Лт при раке простаты

Лучевая терапия при раке простаты — применение ионизирующего излучения в медицинских целях для замедления прогрессирования или искоренения злокачественного новообразования. Выделяют три основных варианта радиотерапии: чрескожную, низкодозную и высокодозную брахитерапию. Последствия лучевой терапии при раке предстательной железы зависят от опыта врача и состояния здоровья пациента.

Содержание

Механизм действия лучевой терапии

Основная цель радиотерапии — повреждение малигнизированных клеток ионизирующим излучением с минимальным влиянием на здоровые окружающие ткани. В клинической практике используют различные типы излучения от различных источников, например рентгеновское и гамма. Место опухоли визуализируется в виде трехмерной компьютерной модели из результатов компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Распределение лучей можно спланировать таким образом, чтобы минимальная доза (для рака простаты 74–80 Гр) достигалась во всей малигнизированной ткани с минимальным влиянием на чувствительные к радиации органы — мочевой пузырь и кишечник. Различают терапевтическую и паллиативную лучевую терапию. Последняя используется для облегчения симптомов, возникающих на терминальных стадиях. При раке простаты терапевтическая форма применяется в качестве альтернативы хирургии — радикальной простатэктомии.

Чрескожная лучевая терапия

Это основной вариант лечения локально-ограниченного рака предстательной железы всех групп риска. Облучение через кожу также называется внешней лучевой терапией и проводится амбулаторно без анестезии.

Конформная. При конформной чрескожной радиотерапии проводится трехмерное планирование выбранного объема облучения, что уменьшает риск развития поздних осложнений. Местоположение и объем радиации постоянно измеряются и корректируются при необходимости. Чтобы больше повредить опухоль и защитить здоровые ткани, общая доза также делится на несколько отдельных доз (фракций). Обычно используется 1,8–2,0 Гр пять дней в неделю, или 70 Гр — за 7–8 недель.

ДС модуляцией интенсивности. Другой вариант — радиотерапия с модуляцией интенсивности излучения, которая позволяет использовать более высокую разовую дозу. Она может применяться для сокращения продолжительности лечения (например, 74–80 Гр в 28 дозах по 2,5 Гр каждая) или при неэффективности предыдущей лучевой терапии. Преимущество метода заключается в более высокой дозе облучения с уменьшенными побочными эффектами. Облучение должно происходить с использованием методов визуализации.

Низкодозная и высокодозная брахитерапия

Брахитерапия — это контактная радиотерапия, при которой радионуклид (радиоактивный химический элемент) вводится непосредственно в предстательную железу. Введение радиоактивного вещества проводится во время амбулаторного или кратковременного пребывания в стационаре под спинальной анестезией — с помощью полых игл, которые проталкиваются в предстательную железу из промежности под контролем трансректального ультразвукового исследования.

Низкодозная

При низкодозной брахитерапии небольшие штифты, содержащие йод-125 или палладий-103, имплантируются в предстательную железу в качестве источника излучения. Возможна комбинация с чрескожной лучевой терапией. Наиболее частое показание — слабо увеличенная простата (максимально 60 мл) и незначительные симптомы (до 8 баллов по шкале IPSS). После трансуретральной резекции простаты низкодозная брахитерапия связана с более высоким риском развития последующего недержания мочи. Поэтому у пациентов из этой группы рекомендовано рассмотреть другие варианты терапии.

Высокодозная

При высокодозной брахитерапии применяется иридий-192, который вводится в предстательную железу с помощью игл. Чаще всего процедура комбинируется с чрескожной. Протонная терапия, использовавшаяся в недавнем прошлом, не является рутинной процедурой и в настоящее время не дает значимых для пациента преимуществ. Высокодозная брахитерапия в сочетании с чрескожной — основной вариант лечения для пациентов с локально ограниченным раком предстательной железы среднего и высокого профиля риска.

Лучевая терапия при локализованном раке простаты

Низкий риск

Чрескожная лучевая терапия — вариант для первичного лечения клинически локализованного рака простаты. Пациентов с такой опухолью следует облучать чрескожно с дозой не менее 70–72 Гр. Брахитерапия как единственная терапия рекомендуется для первичного лечения клинически локализованного рака простаты с низким профилем риском.

Средний риск

У таких пациентов рекомендуется сочетать чрескожную радиотерапию и гормональную терапию, но надежные научные данные отсутствуют. Пациенты должны получать более высокую дозу облучения (74–80 Гр). Также можно использовать неоадъювантную или адъювантную гормональную терапию, которую рекомендовано назначать краткосрочно — за 3 месяца до начала облучения плюс 3 месяца после процедуры.

Высокий риск

У пациентов с опухолью высокого риска неоадъювантную (за 6 месяцев до начала лучевой терапии) или адъювантную гормональную терапию следует проводить в течение не менее 2 лет в дополнение к облучению, что продлевает выживаемость. Пациенты с опухолью высокого риска не должны получать только брахитерапию: комбинация с чрескожной или гормональной должна проводиться только в рамках исследований.

Лучевая терапия при местно распространенном раке предстательной железы

В сочетании с гормональной терапией чрескожная — вариант первичного лечения местно распространенного рака предстательной железы. Комбинация превосходит монотерапию. Пациентов следует подробно информировать о преимуществах и недостатках этой комбинированной терапии, а также радикальной простатэктомии с лимфаденэктомией. Пациентов с местно распространенным раком предстательной железы необходимо чрескожно облучать не менее 74–80 Гр. В дополнение к чрескожной радиотерапии рекомендуется назначить гормональную терапию — адъювантную или неоадъювантную. Неоадъювантная гормональная терапия должна проводиться в течение 2–3 месяцев, адъювантная — не менее 2 лет; общая продолжительность должна быть не менее 2, лучше 3 года. Эффективность облучения лимфатических путей в малом тазе в дополнение к локальному облучению простаты при локально ограниченном раке предстательной железы со средним и высоким профилем риска еще не может быть окончательно оценена.

Осложнения радиотерапии

При правильном использовании ионизированные лучи и гамма-лучи обеспечивают эффективный и щадящий способ лечения рака. Излучение разрушает ядро раковой клетки, поэтому оно теряет способность делиться. В отличие от здоровых клеток раковые неспособны регенерировать сами, поэтому рост опухоли прекращается. Большое преимущество радиотерапии — местное применение. Ионизирующее излучение действует только там, где есть опухоли или метастазы. Затрагиваются только небольшие участки тела, что снижает риск развития серьезных побочных эффектов. Повреждение тканей при облучении может привести к осложнениям, частота которых, как и при радикальной простатэктомии (РПЭ), уменьшается с опытом лечащего врача и улучшенными методиками. В настоящее время не существует профилактического лечения с помощью медикаментозных средств.

Острые осложнения (в течение трех месяцев). Они встречаются редко. Исключение — брахитерапия, из-за которой у многих пациентов возникают временные проблемы с мочеиспусканием из-за вмешательства на предстательной железе. Тошнота — другой распространенный побочный эффект, с которым можно бороться с помощью сухого хлеба или хлебцев. Проснувшись, можно съесть кусочек поджаренного хлеба. Рекомендуется избегать неприятных запахов пищи и регулярно проветривать помещение, есть медленно и тщательно пережевывать пищу. Если в результате лечения возникает воспаление слизистой оболочки полости рта, можно отказаться от кислой, острой или горькой пищи и газированных напитков. При возникновении запора или диареи рекомендовано употреблять достаточное количество клетчатки и небольшое количество свежих фруктов. Эксперты советуют не употреблять витаминные препараты и пищевые добавки, поскольку большинство полезных веществ можно получить из сбалансированного рациона.

Поздние осложнения. Они встречаются чаще и из-за замедленного действия радиации все еще возможны через несколько лет:

воспаление мочевого пузыря (цистит);
примесь крови в моче (гематурия);
недержание (как правило, позывы из-за раздражения мочевого пузыря);
рубцевание;
проктит (воспаление прямой кишки);
диарея;
появление крови в стуле;
отек ног;
синдром хронической тазовой боли.

Даже если нет видимых изменений после процедур, облученная область тела может оставаться более чувствительной в долгосрочной перспективе. Рекомендуется учитывать возможные перемены при личной гигиене и работе с возможными раздражителями — солнцем, химическими веществами или механическими нагрузками. Особая форма питания не нужна. Рекомендуется избегать жирных и сладких продуктов, поскольку они часто вызывают дискомфорт, а также трудноусвояемых продуктов — фруктов с твердыми скорлупами, газообразующих овощей и мюсли.

Возможные последствия

Серьезные последствия лучевой терапии при раке простаты:

эректильная дисфункция: поражает примерно одинаковое количество пациентов через год после чрескожной лучевой терапии, брахитерапии и радикальной простатэктомии. В дополнение к повреждению нервов причиной также может быть психика (например, депрессивное настроение);
вторичные опухоли: радиационное воздействие на окружающие здоровые ткани также увеличивает риск развития вторичной злокачественной опухоли, особенно при раке прямой кишки и мочевого пузыря.

Как диагностируется рецидив

Радиотерапия при рецидиве

Если прогрессирование простатического специфического антигена, скорее всего, не связано с метастазами, спасательная простатэктомия (СПЭ) является вариантом лечения. Опухоль низкого риска, повышение уровня ПСА через 3 с лишним года и высокий уровень более 12 месяцев — показания для простатэктомии. Результаты СПЭ в отношении эректильной дисфункции и недержания мочи, однако, сравнительно хуже, чем при радикальной без предшествующей лучевой терапии. Спасательную простатэктомию следует проводить как можно раньше, и в связи с радиационными изменениями в ткани выполняться она должна только урологом, имеющим многолетний опыт.

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. В США он вышел на первую позицию, в остальных развитых странах (в том числе и в России – на 2-3 месте). Темпы прироста его также высоки. Средний возраст заболевших — 70 лет. Учитывая увеличение продолжительности жизни и доли пожилых людей, частота выявления заболевания будет только возрастать.

Современные подходы

Агрессивные формы, характеризующиеся быстрым прогрессирующим ростом с метастазированием встречаются намного реже.

Чаще выявляются локализованные опухоли, то есть ограниченные самой предстательной железой. С внедрением скринингового контроля и распространением современных методов диагностики число впервые диагностированных локальных форм РПЖ стремительно увеличивается. Однако это явление не привело к росту смертности.

Возник логичный вопрос: всегда ли рак простаты нужно немедленно лечить?

РПЖ поражает в основном пожилых мужчин, у которых имеется целый ряд сопутствующих заболеваний. Агрессивная терапия может вызвать более пагубные последствия, чем медленное прогрессирование самой опухоли.

Проведенные исследования доказали, что тактика выжидания и активного наблюдения вместо немедленного начала лечения почти не уменьшает общую выживаемость.

Если же принимается решение о лечении, то у онкологов существует целый арсенал как традиционных, так и инновационных методов:

Операция.
Лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия).
Фокальное малоинвазивное воздействие.
Химиотерапия.
Лечение гормонами.

Радикальными из этих методов является простатэктомия и лучевая терапия.

Отсроченное лечение

Отсроченное лечение рака предстательной железы до сих пор вызывает много споров. Однако большинством онкологов оно все же признано целесообразным. Суть этой тактики – не предпринимать никаких шагов по отношению к опухоли, если она имеет незначительные размеры и клинически себя никак не проявляет.

В последнее время выделяют две основные группы пациентов, попадающих под данный вид лечения:

Больные с небольшими опухолями с высокодифференцированной гистологической структурой. К ним применяется так называемое активное наблюдение. 10-летняя выживаемость в таких случаях составляет 87%. В случае выявления определенных критериев прогрессирования болезни немедленно начинается лечение.
Больные старше 70 лет с сопутствующими заболеваниями, у которых любой метод воздействия вызовет критическое ухудшение самочувствия. По отношению к ним применяется выжидательная тактика.

Основные различия в группах:

Активное наблюдение	Тактика выжидания
Первичное решение	Консервативное лечение	Паллиативное лечение
Последующая тактика	Зависит от конкретных показателей (короткое время удвоения уровня ПСА и ухудшение гистологических результатов при повторной биопсии)	Индивидуально. При появлении признаков прогрессии заболевания или по желанию больного проводится гормональная терапия
Ожидаемая продолжительность жизни	Более 10 лет	Менее 10 лет
Критерии оценки	ПСА, ПРИ,ТРУЗИ, повторная биопсия, МРТ. Периодичность осмотров от 1 до 4 раз в год	Не определены
Цель	Минимизация токсичности лечения без ущерба для выживания	Избежать снижения качества жизни из-за побочных эффектов лечения
Применимо	Пациенты группы низкого риска	Все стадии и группы риска

Лечение рака простаты может быть рекомендовано и при отсутствии прогрессии, по желанию пациента. В случае выбора такой тактики больной информируется о возможных последствиях отсроченной терапии, а также о последствиях избыточного лечения.

Хирургическое вмешательство

Является эталоном лечения. Подразумевается удаление всего органа вместе с семенными пузырьками и частью уретры. Цель – ликвидация заболевания.

Полное удаление опухоли.
Точное определение стадии и степени злокачественности.
Снижение беспокойства пациента.

Показания к РПЭ:

Ожидаемая продолжительность жизни не менее 10 лет.
Стадия Т1-2N0M0.
Отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний.
Уровень PSA менее 20 нг/мл.

Радикальная позадилонная ПЭ. Она дает возможность выполнить тазовую лимфаденэктомию (удаление лимфоузлов) и применить нервосберегающую технику (сохранение иннервации кавернозных тел полового члена).
РПЭ промежностным доступом. Меньшая кровопотеря, более короткие сроки восстановления.
Лапароскопическая РПЭ. Выполняется как чрезбрюшинным, так и внебрюшинным доступом. Меньшая операционная травма, реже возникают осложнения.
Робот-ассистированная простатэктомия. Новейшая методика, разновидность эндоскопического удаления простаты, осуществляемая с помощью робота Da Vinchi. Хирург управляет инструментами, сидя за специальной консолью.

Значительная травма, долгое восстановление.
Высокая вероятность развития осложнений (недержание мочи, импотенция).
Тазовая лимфаденэктомия выполняется у пациентов с промежуточным и высоким риском.

Проводится как паллиативная операция с целью устранения симптомов обструкции (закупорки) мочевыводящих путей. При РПЖ такая мера применяется, когда невозможно провести радикальную простатэктомию или при распространенном метастатическом раке. Часть железы удаляется при помощи уретероскопа через мочеиспускательный канал.

Лучевая терапия (ЛТ)

Радиотерапия, также как и РПЭ, является радикальным методом лечения локализованного рака простаты. Ее цель – максимально точно достичь губительной дозы воздействия на опухоль и минимально затронуть здоровые ткани.

ЛТ может проводиться дистанционным (наружным) методом или способом брахитерапии (введение радиоактивного источника в ткань самой железы).

3D-планирование полей воздействия с помощью КТ или МРТ.
Построение трехмерных моделей распределения радиации в опухолевых и неизмененных зонах.
Эскалация (постепенное увеличение) дозы.
Уменьшение выраженности побочных эффектов.
Амбулаторное проведение сеансов.

Наиболее распространенный способ — дистанционное фотонное облучение. При этом суммарная очаговая доза на саму железу составляет 65-70 Гр, на тазовые лимфоузлы 45-50Гр. Длительность лечения 1,5 – 2 месяца.

Показания к дистанционной ЛТ:

Локализованный РПЖ (Т1-2N0M0).
Местнораспространенный РПЖ (Т3-4N0M0) в сочетании с гормональной терапией.
В послеоперационном периоде при сомнениях в радикальности хирургического вмешательства.

Предшествующие облучения области малого таза.
Наличие постоянного уретрального катетера.
Сужение или обструкция уретры.
Ожирение 4 степени.
Воспалительные заболевания кишечника и мочевого пузыря.

Возможные осложнения дистанционной ЛТ:

Недержание мочи.
Обструкция уретры.
Эректильная дисфункция.
Диарея.
Гематурия.
Кровотечения из прямой кишки.

Это метод облучения, при котором источник радиации вводится непосредственно в ткань предстательной железы, что минимизирует воздействие на соседние органы и уменьшает частоту осложнений, связанных с мочевыми путями и кишечником.

Различают постоянную низкодозную и временную высокодозную брахитерапию.

Непрерывная БТ показана пациентам с локализованными формами РПЖ. Через промежность под контролем УЗИ в ткань железы вводятся капсулы с радиоактивными зернами изотопа йода 125 или палладиума 103.

Опухоли размерами Т1-Т2 (в пределах органа).
Уровень PSA менее 10 нг/мл.
При объеме простаты менее 50 кв.см.

Временная высокодозная БТ применяется у пациентов с местнораспространенными формами рака (Т3) в сочетании с дистанционной ЛТ. Иглы с радиоактивным изотопом иридия 192 или цезия 137 вводят в железу, после достижения необходимой дозы их удаляют.

Позволяет подводить более высокие дозы непосредственно к опухоли.
Однократная амбулаторная процедура.
У пациентов с низким или средним риском результаты лечения не уступают хирургической операции.
Меньший процент осложнений чем при дистанционном воздействии.

Предшествующая трансуретральная резекция.
Объем предстательной железы более 60 кв. см.
Опухоли с плохим прогнозом.
Расстройства мочеиспускания.

Малоинвазивные методы

Так называется лечение, направленное на уничтожение патологических тканей с минимальным воздействием на здоровые клетки, проводимое обычно однократно, амбулаторно, почти не имеющее осложнений.

К таким методам относятся:

Высокочастотный сфокусированный ультразвук (HIFU).
Криоабляция.
Радиочастотная абляция (РЧА).
Лазерная термокоагуляция.
Фотодинамическая терапия.
Максимально точно сфокусированная ЛТ (кибер нож).

Малоинвазивные способы предлагаются как альтернатива при противопоказаниях к РПЭ. Однако пациент всегда должен быть информирован, что эти методы лечения рака простаты достаточно новы и долгосрочные исследования их эффективности не проводились.

Это самый изученный и наиболее длительно применяемый метод малоинвазивного воздействия. Через промежность под контролем трансректального УЗИ-датчика вводится специальный криозонд, в котором циркулирует жидкий азот. Испаряясь, он замораживает ткань опухоли, вызывая ее некроз.

Процедура криотерапии длится около 2-х часов. Для защиты мочеиспускательного канала от низких температур в него помещается согревающий зонд.

Название — аббревиатура от термина High Intensity Focused Ultrasound – высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

Такой вид воздействия, концентрированный на небольшой площади, приводит к нагреванию опухоли до 70-80 градусов, с последующей ее деструкцией. Окружающие ткани в радиусе 2 мм от края воздействия остаются неповрежденными.

Излучатель ультразвука вводится через прямую кишку. HIFU терапия при раке простаты выполняется под общей или эпидуральной анестезией.

Из-за возникающего в последующем временного отека предстательной железы, у большинства пациентов развивается острая задержка мочи. Поэтому после процедуры формируется надлобковая эпицистостома на 2-3 недели.

Метод основан на введении в ткань железы особых фотосенсибилизаторов и подведению к ней лазерных световодов с определенной длиной волны. В результате в клетках происходит реакция, приводящая или к прямому уничтожению, или к нарушениям микроциркуляции и развитию ишемического некроза.

Процедура безболезненна, проводится без наркоза, процент осложнений очень низкий.

Гормонотерапия

РПЖ – это гормонально зависимая опухоль, и влияет на нее в первую очередь тестостерон. Это мужской половой гормон, 90% которого вырабатывается в яичках. Регулируется выработка тестостерона сложным гуморальным механизмом с участием гипоталамо-гипофизарной системы (стимулируют его ЛГ и ЛГРГ). Достигая клеток предстательной железы, он превращается в дигидротестостерон, который в десятки раз активнее.

Снижение уровня андрогенов способствует замедлению или остановке роста РПЖ.

Уменьшить концентрацию мужских половых гормонов можно следующими способами:

Хирургическая кастрация (удаление обоих яичек) – орхиэктомия.
Применение аналогов ЛГРГ – химическая кастрация (диферелин, гозелерин и др).
Терапия антагонистами ЛГРГ (дегареликс).
Препараты, блокирующие андрогены (флутамид, бикалутамид).
Применение женских половых гормонов – эстрогенов.

Гормонотерапия как единственный метод лечения может рассматриваться только в качестве паллиативной меры при распространенном раке простаты или при рецидиве после радикального лечения. В основном же он применяется как компонент комбинированного лечения, дополняющего радикальные методы – простатэктомию и лучевую терапию. Применяться такой метод может как до операции или ДЛТ с целью уменьшения объема простаты), так и после радикального воздействия в группах с высоким риском рецидива.

Двусторонняя орхиэктомия

Быстрое снижение концентрации тестостерона (в течение нескольких часов).
Технически несложная операция, может быть проведена в амбулаторных условиях.
Невысокая стоимость.

Распространенный РПЖ с метастазами.
Локализованный рак при невозможности провести радикальное лечение.
Как адъювантный метод после РПЭ или ЛТ.

Снижение полового влечения.
Увеличение и болезненность грудных желез (гинекомастия).
Приливы жара.
Остеопороз и частые переломы.
Атрофия мышц.
Повышение уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых осложнений.
Нервно-психические расстройства, депрессия.
Развитие через некоторое время нечувствительности опухоли к антиандрогенной терапии.

Химиотерапия

Данное лечение при раке простаты носит вспомогательное значение. Применяется у пациентов с 3-4 стадией, с рецидивами после радикального лечения, при гормонорезистентном РПЖ.

Рекомендуется применение в первой линии Доцетаксела до 6 курсов в комбинации с кастрацией. Во второй линии ХТ применяют Кабазитаксел.

Тактика в зависимости от стадии

Выбор лечения при РПЖ зависит от стадии заболевания, состояния пациента, оснащенности медучреждения. Значение имеет информированность и настроенность самого больного.

При локализованной форме – радикальное удаление или полная регрессия опухоли.
Местнораспространенный рак – стабилизация роста, частичная или полная регрессия.
При метастатическом РПЖ – увеличение продолжительности жизни, улучшение общего состояния.

Выжидательная тактика.
Активное наблюдение.
Радикальная простатэктомия, возможно с последующей ЛТ.
Наружная лучевая терапия.
Брахитерапия.
Малоинвазивные способы (криотерапия, HIFU, кибер-нож).

Применяются те же методы, возможно подключение гормональной терапии в комбинации с ЛТ.

Удаление предстательной железы с тазовыми лимфоузлами, последующей ЛТ.
Дистанционная лучевая терапия.
Гормональное лечение после РПЭ, ДЛТ, или при противопоказаниях к радикальным методам.
Выжидательная тактика.

Гормональная терапия.
Орхидэктомия.
Химиотерапия.
Паллиативное лучевое лечение.
Паллиативные хирургические вмешательства (ТУР, наложение эпицистостомы, нефростомы).
Адекватное обезболивание.
Бифосфонаты при метастазах в кости.
Симптоматические средства.

При повторном росте опухоли после ДЛТ выполняется РПЭ.
Химиотерапия.
Гормональное лечение.
Орхидэктомия.
ДЛТ на ложе удаленной железы при рецидивах после РПЭ.

Заключение

При выборе метода лечения при РПЖ учитывается не только стадия заболевания, но и возраст, общее физическое состояние, ожидаемая продолжительность жизни, желание пациента.

Агрессивность лечения варьирует от простого наблюдения до радикальных методов – удаления предстательной железы и лучевой терапии. Существует также много дополнительных возможностей. Принимать решение следует после консультаций с несколькими врачами.

Фотонная дистанционная лучевая терапия

Лучевую терапию (ЛТ) для лечения рака простаты впервые применил Н.Н. Young в 1915 г.

Он использовал внутриполостное (интрауретральное) облучение источниками радия.

Эра дистанционной лучевой терапии началась примерно с 50-х годов XX в., когда широкое применение получили линейные ускорители электронов, рентгеновские симуляторы.

Следующим стратегическим этапом явилось использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии для планирования объема облучения, трехмерной дозиметрии, а также развитие адронной терапии, появление многолепестковых коллиматоров для проведения ЛТ с моделированной интенсивностью. Продолжаются работы по изучению сочетания лучевой терапии и локальной гипертермии.

Один из дискутабельных вопросов — средний уровень суммарных очаговых доз при дистанционной лучевой терапии рака простаты. Согласно стандартам лечения, разработанным в конце XX в., суммарная очаговая доза на простату довольно высока — около 70 Гр. Однако в ряде работ высказываются опасения, что этого может быть недостаточно для полного местного излечения у значительной части пациентов.

Тем не менее дальнейшая эскалация дозы лучевой терапии сопряжена с повышенным риском лучевых повреждений прилежащих органов и тканей. В работе Zietman (2005) приведены результаты контролируемого рандомизированного исследования двух групп больных с локализованным раком предстательной железы благоприятного прогноза. Группы отличались по уровню суммарных очаговых доз, которые составили 70,2 и 79,2 Гр-экв.

Надо отметить, что всем пациентам на первом этапе проводилась протонотерапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 19,8 и 28,8 Гр-экв соответственно. Результаты свидетельствуют о достоверном увеличении безрецидивной выживаемости и, к сожалению, уровня лучевых осложнений со стороны прямой кишки при эскалации дозы.

С другой стороны, Seung провел сравнительную оценку двух режимов лучевой терапии со средним уровнем суммарных очаговых доз 69,5 и 76,4 Гр в аналогичной группе из 187 больных и пришел к выводу, что эскалация дозы не приводит к достоверному увеличению безрецидивной выживаемости. Очевидно, что приемлемая частота и выраженность лучевых осложнений должна быть основным критерием при дозировании ЛТ.

Лучевая терапия в различных своих модификациях является одним из основных методов специального лечения как локализованного, так и местно-распространенного рака предстательной железы.

Как и у любого вида лечения, у лучевой терапии помимо прямого — противоопухолевого — эффекта наблюдаются побочные действия. Осложнения со стороны близлежащих органов обусловлены их попаданием в объем облучения, хотя, как правило, и не в 90% изодозный контур. Для дистанционной лучевой терапии рака предстательной железы подобная закономерность наиболее ярко выражена в связи с топографо-анатомическими особенностями соседних органов.

Так, уретра непосредственно проходит через предстательную железу, шейка мочевого пузыря плотно прилежит к средней доле железы, а прямая кишка расположена непосредственно под простатой. Таким образом, суммарная очаговая доза в этих органах колеблется от 50 до 70 Гр. Ионизирующее излучение вызывает ранние лучевые осложнения, обусловленные острым асептическим воспалением, отеком стромы, гиперемией, эро-зированием слизистой.

Клинически это проявляется со стороны прямой кишки — болями, чувством жжения, выделениями крови, слизи, частыми позывами к дефекации; со стороны нижних мочевых путей — резями, учащением мочеиспускания, ослаблением напора струи мочи (вплоть до острой задержки мочеиспускания).

Поздние (по прошествии 3 мес после лечения) лучевые осложнения связаны с обеднением сосудистого русла, фиброзом стромы, изъязвлением слизистой и даже перфорацией стенки полого органа. Клинические проявления схожи с таковыми при ранних осложнениях, но могут формироваться свищи, стойкий геморрагический синдром, сморщивание мочевого пузыря, к тому же течение менее благоприятное, более длительное, из-за уже сформировавшихся морфологических изменений (рис. 1.54,1.55).

Рис. 1.54. Полнокровие капилляров в шейке мочевого пузыря — острый лучевой цистит на СОД 40 Гр (РНЦРР, 2009)

Рис. 1.55. Поздний лучевой ректит: атрофия слизистой на фоне участков единичных, множественных и сливных телеангиоэктазий (РНЦРР, 2009)

По данным ряда авторов, можно выделить следующие факторы риска: суммарная очаговая доза для критического органа более 57 Гр, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и, возможно, мутация в гене атаксиителеангиоэктазии. Как ни странно, сообщений о связи лучевых осложнений и патологии непосредственно прямой кишки нами не найдено. Зарубежные источники, несмотря на анализ в основном конформных методик дистанционной лучевой терапии, приводят следующие цифры по частоте лучевых осложнений: для ранних — более 75%, для поздних — 5-20%.

Отдается предпочтение режиму обычного фракционирования разовой дозой 2 Гр с обязательным ежедневным облучением со всех полей до суммарных очаговых доз 70-76 Гр на область предстательной железы и 44-50 Гр на лимфатические узлы малого таза (1-2-го порядка — группа обтураторных, внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов). Режим облучения при обеспечении приемлемой конформности может быть непрерывным, но чаще используют расщепленный курс лучевой терапии.

Лимфатические узлы не облучают, если доказано отсутствие метастатического их поражения при лапаротомии/лапароскопии, у пациентов старше 75 лет, в случае низкого или среднего значения индекса Глисона (6 и менее) и инициального ПСА менее 10 нг/мл.

Использование дистанционной лучевой терапии в лечении локализованного рака простаты с благоприятным прогностическим статусом является альтернативой простатэктомии и брахитерапии при практически одинаковых показателях эффекта лечения. Так, по данным S.H. Stokes (2000), 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет около 70% вне зависимости от выбранного метода (операция/ВТЛТ/ДЛТ) и не имеет статистически достоверных различий.

Общепринятая практика у данной группы больных — облучение всего объема предстательной железы и семенных пузырьков, которое осуществляется, как правило, с 4 полей под углами либо в режиме одноосевой ротации до суммарной очаговой дозы в 70-74 Гр за 35-37 фракций. Существенные различия наблюдаются в частоте, выраженности и характере побочных реакций и осложнений в зависимости от выбранного лечения (табл. 1.35). Следует отметить, что разброс частоты вышеприведенных осложнений во многом связан с возрастом пациентов.

Таблица 1.35. Сравнительная характеристика осложнений различных видов радикального лечения рака предстательной железы

При наличии факторов неблагоприятного прогноза и местно-распространенном процессе целесообразно включать в объем облучения пара простатическую клетчатку, зоны регионарных лимфоузлов — обтураторные, подвздошные с обеих сторон и подводить на эти области суммарную очаговую дозу в 40-46 Гр.

Например, при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается в 4 раза, а опухоль по краю разреза — в 3 раза чаще, объем опухоли больше в 2 раза, При наличии факторов неблагоприятного прогноза и местно-распространенном процессе целесообразно включать в объем облучения пара простатическую клетчатку, зоны регионарных лимфоузлов — обтураторные, подвздошные с обеих сторон и подводить на эти области суммарную очаговую дозу в 40-46 Гр.

Например, при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается в 4 раза, а опухоль по краю разреза — в 3 раза чаще, объем опухоли больше в 2 раза, инвазия в семенные пузырьки — в 48 раз и метастазы в лимфатических узлах — в 24 раза чаще, чем при показателе 5.

В настоящее время широко применяются методики конформной лучевой терапии, подразумевающие 3-мерное планирование облучения с использованием спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Объемное планирование позволяет опираться на гистограммы доза/объем при анализе дозиметрического плана облучения.

Многие радиологические центры оборудованы аппаратами для лучевой терапии, совмещенными с компьютерной томографией (КТ). Это позволяет проводить верификацию программы облучения в режиме реального времени и, что наиболее важно, в абсолютно идентичных условиях укладки пациента. Для формирования конформного дозного поля используются многолепестковые коллиматоры, оборудование для проведения интенсивно модулируемой лучевой терапии.

Эти усовершенствования значительно снижают процент лучевых реакций и осложнений с одновременным повышением эффективности лечения. Так, например, сравнительная оценка дозного распределения в очаге (простата) и окружающих тканях (мочевой пузырь, прямая кишка), проведенная Н. Aoyama и соавт., показывает достоверно лучшее повышение градиента дозы на границе опухоль-здоровая ткань при реализации дистанционной лучевой терапии с использованием многолепесткового коллиматора, чем в условиях ЗD облучения.

Протонная лучевая терапия

Технически средняя энергия протонного пучка колеблется от 200 до 250 МэВ. Система формирования протонного пучка, помимо синхроциклотрона, в котором разгоняются тяжелые частицы, содержит рассеиватель пучка, коллиматор, гребенчатый фильтр, болюс. Индивидуальный коллиматор формирует такой выходящий пучок протонов, который совпадает (в одной плоскости) с заданным лечебным объемом.

С помощью гребенчатого фильтра решается проблема необходимого по длине плато на кривой Брега, т.е. максимум поглощенной ионизации именно в заданном облучаемом объеме. Однако следует помнить, что планируемый объем облучения, как правило, не имеет правильной геометрической формы и значительно изменяется в различных плоскостях. Одним из путей обеспечения большей прецизионности является создание нерегулярного гребенчатого фильтра, т.е. формирование плато в зависимости от анатомических особенностей мишени.

В настоящее время начали применять методики IMRT протонной терапии. Другой вариант — сканирование объема облучения. Это значит, что пучок протонов облучает лишь геометрически гомогенный объем, начиная от наименьшего, далее (уже с другим гребенчатом фильтром) обрабатывается следующий одинаковый объем и т.д. Таким образом, проводится как бы сканирующее облучение. Еще одной проблемой, уже решенной к настоящему времени, являлось отсутствие вертикальных, а уж тем более подвижных протонных пучков.

К 2005 г. количество протонных центров достигло 31 во всем мире и, по прогнозам, к 2015 г. должно удвоиться. Необходимо отметить, что для реализации протонной лучевой терапии следует обязательно использовать индивидуальные фиксирующие устройства и стереотаксические рамки, а также проводить верификацию объема облучения в идентичных условиях укладки больного.

Методика протонотерапии рака предстательной железы в последнее время получила значительное развитие. Большой опыт накоплен Slater, который опубликовал результаты лечения 643 больных локализованным раком простаты, причем 5-летняя выживаемость без клинического рецидива составила 89%.

Однако автор отметил обратную зависимость между инициальным уровнем простатического специфического антигена (ПСА) и выживаемостью без биохимического рецидива, которая снизилась со 100 до 53% при увеличении исходного ПСА от нормальных показателей до более 20 нг/мл. При таких впечатляющих показателях эффективности в его исследовании наблюдается вполне приемлемый уровень токсичности; так, ранний ректит 1-й степени выявлен лишь у 21% пациентов, а более выраженные изменения — у 1% больных (табл. 1.36).

Таблица 1.36. Выживаемость без биохимического рецидива пациентов после протонной лучевой терапии рака предстательной железы

Примечание: BFFS — выживаемость бел биохимического рецидива.

Значительный опыт в комбинации протонного и фотонного облучения у больных с местно-распостраненным и локализованным раком простаты неблагоприятного прогноза отражен в исследовании Yonemoto (1997). Проанализированы результаты лечения 106 пациентов. Проводились облучение малого таза фотонной лучевой терапией до СОД 45 Гр и протонотерапия с энергией пучка 250 МэВ локально на простату до СОД 75 Гр-экв.

В итоге 2-летняя актуариальная выживаемость без биохимического рецидива составила 63-96% в зависимости от начального уровня ПСА; поздние лучевые изменения 1-2-й степени со стороны прямой кишки наблюдались в 8% случаев, со стороны мочевых путей — в 4%.

Показания: протонно-фотонная лучевая терапия предназначена для использования у больных раком предстательной железы T1-T3N0-N1-N1М0 стадии.

Абсолютными противопоказаниями к применению данной методики являются:

• острая полиорганная недостаточность;
• сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Таким образом, и по данным зарубежной литературы, и по результатам собственных исследований, использование протонотерапии представляется интересным и актуальным направлением лучевой терапии рака простаты. Подобный же вывод был сделан в экспертном заключении МАГАТЭ еще более 10 лет назад, так как протонная лучевая терапия увеличивает эффективность лечения злокачественных новообразований.

Читайте также: