Медицинские переводы по онкологии

Когда онкобольной экстренно доставлен в диспансер, его должны незамедлительно осмотреть. При необходимости берут анализы и в срочном порядке проводят дополнительные обследования. Больной может быть переведен из приемного покоя в операционную, реанимацию или на отделение для дальнейшего лечения и наблюдения.

Если пациент находится без сознания или недееспособен из-за действия наркотических обезболивающих, все действия врачи согласовывают с родственниками или доверенными лицами.

Показания к экстренной госпитализации не требуют согласования. Ими служат угрожающие жизни состояния, при которых человеку нужна неотложная помощь и/или круглосуточное врачебное наблюдение.

Психологическая подготовка

Сильное волнение пациента может крайне негативно сказаться на его общем состоянии и ухудшить физиологические показатели. Поэтому нужно подробно и спокойно рассказать, куда и зачем госпитализируют больного, почему это необходимо и чем ему это поможет. Если требуется неотложная операция, то при возможности надо описать ее ход, хотя бы кратко, цель, улучшения, которые должны наступить после нее. Когда больной уже находится в стационаре, особенно на паллиативном лечении, ему может предоставляться помощь психолога.

Организационные нюансы — что взять с собой?

Из документов нужно иметь при себе паспорт и полис ОМС, лучше захватить и СНИЛС. В спешке это трудно, но надо найти и взять с собой результаты всех исследований, амбулаторную карту, если она на руках. Максимум медицинской документации – залог оказания эффективной помощи пациенту.

Из вещей в первые сутки понадобятся:

одежда для сна;
тапки;
халат или другая домашняя одежда — она должна быть удобной, не стеснять движений;
полотенце;
гигиенические принадлежности – мыло, зубная паста и щетка;
ложка, вилка, тарелка, чашка;
мобильный телефон и зарядное устройство к нему.

Далее, на второй день, родственники могут привезти все остальное, особенно если госпитализация предполагается на несколько дней и более.

Возможный список:

электронная книга (плюс зарядное устройство);
бумажная книга, журналы, кроссворды;
блокнот и ручка;
рулон мусорных пакетов, 2-3 обычных пакета с ручками;
удлинитель;
домашний спортивный костюм, еще один халат, 2-3 пары носков, 2-3 смены нижнего белья;
пижама или ночная рубашка на смену;
при необходимости – впитывающая пеленка, подгузники;
влажные салфетки, сухой шампунь;
туалетная бумага;
ножницы или мини-набор для маникюра;
расческа, карманное зеркало;
средство и губка для мытья посуды;
косметические принадлежности – крем для рук, для лица и т. д.;
негазированная питьевая вода – 3-4 л;
перекус длительного хранения, например печенье.

Как проходит экстренная госпитализация?

Знать свои права и уметь их защищать – крайне важный навык, особенно в контексте тяжелой болезни. Юридическая служба “Ясного утра” подготовила материал, где освещены основные права онкологических пациентов. В первой части статьи – о праве онкобольных на своевременное лечение, на бесплатные лекарства и обезболивание, праве на больничный и на полную информацию о состоянии своего здоровья.

Как и любой другой пациент, онкологический больной имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья, возможных методах лечения, их побочных эффектах и прогнозе развития заболевания. Во-первых, это означает, что пациент всегда может просить разъяснений о своем заболевании у лечащего врача. Во-вторых, больной имеет право сам или с помощью своего законного представителя знакомиться с медицинскими документами, их копиями и выписками из них (1).

Согласно закону, условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента. Перед началом лечения врач должен предоставить больному полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, риске, возможных вариантах лечения, их последствиях и предполагаемых результатах. Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения на любом из этапов, если речь не идет об оказании экстренной помощи (2).

Большой объём медицинской помощи при онкологических заболеваниях финансируется из средств ОМС. Это прием врачей различных специальностей, многие виды лечения, диагностика. Объём программ ОМС различается в разных регионах. Точный объём бесплатной помощи можно узнать в страховой компании, выдавшей полис. Если в фонде подтвердили, что получить какую-то услугу можно бесплатно, нужно обращаться в администрацию лечебного учреждения для получения направления.

Начать оказание специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями должны не позднее, чем через 14 календарных дней после гистологической верификации или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза, если гистология не нужна (1). Сроки проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических инструментальных и лабораторных исследований также регламентированы законодательством. В случае нарушения сроков можно жаловаться в вашу страховую компанию или региональный орган здравоохранения. Лечение можно получать как в региональных, так и в федеральных медицинских центрах.

Онкологические пациенты имеют право на лекарственное обеспечение из регионального перечня льготных лекарственных препаратов. Списки лекарств утверждены в Территориальной программе госгарантий и могут отличаться в зависимости от региона проживания. Пациенты с установленной инвалидностью могут получать лекарства как из регионального, так и из федерального перечня препаратов одновременно (1). При этом, онкопациенты с инвалидностью могут бесплатно получать лекарства из федерального списка при условии сохранения “соцуслуг” в любом из регионов России вне зависимости от его места проживания и прописки. Для получения рецепта достаточно обратиться в поликлинику с пакетом документов (2).

Высокая стоимость или отсутствие необходимых медикаментов в аптеках не является основанием для отказа в выписке рецепта. Если выписанного лекарства нет в наличии, аптека обязана принять рецепт на отсроченное обслуживание и в течение 10 рабочих дней (15 – если рецепт выписывался по решению врачебной комиссии) с даты обращения обеспечить пациента выписанным препаратом (3).

Если врач отказывает в выписке лекарства, показанного пациенту, обратитесь к главному врачу больницы и в вашу страховую компанию (контакты страховой указаны на полисе ОМС). Возникли проблемы с отсутствием препарата в аптеке? Обратитесь с жалобой в региональный орган здравоохранения и территориальный орган Росздравнадзора.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) включает применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, ресурсоемких методов лечения с научно-доказанной эффективностью. При наличии медицинских показаний и заключения медицинской комиссии её также можно получить бесплатно – как в федеральных медицинских центрах, так и в региональных учреждениях здравоохранения (1). Однако следует учитывать, что срок ожидания госпитализации при оказании ВМП законодательством не установлен.

Право на облегчение боли имеет каждый пациент (1). Получить обезболивающие препараты можно как амбулаторно, так и в стационаре. Выписать рецепт на обезболивающие (в том числе, содержащие наркотические вещества) может онколог, врач-терапевт, врач общей практики или фельдшер в случае, если в вашем населенном пункте нет учреждений здравоохранения, кроме фельдшерского пункта (2).

Диагностирование онкологического заболевания, равно как и установление инвалидности, не является основанием для увольнения сотрудника (1). Трудовые права онкологических пациентов не отличаются от прав других граждан, при этом онкопациенту полагается листок нетрудоспособности. Оформить больничный можно как на стадии диагностики, если состояние здоровья пациента не позволяет ему работать, так и в момент постановки диагноза и начала лечения.

Если клинический и трудовой прогноз, по заключению врача, благоприятный, и онкологический пациент в ближайший год сможет вернуться к работе, больничный разрешено продлевать на срок до 10 месяцев. Неблагоприятный прогноз лечения означает, что процесс выздоровления будет непростым и может занять более года. В этом случае лечащий врач в срок, не превышающий 4 месяцев от даты начала нетрудоспособности, должен направить пациента на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности. Присвоение инвалидности не лишает пациента права пользоваться листком нетрудоспособности (2).

Листок нетрудоспособности можно оформить и в случае, если пациент – не вы, а ваш близкий родственник – ребенок или взрослый. Листок нетрудоспособности по уходу за ребенком в возрасте до 7 лет, за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, а также за детьми в возрасте до 18 лет при их болезни, связанной со злокачественными новообразованиями, выдается за весь период лечения. В случае болезни ребенка старше 15 лет или взрослого члена семьи больничный выдается на срок до 3 дней по каждому случаю заболевания при амбулаторном лечении. По решению врачебной комиссии срок может быть продлен до 7 дней (3).

Возникли проблемы с продлением больничного? Можно направить жалобу главному врачу поликлиники, в департамент здравоохранения региона, в Росздравнадзор или в вашу страховую компанию (контакты страховой указаны на полисе ОМС).

Дмитрий Юрьевич, онкобольным сегодня особенно сложно. Они должны пройти между Сциллой и Харибдой. Новый вирус опасен, особенно для людей с таким серьезным заболеванием, но и с онкологией не шутят. Как жить онкобольным в условиях пандемии?

Дмитрий Каннер, к.м.н., главврач Московской городской онкологической больницы № 62: Всех онкологических больных условно можно разделить на три группы. Первая - это первичные пациенты, у которых опухоль верифицирована, подтверждена, причем злокачественная, и человека надо начинать лечить. Согласно исследованиям наших коллег из Вашингтона, а мы с ними на связи, отмена лечения для таких пациентов гораздо опасней, чем коронавирус.

Поэтому, какой бы сложной ни была эпидемическая обстановка, онкоцентры продолжают работать и лечить - с соблюдением всех норм безопасности. Сама тактика лечения не меняется - хирургия, химиотерапия, лучевая терапия. Американцы уже обобщили, что ни один из видов лечения - будь то хирургия, химиотерапия или облучение - не является более предпочтительным способом в условиях пандемии коронавируса. Важно соблюдение общих эпидемиологических требований.

Мы увеличили пространство между больными, установили на входе специальные автоматы с дезинфицирующими средствами, маски опять же, запретили посещение больных родственниками, объясняя людям, почему это важно. Кроме организационных мер, к примеру, для эндоскопических исследований мы ввели использование специального купола из оргстекла, изолирующего пациента от медиков - увидели такое приспособление у западных коллег и усовершенствовали его. Лечение онкобольных, требующих неотложной медицинской помощи, идет, не останавливается.

С другой стороны, если у человека верифицирован рак, не требующий срочного вмешательства, например, опухоли на грани со злокачественностью, опухоли кожи, базалиомы или небольшие полипы кишечника, то здесь мы рекомендуем пациентам подождать, отложить приезд в больницу.

Второй тип больных - те, кого пандемия застала на стадии лечения: химиотерапии, лучевой терапии. Тут нужно рассматривать каждый конкретный случай, есть ли возможность отложить курс. Дело даже не в том, что облучение, или, например, внутривенное вливание требует присутствия больного в клинике. А в тех осложнениях, которые вызывает лечение. Эти риски взвешиваются врачом в каждом конкретном случае. Мы со своей стороны стараемся минимизировать опасность - например, есть больные с опухолями простаты или с заболеваниями молочной железы, которым делают подкожные гормональные инъекции. К таким пациентам мы организовали выезд бригад "врач с медсестрой" на дом, и, судя по благодарностям от наших больных, решение было правильным. Думаю, как только все закончится, выйдем с инициативой закрепить этот опыт, сделать его повседневным.

Наконец, третья группа онкобольных - пациенты, прошедшие курс лечения, у которых на данный момент нет явных признаков заболевания, но им нужны регулярные контрольные обследования, а в случае развития болезни, продолжение лечения. Таким больным надо однозначно находиться дома, на карантине. Потому что риск получить инфекцию очень высок, и если нет жалоб, два-три месяца можно и подождать. Таких пациентов много, им следует соблюдать все рекомендованные меры по самоизоляции, режиму и питанию. А при возникновении жалоб связаться с лечащим врачом.

Олег Ильич, а что бы вы посоветовали онкобольным сегодня? Не только как ученый, доктор онколог с 55-летним стажем, но и как человек, прошедший через тяжелое онкологическое заболевание, и продолжающий лечить, преподавать.

Олег Щербенко, ведущий научный сотрудник ФГБУ "РНЦРР" МЗ РФ, профессор: Ну, онкология у меня пятнадцать лет назад случилась, что теперь говорить. Где-то полгода я лечился, циклами - химиотерапия, облучение. А в перерывах в терапевтическом отделении работал: если ты постоянно занят, время летит быстрее. Да и вообще важно, чтобы дело в руках было. Тогда все как-то шло на душевном подъеме. Бороться надо, онкология не приговор, и сейчас в условиях пандемии тоже.

Коронавирус из той же группы вирусов, что и грипп, из вирусов респираторных, то есть вызывающих острое воспаление дыхательной системы. Только в отличие от сезонного гриппа изменения, вызываемые коронавирусом в легочной ткани, тяжелее. Уже выяснили, что он повреждает капилляры, окружающие альвеолы - пузырьковидные образования легких, в которых происходит газообмен между кровью и находящимся в альвеолах атмосферным воздухом. В норме эритроциты из капилляров, оплетающих альвеолы, постоянно поглощают кислород из альвеол и выделяют туда углекислый газ. Но при повреждении капилляров из них в альвеолы выпотевает жидкость, альвеолы этой жидкостью заполняются, и это нарушает поглощение кислорода, поэтому человек начинается задыхаться, а тут еще добавляется микробная инфекция.

Но главное отличие нового вируса в том, что с коронавирусом этого вида человек еще не встречался, поэтому так высока его контагиозность, степень заразности. А поскольку, как недавно установлено, иммунитет к COVID-19 имеется у небольшого числа людей, риск заболеть у большинства. Но вот насколько тяжело человек будет переносить заражение, зависит от сопротивляемости организма, от его иммунитета. И так как "стадного иммунитета" у населения всей Земли нет, решающими орудиями в победе над вирусом могут быть два фактора: выработка этого "стадного" иммунитета в результате инфицирования и выздоровления большинства или создание вакцины. Но это вопрос будущего.

А пока картина такова: если человек молод, здоров, не имеет сопутствующих заболеваний, организм способен сопротивляться, инфекция может пройти бессимптомно, причем у таких людей будет выработан иммунитет - как у переболевших. А вот если у человека проблемы со здоровьем, например, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, диабет, опасность заключается в обострении этих нарушений и даже в фатальном исходе в результате обострения.

Теперь в отношении онкологических больных. Принято считать, что у них снижен иммунитет. Но это вопрос спорный. Какой иммунитет? Ведь есть иммунитет гуморальный, а есть иммунитет клеточный. И у многих онкобольных опухоль - результат нарушения местного иммунитета, особенно у молодых. Например, у человека есть какой-то местный опухолевый процесс, но при этом не страдает ни клеточный, ни гуморальный иммунитет, и такие люди не подвержены инфекционным заболеваниям. А вот у пожилых или у тех, у кого все системы организма изношены, онкология может быть проявлением общего состояния иммунитета. Поэтому сказать однозначно: да, для всех онкобольных особенно высок риск заражения и фатального исхода, нельзя.

Но как человеку, заболевшему опухолью или получавшему ранее лечение, скорректировать иммунитет, чтобы не заболеть коронавирусом? По моему мнению, всякое активное вмешательство в иммунитет, без знания, какое звено нарушено, в какой степени, может вызвать негативную реакцию уже от вируса, который сам обладает иммуногенностью. Вирус сам по себе может вызвать какие-то аллергические реакции, уже на фоне измененного, возбужденного внешними факторами иммунитета. Ведь когда мы берем иммуностимулятор и стимулируем какой-то росток, который, может, и не нужно стимулировать, это может привести к развитию парадоксальной аллергической реакции с тяжелым течением. Поэтому стимулирование иммунной системы онкобольных какими-то внешними стимуляторами я считаю неоправданным. Общие меры, да - рациональное питание, режим жизни, гигиена физическая и психологическая, это да, это все нужно.

Теперь в отношении тактики: что делать, если во время пандемии у человека заподозрено или выявлено онкологическое заболевание. Безусловно, идти к специалистам онкологам лечиться, потому что если коронавирус дает один процент летальности, то у запущенной опухоли процент значительно выше, поэтому терять время, пускать все на самотек нельзя, надо идти лечиться. Естественно, соблюдая гигиену личную и социальную - дистанцирование, маски, гигиена рук, и так далее, правила общие для всех, кто подвергается опасности заражения, тут их надо соблюдать особо тщательно.

Если пандемия настигла человека в момент, когда он уже получает лечение, то его, безусловно, надо продолжать, потому что, повторюсь, риск от опухолевого заболевания превышает риск от заболевания коронавирусом.

Если человек уже пролечился от онкологии, то все правила, рекомендованные обычным людям, касаются и его - вне зависимости от того, прошло ли полгода с момента лечения, или все пять. Здесь мы исходим из подозрения, что сопротивляемость такого человека может быть ниже, чем у тех, кто онкологии никогда не имел. Но повторюсь, это очень условно. Многие эффективно пролеченные онкобольные не имеют повышенной восприимчивости к инфекциям. И сказать однозначно: "Вот, у человека была опухоль, его лечили, и теперь у него угнетенный иммунитет", - можно только посмотрев его иммунограмму. Все зависит от индивидуальной способности человека восстанавливаться, от образа жизни, который он ведет, от его желания быть здоровым.

И вот тут нет ничего нового. Правила ЗОЖ действуют для всех. Только если абсолютно здоровый человек, не имеющий опухоли, может иногда и выпить, и не доспать, и лишнего поработать, и не доесть, то для онкологического больного все эти факторы - недоедание, переутомление, недосыпание, лишение себя свежего воздуха - надо исключать. Полноценное питание с белками, с обязательным включением рыбы, с ограничением углеводов, но с большим количеством овощей и фруктов, богатых витаминами, особенно обладающими антиоксидантными качествами, а это витамины А, С, Е, D и группы В. Жиры, конечно, не исключаются, потому что холестерин организму нужен, но они не должны преобладать. Для больного опухолью крайне важны умеренные физические упражнения, наиболее эффективна ходьба, важно пребывание на свежем воздухе. Но если у человека нет дачи, и он вынужден сидеть на самоизоляции в квартире, то можно ведь и дома, открыв форточку, балкон, наматывать круги по комнате.

Мой опыт врача-онколога каждодневно убеждает: в борьбе за жизнь, за свое здоровье важен настрой. В онкологии особенно. Что помогает бороться с болезнью? Жажда жизни. Ощущение того, что еще не все сделано, ради чего ты родился, что ты еще что-то не доделал. Онкологический больной обязательно должен ставить перед собой планы, причем планы перспективные. И идти к их выполнению - целеустремленно. Не сидеть, сложа руки, не ждать своей кончины. Если человек имеет какую-то цель, если он понимает, что свое предназначение он не выполнил, если он активно участвует в процессе лечения, то он обязательно выздоровеет и перенесет любую вирусную инфекцию.

Важно не только, чтобы текущее учреждение оформило перевод в профильное мед учреждение, но и чтобы профильное учреждение было готово принять больную экстренно. Как организовать перевод, чтобы нас приняли на экстренную госпитализацию?

неоказание медицинской помощи

Ответы юристов ( 4 )

1310 ответов
520 отзывов

Добрый вечер, Татьяна.

1. Перевод больных, нуждающихся в экстренной и неотложной медицинской помощи (как общесоматической, так и специализированной), из одного стационара в другой производится круглосуточно через отдел госпитализации СС и НМП в дневное время по заявкам главных врачей или их заместителей; а в ночное время, выходные и праздничные дни — по заявкам ответственных дежурных врачей больниц.

Алексей, большое спасибо за ответ. Тут важно не только, чтобы текущее учреждение оформило перевод в профильное мед учреждение, но чтобы профильное учреждение было готово принять больную экстренно. Как организовать перевод, чтобы нас перевели и приняли в новом учреждении на экстренную госпитализацию?

Добрый день, Татьяна. Если клиника оформит документы для перевода в специализированную клинику, то та клиника обязана принять пациента. поэтому главное — это оформление документов для перевода.

Нет, клиника обязана направить на лечение, в противном случае за неоказание помощи больному возможно привлечение к уголовной ответственности — ст. 124 УК РФ.

Алексей, большое спасибо! А подскажите как писать заявление о просьбе перевести в профильную клинику на имя глав врача? Что там должно быть указано? И писать ли заявление или сразу жалобу? Спасибо!

Я думаю, что лучше сразу жалобу, поскольку необходима оперативность. Напишите в произвольной форме с описанием возникшей проблемы, сошлитесь на нормативные акты, которые указали уважаемые коллеги в своих ответах на Ваш вопрос.

2551 ответ
842 отзыва

В соот. с требованиями которого врачи-терапевты при выявлении онкологического заболевания направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет

В соот. с п .15.1 Порядка оказания медицинской помощи в соответствии с данным приказом

Срок начала оказания специализированной, за исключением

высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показания для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

В связи с чем, вашу сестру обязаны направить в специализируемое учреждение и оказать ей там медицинскую помощь, в соответствии с требованиями данного Приказа.При отказе медицинских учреждений ссылайтесь на данные нормы.

8,3 рейтинг
1005 отзывов

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Формами оказания медицинской помощи являются:
1) экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
2) неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
3) плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Поскольку Вы утверждаете, что

Больная в очень тяжелом состоянии — ей срочно нужна госпитализация по профилю онкологии.
Татьяна

следует полагать, что сестре необходимо оказание экстренной либо неотложной помощи, а не просто плановой, поскольку в данном случае есть признаки угрозы жизни пациенту, и отсрочка оказания медицинской помощи очевидно может повлечь за собой ухудшение состояния Вашей сестры, представлять угрозу ее жизни.

Так вот, в п.1 ранее действовавшего Приказа № 153 прямо предусматривалось, что:

1. Перевод больных, нуждающихся в экстренной и неотложной медицинской помощи (как общесоматической, так и специализированной), из одного стационара в другой производится круглосуточно через отдел госпитализации СС и НМП в дневное время по заявкам главных врачей или их заместителей; а в ночное время, выходные и праздничные дни — по заявкам ответственных дежурных врачей больниц

5. При возникновении сложности у стационарных медицинских организаций с определением перечня стационаров, имеющих возможность принять переводимого пациента, отделом медицинской эвакуации Станции может быть предоставлена справочная информация о стационарах, имеющих возможность принять пациента с указанной патологией.
6. При отсутствии договоренности о переводе пациента (отказ в приеме пациента всеми стационарами, имеющими возможность приема) решение вопроса о переводе принимается главным внештатным специалистом Департамента здравоохранения по профилю заболевания пациента.

Поскольку никаких действий по переводу больной сестры врачи больницы не предпринимают, ссылаясь на ее безнадежное состояние, Вам следует незамедлительно в устном и прежде всего в письменном виде обратиться к главврачу (заведующему) медицинской организации, в которой находится Ваша больная сестра с требованием перевести ее в другую профильную медицинскую организацию с целью оказать ей необходимую медицинскую помощь, гарантированную государством.

В случае бездействия главврача (заведующего) Вам следует также обратиться с жалобой в Департамент здравоохранения г. Москвы:

Можно обратиться с обращением и в адрес Министерства здравоохранения РФ:

Письменное требование к главврачу стационара, где находится сестра необходимо составить в двух экземплярах: один передаете главврачу, другой с отметкой о принятии оставляете себе. В Департамент здравоохранения г. Москвы и и Министерство здравоохранения РФ можете отправить жалобы как в электронном виде (через официальный сайт), так и продублировав в бумажном виде заказным письмом с уведомлением.

Данные рекомендации носят временный характер и обусловлены необходимостью оказания онкологической помощи в условиях пандемии и соблюдения максимальной защиты пациентов и медицинского персонала.

Необходимо проведение обучающих занятий с медперсоналом по распознаванию симптомов коронавирусной инфекции, наличие перечня действий в различных ситуациях, связанных с пандемией COVID-19, обеспечение персонала и пациентов обучающими материалами по профилактике и самостоятельной диагностике инфекции.

Организация медицинской помощи в специализированном онкологическом учреждении

У каждого входа в учреждение необходим пост контроля для выяснения причин прихода в учреждение, дистанционного измерения температуры для выявления пациентов и сотрудников с гипертермией. Всем лицам с температурой выше 37,0°С рекомендуется вернуться домой и вызвать врача. Желательна организация такого поста за пределами самого помещения учреждения, во временно возведенной конструкции (например, в палатке или под навесом), тем более что приближение теплого времени года делает это возможным во многих регионах нашей страны.
Запрет на посещения учреждения всем посторонним лицам, в т.ч. посещения пациентов визитерами. Возможна передача необходимых средств для нахождения в стационаре.
Организация работы с условием установки физического барьера в помещениях (в регистратурах, сестринских постах, врачебных кабинетах) или соблюдения дистанционного барьера 1,5 метра (в зонах ожидания больных, в дневных стационарах). Для стационарных больных желательно одноместное пребывание в палате или разделение палаты загородками для создания полуприватной зоны.
Оборудовать рабочие помещения медперсонала и палаты больных дозаторами дезинфицирующих средств, обеспечить регулярную дезинфекцию всех помещений учреждения.
Рекомендуется минимизировать использование систем кондиционирования воздуха типа сплит-систем, которые ухудшают естественную рециркуляцию воздуха.
Ограничить перемещения пациентов, находящихся в стационаре, между отделениями стационара и запретить им выход из здания. Организовать питание больных в палатах.

Минимизация посещений онкологическими больными учреждения в период пандемии

В связи с изменением порядка передвижения населения, введением режима карантина или самоизоляции многие международные онкологические сообщества, столкнувшиеся в своих странах с пандемией, публикуют рекомендации по изменениям в лечении онкологических больных на этот период.

Онкологические пациенты, попадающие в группу риска по тяжелому течению COVID-19:

пациенты старше 65 лет;
пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-легочной системы;
пациенты, получающие химиотерапию;
пациенты с ожирением (ИМТ >40);
пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию;
пациенты с декомпенсированными состояниями, например, сахарный диабет.

Особенно высокому риску подвержены пациенты с немелкоклеточным раком легкого в возрасте старше 60 лет [2].

Необходимо уменьшение числа посещений онкологических стационаров. В связи с этим предлагается подразделить больных на три категории:

Пациенты, нуждающиеся в немедленном начале лечения онкологического заболевания или продолжении лекарственного лечения, поскольку риски прогрессирования или смерти от основного заболевания выше риска инфицирования SARS-CoV-2.
Пациенты, которым можно отложить начало терапии (например, пациенты, уже получившие несколько линий паллиативной химиотерапии по поводу прогрессирования онкологического процесса и не имеющие симптомов заболевания).
Пациенты, находящиеся под наблюдением без признаков болезни и/или прогрессирования, у которых следует отменить визиты в ближайшие 2-3 месяца и/или провести их удаленно.

К посещению стационаров во время пандемии допускаются только пациенты первой группы. Во всех остальных случаях рекомендовано консультирование с использованием интернет-технологий или телефонной связи.

Все консультации и подготовка к госпитализации проводятся удаленно с использованием видео- и телеконференцсвязи.

В медицинском учреждении обязательно строгое разделение потоков пациентов между поликлиническим стационарным отделениями.

Для амбулаторных пациентов, наблюдающихся в поликлинике, рекомендуется:

Перенос на более поздний срок всех диагностических процедур для контроля эффективности терапии в случае отсутствия явных признаков прогрессирования или ургентных ситуаций.
Использование современных технологий удаленного консультирования пациентов, рентгенологических снимков, морфологических препаратов и т.д. и т.п. с целью обсуждения всех возникающих вопросов.

Для пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19

Пациенты с COVID-19 подвергаются риску тяжелого течения заболевания при проведении противоопухолевого лечения, поэтому его проведение необходимо только в случае угрожающего состояния, обусловленного прогрессированием опухоли. Во всех иных случаях целесообразно отложить противоопухолевое лечение до разрешения COVID-19.

Подходы к лечению

Рекомендован индивидуальный подход к каждому клиническому случаю, изменение лечебной тактики не должно значительно ухудшать прогноз течения основного заболевания. В ряде случаев отказ от адъювантной химиотерапии раннего рака молочной железы или перенос сроков ее проведения может оказать более благотворное влияние на прогноз, чем ее проведение в условиях пандемии.

Для больных, требующих противоопухолевого лечения, тактика последнего определяется с учетом минимизации осложнений, увеличивающих риск присоединения вирусной инфекции.

Рекомендовано максимально снизить число обширных хирургических вмешательств, требующих последующего нахождения больного на ИВЛ.

При более сложных операциях у больных раком легкого, желудка, пищевода, поджелудочной железы, колоректальным раком и др. целесообразно проведение предоперационной терапии (химиотерапии, гормонотерапии, химиолучевой терапии) на время пандемии с последующим хирургическим лечением.

Большинство известных международных профессиональных сообществ (ASCO, ESMO, NCCN) дают общие рекомендации по изменению тактики лечения онкологических больных, целью которых является минимизация социальных контактов и посещений медицинских учреждений [4, 5, 6]:

отказ от проведения заведомо токсичной химиотерапии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями и попадающих в группу риска по тяжелому течению COVID-19;
при выборе терапии отдавать предпочтение препаратам без потенциальной пульмональной токсичности (например, замена блеомицина на ифосфамид при герминогенной опухоли, применение при нейроэндокринных опухолях сунитиниба вместо эверолимуса);
перевод под наблюдение или на поддерживающую терапию при достижении ремиссии при условии, что сокращение числа курсов лечения не приведет к ухудшению отдаленных результатов;
перевод пациентов с внутривенных режимов на пероральные схемы лечения, если это не ухудшит течение онкологического процесса;
в отдельных случаях возможен перенос очередного курса на 2 недели, увеличение интервалов между курсами лечения;
отказ (там, где это возможно) от еженедельного проведения лечения в пользу 2-3-недельного;
решение об отмене и/или модификации режима терапии должно учитывать показания, риски и ожидаемую пользу, принятые решения целесообразно оформлять решением онкологического консилиума или врачебной комиссии;
следует стремиться к максимальному сокращению числа и перечня выполняемых диагностических процедур и анализов в процессе проведения лекарственного лечения для оценки эффекта и токсичности, особенно у больных с ее отсутствием (контроль анализов крови только перед проведением очередного курса, обследование для оценки эффективности терапии не чаще чем 1 раз в 8-10 недель, отказ от аудиометрии, эхокардиографии, коагулограммы и др. при отсутствии признаков соответствующей токсичности);
перевод пациентов на лечение в другое медицинское учреждение, в котором нет вспышек COVID-19;
выдача таблетированных препаратов на более длительный срок, например, на 2-3 месяца (по решению врачебной комиссии);
расширение показаний для профилактического назначения Г-КСФ для пациентов с риском фебрильной нейтропении более 10%, рассмотрение вопроса о назначении профилактической антибиотикотерапии. При назначении Г-КСФ предпочтение следует отдавать пегилированному филграстиму, который вводится однократно после проведенного курса миелотоксичной терапии;
обеспечение больного инструкцией на случай возникновения побочных эффектов с указанием препаратов и режимов их использования для купирования нежелательных явлений; больной должен быть обеспечен номером телефона и/или адресом электронной для связи с лечащим врачом в случае необходимости с рекомендацией немедленного телефонного контакта с лечащим врачом или, при невозможности, врачом скорой помощи в случае ухудшения самочувствия.

В настоящий момент нет абсолютных противопоказаний для проведения того или иного метода лекарственного противоопухолевого лечения, а также четких рекомендаций относительно последовательности их выполнения, поэтому каждый конкретный клинический случай необходимо рассматривать в индивидуальном порядке.

В настоящий момент отсутствуют показания к использованию противовирусных и других препаратов, обладающих потенциальной противовирусной активностью, с профилактической целью у онкологических больных.

Лучевая терапия – высокоспецифический метод лечения, требующий особых навыков, которые нельзя приобрести за короткий срок. Персонал отделения радиотерапии контактирует с большим количеством приходящих пациентов, риск заражения высок, и отсутствие мер защиты персонала ставит под угрозу функционирование отделения. Следует максимально ограничить личные контакты сотрудников, а часть из них целесообразно перевести на работу в условиях удаленного доступа.

С целью минимизации передачи инфекции необходимо:

разграничить потоки пациентов дневного и круглосуточного стационара (к примеру, приходящие пациенты проходят лечение в первой половине дня, после чего проводится текущая уборка и дезинфекция помещений и на лечение приглашаются пациенты круглосуточного стационара);
ограничить число лиц, сопровождающих больного;
строго соблюдать санитарно-эпидемиологические правила и нормы (предварительная, текущая и заключительная уборка в зонах ожидания, в каньонах для аппаратов и в пультовой, обязательная дезинфекция лечебного стола и фиксирующих приспособлений после каждого пациента);
для минимизации числа пациентов в зоне ожидания назначать визиты на лечение строго по графику, при возможности соблюдать дистанцию 1,5 м между пациентами в зоне ожидания;
при возможности выделить отдельный аппарат для проведения лучевой терапии больным детского и подросткового возраста.

При планировании лучевой терапии в условиях пандемии следует четко представлять ее цели и потенциальную эффективность. Больные, которым лучевая терапия проводится с радикальной целью, должны получить ее в сроки, не ухудшающие прогноз течения заболевания. У больных, которым лучевая терапия проводится адъювантно, дополнительно к ранее проведенному хирургическому или комплексному лечению, следует оценить ее вклад в улучшение отдаленных результатов. Если лучевая терапия снижает частоту локорегионарных рецидивов без влияния на общую продолжительность жизни, то можно обсуждать ее отмену. Паллиативная лучевая терапия должна быть рекомендована только в том случае, если ранее у больного были использованы другие методы контроля симптомов заболевания.

При планировании лучевой терапии следует отдавать предпочтение протоколам с гипофракционированием, если данная методика не ухудшает результаты лечения. Пролонгированное лечение в течение нескольких недель повышает риск заболевания пациента, что может привести к перерыву в лечении и негативно сказаться на его результатах. Одновременная химиолучевая терапия в период пандемии также повышает риск инфицирования с развитием серьезных осложнений [7], поэтому стоит от нее отказаться или предпочесть последовательный вариант химиолучевого лечения, к примеру, у больных раком легкого. Конкретные рекомендации по вариантам гипофракционирования при различных локализациях опухоли и по ситуациям, когда возможен отказ от облучения, обозначены различными группами экспертов [7, 8].

Во время пандемии COVID-19 следует избегать использования методик активного контроля за дыханием из-за высокого риска инфицирования воздушно-капельным путем, для минимизации использования устройств, требующих дезинфекции. Рекомендуется использовать методику с задержкой дыхания на глубоком вдохе.

Профилактика развития инфекции в медицинском учреждении и защита персонала

С целью своевременной диагностики коронавирусной инфекции при планировании госпитализаций и поступлении больных в стационар необходимо тщательное выяснение жалоб и анамнестических данных для выявления возможных контактов с больными/инфицированными SARS-CoV-2. Целесообразно минимизировать время пребывания больных в стационаре в тех случаях, когда это возможно, за счет проведения химиотерапии в режиме стационара одного дня. Во многих странах (США, Саудовская Аравия, Корея, Китай) перед госпитализаций в онкологический стационар пациентам проводится тест на SARS-CoV-2, что позволяет исключить госпитализацию в клинику уже зараженных больных. Госпитализированным пациентам необходимо предоставить средства индивидуальной защиты (одноразовые медицинские маски) на время пребывания в стационаре.

Больным, которым планируется очередной курс лечения, следует рекомендовать предварительное выполнение анализов крови амбулаторно с последующим телефонным контактом с лечащим врачом для оценки показателей крови и возможности проведения очередного курса, а также выяснения отсутствия/наличия симптомов коронавирусной инфекции. При наличии в анализе крови цитопении, не позволяющей провести запланированный курс химиотерапии, следует рекомендовать больному выполнение повторного анализа и перенос госпитализации на одну неделю.

Следует обеспечить весь медицинский персонал медицинскими масками, защитными очками, одноразовыми печатками, дезинфицирующими средствами.

Целесообразно выделить в учреждении карантинную зону, куда будут переводиться больные, контактировавшие с больными COVID-19. В карантинной зоне больные должны находиться в одноместной (при возможности) палате с ограничением внешних контактов и запретом на перемещение внутри учреждения. Больных с подтвержденной коронавирусной инфекцией необходимо перевести в инфекционный стационар; пациенты с отсутствием симптомов коронавирусной инфекции и отрицательным тестом на SARS-CoV-2 выписываются из карантина через 2 недели с возможностью продолжения запланированного лечения.

Весь медицинский персонал, работающий в карантинной зоне, должен быть обеспечен медицинскими респираторами N95, очками или защитным экраном, сменным одноразовым комбинезоном или халатом с шапочкой, сменными бахилами, перчатками. Каждая палата должна иметь диспенсер с дезинфицирующим раствором. Все больные в карантинной зоне должны быть обеспечены медицинскими масками.

Персонал, который не занимается непосредственно лечебной деятельностью, по возможности необходимо перевести на удаленную работу.

Полезные источники информации о пандемии COVID-19:

В написании и обсуждении данных рекомендаций принимали участие, следующие специалисты
(в алфавитном порядке):

Волкова М.И. (Москва)
Гладков О.А. (Челябинск)
Деньгина Н.В. (Ульяновск)
Карасева В.В. (Москва)
Митин Т. (Портленд)
Моисеенко В.М. (Санкт-Петербург)
Носов Д.А. (Москва)
Петровский А.В. (Москва)
Проценко С.А. (Санкт-Петербург)

Самойленко И.В. (Москва)
Слепов Е.В. (Красноярск)
Стаценко Г.Б. (Омск)
Стенина М.Б. (Москва)
Трофимова О.П. (Москва)
Трякин А.А. (Москва)
Тюляндин С.А. (Москва)
Тюляндина А.С. (Москва)
Федянин М.Ю. (Москва)

Читайте также: