за последние годы произошел сильный прогресс в плане паллиативной помощи в стране. Сейчас, когда вы уже не руководите хосписом и можете посмотреть на ситуацию со стороны, что бы улучшили?

— Мне кажется, нам не хватает специалистов по паллиативной медицинской помощи, чтобы была именно такая узкая специальность. Мы научились замечательно лечить, у нас колоссальный опыт, люди стали жить дольше с накопленным количеством заболеваний, но медицина качества жизни у нас еще не до конца развита. На Западе существуют отдельные клиники паллиативной медицины. Это больницы, на базе которых есть научная кафедра. Кафедры паллиативной медицины у нас нет.

Фото: Евгений Ерчак, TUT.BY

— Насколько сложно работать в паллиативной медицине?

— В Америке врачи паллиативной медицины работают по циклам: два месяца оперируют, два — в химиотерапии, два — в паллиативном отделении. Работать в этом направлении очень тяжело, там люди испытывают колоссальное эмоциональное выгорание. Ведь когда ты отдаешь, ты должен что-то получить взамен. А тут ты видишь, что как бы ты ни старался, все равно пациент уходит из жизни.

Первые годы работы в хосписе я искала для себя, за что мне зацепиться, где мой якорь, чтобы понять, что я все делаю не напрасно. И для себя я нашла: важно осознавать то, как мы помогаем близким пациента. Многие после того, как их родной уходил из жизни, оставались у нас в хосписе волонтерами и помогали другим. Так я нашла смысл.

— Когда я готовилась к интервью, прочла новость о том, что в Австралии скорая везла умирающую женщину в отделение паллиативной помощи. Эта женщина хотела, возможно, в последний раз увидеть океан, и медики ее отвезли на пляж. Это фото собрало кучу лайков в интернете, и все писали, какие врачи молодцы. У нас такое возможно?

— У нас скорая помощь к морю не повезет, но на возможность исполнить последнее желание человека внимание обращают. Бюджет не может предоставить возможность съездить умирающему на море, к сожалению, но есть возможность организовать это через социум. В этом могут помочь те же волонтеры, гуманитарные фонды, неправительственные организации.

К сожалению, статистика неумолима: количество случаев онкологических заболеваний в Беларуси, как и в других странах, постоянно увеличивается. В 2012 году заболевание выявлено 43 250 человек. Вроде бы цифра небольшая, но если рассчитать на продолжительность жизни человека, то получается, что в течение жизни заболевает раком каждый 3-4-й белорус, а умирает каждый седьмой.

По словам Алексея Океанова, рост заболеваемости связан с различными причинами. Одна из них - старение населения: около 50% больных прибавляется за счет пожилых белорусов. Также риск возникновения рака увеличиваются за счет внешних других факторов. У значительного числа белорусов ослаблен иммунитет. Выхаживание недоношенных детей также приводит к тому, что часть населения в будущем имеет сниженную реакцию на внешние и внутренние воздействия.

Но врачи хорошо знают, что, например, рак шейки матки связан с ВПЧ-инфекцией. Сегодня возникла парадоксальная ситуация – растет заболеваемость среди девушек из сельской местности.

Известно, почему увеличивается заболеваемость раком предстательной железы. Это медленно текущее заболевание, которое возникает у пожилых мужчин. Причем многие, не зная даже о том, что у них рак, доживают свой век и уходят из жизни по совершенно другим причинам. Сейчас существует метод ПСА, позволяющий выявлять скрытые случаи на самых ранних стадиях, что увеличивает выявление скрытых форм этого заболевания.

В выявлении онкологических заболеваний на ранних стадиях помогает современная диагностика. Сегодня в арсенале врачей - новейшие рентгеновские аппараты, томографы. Своевременная диагностика в 90% случаев позволяет выявлять онкологическое заболевание.

Но проблема в том, что люди не чувствуют, что они больны, - рак часто протекает бессимптомно. И когда симптомы появляются, то рак уже набрал полную силу. Есть косвенные побочные признаки. Если же человек на них не обращает внимания, то рак выявить невозможно.

Люди должны знать, какие медицинские обследования нужно проходить по достижении определенного возраста. В большинстве случаев они дают результат. Мужчинам после 50 лет желательно проходить тест ПСА. Всем курильщикам - ежегодно делать флюорографию. Если есть проблемы с желудком (гастрит, постоянная изжога) - показана эзофагоскопия раз в два года. Женщинам – визит к гинекологу раз в год.

К сожалению, многие люди обращаются к врачам с уже запущенными формами рака. В Беларуси существуют комиссии по разбору поздней диагностики. В 80% случаев причины этого – позднее обращение больного или бессимптомное течение заболевания. Формально в этом винят врачей – плохая диспансеризация, но без самих заболевших решить эту проблему невозможно.

Хорошо, когда после операции человек выздоравливает, что наиболее вероятно при ранних стадиях. Но нередко болезнь возвращается. В этом случае проводится химиотерапия или лучевая терапия, чтобы затормозить развитие опухоли. Часто эти методы и их сочетание являются основным способом радикального лечения. Если же это сделать невозможно, тогда остается только обезболивание, которое позволяет облегчить страдания.

Каков в Беларуси порядок оказания онкологической помощи? Светлана, Минский район

- Если человека что-то беспокоит, он, прежде всего, должен обратиться к своему терапевту. Далее, заподозрив что-то серьезное, врач направляет пациента на дополнительное обследование. При подтверждении злокачественного новообразования больного направляют к районному онкологу или в территориальное медицинское учреждение. Всего в Беларуси 13 специализированных лечебных учреждений, включая институт онкологии в Боровлянах. Направление нужно, поскольку в нем указываются результаты проведенных исследований, без этого все обследования необходимо проводить повторно.

5 лет назад была проведена радикальная резекция молочной железы. Хотела бы проконсультироваться в Минске, где у меня есть медицинская карточка и куда я каждый год приезжаю. Могу ли я приехать на консультацию без направления? Галина Александровна, Гродно

- Если у вас в Минске есть медицинская карточка, то вы можете приехать без направления. Врач должен принять вас.

Я ежегодно прохожу сцинтиграмму, так как на 4-5-м позвонках у меня нашли какие-то отклонения. Скажите, как часто можно делать эту процедуру? Опасна ли она для здоровья? Галина Владимировна, Минский район

- Эта процедура не опасна, можно проходить ее один раз в год. По показаниям чаще.

Сейчас во многих медцентрах предлагают сделать анализ на онкомаркеры. Что это такое? Стоит ли здоровому человеку делать такие анализы? Виктория, Минск

- Онкомаркеры – показатели достаточно информативные, но не все они работают достаточно эффективно. Например, маркер ПСА – простатспецифический антиген, при отклонении от нормы почти в 100% случаев показывает, есть ли у человека аденома или другое заболевание предстательной железы. Другие онкомаркеры обладают меньшей диагностической ценностью. Поэтому проводить весь спектр дорогостоящих исследований, если здорового человека ничего не беспокоит, не следует. Лучше всего предварительно проконсультироваться со своим врачом и узнать, стоит ли делать эти анализы или нет.

Очередей стало меньше

Есть ли очереди на проведение онкологических операций? А. Мерзихин, Слоним

- Сегодня Минздрав требует, чтобы больного, который поступает в стационар, оперировали на 2-3-й день. Все обследование больной должен пройти амбулаторно. Через 10-12 дней он должен быть выписан. За счет этого очередей стало меньше. Но не всегда удается соблюдать эти требования. Сейчас очередь не превышает двух недель. По некоторым формам рака очередей вовсе нет.

Я живу в Горках. Меня беспокоит сильные боли в кишечнике по ночам. Я обращалась к хирургу. Он сказал, что не знает причины болей. Как мне попасть к онкологу в Минск? Мария Семеновна, Горки

- Вы правильно сделали, что обратились к врачу, почувствовав боль. Каким бы ни было заболевание, запускать его не нужно. Надо обязательно выяснить причину и лечить болезнь. Для начала необходимо проконсультироваться с терапевтом. Для консультации в Минске вы должны получить направление в онкологическом отделении областной больницы, где вы наблюдаетесь. Также советую вам пройти обследование у гастроэнтеролога, чтобы исключить заболевания кишечника.

Можно ли без направления терапевта попасть на консультацию к онкологу платно? Владимир, Гомельский район

- Платно вас примут в течение 2-3 дней. Но все равно нужна предварительная запись по телефону. Кстати, на платной консультации онколог может назначить вам дополнительно платное обследование. Но, если у вас обнаружится онкологическое заболевание, то все дальнейшее лечение и обследование будет бесплатным. Это важный момент.

Моей дочери 10 лет. Гинеколог советует сделать прививку против ВПЧ (вируса папилломы человека). В Америке она включена в обязательную программу вакцинирования девочек от 16 до 26 лет, и якобы обладает эффективностью на 97-100%. Хотелось бы услышать мнение врача-онколога, стоит ли ее делать. Ведь прививка недешевая. Л. Качкова, Витебск

- Эту вакцину имеет смысл делать девочкам или девушкам, которые не вступили еще в половую жизнь.

Кстати

Дороже всего обходится химиотерапия. Иногда курс лечения онкологического заболевания для одного пациента достигает 10-20 тысяч долларов, причем эти расходы берет на себя государство.

Интервью с главным врачом Минского городского онкодиспансера Виктором Кондратовичем.

Минский городской клинический онкологический диспансер — одно из самых востребованных медицинских учреждений столицы. Выявляемость рака увеличивается, соответственно растет и спрос на услуги врачей-онкологов. Только поликлиника принимает порядка тысячи человек каждый день.

Два года назад, когда главврачом онкодиспансера был будущий министр здравоохранения Владимир Караник, было открыто первое здание нового радиологического корпуса, сейчас достраивается второе. В ближайших планах — новая современная поликлиника.

Сейчас масштабным процессом инфраструктурного обновления городского онкодиспансера руководит Виктор Кондратович — известный хирург, специалист по опухолям щитовидной железы.

— Много лет вы руководили Республиканским центром заболеваний щитовидной железы, выполняли в год по три сотни хирургических операций на щитовидке. Полгода назад возглавили диспансер. Теперь оперируете?

— Я почти 30 лет работал хирургом в Минском онкологическом диспансере, все этапы его современного становления прошли перед моими глазами. Когда мне было предложена должность главного врача, я не посмел отказаться, поскольку считаю, что смогу принести пользу для развития онкологической службы, которую очень хорошо знаю. И сейчас я не оперирую.

Надо отдавать себе отчет, что не сможешь усидеть на двух стульях одновременно — либо ты хирург, либо администратор. Хирургия требует тщательного отношения к себе. Если прооперировал пациента, должен перевязать, дать рекомендации, выслушать, выписать его здоровым. На это требуется очень много времени. Одним словом, я сделал для себя выбор, став администратором.

— И окунулись в атмосферу перманентной стройки, в которой диспансер находится последние годы. Что за отделение будет в только что построенном девятиэтажном здании?

— Первая половина здания радиологического корпуса открылась в конце 2017 года. Сейчас достраивается вторая часть корпуса, которую введут в строй в августе. Уже идет закупка оборудования. Туда переедут два хирургических отделения, операционный блок на пять столов будет оборудован по последнему слову техники. Таким образом, в диспансере будет 18 хирургических столов.

Для нас это очень важно, потому что последние несколько лет ежегодно мы увеличиваем количество операций на тысячу. В 2019-м было сделано 12 тысяч операций (в 2018-м — 11 тысяч).

С введением нового корпуса мы увеличиваем количество коек всего лишь на семь, и в диспансере их будет 653. Это означает, что условия пребывания пациентов будут комфортнее. Люди будут находиться в одно-двухместных палатах с санузлом, а не лежать по пять-шесть человек, как в старых корпусах, построенных в 1930-х и 1970-х годах.

Самое главное, что с введением корпуса в Минске исчезнет очередь на проведение лучевой терапии. В диспансере будет работать шесть современных линейных ускорителей, и это полностью закроет потребности жителей Минска.

Мы ждем этого, как манны небесной, потому что, поверьте, тяжело слышать от пациентов, как они ждут лечения. Пусть это и не критическое ожидание, однако надо понимать, что одно дело так говорить, когда ты здоров, другое объяснить человеку, который находится в сложном психологическом состоянии.

— Однако останется еще одна большая проблема — поликлиника в старом здании без лифта, что для многих больных тоже критично. Ее будете перестраивать?

— Построенная в 1977 году поликлиника была рассчитана на 500 посещений в смену, сейчас принимает уже 1000, в 2025 году прогнозируем 1500. Отсутствует лифт, скученность и загруженность здания очевидны, поликлиника трещит по швам. Несущая способность сооружения весьма сомнительна, поэтому принято решение о строительстве нового пятиэтажного здания.

Очень надеюсь, что с 2021 года мы приступим к строительным работам и закончим за два года. Строительство будет вестись на том месте, где теперь находится поликлиника, от которой останется лишь часть. Новый объект будет отвечать всем современным стандартам, включая наличие лифта, мини-операционных, переходов между корпусами.

На время стройки придется на некоторое время уплотниться в стационаре. У нас есть план использования одного из корпусов для нужд поликлиники.

— И от поликлиники вашей к поликлиникам нашим. Как вы оцениваете уровень онконастороженности в первичном звене медицины, где и должны выявлять рак?

— В прошлом году в столице выявили чуть больше 11 тысяч случаев рака. Я не могу сказать, что онкологическая настороженность в первичном звене улучшилась, но говорить, что стало хуже, тоже не буду. С первой и второй стадией рака выявляется 66% пациентов, остальные — с третьей и четвертой. Причем около 20% (в прошлом году 19,6%) пациентов были выявлены на третьей или четвертой стадии визуального рака (губы, языка, кожи, полости рта, прямой кишки, щитовидной и молочной желез, шейки матки).

Процент онкозапущенности не запредельный, соизмерим с показателем в Польше и Германии, а в соседних странах СНГ показатель гораздо выше.

Вместе с тем надо понимать, что существует семь раков-убийц, от которых умирает больше всего людей: раки полости рта, легкого, молочной железы, простаты, колоректальный, желудка и шейки матки. И, как видим, среди них есть визуальные раки. И это проблема.

— Получается, в год у более семисот человек визуальный рак выявили на поздней стадии, что предполагает плохой прогноз и дорогостоящее малоперспективное лечение.

— Да. Это среди прочего связано с тем, как часто пациенты обращаются к врачам. Например, далеко не каждая женщина в Минске проходит гинекологическое исследование хотя бы раз в год. Сейчас проводятся скрининги в Минске по колоректальному раку, раку шейки матки, молочной и предстательной железам. Важно не отказываться от участия в обследованиях.

Если пациент пришел с запущенной стадией рака, всегда ищут причину и принимаются меры для недопущения подобного в будущем. Конечно, нам бы хотелось большей онконастороженности от врачей первичного звена, но в онкологии, как и здравоохранении в целом, не бывает так, чтобы сегодня сказал, а завтра получил результат. Должно пройти какое-то время. Тем не менее если наши коллеги, прослушивая фонендоскопом пациента, лишний раз осмотрят кожные покровы на предмет новообразований или молочные железы, будет хорошо.

Характерно, что материальных вложений в такую профилактику онкозапущенности, особенно визуального рака, не требуется, а вот на лечение поздних стадий необходимы огромные средства. Если врача обучим и заставим четко выполнять свои обязанности по осмотрам, выслушиванию жалоб пациентов и анализированию их на предмет возможного онкологического заболевания, это предотвратит запущенный случай.

— Насколько государственная медицина, ее первичное звено в состоянии справиться с профилактикой?

— А почему нет? Чем отличается по диагностическим возможностям районная поликлиника от нашей? У нас на учете 76 тысяч онкобольных, которые требуют специального алгоритма обследования. В районной количество пациентов не больше, но среди них значительная часть относительно здоровых людей, во всяком случае без онкологических проблем. В чем сложность в городской поликлинике сделать УЗИ? У нас люди работают с интересом и прекрасно справляются с функционалом. Хотя, за исключением выполняющих сложные операции хирургов, зарабатывают не больше, чем терапевты в районной поликлинике.

Важно, чтобы к нам направляли пациентов с четкими рекомендациями. Я бы рекомендовал людям просить предоставить документ после любой процедуры или консультации врача. Мне приходилось сталкиваться с ситуациями, когда люди передают назначения на словах. Это неправильно. Обязанность врача — предоставить в письменном виде свое заключение и направление на обследование.

— В каждой поликлинике должен быть определенный регистр пациентов с предопухолевыми заболеваниями. При контрольном осмотре делаются дополнительные исследования. Самое главное — своевременная санация. Если у человека при колоноскопии обнаруживаются полипы толстой кишки, их необходимо удалить, чтобы они не переродились в злокачественную опухоль. Очаговая мастопатия у женщин также в некоторых случаях оперируется. При этом не любая доброкачественная опухоль превращается в злокачественную, однако, например, потенциальная опасность полипа становится известна после удаления и проведения морфологического исследования.

Врачи знают, как могут себя повести предопухолевые заболевания, важно их вовремя выявлять. Не стоит забывать, что даже машина требует техобслуживания, человек тем более. Рак действительно может тихо сидеть долго в некоторых отделах желудка, почке, поджелудочной железе.

Тем не менее существует определенный алгоритм обследования на предмет профилактики и раннего выявления рака. Если говорить в общем, то мужчинам старше 50 лет необходимо проверять уровень ПСА, то есть проверять предстательную железу. Мужчинам и женщинам после 50 лет надо периодически (раз в пять лет) делать колоноскопию, проходить УЗИ брюшной полости, проверять щитовидную железу. Надо осматривать кожу на предмет появления новых и роста старых родинок и других кожных образований. Женщинам с 50 лет в обязательном порядке надо делать маммографию раз в два года, посещать гинеколога и сдавать мазки на цитологию. По показаниям надо сдавать онкомаркеры. При этом надо понимать, что не существует списка онкомаркеров, которые можно сделать и знать, что у вас нет рака. Есть проблема наследственного рака, где маркеры также используются.

— Верно ли, что из 100 женщин с некоторыми мутациями, например, такими как BRCA1 и BRCA2, развитие заболевания можно ожидать у 90? Женщинам старше 40 лет с высоким риском заболеть раком молочной железы в некоторых странах предлагают удалить железы или их ткань и поставить протезы. У нас это делается?

— Да, ежегодно в Минском онкологическом диспансере проводится пять-шесть операций по профилактическому удалению молочных желез у женщин с опухолевой патологией железы с наследственной предрасположенностью к раку груди. Подобные операции делают также в РНПЦ онкологии и радиологии имени Александрова. Операции проводятся по четким показаниям соответственно протоколу лечения онкологических заболеваний.

— Фактически у нас делают операции, которую перенесла актриса Анджелина Джоли?

— Да. Также мы умеем профилактировать рак щитовидной железы. На территории бывшего СССР это делается только у нас и в развитых странах. Один из видов рака — медуллярный рак щитовидной железы — в 20% имеет наследственный характер. Существуют специфические маркеры, которые позволяют определить носительство гена. Если такой ген есть, это означает, что человек завтра либо через 10 лет заболеет раком щитовидной железы. В таких случаях показано профилактическое удаление щитовидной железы.

За прошедшие два года мы сделали девять таких операций, в том числе пятерым детям в возрасте от четырех до 15 лет. У четверых прооперированных мы нашли медуллярный рак на начальной стадии, а у двоих — предвестники его развития.

И эту работу мы продолжим — будем выявлять семейный рак и предлагать профилактическое хирургическое лечение.

После операции люди будут осуществлять заместительную гормонотерапию и не заболеют раком щитовидной железы.

— Это очень впечатляет. А как обстоят дела с химиотерапевтическим лечением? Есть случаи, когда больные покупают за рубежом (если в Минске их нет) импортные оригинальные препараты для химиотерапии за свой счет, потому что государство предоставляет за счет бюджета только отечественные дженерики. Разве у человека не должно быть права выбора?

— У нас вся химиотерапия предоставляется за счет бюджета. При некоторых видах рака лекарства используются не только белорусского и российского производства. Кто бы что ни говорил, смертность от рака в Минске при росте заболеваемости уменьшается при существующих схемах лечения, когда большинство пациентов лечатся препаратами белорусского производства.

Так, в 2019 году заболели раком около 11 тысяч пациентов, умерли от онкологических заболеваний около 3500, в 2018-м — 11 172 и 3500, в 2014-м — 9862 и 3432 соответственно.

Уменьшается доля пациентов, умерших в течение года после диагностирования рака. Так, в 2019 году она составила 18,7%, в 2018-м — 19,4%, в 2014-м — 21,6%, а в 2000-м — 36,9%. При этом пятилетняя выживаемость растет, доля больных раком, которые после обнаружения заболевания живут пять и более лет, составила в 2019 году 56,6%, в 2018-м — 55,9%, в 2014-м — 51,1%, в 2000-м — 41,8%.

Когда люди не доверяют отечественным производителям, это очень плохо. Это признание в том, что они сами плохо делают свою работу. Кроме того, если кто-то хочет купить импортные препараты для химиотерапии, то стандартный курс лечения рака молочной груди, который проводится раз в три месяца, стоит в пределах 400 рублей. Это не запредельная цена для жителей Минска. Ну а если в Беларуси нет каких-то импортных препаратов, это вопрос к аптечной сети. По настоянию пациента мы можем только выписать рецепт для приобретения препарата за рубежом.

— Часто больные раком отказываются от лечения?

Среди таких людей есть пациенты на разных стадиях рака, те, кто лечится с применением нетрадиционной медицины. Отмечу, что отказники будут всегда, и они есть в любой стране.

На мой взгляд, отказываться от лечения неразумно, но это выбор пациента. Мы не вправе его осуждать, потому что больной человек на происходящее смотрит не так, как здоровый. Кто-то отказывается, а кто-то лечится, пока может. Например, здоровому может казаться бессмысленным лишний месяц жизни, а для больного месяц — колоссальный срок. Он верит в эти 30 дней, думая, что вдруг за это время появятся препараты, которые подарят ему еще месяц, а может, год.

— Давайте поговорим о паллиативе для взрослых. Летом открылось еще одно здание хосписа в Минске, увеличив количество мест на треть. Как вы оцениваете уровень оказания паллиативной помощи в Минске?

— В Минске этот уровень достойный. У нас нет отказов в предоставлении услуг хосписа, а ведь 10 лет назад перевести пациента под опеку хосписа было очень трудно. Сейчас мы это делаем при необходимости за сутки-двое.

Мы планируем создать при Минском онкологическом диспансере паллиативное отделение на 30 коек в еще одном корпусе, который построит город. Думается, было бы правильно, чтобы и онкологи оказывали помощь пациентам в терминальной стадии рака.

Нам важно создать условия, при которых люди будут уходить в мире и согласии. При этом отмечу, что в хоспис людей кладут также для поддержки, восстановления сил, например, когда человек не может из-за своего состояния принимать назначенную химиотерапию.

— Еще одна больная тема — обезболивание. Среднее потребление наркотических средств для обезболивания паллиативных больных в Беларуси за 10 лет выросло в 2,5 раза со 156 условных доз на 1 млн человек в сутки до 456 условных доз. Однако мировым лидером по обезболиванию считается Германия, где этот показатель составляет более 19 тысяч доз. Следом идет Австрия — более 16 тысяч доз, показатель Франции — 6,7 тысячи. Что с нами не так и как это изменить?

— Я не готов обсуждать статистику по использованию наркотических препаратов, но хочу сказать, что если человеку болит, значит, его нужно обезболить. Не поможет один препарат, поможет другой. В конце концов, пациента можно ввести в состояние медикаментозного сна, и тогда больно точно не будет.

Опыт моей работы показывает, что раковые больные погибают не от боли, я мало видел пациентов, которые умирали от болевого синдрома. Боль есть, но она бывает разной степени. И к необходимости назначать наркотики еще надо подойти. За наркотиками надо строго смотреть, наркотизация — большая проблема.

К больному домой днем приходит медсестра, если его надо колоть. Многие используют обезболивающие пластыри. Ночью в случае необходимости вызывают бригаду скорой помощи, которая при наличии специального назначения обезболивает больного наркотическими веществами. Если боль не купируется, не помогает введение препарата на дому, пациента можно завезти в стационар. Важно также узнать причину боли и снять ее.

Теперь уже не считается, что сначала надо потерпеть. Однако вариант, что уже человека посадили на наркотики, и он их требует, тоже не исключается.