Листок вкладыш в амбулаторную карту осмотр онколога

Приложение N 2
к приказу Федерального медико-биологическое агентства
от 17 ноября 2010 г. N 835

Листы-вкладыши осмотров врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга, стоматолога, дерматовенеролога, ревматолога

1. Единый идентификационный номер (ЕИН):
2. Ф.И.О.

щитовидная правая доля

щитовидная левая доля

щитовидная - обе доли

в виде солидного узла

связь с окружающими тканями есть

связи с окружающими тканями нет

спаяны между собой

не связаны с окружающими тканями

спаяны с окружающими тканями

1. Единый идентификационный номер (ЕИН):
2. Ф.И.О.

>
N 3. Листы-вкладыши осмотров детских врачей-специалистов: педиатра (полный и краткий), аллерголога, эндокринолога, психолога.

Содержание
Приказ Федерального медико-биологического агентства от 17 ноября 2010 г. N 835 "О внедрении автоматизированной информационно-аналитической.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ в клинике и судебный иск на 3 миллиона - что общего?

Опасный судебный прецедент: клиника проиграла суд на сумму 3 000 000 рублей за нарушение правил ведения документации по ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ НАСТОРОЖЕННОСТИ на амбулаторном приеме.

Поделюсь одним вопиющим по своей моральной стороне делом коллеги – одного из лучших медицинских адвокатов страны и партнера "Центра Защиты Врачей" Вадима Черкашенина. Пациент против клиники, врач которой благодаря своей бдительности нашел у него рак.

Коллеги, особо внимательно отнеситесь к этой информации. Вы видите, а иногда и удаляете множество различных образований, в том числе заболеваний слизистой. И на гистологию тоже отправляете. Читайте внимательно:

Суть дела: Пациент обратился за помощью в стоматологическую клинику. Пациенту была проведена операция и удален зуб 27. Макропрепарат, полученный в процессе удаления зуба – измененная ткань в области синуса с зернистой поверхностью – был лечащим врачом отправлен на гистологическое исследование.

Через 20 дней клиникой были получены результаты гистологии - рак слизистой верхнечелюстной пазухи слева.

Позднее пациентом был предъявлен клинике, удалившей зуб, иск на огромную сумму в 3 000 000 рублей за материальный ущерб (оплата стоимости проведения химиотерапии) и компенсация морального вреда.

Судебно-медицинская экспертиза, проведенная по делу, пришла к следующему выводу: Сроки отправления операционного материала на гистологическое исследование в каких-либо специализированных нормативных правовых актах не определены. Если операционный материал взят с диагностическими целями, срок получения результатов гистологического исследования обычно не превышает 10-14 дней. Такие сроки обусловлены тем, что в случае подтверждения онкологического процесса, для профилактики его прогрессирования, необходимо в кратчайшие сроки выполнение радикального оперативного вмешательства с последующим назначением курса поли-химио-лучевой терапии.

Выполнение операции в нерадикальном объеме само по себе, без несвоевременной диагностики онкологического процесса, не находится в причинно-следственной связи с прогрессированием онкологического процесса. Выполнение операции в недостаточном объеме, несвоевременная диагностика рака слизистой верхнечелюстной пазухи слева в совокупности находятся в причинно-следственной связи с прогрессированием онкологического процесса. В какой степени дефекты оказания медицинской помощи повлияли на прогрессирование онкологического процесса, определить не представляется возможным.
На основании данных выводов экспертизы суд взыскал со стоматологической клиники 250.000 р. (стоимость проведения химиотерапии) и 500.000 рублей морального вреда.

Суд первой инстанции клиника проиграла. Таким образом, суд создал опасную практику, при которой клиника была привлечена к ответственности в полном объеме за заболевание, которое было у пациента до обращения в суд лишь на том основании, что вовремя не был диагностирован рак.

Адвокатом клиники правильно и своевременно была подана Апелляционная жалоба, в которой было изложено, что доказательств факта причинения вреда здоровью истца со стороны ответчика, обусловленные дефектами оказания медицинской помощи, а также степени тяжести вреда здоровью, не предоставлено. В ходе рассмотрения дела не определена сущность, характер и степень тяжести вреда здоровью, не подтверждена причинно-следственная связь между вредом здоровью истцу и действиями ответчика, размер и объем вреда здоровья не подтвержден материалами дела. Материалами дела установлено, что заболевание у истца было и до обращения за медицинской помощью к ответчику и его возникновение не связано с оказанием медицинской помощью специалистами ответчика.

Мосгорсуд отменил решение суда и принял новое решение по делу. Со стоматологической клиники было взыскано 100.000 рублей морального вреда, в остальной части иска было отказано. В итоге, и второй апелляционный суд клиника тоже проиграла, но исключительно благодаря профессиональной работе грамотного адвоката без должным образом оформленных документов (о которых речь пойдет ниже) смогла обойтись минимальным ущербом. Да, тоже несправедливо - но хотя бы так.

Как же другим не попасть в подобную ситуацию?

Выводы:

1. Клиника ОБЯЗАНА проводить обследование на онкологию у КАЖДОГО пациента, которого осматривает, обследует и лечит. Независимо от причины обращения.

2. После каждого осмотра оформляется вкладыш в амбулаторную карту - листок учета осмотра на онкологическую патологию полости рта

3. В клинике руководителем должен быть назначен ОТВЕТСТВЕННЫЙ за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи стоматологическим больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование (ЗНО)

4. В клинике должен быть специальный документ - Положение об организации обследования пациентов стоматологического профиля с целью раннего выявления онкологических заболеваний и организации медицинской помощи стоматологическим больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование

5. Врач должен оформить в двух экземплярах специальный бланк направления биологического материала пациента с подозрением на ЗНО в лабораторию для проведения гистологического исследования. Договор с лабораторией хоть и не обязателен, но лишним точно не будет, потому что в нем будут указаны сроки выполнения исследований. И если эти сроки нарушила лаборатория - все вопросы будут уже к ней.

6. При передаче материалов на гистологию необходимо оформлять акт с указанием ФИО пациента. Акт должен подписать сотрудник, имеющий доверенность от лаборатории или ответственный за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний.

7. Вся переписка с лабораторией (особенно претензионная по задержке сроков проведения исследования) должна осуществляться в письменном виде для последующей возможности использования ее результатов при споре с пациентом и для защиты клиники в суде.

9. В случае подозрения на ЗНО, а тем более в случае его выявления врач должен направить пациента с помощью специальной формы направления на консультацию к врачу-онкологу в государственной бюджетное онкологическое медицинское учредение.

10. Факт направления обязательно фиксируется в журнал о регистрации пациентов с подозрением на ЗНО, направленных на консультацию к врачу-онкологу

11. При обнаружении ЗНО оформляется извещение о впервые установленном онкологическом заболевании по форме установленного образца и направляется в онкологическое мед. учреждение для соблюдения принципа преемственности диагностики и лечения ЗНО.

12. На проведение гистологического исследования врач получает от пациента информированное добровольное согласие. Исследование оплачивается пациентом и делается лабораторией по договору с клиникой. Сумма в прайсе клиники может отличаться в бОльшую сторону от стоимости по договору с лабораторией.

Если хотите спокойствия и минимальных рисков - ВСЕГДА письменно направляйте на консультацию к онкологу пациентов, у которых выявили или даже предположили предраковые заболевания из этой классификации:

Классификация предраковых изменений слизистой оболочки рта и красной каймы губ

I. Облигатные предраковые заболевания.

1. Болезнь Боуэна.

2. Бородавчатый предрак красной каймы губ.

3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

4. Органичный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной

злокачественностью (15 – 30%).

1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозкая.

2. Папиллома и папилломатоз неба.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью. (6%).

1. Лейкоплакия плоская.

2. Хронические язвы слизистой оболочки полости рта.

3. Эрозивная и гиперекратотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.

4. Пострентгеновский хейлит и стоматит.

5. Метеорологический хейлит.

В группу облигатных предраков следует включить хронические язвы слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, хронические травмы и заеды.

Для клиники косметологии этот перечень еще шире и охватывает все потенциально опасные кожные изменения.

Общие итоги:
Ситуация крайне неприятная и моральной точки зрения, как повел себя пациент. Клинике приписывают вину в возникновении рака, который она же и обнаружила. Точнее, вину в несвоевременной диагностике рака. Не удалили бы они зуб и не заметили бы неладное, была бы у пациента 4я стадия рака с метастазами везде через год. Нет, чтобы пациент сказал спасибо - он в суд пошел 3 миллиона требовать. За сроки исследований в лаборатории клиника никак не отвечает, и все же ей присудили выплату морального вреда пациенту.
Из-за онконастороженности клиники этот рак и был обнаружен, а оно вот как обернулось. Другой бы плюнул и выкинул этот зуб в помойку. Уверен - в следующий раз врач так и сделает. Такое у нас общество.

Но это вовсе не значит, что мы – врачи – не должны проявлять настороженность. Должны и обязаны, этим мы реально можем спасти не одну жизнь. А чтобы не было вот таких неприятных последствий – пользуйтесь нашими готовыми документальными решениями.

ЛУЧШЕЕ решение - готовая документация для клиники по вопросам онкологической настороженности. Мы сделали все правильно, чтобы не возникало подобных ситуаций никогда.

Наш специализированный Блок №28 содержит максимально полный перечень готовых к применению документов по сопровождению всех обследований на онкопатологию в клинике, описанных в статье и призванных защитить вас от неприятностей.

Состав Блока №28:

1. Приказ директора медицинской организации об утверждении положения об организации обследования пациентов стоматологического профиля с целью раннего выявления онкологических заболеваний и организации медицинской помощи больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование

2. Положение об организации обследования пациентов с целью раннего выявления онкологических заболеваний и организации медицинской помощи больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование в медицинской организации

3. Приказ о назначении ответственного лица за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи больным при выявлении заболевания, подозрительного на ЗНО

4. Приказ об утверждении должностной инструкции ответственного за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи больным при выявлении заболевания, подозрительного на ЗНО

5. Должностная инструкция ответственного за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи больным при выявлении заболевания, подозрительного на ЗНО

6. Форма направления на консультацию к онкологу при подозрении на онкологическое заболевание

7. Приказ об утверждении формы направления биологического материала пациента с подозрением на ЗНО в лабораторию для проведения гистологического исследования

8. Форма направления биологического материала пациента с подозрением на ЗНО в лабораторию для проведения гистологического исследования

9. Приказ об утверждении формы журнала регистрации пациентов с подозрением на ЗНО, направленных на консультацию к врачу-онкологу

10. Журнал о регистрации пациентов с подозрением на ЗНО, направленных на консультацию к врачу-онкологу

11. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

12. Листок учета осмотра на онкологическую патологию (онкоскрининг - является обязательным вкладышем в медицинскую карту).

13. Извещение о впервые установленном онкологическом заболевании

14. ИНСТРУКЦИЯ по заполнению извещения о впервые обнаруженной онкологии

Теперь вы сможете правильно и спокойно оформлять все случаи подозрений на онкологию максимально быстро и легко.

Стоимость Блока №28 по онкологической настороженности всего лишь 3 500 рублей

Блок №28 можно приобрести несколькими способами:

1. Оплатив стоимость модуля на карту Сбербанка РФ:

5332 0580 7888 2368 (MasterCard) на имя Аносова Владислава Александровича

2. Оплатив модуль по безналичному расчету со счета клиники (для выставления счета нужно выслать реквизиты на нашу почту: vladanosov@gmail.com

Файл с документами по онконастороженности после оплаты будет отправлен на указанную Вами электронную почту.
Все документы предоставляются в электронном виде в формате MS Word, легко интегрируются в любую программу управления стоматологической клиникой.

Остались вопросы?
Звоните: +7 (960) 475-40-40

Наряду с обычной медицинской документацией онкологической службой используется ряд документов, раскрывающих специфические сведения об онкологических больных, что позволяет получать исчерпывающую информацию, как о самом больном, так и о практической действенности службы в отношении таких пациентов.

Прежде всего, все больные злокачественными новообразованиями учитываются онкологическими учреждениями диспансерами, кабинетами.

Важную роль в формировании канцер-регистра играют врачи общей лечебной сети. Именно их грамотные действия обеспечивают полноту учета онкологических больных, своевременное проведение им специального лечения и реабилитации.

Требования к оформлению данных документов

Основное требование к оформлению данных документов — подробное описание результатов всех методов диагностики и проведенного лечения. В случае, если выполнялось хирургическое вмешательство, должен быть подробный протокол операции (результаты ревизии, объем операции, результаты интраоперационной биопсии).

По завершении стационарного лечения больного (или после его смерти) выписку направляют по почте в онкологический диспансер, где на основании этого документа изучают результаты лечения. Если лечение проводили в онкологическом диспансере, указанную выписку направляют в лечебное учреждение по месту жительства больного.

Извещения заполняются врачами лечебных учреждений всех ведомств, выявившими новый случай рака при обращении в поликлинику, целевых и других видах профилактических осмотров, обследовании в стационарах, при установлении злокачественного новообразования на вскрытии, при развитии метахронной первичной опухоли.

Таблица 2.1. Перечень форм злокачественных новообразований, которые при установлении диагноза в III стадии требуют обязательного разбора на противораковых комиссиях.

В протоколе подробно описываются в хронологическом порядке этапы обращения больного и методы обследования на каждом до установления диагноза, указывается основная из 5 причин запущенности (длительное, более 10-15 дней, обследование; неполное обследование; ошибка в диагностике — клиническая, рентгенологическая, патогистологическая; скрытое течение; несвоевременное обращение больного).

Из диспансера протокол пересылается по месту постоянного жительства больного в онкологический кабинет лечебного учреждения, в котором были допущены ошибки.

В течение ближайших двух недель полученный протокол (случай позднего выявления злокачественнй опухоли) подлежит разбору на врачебной конференции (противораковой комиссии) с участием врачей, допустивших диагностическую ошибку и вместе с выпиской, содержащей выводы конференции, возвращается в онкологический диспансер для принятия оперативных мер.

Руководители онкологических учреждений обеспечивают контроль за своевременным поступлением извещений (форма № 090/у-03) и протоколов (форма № 027-2/у-03) и правильностью их оформления.

При взятии больного на диспансерный учет в данных картах обязательно указываются паспортные данные, диагноз, клиническая группа, а в дальнейшем — проведенные методы обследования и лечения и последующие изменения клинической группы. В контрольной карте диспансерного наблюдения отмечается противорецидивное и реабилитационное лечение.

Группа больных опухолями глаза, головного и спинного мозга, лимфатической и кроветворной ткани может наблюдаться также у окулистов, нейрохирургов и гематологов.

На больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями заполняется обычная контрольная карта диспансерного наблюдения по форме № 030/у.

В настоящее время широко внедрены автоматизированные системы обработки данных об онкологических больных с помощью компьютерной техники. Созданы специальные программы, с помощью которых в память ЭВМ вносят все необходимые первоначальные сведения о заболевшем. По мере лечения и диспансерного наблюдения за больным в компьютер заносятся дополнительные данные.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 12.09.1997 г. №270 "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ", каждый пациент должен осматриваться с целью выявления онкологической патологии с внесением соответствующих записей в медицинскую карту. Каждый пациент, обратившийся к стоматологу любого профиля, должен быть исследован на выявление опухолевого либо предопухолевого поражения органов полости рта. Особенно важно проведение такого обследования лиц пожилого и старческого возраста, так как, по мере утраты зубов они часто посещают лишь ортопедов-стоматологов. В то же время известно, что вероятность возникновения рака слизистой оболочки полости рта, самой частой формы злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации, существенно увеличивается с возрастом.

При онкопрофилактическом обследовании следует учитывать следующие обстоятельства:

Ø На ранних стадиях развития злокачественной опухоли боль отсутствует или выражена слабо, в связи с чем, больные могут не предъявлять жалоб. Особенно это характерно для пожилых и стариков, у которых порог болевой чувствительности более высокий, а наличие сопутствующей патологии отвлекает их внимание от появившегося нового патологического процесса в полости рта.

Ø Рак слизистой оболочки полости рта часто локализуется в зонах, ограниченно доступных осмотру без применения специальных приемов: корень языка, задние отделы дна полости рта, нижнебоковой отдел задней трети языка.

Ø На ранних стадиях инфильтративной формы рака видимые изменения слизистой оболочки органов полости рта могут быть минимальными, а основной симптом заболевания — плотный малоболезненный инфильтрат — выявляется только при пальпации. Поэтому онкопрофилактическое обследование пациентов, помимо осмотра, должно включать в обязательном порядке пальпацию.

Рефлекторное сокращение мышц языка на боль, возникающую при исследовании, может затруднять осмотр задних отделов дна полости рта, языка, маскировать наличие опухолевой инфильтрации тканей. Поэтому при исследовании органов полости рта следует избегать сильного давления шпателем, пальцем на зоны предполагаемой локализации патологического процесса.

При исследовании задних отделов дна полости рта, нижнебоковой поверхности задней трети языка целесообразно пользоваться следующим приемом.

Врач захватывает кончик языка с помощью марлевой салфетки большим и указательным пальцем руки, противоположной стороне локализации патологического процесса у больного, и плавно оттягивает язык вперед, вверх и вбок (в противоположную сторону). Благодаря этому становятся доступными осмотру и пальпации задние отделы дна полости рта и языка.

Для уменьшения рефлекторного напряжения мышц языка, маскирующего наличие опухолевой инфильтрации, в момент пальпации врач сильно сдавливает пальцами кончик языка. Возникающая при этом боль рефлекторно вызывает сокращение другой группы мышц языка и расслабление мышц в зоне локализации опухоли.

Результаты онкопрофилактического исследования пациента в обязательном порядке заносятся в историю болезни (амбулаторную карту). При выявлении каких-либо патологических процессов пациент должен быть направлен на консультацию к специалисту по заболеваниям слизистой оболочки полости рта, хирургу-стоматологу, а при подозрении на наличие злокачественной — в специализированное онкологическое учреждение, в котором проводится обследование и лечение этой категории больных.

3. листок для учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях;

Согласно Приказу Минздрава РФ от 31.12.1999 г. №466 "О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения" в медицинскую карту необходимо вносить сведения о дозах лучевой нагрузки, полученной пациентом при проведении рентгенологических исследований.

7. Практическая работа:

провести углубленный профилактический стоматологический осмотр студента (пациента) по критериям заполнения карточки стоматологического больного

Деонтологические принципы

1. Создание доверительного отношения с пациентом: Демонстрировать доброжелательные интонации голоса. Умение расположить к себе - уважение к пациенту. Умение слушать. Лицо и поза студента должны внушать внимание к пациенту. Фразы должны быть умными и содержательными с логическими связями.

Подготовка рук студентом

1. Этапы обработки рук

2. Надевание перчаток и маски у кресла после сбора анамнеза. обработка перчаток спиртовыми шариками после контакта со слюной и и при повторном введении в полость рта.

ЛИСТЫ-ВКЛАДЫШИ ОСМОТРОВ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ:

ТЕРАПЕВТА, ЭНДОКРИНОЛОГА, ОНКОЛОГА, ПСИХОНЕВРОЛОГА, УРОЛОГА,

ПСИХОФИЗИОЛОГА, ПСИХИАТРА, ОТОЛАРИНГОЛОГА, ОФТАЛЬМОЛОГА,

НЕВРОПАТОЛОГА, КАРДИОЛОГА, ГИНЕКОЛОГА, ХИРУРГА,

СТОМАТОЛОГА, ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА, РЕВМАТОЛОГА
Утвержден

Приказом ФМБА России

от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)

(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной

│1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │

перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног,

судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость,

прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения

Анамнез: __________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет - бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный,

желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый,

обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый; Влажность -

липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная,

усиленная потливость; Высыпания - в воротниковой зоне, на ногах, по всему

телу, в области паха, в промежности, единичные, на голове, на груди, на

животе, на лице, на руках, на спине, нет.

Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены;

Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,

справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные,

болезненные, образуют конгломерат. _______________

Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные,

изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа,

лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые

проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой

сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева,

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены,

обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.

Число дыханий: ___ в мин.; В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное,

ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный

легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный

звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное

дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие,

свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в

средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между

Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии,

аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон

открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: диастолический,

систолический, шум трения перикарда.

АД сидя систолическое: _____________, АД лежа систолическое: _____________,

АД сидя диастолическое: ____________, АД лежа диастолическое: ____________.

Пульс: ______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный,

имеется дефицит пульса.

Язык: "географический", влажный, обложен, обложен белым налетом, обложен

желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом, сухой,

чистый. Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует

в дыхании, симметричный; При пальпации - безболезненный, болезненный;

Локализация в подложечной области, в эпигастрии, в правом подреберье, в

левом подреберье, вокруг пупка, в правой подвздошной области, в левой

подвздошной области, в надлобковой области, по ходу толстой кишки, по всему

животу, в левой паховой области, в правой паховой области.

Мышечная защита: __________________________________________________________

Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,

в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю

реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато,

уменьшена, эластичная; выступает из подреберья на _____ см; Край -

болезненный, бугристый, закруглен, заострен, ровный, уплотненный,

Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый,

Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено,

нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка,

асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные

отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы,

генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки

лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних

конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами,

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Основной: ________________________________________ МКБ-10 _________________

Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): _____________________ МКБ-10 _________________

Сопутствующий (острый): __________________________ МКБ-10 _________________

Осложнение основного заб. (хроническое): _________ МКБ-10 _________________

Осложнение основного заб. (острое): ______________ МКБ-10 _________________

Диагноз: _________________________________________ МКБ-10 _________________

Сопутствующий (хронический): _____________________ МКБ-10 _________________

Сопутствующий (острый): __________________________ МКБ-10 _________________

Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,

отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой

трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________

Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________

___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________

Активное посещение ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________

Активное посещение ________________________

Приказом ФМБА России

от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)

(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной

│1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │

Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце,

перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног,

судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость,

прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения, отсутствие аппетита,

чувство голода - днем, ночью, при пропусках еды, после физической нагрузки,

дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность.

Наследственность по сахарному диабету: Нет, болели СД - нет, отец, мать,

братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки.

Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое, с

преобладанием верхнего туловища; Рост _____ см; Вес: _____ кг; Тонус

Степень ожирения: недостаток веса, нормальный вес, ожирение I ст., ожирение

Кожные покровы: Цвет - обычный, бледный, синюшный, желтушность покровов,

серый; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Высыпания - по всему телу, в

воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в

области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные; Пигментация -

нет, гиперпигментация, витилиго; Отеки: анасарка, асцит, выраженные,

выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних

конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные,

гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук,

пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних конечностей,

пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо

Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены;

Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,

справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные,

безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. ________________________

Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты,

преждевременно развиты, либидо, половое оволосение.

Менструальный цикл: отсутствует, нарушен - задержка до 2 мес. и более,

восстановлен на фоне терапии.

Щитовидная железа: без изменений, увеличение I ст., II ст., III ст.,

пальпируется, не пальпируется, визуально не увеличена, визуально увеличена;

Консистенция - мягкая, плотная; Подвижность - подвижна, спаяна с

окружающими тканями; Болезненность - безболезненна, болезненна при

пальпации, болезненна без пальпации; Симптомы - тахикардия, похудание,

дрожание рук, экзофтальм, симптом Грефе; Другие симптомы: ________________.

В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено

справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный звук, границы

расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит;

Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое

дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие,

влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в средних отделах, в

нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками.

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушены, усилены, акцент II тона на аорте,

акцент II тона на легочной артерии, раздвоение тонов, тон открытия

митрального клапана; Шум: систолический, диастолический, шум трения

АД сидя: _____ АД лежа: _____. Пульс: _____ уд. в мин.; ритмичный,

аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса.

Живот: мягкий, вздут, не вздут, равномерно участвует в дыхании; При

пальпации - безболезненный, болезненный; Локализация в подложечной области,

в эпигастрии, в правом подреберье, в левом подреберье, вокруг пупка, в

правой подвздошной области, в левой подвздошной области, в надлобковой

области, по ходу толстой кишки, по всему животу, в левой паховой области, в

правой паховой области.

Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена, плотная,

эластичная, мягкая, бугристая, по краю реберной дуги, безболезненная при

пальпации, болезненная при пальпации, не увеличена, увеличена диффузно,

выступает из подреберья на _____ см; Край - закруглен, заострен,

уплотненный, болезненный, бугристый, ровный, эластичный.

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Основной: ____________________________________________ МКБ-10 _____________

Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________

Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________

Осложнение основного заб. (хроническое): _____________ МКБ-10 _____________

Осложнение основного заб. (острое): __________________ МКБ-10 _____________

Диагноз: _____________________________________________ МКБ-10 _____________