Лейкозы у детей онкогематология

Как развивается острый лимфобластный лейкоз у детей

Клетки крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты) производятся костным мозгом и затем разносятся по кровеносной системе.

Двумя основными типами лейкоцитов являются миелоидные и лимфоидные клетки. Они главным образом сконцентрированы в лимфатических узлах, селезенке, вилочковой железе (тимусе) и желудочно-кишечном тракте, обеспечивая наш иммунитет для борьбы с инфекциями.

В норме костный мозг продуцирует три типа лимфоцитов, борющихся с инфекциями:

B-лимфоциты – они формируют антитела против болезнетворных микробов;

T-лимфоциты – уничтожают инфицированные вирусом или инородные клетки, раковые клетки. Они также помогают вырабатывать антитела;

Натуральные киллеры (NK-клетки) – их задача уничтожать вирусы и раковые клетки.

При ОЛЛ костный мозг начинает вырабатывать слишком много дефектных лимфоцитов. Эти клетки, называемые бластами, несут в себе аномальный генетический материал и не могут бороться с инфекциями так же эффективно, как обычные клетки. Кроме того, бласты довольно быстро делятся и вскоре начинают вытеснять здоровые лейкоциты, эритроциты и тромбоциты из крови и костного мозга. Как результат, развивается анемия, инфекции, или даже легкое кровотечение.

Аномальные лимфоциты, характерные для острого лимфобластного лейкоза, довольно быстро разносятся кровотоком и могут затронуть жизненно-важные органы: лимфоузлы, печень, селезенку, центральную нервную систему, половые органы (яички у мужчин или яичники у женщин).

В Международном классификаторе болезней 10-го пересмотра выделяют три разновидности ОЛЛ:

C91.0 Острый лимфобластный лейкоз

C92 Миелоидный лейкоз [миелолейкоз]

C93.0 Острый моноцитарный лейкоз

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет несколько разновидностей этого заболевания. Основывается оно на типе лейкоцитов, которые являются источниками бластных клеток:

Острый лимфобластный лейкоз у детей: причины

Онкологи выделяют несколько факторов, которые значительно повышают риск развития ОЛЛ у детей:

родной брат (сестра), перенесший лейкемию;

воздействие радиации или рентгеновских лучей до рождения;

лечение химиотерапией или другими препаратами, ослабляющими иммунную систему;

наличие некоторых наследственных заболеваний, таких как синдром Дауна;

определенные генетические мутации в организме.

У острого лимфобластного лейкоза есть несколько подтипов. Они зависят от трех факторов:

из каких лимфоцитов (группы B или T) начали образовываться бластные клетки;

наличие генетических изменений внутри клеток.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза у детей

появление синяков и кровоподтеков;

темно-красные пятна под кожей;

узелки под мышками, на шее или в паху;

трудности с дыханием;

жалобы на боль в суставах;

общая слабость и быстрая утомляемость;

потеря аппетита и необъяснимая потеря веса.

Наличие этих симптомов может и не означать ОЛЛ и указывать на иное заболевание. Однако в любом случае что-либо из этого перечня уже повод обратиться к врачу.

Первым шагом в постановке диагноза ОЛЛ является осмотр и сбор семейного анамнеза. В первую очередь онколог проверит наличие характерных опухолей в районе шеи, проведет опрос о прошлых заболеваниях и лечении.

Однако, чтобы убедиться в наличии болезни, врачу потребуется анализ крови и костного мозга, а также, вероятно, образцы других тканей.

Наиболее распространенные методики:

Подсчет количества эритроцитов и тромбоцитов в крови, а также проверка количества и типа лейкоцитов и их внешний вид.

Биопсия и аспирация костного мозга – небольшой образец спинномозговой ткани и жидкости берется из бедренной кости или грудины. Затем он проверяется под микроскопом на наличие аномальных клеток.

Молекулярно-цитогенетический анализ. Он необходим, чтобы отследить аномалии в генетическом материале лимфоцитов.

Проточная цитометрия (иммунофенотипирование). Исследуются определенные характеристики клеток пациента. При ОЛЛ помогает определить, с чего началось появление бластов – T-лимфоцитов или B-лимфоцитов.

Помимо этих анализов могут быть и дополнительные лабораторные тесты. Онколог также может назначить другие процедуры, чтобы определить, распространился ли рак за пределы крови и костного мозга. Эти результаты будут важны, чтобы спланировать курс лечения.

Дополнительные тесты могут включать в себя:

рентген грудной клетки, компьютерную томографию или УЗИ;

поясничную пункцию (забор спинномозговой жидкости из позвоночника).

Основные риски для детей с острым лимфобластным лейкозом

Лечение ОЛЛ может иметь долгосрочные последствия для памяти, способности к обучению и других аспектов здоровья. Помимо прочего это также может увеличить шансы развития иных онкологических заболеваний, особенно опухоли мозга.

ОЛЛ, как правило, очень быстро прогрессирует, если не приступить к лечению немедленно.

Как избежать острого лимфобластного лейкоза у детей

Медицине не известны способы профилактики ОЛЛ. Болезнь может развиваться и абсолютно здоровых малышей, которые до этого ничем не болели. О факторах рисках мы написали выше.

Лечение острого лимфобластного лейкоза у детей

Лечение ОЛЛ обычно проходит в несколько этапов:

Первый этап - индукционная терапия (лечение при помощи электромагнитных волн). Цель этой фазы - убить как можно больше бластных клеток в крови и костном мозге;

Второй этап – консолидирующая химиотерапия. Во время этой фазы необходимо уничтожить бласты, оставшиеся после первого этапа. Они могут быть неактивными, однако, обязательно начнут размножаться и вызовут рецидив;

Третий этап – поддерживающая терапия. Цель здесь та же самая, что и на втором этапе, но дозы лекарств значительно ниже. При этом поддерживающая терапия крайне важна, чтобы избавиться от негативных последствий химиотерапии.

На протяжении всего курса лечения у ребенка будут регулярно брать новые анализы крови и костного мозга. Это необходимо, чтобы выяснить насколько хорошо организм реагирует на лечение.

Стратегия борьбы с ОЛЛ будет варьироваться в зависимости от возраста ребенка, подтипа заболевания и степени риска для здоровья. В общих чертах для лечения острого лимфобластного лейкоза у детей используют пять видов лечения:

Лучевая терапия. Представляет собой метод лечения ионизирующей радиацией, которая убивает раковые клетки и останавливает их рост. Источником излучения может быть специальный аппарат (внешняя лучевая терапия) или радиоактивные вещества, доставляемые в организм или непосредственно к источнику раковых клеток (внутренняя лучевая терапия). При лечении ОЛЛ онкологи назначают лучевую терапию только в самых крайних случаях с высоким риском, поскольку радиация крайне негативно сказывается на развитии мозга, особенно у детей младшего возраста.

Таргетная (молекулярно-таргетная) терапия. Используется для целевого выявления и уничтожения раковых клеток без ущерба для всего организма. Препараты, называемые ингибиторами тирозинкиназы, блокируют фермент, который стимулирует рост бластных клеток, вызванный специфическими генетическими мутациями.

Кортикостероиды. Детям с ОЛЛ часто назначают курс кортикостероидных препаратов, таких как преднизон или дексаметазон. Однако у этих препаратов могут быть различные побочные эффекты, включая набор веса, повышение сахара в крови, опухание лица.

Новым подходом при лечении острого лимфобластного лейкоза у детей является так называемая CAR-T терапия, или адаптивная клеточная терапия. Препарат изготавливается из крови самого пациента. Клетки модифицируются таким образом, чтобы позволить им идентифицировать аномальные бластные клетки и устранить их.

Нужно понимать, что лечение острого лимфобластного лейкоза всегда рискованно и сопровождается множеством побочных эффектов. Они могут включать:

7 минут на чтение

Лейкемия (лейкоз) относится к распространенным онкопатологиям у детей. Отсутствие лечения на ранних этапах приводит к смертельному исходу. Именно поэтому важно своевременно обратиться к специалисту.

1. Общее информация о заболевании
2. Классификация
   1. Острая
   2. Хроническая
3. Стадии
   1. 1 стадия
   2. 2 стадия
   3. 3 стадия
4. Причины
5. Клиническая картина
   1. Признаки острой формы
   2. Признаки хронической формы
6. Диагностика
   1. Лабораторное исследование крови
   2. УЗИ
   3. Биопсия
   4. КТ или МРТ
7. Лечение
   1. Химиотерапия
   2. Дезинтоксикационная терапия
   3. Трансплантация
   4. Питание
8. Рекомендации
9. Последствия и возможные осложнения
10. Выживаемость

Общее информация о заболевании

Лейкемией, белокровием или лейкозом в медицине называют раковое заболевание, при котором патологический процесс затрагивает кровь.

• • Онкогематология

• 
  Наталья Геннадьевна Буцык
• 6 декабря 2019 г.

Болезнь проявляется при нарушении созревания лейкоцитов, которые выполняют защитную функцию и являются белыми тельцами. При лейкозе они не способны полностью созреть, но попадают в кровь, вследствие чего баланс их нарушается.

Лейкемия является распространенной причиной детской смертности и при развитии требует комплексного лечения.

Классификация

Кровь состоит из различных клеток, которые имеют определенные функции. В случае развития лейкоза наблюдается поражение лейкоцитов, в результате чего они не созревают и перестают выполнять защитную функцию, что отражается на иммунитете.

Лейкоциты также подразделяют на несколько типов. В детском возрасте чаще всего выявляется лимфоцитарный лейкоз, который также называется лимфобластным.

В соответствии с характером течения патологии так же выделяют две формы, каждая из которых характеризуется определенными симптомами.

Болезнь протекает агрессивно, все симптомы выражены ярко. При острой форме лейкоза быстро наступает летальный исход.

Характеризуется наличием большого числа белых клеток крови, за что заболевание и получило название белокровие. Красные кровяные тельца практически не развиваются.

Устанавливается патология преимущественно у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Продолжительность жизни составляет не более полугода.

Отличается более продолжительным течением. Патологический процесс способен развиваться на протяжении 1-2 лет.

Зачастую хронический лейкоз устанавливается случайно при осуществлении лабораторного анализа крови.

Заболевание диагностируется у взрослых. Также наблюдается врожденный лейкоз у новорожденных хронического течения.

• • Онкогематология

• 
  Ольга Владимировна Хазова
• 5 декабря 2019 г.

На фоне недостаточного числа красных кровяных телец наблюдается снижение иммунитета. В результате организм подвержен инфекциям, вирусам.

Особенность хронического лейкоза заключается в его способности протекать как в острой форме, так и переходить в стадию ремиссии.

В соответствии с антигенной структурой лейкозы подразделяются на Т-, В- и 0-клеточные.

Среди нелимфобластных лейкозов выделяют следующие виды:

1. Малодифференцированный.
2. Высокодифференцированный.
3. Недифференцированный.
4. Промиелоцитарный.
5. Миеломонобластный.
6. Эритроцитарный.
7. Монобластный.
8. Эозинофильный.

В детском возрасте чаще всего встречается ювениальный миеломоноцитарный лейкоз.

Стадии

Лейкемия у новорожденных и подростков, также как и у взрослых, имеет несколько стадий своего развития. На каждом этапе патология имеет определенные особенности, в соответствии с которыми и происходит определения стадии развития.

Является начальной. У ребенка наблюдаются такие проявления, как слабость, озноб, ломота в мышцах. Ребенок может жаловаться на постоянную усталость и снижение аппетита.

В результате снижения иммунитета часто возникают воспалительные или инфекционные заболевания.

В медицине вторая стадия лейкемии носит название развернутой. У детей отмечают сильную слабость, а общее состояние быстро ухудшается.

Терапия при второй стадии развития лейкоза проводится комплексно и незамедлительно, так как начинают возникать осложнения различного рода.

Термальная стадия характеризуется выпадением волос на голове. Даже при осуществлении терапии чаще всего наступает летальный исход в результате необратимых изменений.

На третьей стадии происходит распространение метастатических поражений. Они начинают формироваться в различных органах и тканях, приводят к нарушению их функционированию.

Причины

Точные причины возникновения лейкоза у детей специалистам установить не удалось. Многие ученые полагают, что большую роль в возникновении заболевания играют вирусы различного типа.

Считается, что процесс мутации лейкоцитов происходит в результате действия ретровирусов, передающихся от родителей по наследству. Они активируются в перинатальный период. При этом заболевание начинает развиваться при ослабленном иммунитете.

Подтверждением теории о наследственной предрасположенности является частое возникновение онкопатологии у однояйцевых близнецов. В соответствии с данными ряда исследований, выявлено, что лейкоз у детей развивается чаще при наличии болезни Дауна. В группу риска входят и дети с различными наследственными патологиями, такими как синдром Блума, Клайнфельтера.

Специалисты полагают, что провоцирующими факторами развития лейкоза в детском возрасте является и лучевое излучение или химиотерапевтические препараты. Заболевание устанавливалось часто у детей, переживших катастрофу на Чернобыльской АЭС и после проведение химиотерапии, лучевой терапии для лечения иных онкопатологий.

Клиническая картина

Хронический и острый лейкоз у детей различается интенсивностью симптомов. Но в обоих случаях распознать заболевание на ранних стадиях затруднительно, так как признаки не являются специфическими.

На начальном этапе у детей наблюдаются слабость, постоянная усталость. Если ребенку менее 1 года, отмечается отставание в развитии от сверстников. Он начинает часто капризничать, становится вялым, отсутствует игровая деятельность.

Лейкемию на начальном этапе можно распознать по наличию частых носовых кровотечений, рвоты без видимых причин, слабости. Среди общих признаков наблюдается снижение аппетита, массы тела, нарушение сна, болезненные ощущения в суставах.

Также у детей отмечается повышение температуры тела. При возникновении данных признаков следует обратиться к специалисту и сдать анализ крови.

Лейкемия острого типа характеризуется интенсивными симптомами и приводит к быстрому поражению не только головного мозга, но и печени, селезенки, легких, других органов.

Острая лейкемия характеризуется возникновением слабости. У пациентов наблюдаются бледность кожи, сыпь, быстрая утомляемость, тошнота, сопровождающаяся рвотой.

При проведении диагностических мероприятий устанавливается нарушение ритма сердечной мышцы. Подобные признаки возникают на фоне стремительного снижения гемоглобина, что и приводит к развитию анемии.

• • Онкогематология

• 
  Ольга Владимировна Хазова
• 4 декабря 2019 г.

У детей отмечают и появление подкожных кровоизлияний. На кожном покрове можно заметить множественные синяки различного размера и локализации.

Также возникают кровотечения из носовой полости, десен. Опасность представляют внутренние кровотечения. У больного ребенка отмечают и геморрагический синдром, когда даже незначительная царапина становится причиной интенсивного кровоизлияния.

В детском возрасте при развитии белокровия возникают такие заболевания, как стоматит и тонзиллит. Отмечается возникновение болезней инфекционного и воспалительного характера течения. Они всегда имеют тяжелое течение. Зачастую причиной смертельного исхода при лейкозе становятся пневмонии и сепсис.

У детей возникают боли в области шейных позвонков, спинных мышц, рвота, паралич конечностей и интенсивные головные боли. Подобные признаки возникают в результате распространение метастатических поражений в головной мозг.

Кроме этого, среди симптомов острой формы у грудных детей наблюдаются увеличение лимфоузлов, их болезненность. Кожа приобретает желтушный оттенок, происходит увеличение размеров внутренних органов.

Симптомы рака крови у детей при хронической лейкемии на ранних этапах не проявляются, болезнь развивается медленно. При этом вероятность полного выздоровления значительно выше, чем при остром течении.

Хроническая форма может протекать в форме ремиссии или рецидива. В первом случае после терапии состав крови восстанавливается, а признаки патологии длительное время не проявляются или полностью исчезают.

Если симптомы лейкоза не возникают на протяжении пяти лет с начала наступления ремиссии, считается, что ребенок полностью вылечился.

Рецидив проявляется в виде повторного появления мутированных клеток в крови. При этом неприятные симптомы возвращаются и имеют более агрессивное течение.

Диагностика

Для установления формы и особенностей течения лейкемии у детей специалист назначает ряд исследований.

Проводится общий анализ крови. В составе плазмы выявляются белые кровяные тельца в большем количестве, чем при нормальном состоянии. Это обусловлено необходимостью организма бороться с опухолевым процессом.

Также уменьшается число тромбоцитов и эритроцитов. Наблюдается снижение гемоглобина.

Исследование внутренних органов с помощью ультразвуковой диагностики позволяет определить увеличение селезенки и печени.

Также методика проводится с целью выявления метастатических поражений, затрагивающих внутренние органы и ткани, определить степень увеличения лимфатических узлов.

Для цитологического исследования проводится забор тканей костного мозга. Процедура осуществляется с помощью специальной тонкой иглы, которая вводится путем прокола тазовой кости или грудины.

Биопсия выполняется под местной анестезией, а полученный материал направляют на цитологическое исследование в лабораторию. Специалист изучает биопат под микроскопом и устанавливает наличие рака.

С целью выявления мутированных клеток в лимфе, назначается биопсия лимфатических узлов.

Томография считается самым информативным методом исследования, так как позволяет осуществить послойное сканирование тканей и определить степень развития заболевания.

Также МРТ или КТ назначается с целью определения наличия и стадии развития метастатических поражений.

Лечение

Главной целью терапии при выявлении детской лейкемии является уничтожение патологически измененных клеток. Для этого применяется несколько методов.

Использование химиотерапевтических препаратов при лейкемии у детей позволяет улучшить прогноз.

Лекарственные средства применяются для уничтожения патологически измененных клеток.

При развитии заболевания и распространении метастатических поражений возникают признаки интоксикации. Они выражаются в ознобе, повышении температуры, тошноте и рвоте. Кроме этого, интоксикация может быть вызвана приемом химиотерапевтических средств.

Для снятия неприятных симптомов назначаются противорвотные препараты, жаропонижающие. Зачастую требуются и лекарства, позволяющие устранить анемию.

Операция по пересадке стволовых клеток или костного мозга назначается в случаях, когда заболевание имеет острое течение и химиотерапевтические средства не помогают.

Используются донорские материалы. Но хирургическое вмешательство не всегда позволяет улучшить прогноз, так как после операции могут возникать осложнения различного характера.

При установлении лейкемии у детей важно не только давать назначенные врачом препараты, но и соблюдать правильное питание.

Важно полностью исключить острую и консервированную пищу из рациона ребенка. Продукты не должны быть жирными. Пищу следует готовить непосредственно перед употреблением с соблюдением всех санитарных норм.

Специалисты рекомендуют давать детям еду в полужидком виде, обязательно теплой. Из меню нужно исключить кефир, йогурты и шоколад. В рационе не должны присутствовать продукты, в состав которых входят пробиотики.

Рекомендации

Для улучшения состояния ребенка после проведения хирургического вмешательства, химиотерапии и исключения развития осложнений специалисты рекомендуют родителям соблюдать ряд правил:

1. Давать ребенку необходимое количество воды, что позволит вывести продукты распада и снять интоксикацию.
2. Пациент помещается в отдельную палату без посторонних. Помещение обязательно должно быть стерильным.
3. Соблюдать правильное питание.
4. При появлении симптомов инфекционного заболевания давать антибактериальные средства.

С целью снижения риска развития пневмонии и сыпи назначаются сульфаниламиды. Соблюдение всех рекомендаций врача позволит уменьшить вероятность появления осложнений и улучшить прогноз.

Последствия и возможные осложнения

Детский лейкоз требует проведения срочного комплексного лечения. Но применение химиотерапевтических средств снижает иммунитет, становится причиной развития отитов, стоматита, пневмоний.

В результате ослабления защитных сил организм ребенка подвержен вирусам, инфекциям. Они всегда протекают в сложной форме.

Но самым опасным осложнением лейкоза считается распространение метастатических препаратов и летальный исход. Смерть чаще всего наступает на фоне нарушения работоспособности внутренних органов, которые затрагивают метастазы.

Выживаемость

Прогноз при лейкемии зависит от множества факторов. Большое значение имеет возраст ребенка, когда было выявлено заболевание и начато лечение. Больше шансов побороть болезнь у детей от 2 до 10 лет.

Выживаемость зависит также от пола, стадии, формы рака и особенностей организма ребенка.

Отсутствие лечения всегда приводит к летальному исходу. Но при своевременной терапии примерно в 70% удается добиться стойкой ремиссии.

Если заболевание не проявилось спустя 5-7 лет после проведенного курса, рак крови считается вылеченным. Но врачи рекомендуют родителям поменять климатический пояс с целью исключения рецидива.

Острый лимфобластный лейкоз

Острым лимфобластный лейкоз - составляет примерно 80% от всех детских лейкозов и около 30% всех онкологических детских заболеваний в мире.

Чаще лейкозами болеют мальчики. Пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 5 лет, т. н. "младенческий пик". Так же очень высок риск заболевания у лиц с хромосомными нарушениями (синдромом Дауна, синдромом Блума, Синдромом Швахмана-Даймонда, синдромом Клайнфельтера синдромом Ниймеген, нейрофиброматозом, атаксии-телеангиэктазии), подвергавшимся облучению ионизирующей радиацией и рентгеновским излучением, а также у детей с большой массой тела при рождении (более 4000г). Некоторую роль, безусловно, играют перенесенные инфекционные заболевания, в особенности, вирусной природы. Согласно сообщению в одном из выпусков "American Journal of Epidemiology", дети с диагнозом "Острый лимфобластный лейкоз" имели бульшую частоту инфекционных эпизодов в младенчестве, чем пациенты из контрольной группы.

В последнее десятилетие появилось очень много научных работ, указывающих на пренатальное (внутриутробное) происхождение острых лейкозов у детей. Этой гипотезой объясняется "младенческий пик" заболеваемости, приходящийся, в среднем, на 3,5 года. Это время, которого достаточно для развития вторичных, прижизненных, генетических аномалий, которые являются следствием появления в геноме некоего "химерного" гена, прелейкемического клона, вызванного сбоем во внутриутробном развитии плода.

На современном этапе детские лейкозы более благоприятны для лечения и прогноза, чем взрослые: успешно лечатся примерно 70-75 % острых лимфобластных и 30-50 % острых нелимфобластных лейкозов. Положительными факторами при успешном лечении являются лимфобластные лейкозы с более ранней дифференцировкой. В клеточной линии возраст имеет очень важное значение. Самым благоприятным является период от 2 до 10 лет. Важным фактором является степень выраженности опухолевой массы, размеры печени и селезенки, наличие поражения периферических лимфоузлов, а также наличие или отсутствие опухолевых клеток в спинномозговой жидкости (нейролейкия) и в грудной клетке (поражение средостения).

Неблагоприятными факторами являются:

нелимфобластные типы лейкозов (во взрослой практике - наоборот);

очень злокачественными вариантами являются монобластный, мегакариоцитарный, эритролейкоз;

наличие лейкоцитоза более 20тыс. (особенно неблагоприятным считается лейкоцитоз более 100 тыс.);

возраст старше 10 лет и особенно - дети до года;

выраженные поражения опухолевыми клетками грудной клетки (средостения) и центральной нервной системы (наличие бластов в спинномозговой жидкости);

в группе лимфобластных лейкозов - Т-клеточный зрелый

Острый миелоидный лейкоз

Острый миелоидный лейкоз (острый миелобластный лейкоз, нелимфобластный лейкоз, миелобластоз) - чаще всего этот вид лейкозов встречается у взрослых.

Современная классификация острого миелоидного лейкоза:

М1 - миелобластный лейкоз без созревания клеток;

М2 - миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;

М3 - промиелобластный лейкоз;

М4 - миеломонобластный лейкоз;

М5 - монобластный лейкоз;

М7 - мегакариобластный лейкоз.

Ранее варианты М4-М7 рассматривались как отдельные виды острых лейкозов. Точный диагноз можно поставить только путем иммунофенотипирования и цитохроматического окрашивания клеток опухоли. Для постановки диагноза обычно делают пункцию костного мозга; полученный при пункции биоптат (клетки опухоли) окрашивают специальными красителями и рассматривают под микроскопом.

Лейкозы составляют 25-30% всех онкологических заболеваний у детей. Острый лимфобластный лейкоз – самая распространенная онкологическая патология в детском возрасте. Острый лейкоз впервые описан Вирховым в 1845 г., но до сих пор продолжает оставаться тяжелым и во многих случаях смертельным заболеванием.

Группы повышенного риска по заболеваниям опухолевой природы:

• семейный рак
• конституция (лимфатизм)
• подверженность канцерогенным воздействиям.

Для здорового ребёнка риск заболеть лейкозом составляет 1:23750, но если один из идентичных близнецов заболевает лейкозом, то вероятность заболеть для сибса составляет уже 1:8.

Лейкоз (в англоязычной литературе лейкемия) — злокачественное новообразование кроветворных клеток. Заболеваемость 2-5 на 100000 детей

Пик заболеваемости приходится на 3,5 — 4 года. При этом наиболее распространён острый лимфобластный лейкоз (70%). Только в США ежегодно регистрируется 2500 новых случаев острого лимфобластного лейкоза. В Европейских странах частота лейкоза 3 – 4 случая на 100 тысяч детского населения.

Этиология
Генез острого лейкоза не установлен. Наиболее распространённая теория гласит, что в организме человека могут находиться в репрессированном состоянии онкогены, передающиеся по вертикали. В определённых условиях онкогены активируются, и начинается безудержное размножение кроветворной клетки, теряющей способность к дифференцировке.
Теории возникновения и факторы риска возникновения лейкозов

Факторы, связываемые с риском возникновения лейкозов

• Ионизирующая радиация.
  • Внутриутробное облучение внутриутробное при рентгенологическом обследовании беременной матери
  • Атомные катастрофы — бомбардировка Хиросимы, Чернобыльская авария

  1. Лимфатизм акселерационный
  2. Гипопластический (лимфатико-гипопластический диатез).
  3. Лимфатизм алиментарно-иммунологический (при пищевой аллергии).
  4. Лимфатизм иммунологической недостаточности.

  Развитие лейкоза можно крайне упрощенно представить следующим образом:

  1. Онкогены передаются антенатально вертикально и приводят к образованию мутантных клеток, рост которых до поры сдерживается, или же они уничтожаются. (первое событие).
  2. В трансформированном клоне перинатально или постнатально при воздействии провоцирующих факторов (вирусные инфекции или другие экзогенные причины) при наличии соответствующих констуциональных условий и преморбидных причин происходит вторая мутация (второе событие).

  Лейкозные клетки происходят от одной клетки — родоначальника, прекратившей дифференцировку на ранней стадии развития. Вероятнее всего, первая мутация клеток происходит еще внутриутробно.

  Дремлющая фракция периодически пополняет пролиферирующую популяцию, начиная так же активно делиться.

  Для возникновения клинических проявлений лейкоза необходимо, что бы в состав клона вошло не менее 1012 клеток. Срок необходимый, для того, чтобы накопилось такое количество клеток составляет приблизительно 1 год., максимальный 10 лет, минимальный 3,5 года.

  Классификации лейкозов

  Лейкозы согласно современным классификациям, классифицироваться по следующим критериям: морфологическим, иммунологическим, биохимическим и цитогенетическим.

  Морфологическая классификация:
  Выделяют две большие основные группы лейкозов

  • Лимфобластные лейкозы
  • Нелимфобластные лейкозы

  Франко-Американско-Британская рабочая группа (FAB) по лейкемии в 1976 г. приняла общепринятую в настоящее время классификацию лейкозов по морфологическим характеристикам лейкозных лимфобластов.

  А) L1 мелкие с узким ободком цитоплазмы и трудно различимым ядрышком клетки. Наиболее распространённая клетка при всех типах ОЛЛ у детей

  В) L2 — крупнее L1, более широкий ободок цитоплазмы, одно или больше выраженных ядрышек. Клетки менее типичны, чем L1, их иногда ошибочно принимают за миелобласты.

  С) L3 крупные клетки с базофильной вакуолизированной цитоплазмой и чётко выраженными ядрышками. Встречаются редко и, как правило, являются маркерами В-клеточного варианта ОЛЛ.

  85% пациентов имеют L1 субтип ОЛЛ, менее 2% L3, 13%-L2. Такое деление практически важно, так как L1 имеют более благоприятный прогноз.

  Иммунологическая классификация основана на происхождении от Т или В-лимфоцитов.

  • 15%-25% — Т-клеточный лейкоз,
  • 1-3% — В-клеточный и пре-В-клеточный
  • 0 клеточный — неидентифицируемый

  Цитогенетическая классификация. Если лейкемические клетки имеют гипердиплоидный кариотип (более 50 хромосом), это дает хороший прогноз по выживаемости.

  Ферментная терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза (её нахождение в 90% случаев характерно для ОЛЛ у детей). Таким образом, дифференцируют ОЛЛ от ОНЛ.

  Среди острых нелимфобластных лейкозов (ОНЛЛ) выделяют:

  1. Острый миелоидный лейкоз:
     М0- недифференцированный
     М1 — острый миелобластный лейкоз недифференцированный
     М2 — острый миелобластный лейкоз с дифференциацией
     М3 – острый промиелоцитарный лейкоз
     М4 – острый миеломонобластный лейкоз
     М5 – острый монобластный лейкоз
     М6- острый эритролейкоз
     М7 — острый мегакариобластный лейкоз
  2. При Хроническом миелолейкозе выделяют взрослый тип, ювенильный тип, бластный криз.
  3. Врождённый лейкоз является особой формой острого лейкоза

  Клинические проявления.
  
  Следует отметить, что в силу полиморфности клиники у большого количества детей диагноз может устанавливаться случайно. Ниже приводим наиболее частые клинические проявления острых лейкозов.

  По образному выражению в основе клиники лейкозов лежат два факта:

  1. У больных слишком много лейкоцитов
  2. Слишком мало эритроцитов и тромбоцитов

  Наиболее типичны:

  • Повышение температуры тела на субфебрильных цифрах или умеренный фебрилитет. Гипертермия связана с тем, что лейкозные клетки могут продуцировать эндогенные пирогены, а у части больных в силу бактериемии или вирусемии.
  • Костно-суставной синдром (иногда ложный ревматизм) — боли в трубчатых костях нижних и реже верхних конечностей, позвоночнике, ребрах. В некоторых случаях, а наблюдается ограничение подвижности, нарушение походки.
  • Кожные покровы и слизистые оболочки. Бледность кожных покровов. Лейкемиды (пролифераты лейкозных клеток)- образования темно-желтого или бурого цвета, выступающие над поверхностью тела в области грудной клетки, волосистой части головы, таза. Пролифераты в костях орбиты могут приводить к экзофтальму. Со стороны полости рта за 1-5% месяца до начала заболевания могут проявляться кровоточивость и гиперплазия дёсен, герпетические периоральные высыпания. Сухость и заеды красной каймы губ. Стоматит от катарального до язвенного.
  • Геморрагический синдром. Кровоизлияния чаще на коже нижних конечностей и реже на туловище. Необильные носовые кровотечения, кровотечения из дёсен. Редко — желудочно-кишечные кровотечения и гематурия.
  • Лимфоаденопатия — патогномоничный признак лейкоза. Лимфоаденопатия, как правило, генерализованная. Наиболее часто увеличиваются передне и заднешейные, подчелюстные и паховые лимфоузлы. Более значительное увеличение лимфоузлов характерно для нелимфобластных вариантов лейкоза.
  • Гепатолиенальный синдром — чаще имеет место умеренно выраженная гепатоспленомегалия. Печень и селезенка, гладкие при пальпации.
  • Изменения со стороны нервной системы на ранних этапах в виде астеноневротического и астеновегетативного синдромов. На поздних стадиях в виде нейролейкоза. Клинические проявления нейролейкоза — тошнота, рвота, нарушения сознания, поражения черепно-мозговых нервов, парезы, параличи, судороги.
  • Поражения слюнных желёз — синдром Микулича.
  • Редкие проявления виде пневмониеподобного синдрома, кардиоваскулярные расстройства по типу функциональной кардиопатии, увеличение почек, лейкозная инфильтрация яичек др.

  Диагноз острого лейкоза ставится клинически, но всегда должен быть подтверждён лабораторно:

  (!) Диагноз острого лейкоза без пункции костного мозга и цитологического исследования аспирата костного мозга неправомерен.

  При ОЛЛ наблюдается скопление РАS-положительного материала виде гранул вокруг ядра не менее чем у 10% бластов. Гранулярная окраска на бета глюкоронидазу при отрицательных реакциях на пероксидазу, неспецифическую эстеразу.

  При ОНЛЛ — положительная реакция на пероксидазу, липиды, неспецифическую эстеразу, слабое диффузное окрашивание при ШИК реакции на бета глюкоронидазу.

  (. ) Настоятельно рекомендуется избегать применения кортикостероидов до установления диагноза, так как стероидная терапия:

  Лечение острого ОЛЛ.
  
  Какова судьба больных лейкемией, которые не получают специфического лечения?(Aplenc R, 2002)

  При отсутствии специфического лечения от появления симптомов до диагноза при ОЛЛ и ОНЛЛ проходит в среднем 1,2 мес.

  От установления диагноза до наступления смерти при ОЛЛ проходит в среднем
  3,5 мес., а при остром миелобластном лейкозе смерть наступает через 1, 2 мес.

  Современные методы лечения лейкозов дают возможность не только продлить жизнь больным, но и в некоторых случаях излечиться от заболевания.

  Современные схемы лечения позволяют достичь 70% выживаемости детей с ОЛЛ. При ОНЛЛ выживаемость составляет свыше 40%.

  К сожалению, стоимость курса лечения очень высока и составляет примерно 3500 $ США. Операция по трансплантации костного мозга обходится по скромным подсчетам в 50 тыс. долларов. Следует отметить, что даже в развитых странах такие затраты не по силам среднему гражданину, поэтому основные денежные средства поступают от благотворительных фондов и из государственных источников. В наши задачи не входит конкретизированное изложение современных алгоритмов лечения лейкозов у детей. Ниже приводим только основные принципы терапии и ведения данной категории больных

  Различают следующие основные виды лечения, которые применяются для лечения острых лейкозов

  1. Химиотерпия
  2. Биологическая терапия
  3. Лучевая терапия
  4. Трансплантация костного мозга

  Безусловным лидером среди терапевтических методик является химиотерапия. Без химиотерапии излечение больного лейкозом в настоящее время невозможно.

  Общие принципы лечения:

  • Строго соблюдается оптимальный гигиенический противоэпидемический режим:
  • Предусматриваются гигиенические ванны, ежедневная смена белья. Ухаживающий персонал и родители два раза в сутки принимают душ и моют волосы.
  • Медикаментозное лечение начинают на фоне деконтаминации кишечника колистатином, полимиксином, нистатином. Тщательно соблюдают гигиену полости рта.
  • Лечение проводят дифференцированно, предварительно устанавливают группу риска — стандартную, среднюю или высокую.

  Группа неблагоприятного прогноза

  • Возраст менее 2 лет или более 10 лет
  • Начальное количество лейкоцитов более 50000 тыс.
  • Мужской пол
  • Выраженная органомегалия и поражения средостения
  • Тромбоцитопения, иммунофенотип пре — В, В-клеточный, Т-клеточный.

  Для групп неблагоприятного прогноза показано проведение более агрессивных видов терапии лейкоза.

  Основные принципы лечения:

  Лечение проводят со строгим соблюдением определенных схем (протоколов).

  Существует большое количество местных и многоцентровых протоколов лечения лейкемии употребляемых для лечения во всем мире.

  Однако большинство из них имеют 4 главных компонента:

  1. индукция ремиссии,
  2. консолидация или интенсификация терапии
  3. профилактическая менингеальная терапия
     поддерживающая терапия.

  Выбор препаратов и их последовательность, дозы и сроки применения варьируют в связи с типом лейкемии.

  Эффективное лечение ОЛЛ включает:

  • Комбинированную химиотерапию
  • Профилактику нейролейкоза
  • Выделение среди контингента больных “групп риска”
  • Селективную интенсификацию системной терапии
  • Поддерживающую терапию:
    • Лечение лихорадки и нейтропении
    • Профилактику пневмоцистной инфекции
    • Профилактику герпетической инфекции

  Наиболее часто в терапии острого лимфобластного лейкоза применяют протокол, разработанный педиатрами-гематологами Германии и Австрии (ALL-BFM-90).

  1.Индукция ремиссии. 4-6 недель
  Винкристин 1,5 мг/м2 один раз в неделю в\в
  Преднизолон 40 мг/м2 через рот на 2-3 приема утром и днём
  Жидкостная терапия в сочетании с аллопуринолом для ликвидации последствий гиперурикемии.

  2. Консолидация
  L-аспарагиназа 6000 ед/м2 в/в 14 дней, эндолюмбальное введение метотрексата, гидрокортизона, цитозинорабинозида. или облучение головного мозга.

  3. Поддерживающая терапия
  6-меркаптопурин 50 мг/м2 в сутки в 3 приёма ежедневно
  Метотрексат 20 мг/м2 в сутки
  Винкристин 1,5 мг/м2 каждые 8 недель внутривенно.
  Преднизолон 40 мг/м2 в сутки внутрь 4 недели через каждые 8-12 недель внутривенно.

  Поддерживающее лечение и особенности образа жизни больного.

  Значительная поддерживающая терапия необходима для профилактики и лечения различных осложнений, связанных с лейкозом. Для предотвращения инфекций необходима хорошая гигиена, особенно мытье рук членами семьи и больничным персоналом. Следует избегать необязательных инструментальных исследований, интубации, катетеризации, ректальных исследований, места кожных проколов для инъекций препаратов обрабатываются , число госпитализаций минимизируется.

  Эффективна профилактика пневмоцистной пневмонии триметоприм-сульфаметоксазолом или диапсоном, иммуноглобулин — анти-varicella zoster модифицирует течение герпетической инфекции, если дан в первые 2-3 дня. Исследование зубов важно для определения и удаления больных зубов, которые могут быть источником бактериемии. Частота осмотра больных и назначения лечения для профилактики инфекции принципиально важны, особенно когда у больного нейтропения и лимфопения. Трансфузии гранулоцитов приносят мало или вовсе не приносят пользы. Некоторые гемопоэтические ростовые факторы могут укоротить период нейтропении поднять число гранулоцитов, но не влияют на частоту и серьезность инфекций и не эффективны для выживаемости. Их практическая значимость пока не доказана.

  Тромбоцитопенические кровотечения обычно контролируются трансфузиями тромбоцитов, но употребление тромбоцитов имеет другую (оборотную) сторону, потому что имеется опасность сенсибилизации и инфекции. Переливание эритроцитов назначается при симптоматической нормоцитарной анемии. Употребляется бедная лейкоцитами кровь, лучше, чтобы она была облученной. Компенсация коагулопатий проводится свежезамороженной плазмой и концентратами тромбоцитов чаще, чем гепарином.

  Для больных, у которых, кроме лейкоцитоза, выраженная висцеральная инфильтрация, Т-клеточная или В-клеточная при ОЛЛ, массивное поражение почек, или гормонсекретируемый лейкоз, метаболические проблемы становятся важными. Дают высокие объемы интравенозной жидкости без натрия, одновременно с бикарбонатом натрия и аллопуринолом, если наблюдается гиперурикемия или молочнокислый ацидоз. Сульфонат полистирена натрия употребляется при гиперкалиемии гидроксид алюминия при гиперфосфатемии, глюконат кальция при гипокальциемии, преднизон и фуросемид при гиперкальцемии. Некоторые больные при необходимости подвергаются диализу.

  Средства, употребляемые для индукционной терапии, могут вызвать метаболические нарушения. Например, преднизон и L- аспарагиназа могут способствовать появлению гипергликемии, требующей инсулинотерапии. Винкристин может иногда препятствовать секреции антидиуретического гормона с гипонатриемией, что ведет к нарушению выделения жидкости и солей.

  Хорошее питание важно для повышения толерантности пациента к химиотерапии и поддержания процесса роста в течение болезни. Следует избегать жирной, острой, соленой пищи, и также как и грубой с острыми краями. Могут быть нужны пищевые добавки.

  Детям больным лейкозом рекомендуется избегать мест скопления людей. Противопоказаны травматичные виды спорта и занятия в плавательном бассейне.

  Тем не менее, дети нуждаются в терапии играми и помощи в реинтеграции в среду сверстников, в частности в школе. Семья нуждается в социальной помощи в соответствии с экономическим и местными проблемами, вызываемыми лейкозом. Честность во взаимоотношении с ребенком и семьей – это самое важное для того, чтобы добиться доверия и кооперации помощи. Каждый больной нуждается в районном терапевте, который руководит медицинской командой и поддерживает тесный контакт с больным и семьей. Когда смерть неизбежна, обычно лучше, чтобы больной был дома, окруженный заботой домашних и медицинской службой под руководством участкового врача.

  Цитостатическая болезнь и осложнения цитостатической терапии

  Примеры специфических осложнений. Винкристин — нейротоксичность, алопеция. Рубомицин — кардиотоксичность.

  Цитостатическая болезнь — общее угнетение кроветворения, цитостатический энтерит и колит, цитостатический гепатит, кардиомиопатия, цитостатическая пневмопатия, поражения интерстиция почек мочевой кислотой, задержка роста.

  Лечение острого лейкоза цитостатиками, как правило, не предотвращает рецидива заболевания и не приводит к излечению Каждый рецидив всё более резистентен к терапии. Наиболее характерно возникновение костномозгового рецидива, нейролейкоза, рецидива в тканях яичек. Поэтому пациенты, у которых был рецидив особенно в течение 2 лет от начала заболевания подвергаются трансплантации костного мозга при наличии HLA — совместимого донора.
  Более 2/3 пациентов, у которых не было рецидива в течение 5 лет, остаются затем здоровыми.

  Диспансерное наблюдение при остром лейкозе:

  • етям назначается диета N 5 по Певзнеру. Назначаются комплексы витаминов, гепатопротекторы, в период реиндукции показаны витамины группы В.
  • Исключают инсоляцию, светолечение, воздействие токов высокой частоты.
  • При удовлетворительном самочувствии возможны занятия в школе с 1 дополнительным днём отдыха в неделю, освобождение от уроков труда, физкультуры, сельскохозяйственных работ и экзаменов.
  • Ежемесячно ребенка осматривает педиатр. Гематолог осматривает ребенка 2-3 раза в месяц.
  • ЛОР — врач — 2 раза в год
  • Стоматолог — 2 раза в год.
  • Окулист 1 раз в 3 месяца, невропатолог по показаниям.

  Лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови 2-3 раза в месяц
  • Общий анализ мочи 1 раз 3-6 месяцев.
  • Билирубин, трансаминазы, остаточный азот сыворотки крови 2 раза в год.
  • Стернальная и люмбальная пункции 1 раз в 3-4 месяца.