Локализовать опухоль на почке

В 21 веке заболеваемость онкологическими заболеваниями возросла. Так, рак почки в среднем диагностируют у одного человека из 5 000. Учет заболеваемости показывает, что, начиная с 90-х лет прошлого века, частота онкологии возросла в 1,7 раза для мужчин и в 2 раза для женщин.

Стоит отметить, что причиной столь неутешительной статистики является не столько реальное увеличение числа заболевших, сколько развитие медицинских технологий и ранняя диагностика. Несмотря на успехи в медицине, смертность от злокачественных опухолей почки остается довольно высокой. Более половины случаев рака выявляют случайно, при УЗИ, КТ и МРТ, назначенных для исследования в связи с другой жалобой пациента.

Опухоль почки, выявленная на ранней стадии, не представляет угрозы для жизни пациента и хорошо поддается лечению. Современный диагностический потенциал позволяет выявлять опухоли размером от 5 мм.

• Первичная консультация - 2 700
• Повторная консультация - 1 800

Записаться на прием

Разновидности опухолей

• Стоимость: 2 700 руб.

Все опухоли делятся на злокачественные и доброкачественные. В зависимости от локализации различают: опухоль паренхимы почек, опухоль лоханки и мочеточника. Среди доброкачественных новообразований чаще всего встречаются папиллома, ангиома, ангиолипома.

Рак почки (злокачественная опухоль почки) — в зависимости от распространенности процесса делится на несколько разновидностей:

• локализованный (рост опухоли ограничен, метастазов нет);
• местно-распространенный (раковые клетки обнаруживаются в окружающих тканях, опухоль проникает за пределы почечной капсулы, в том числе в сосудистое русло);
• генерализованный (наиболее тяжелый для лечения вид рака, характеризуется метастазированием).

В зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации назначают лечение. При любом виде опухоли почек пациенту достаточно вовремя записаться на диагностику и следовать рекомендациям врача. На ранних этапах даже при наличии онкологии прогноз преимущественно положительный.

Причины опухолей почки

• Стоимость: 10 000 руб.

Ученые до сих пор затрудняются назвать все причины, которые могут привести к развитию опухолевого процесса. Известно о некоторых факторах риска:

• Возрастные и половые особенности. Чаще всего болеют представители сильного пола в возрасте от 45 лет.
• Курение. У постоянных курильщиков риски возрастают вдвое.
• Избыточный вес. Доказано, что ожирение коррелирует с повышенной вероятностью заболеть раком почки.
• Гипертония, хронические заболевания сердца и сосудов.
• Хронические заболевания почек, хроническая почечная недостаточность.
• Прием некоторых лекарственных препаратов.
• Наследственные факторы: наличие рака у родственников первой линии.

Сочетание сразу нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития опухоли в разы.

Симптомы опухоли почки

• Стоимость: 6 000 руб.

Все симптомы опухоли (как доброкачественной, так и злокачественной) делят на две большие группы: почечные и внепочечные. Признаки рака почек проявляются не сразу, долгое время симптомы могут отсутствовать. Обычно запущенная онкология проявляется более явно, чем доброкачественное новообразование.

1. Боли в поясничной области различной интенсивности.
2. Примесь крови в моче.

1. Повышенная температура (обычно субфебрильная, реже — фебрильная).
2. Артериальная гипертензия.
3. Анемия, не ассоциированная с иными заболеваниями.
4. В клиническом анализе крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, эритроцитоз.
5. Варикозное расширение вен.
6. Немотивированная потеря веса.
7. Снижение аппетита.
8. Диспепсия.
9. Суставные боли.
10. Гиперкальциемия.

Большинство из перечисленных симптомов являются неспецифичными, характерными и для других заболеваний. Поэтому за постановкой диагноза при появлении любого из описанных признаков стоит обращаться к врачу.

Диагностика опухоли почек

Полноценная диагностика включает в себя целый комплекс обследований, которые назначаются в зависимости от клинической картины и жалоб больного. В любом случае обследование начинают с назначения клинических анализов крови и мочи. Если обнаруживаются показатели, характерные для опухоли почки, то назначают инструментальные обследования.

Для получения достоверной информации о наличии или отсутствии новообразования и о состоянии почки используют:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Его назначают одним из первых. УЗИ позволяет обнаружить опухоль почки, оценить ее локализацию и размеры.
• Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография применяется для того, чтобы уточнить результаты УЗИ, выяснить состояние окружающих тканей, рассмотреть лимфатические узлы и диагностировать метастазы.

Индивидуальный план обследования назначает лечащий врач-уролог.

• Опухоли почки
• Метастазы рака почки
• Как часто и у кого встречается рак почки?
• Диагностика опухолей почек
• Лечение рака почки на разных стадиях
• Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака почки

Опухоли почки

Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.

Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например – ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.

Метастазы рака почки

Метастазирование — это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.

рака почки, как и основная опухоль, нарушает функцию органа, где развивается. Например, метастаз рака почки в легкие вызывает упорный кашель, метастаз в кости — страшные, изнуряющие боли, от которых помогают только сильнодействующие наркотические препараты. К сожалению, часть пациентов, обративших к врачу, уже имеют отдаленные метастазы в тех или иных органах. Это резко ухудшает прогноз течения заболевания, так как приходится бороться не с одной опухолью, а, по сути, с опухолями множеством опухолей в нескольких органах.

Как часто и у кого встречается рак почки?

Диагностика опухолей почек

При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.

Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.

Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.

Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.

Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.

В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.

В медицине нет категоричных, стопроцентных ответов. Какова цель операции по удалению рака почки? Удалить опухоль? Удалить почку с подлежащими структурами? Удалить только первичный очаг опухоли, а потом бороться с метастазами теми или иными способами? Перенесет ли пациент операцию, каково его общее состояние? Какую именно операцию выбрать для конкретного больного? На эти вопросы должен ответить онкоуролог, перед тем, как предложить хирургическое, консервативное или комбинированное лечение. В основном, это зависит от стадии рака почки, расположения опухоли, наличия метастазов в лимфатические узлы и общего состояния здоровья пациента.

Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии — 8%.

Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии — это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии — это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии — это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.

Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):

T1 – опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4–7 см (T1b).

T2 - опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7–10 см (T2a) или более 10 см (T1b).

T3 – злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены.

T4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N0 – опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют.

N1 – обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле.

N2 – обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах.

M0 – отдаленных метастазов нет.

M1 – отдаленные метастазы присутствуют.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:

• Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
• Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
• Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).

Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).

Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.

Лечение рака почки на разных стадиях

Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.

При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.

При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.

При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.

На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.

При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.

В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

• Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
• Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
• Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.

Органосохраняющая операция (резекция опухоли)

Стандартные показания к проведению органпосохраняющего оперативного лечения можно разделить на следующие:

• абсолютные — единственная почка (анатомически или функционально);
• относительные — функционирующая контралатеральная почка, пораженная процессом, который может привести к ухудшению ее функций в будущем;
• элективные — локализованный рак почки при наличии здоровой контралатеральной почки.

Относительные показания включают также наследственные формы почечно-клеточного рака (ПКР), при которых существует высокий риск образования опухоли в контралатеральной почке.

При наличии элективных показаний осуществление органосохраняющего оперативного лечения для опухолей, ограниченных по диаметру (Т1а), приводит к достижению безрецидивных и отдаленных показателей выживаемости, сходных с теми, что наблюдают при выполнении радикального оперативного вмешательства. Проведение резекции почки при более крупных опухолях (Т1b) у тщательно отобранных пациентов оказалось эффективным и онкологически безопасным.

Однако у части больных локализованным ПКР осуществление органосохраняющей операции по ряду причин не представляется возможным.

К этим причинам относят следующие:

• местно-распространенный рост опухоли;
• невозможность выполнения резекции из-за неблагоприятного расположения опухоли;
• выраженные интеркуррентные заболевания.

Проведение адреналэктомии не показано в следующих ситуациях:

• выявление при осуществлении предоперационного стадирования (компьютераная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) нормального надпочечника;
• отсутствие обнаруженных в ходе операции признаков узлов в надпочечнике, которые вызвали бы подозрения относительно наличия метастазов;
• отсутствие признаков непосредственной инвазии в надпочечник большой опухоли верхнего сегмента.

Выполнение расширенной или радикальной диссекции лимфатических узлов, как оказалось, не способствует улучшению отдаленной выживаемости после осуществления нефрэктомии по поводу опухоли.

Таким образом, в целях стадирования диссекция лимфатических узлов может быть ограничена областью почечных ворот (регионарные лимфатические узлы). Пациентам с пальпируемыми или увеличенными по данным КТ лимфатическими узлами для осуществления адекватного стадирования опухолевого процесса следует выполнять удаление пораженных лимфатических узлов.

Частота осложнений при выполнении органосохраняющей операции несколько выше, но вес еще вполне допустима по сравнению с таковой, отмеченной при осуществлении радикальной нефрэктомии.

Органосохраняющее оперативное лечение, выполненное по абсолютным, а не по элективным показаниям, сопровождается более высокой частотой развития осложнений и местных рецидивов, что можно объяснить большим размером опухолей.

У больных со спорадической одиночной опухолью почки с максимальным диаметром 4-5 см и здоровой контралатеральной почкой функционирование этого органа в долгосрочном плане лучше поддерживается при проведении органосохраняющего оперативного лечения, нежели радикальной нефрэктомии.

Существуют убедительные указания на то, что вследствие лучшего сохранения функций почек органосохраняющее оперативное лечение в отличие от радикальной нефрэктомии приводит к улучшению выживаемости в целом. При полном удалении опухоли величина отступа от края резекции не влияет на вероятность возникновения местного рецидива.

Проведение расширенной лимфадеиэктомии не способствует улучшению выживаемости пациентов с ПКР, следовательно, она должна быть ограничена необходимой для стадирования диссекцией пальпируемых и увеличенных лимфатических узлов.

При наличии опухолевого тромба рак почки классифицируют как имеющий более высокую стадию, он характеризуется более высокой степенью клеточной анаплазии. Регионарные и отдаленные метастазы у больных с венозной инвазией встречаются в 2 раза чаше. Степень биологической агрессивности опухоли имеет большее прогностическое значение, чем краниальное распространение тромбоза нижней полой вены.

Органосохраняющис операции сопровождаются несколько более высокой частотой развития осложнений по сравнению с радикальным оперативным вмешательством. Однако, с онкологической точки зрения, выполнение органосохраняющих операций служит радикальным методом лечения. Таким образом, при наличии соответствующих технических возможностей органосохраняющее оперативное вмешательство можно рассматривать как стандартный метод лечения при почечно-клеточном раке в стадиях Т1a-b.

В долгосрочном плане проведение органосохраняющего лечения приводит к достижению лучших результатов в области сохранения функций почек, а также к меньшим показателям общей смертности и частоты развития сердечно-сосудистых осложнений.

Радикальная лапароскопическая нефрэктомия

Радикальная лапароскопическая нефрэктомия служит стандартным методом лечения больных с опухолями стадии Т2 и меньшими новообразованиями в почках, которые не могут быть вылечены с помощью органосохраняющей операции. С момента своего внедрения лапароскопическая нефрэктомия стала общепризнанным методом лечения рака почки во всем мире. Вне зависимости от доступа, ретро- или трансперитонеального, лапароскопическое вмешательство должно соответствовать общепринятым принципам выполнения открытой онкологической операции.

Данные по долговременным результатам показывают, что полученные при проведении радикальной лапароскопической нефрэктомии показатели выживаемости без признаков рака эквивалентны тем, которых достигают при осуществлении открытой радикальной нефрэктомии. Выполнение радикальной лапароскопической нефрэктомии сопровождается развитием меньшего количества осложнений по сравнению е таковым, получаемым при осуществлении открытой хирургии, хотя этот вывод основан на небольшом количестве исследований, в которых использовали стандартизованную оценку качества жизни.

Лапароскопическая резекция почки

При наличии у хирурга достаточного опыта выполнение лапароскопической резекции почки служит альтернативой проведению открытой операции у определенной категории больных. Оптимальным показанием к осуществлению органосохраняющей лапароскопической операции считают наличие периферической опухоли относительно малых размеров. При проведении лапароскопической резекции время ишемии в ходе операции больше, чем таковое при открытой операции. Функционирование почек в долгосрочном плане зависит от того, сколько времени длилась ишемия в ходе операции.

Лапароскопическая резекция почки при раке сопровождается несколько более высокой частотой развития осложнений по сравнению с таковой, достигаемой при проведении открытого оперативного вмешательства. Тем не менее полученные онкологические результаты в существующих сериях с ограниченным послеоперационным наблюдением, как выяснилось, сходны с теми, которых достигают при осуществлении открытых органосохраняющих операций. У больных с единственной почкой выполнение лапароскопической резекции приводит к длительной тепловой ишемии и более высокой частоте развития осложнений. Таким больным может потребоваться проведение временного или постоянного диализа.

Чрескожные методы

Предложенные альтернативы оперативному лечению ПКР включают чрескожные малоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем средств визуализации, такие как чрескожная радиочастотная абляция, криоабляция, микроволновая и лазерная абляция, а также абляция сфокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности. Плюсы данных методов заключаются в меньшей травматичности, возможности проведения амбулаторного режима лечения и терапии у пациентов группы высокого хирургического риска.

Показания для применения минимально инвазивных методов:

• небольшие случайно обнаруженные новообразования в корковом веществе почек у пожилых пациентов;
• генетическая предрасположенность больных к развитию множественных опухолей;
• выявление у пациента двусторонних опухолей;
• наличие у больного единственной почки и высокий риск полной потери функций почки вследствие оперативного удаления опухоли.

Противопоказания к проведению указанных выше процедур:

• ожидаемый срок жизни 3 см или расположенных в области ворот почки, центральной собирательной системы или проксимального отдела мочеточника.

Абсолютные противопоказания:

• наличие необратимых коагулопатий;
• тяжелое общее состояние, например сепсис.

Перед применением аблятивных методов необходимо выполнить предварительную биопсию для выяснения гистологического характера новообразования почки. По сравнению с радиочастотной абляцией криоабляцию чаще осуществляют лапароскопически. Лапароскопический метод более эффективен, но при нем чаще возникают осложнения.

Проведение повторной абляции в основном требуется при осуществлении радиочастотной абляции. При проведении радиочастотной абляции частота местного рецидива опухоли значительно выше. Показатели специфической выживаемости, полученные при осуществлении криотерапии и радиочастотной абляции, хуже, чем те же показатели, достигнутые в результате выполнения резекции почки.

Существующие данные свидетельствуют о том, что осуществление адъювантной вакцинации антигенами собственной опухоли может способствовать снижению риска возникновения рецидива после выполнения нефрэктомии в подгруппе больных раком почки стадии Т3, однако необходимо проведение дальнейших исследований влияния данной терапии на ОВ.

Применение прогностических алгоритмов, возможно, позволит выявить пациентов, у которых адъювантная вакцинация окажется наиболее эффективным методом лечения. Проведение адъювантной терапии цитокинами пациентам после выполнения у них нефрэктомии не способствует улучшению выживаемости последних. Вне рамок клинических исследований проведение адъювантной терапии после осуществления радикального хирургического лечения рака почки не показано.

Оперативное лечение метастатического рака почки (паллиативная нефрэктомия)

Проведение нефрэктомии в сочетании с назначением интерферона альфа способствует повышению выживаемости у больных метастатическим раком почки, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, В настоящее время существуют лишь ограниченные данные относительно ценности использования циторедуктивной нефрэктомии в сочетании с таргетной терапией.

Использование системной терапии при метастатическом почечно-клеточном раке

Интерферон альфа в монорежиме ив сочетании с бевацизумабом

В ходе проведения рандомизированных исследований отмечена более высокая эффективность применения при метастатическом ПКР интерферона альфа. В то же время частота ответа на лечение интерфероном альфа составила 6-15% со снижением риска прогрессирования на 25% и небольшим улучшением спецефической выживаемости на 3-5 мес по сравнению с данными показателями, полученными при использовании плацебо.

Эффективное применение интерферона альфа отмечено у пациентов с метастазирующим светлоклеточным вариантом рака почки, низкими критериями риска и наличием только легочных метастазов. В проведенном недавно исследовании продемонстрировано, что применение интерферона альфа в сочетании с бевацизумабом в первой линии способствует увеличению частоты достижения ответа и времени до прогрессирования по сравнению с показателями, полученными при проведении монотерапии интерфероном альфа.

Во всех проведенных недавно рандомизированных испытаниях таргентых препаратов (сунитиниб, интерферон альфа в сочетании с бевацизумабом, темсиролимус), используемых в качестве терапии первой линии, продемонстрировано их преимущество по сравнению с монотерапией интерфероном альфа.

Таким образом, подводя итог, можно сказать следующее:

• Проведение монотерапии интерфероном альфа более не рекомендовано в качестве лечения первой линии метастатического рака почки.
• Применение монотерапии интерфероном альфа в определенных случаях (хорошее общее состояние, рак светлоклеточного типа, наличие только легочных метастазов) целесообразно и эффективно.
• Применение интерферона альфа в сочетании с бевацизумабом в первой линии терапии способствует увеличению частоты достижения ответов и времени до прогрессирования по сравнению с показателями, полученными при проведении монотерапии интерфероном альфа.

Интерлейкин-2 применяют для лечения рака почки с метастазами с 19S5 г., частота получения ответа при его использовании варьирует от 7 до 27%.

Оптимальная схема лечения интерлейкином-2 на сегодняшний день пока не установлена, однако назначение высоких доз препарата в болюсном режиме способствует достижению длительных (>10 лет) полных ответов у некоторых больных метастатическим раком почки. Побочные эффекты при терапии интерлейкином-2 значительно более выражены, чем при лечении интерфероном альфа.

Ответ на иммунотерапию отмечают только у пациентов со светлоклеточным почечно-клеточным раком:

• Побочные эффекты, возникающие при использовании интерлекина-2, более выражены по сравнению с таковыми, отмечающимися при применении интерферона альфа.
• У ограниченного числа больных использование интерлейкина-2 в высоких дозах позволяет добиться длительного полного ответа.
• Применение интерлейкина-2 возможно в качестве средства монотерапии у ограниченного количества больных с хорошим прогнозом.

Таргетная терапия

Последние достижения в области молекулярной биологии привели к созданию нескольких новых препаратов, используемых для лечения метастатического ПКР.

В процессе канцерогенеза при спорадическом почечно-клеточном раке происходит накопление фактора, индуцируемого гипоксией, вследствие инактивации гена фон Хиппе-ля-Линдау, приводящее к гиперэкспрессии VEGF и тромбоцитарного фактора роста, каждый из которых участвует в активации неоангиогенсза. Данный процесс играет важную роль в развитии и прогрессировании ПКР.

На сегодняшний день в России для лечения метастатического рака почки разрешены к применению следующие таргетные препараты:

• сорафениб (некеавар®);
• сунитиниб (сутент®);
• бевацизумаб (авастин®) в комбинации с интерфероном альфа;
• пазопаниб (вотриент®);
• темсиролимус (торизел®);
• эверолимус (афинитор®).

Продолжаются исследования эффективности и других новых ангиангиогенных препаратов, а также сочетаний их друг с другом и с цитокинами.

Сорафениб — мультикиназный ингибитор для приема внутрь, угнетающий активность серин/треониновой киназы Rafl, BRaf, рецепторов VEGF2 и тромбоцитарного фактора роста, FMS-подобной тирозинкиназы-3 и cKIT. В исследовании III фазы сравнивали эффективность применения сорафениба и плацебо после прогрессирования, отмеченного на фоне проведения предыдущей системной иммунотерапии (или у больных, которым невозможно проводить иммунотерапию).

По результатам исследования было установлено, что выживаемость без прогрессирования в случае применения сорафениба была на 3 мес больше. Выживаемость имела тенденцию к увеличению и в группе больных, получавших сначала плацебо, а затем сорафепиб.

По результатам исследования (Sablin М.Р. et al., 2007) по последовательному применению сорафениба и сунитиниба в первой группе и сунитипиба с последующим применением сорафениба во второй группе показано преимущество последовательного применения сорафениба, а затем сунитиниба.

Сунитиниб — ингибитор оксиндолъной тирозинкиназы. Данный препарат селективно подавляет рецепторы тромбоцитарного фактора роста, VEGF, с-КТТ и FMS-подобной тирозинкиназы-3, обладает противоопухолевой и антиангиогенной активностью. В исследованиях II фазы, проведенных у больных метастатическим раком почки, которые получали моногерапию сунитинибом во второй линии, частичный ответ зарегистрирован в 34-40% случаев, а в 27-29% наблюдений зафиксировано отсутствие прогрессирования в течение >3 мес,

В проведенном недавно исследовании III фазы время до прогрессирования при монотерапии сунитинибом в первой линии было выше, чем при ионотерапии интерфероном альфа (11 против 5 мес соответственно, р

Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль от солитарной кисты почки, тем более что оба заболевания иногда сочетаются. В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь нефротомография, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастн.

При осмотре и пальпации выявляются обычно опухоли почки в далеко зашедшей стадии. О большой опухоли почки свидетельствует деформация живота. Осмотр может выявить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены — расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей.

Поскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки во многом отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных оперативных методов лечения, оправданно их выделение в отдельные группы. В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки.

Опухолевые заболевания почки разделяются на доброкачественные и злокачественные. Почечно-клеточный рак возникает из проксимального изогнутого канальца нефрона, является самым частым видом опухоли почки и составляет около 3% в структуре всех злокачественных заболеваний. Частота заболеваемости ежегодн.

Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника представляют собой особую группу новообразований, значительно отличающихся от опухолей паренхимы почки как по клиническому течению, так и по методам лечения. Опухоли лоханки встречаются гораздо реже, чем опухоли почечной паренхимы, составляя приме.

Опухоль Вильмса встречается у детей любого возраста, начиная с новорожденного, но наиболее часто — в возрасте 2—7 лет. Девочки и мальчики заболевают с одинаковой частотой. У 5% больных опухоль Вильмса бывает двусторонней, как правило, у детей раннего возраста. Нередко у ребенка диагностируется.

В диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее значение приобретает пункционная биопсия. Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую биопсию почки производят при ее обнажении во время операции или специ.