Лейкоз или гепатит в

Лейкоз – это злокачественное заболевание кроветворной системы с поражением костного мозга. Оно может протекать в острой или хронической форме, имеет дифференциацию по преобладающему варианту неблагоприятных клеток. Болезнь приводит к поражению разных органов и функциональных систем. Сегодня я хочу рассказать об одной из самых важных тем для врача-гастроэнтеролога – изменениях, которым подвергается печень при лейкозе.

Причины

Хотя лейкоз – это, по сути, опухолевое заболевание, входящее в спектр задач врача-онколога и специалистов в области патологий крови (гематологов), я как гастроэнтеролог также нередко сталкиваюсь с ним в своей практике при консультировании пациентов. Поражение костного мозга приводит к ряду неблагоприятных изменений со стороны всех функциональных систем организма, а значит, неизбежно сказывается на состоянии желудочно-кишечного тракта, печени.

При лейкозе нарушается процесс созревания и деления клеток костного мозга.

В настоящее время лейкоз относится к группе заболеваний неизвестной этиологии. Изучение патогенеза (механизма развития) продолжается, доказана связь некоторых вариантов с инфекциями (вирус Эпштейна-Барр), хромосомными аномалиями, воздействием ионизирующего излучения.


Классификация

Это злокачественная опухоль костного мозга с быстрым развитием и стремительным прогрессированием, при которой характерно преобладание бластов (видоизмененных незрелых клеток) одного из ростков кроветворения. О ней говорят также как о лейкемии. Делится как:

  1. Острый лимфобластный лейкоз. Сокращенно звучит как ОЛЛ. Наблюдается преимущественно у детей, хотя может встречаться также у взрослых пациентов. Характеризуется агрессивным течением, начинается с неспецифических симптомов (слабости, лихорадки, болезненности в мышцах и суставах) и имеет несколько стадий – от первой атаки до ремиссии (стихания проявлений). Популяция неблагоприятных клеток, или субстрат опухоли – это Т- либо В-линейные лимфобласты. Вероятны варианты с рецидивом – возобновлением симптоматики после первичного улучшения.
  2. Острый миелобластный лейкоз. Сокращенное название – ОМЛ. Встречается и у детей, и у взрослых пациентов. Относится к патологиям высокого уровня агрессии, начинается с симптоматики общего порядка – немотивированной слабости, неблагоприятных изменений со стороны десен и слизистой оболочки ротовой полости; вероятно увеличение лимфатических узлов. Субстратом опухоли являются миелобласты разных типов.

Оба заболевания поддаются терапии, однако она не всегда бывает успешной, и не во всех случаях существует стойкая гарантия продолжительной ремиссии и отсутствие риска рецидива.

Развивается медленно, обычно с увеличения лимфатических узлов, общей слабости, протекает стадийно – от неспецифических проявлений до ярких симптомов (вплоть до этапа бластного криза – резкого нарастания количества незрелых клеток в крови). Делится как:

  • лимфоидный;
  • миелоидный.

Субстрат опухоли – это зрелые клетки (лимфоциты и гранулоциты – нейтрофилы, базофилы, эозинофилы). Если острый лейкоз чаще встречается у детей, то хронические формы более характерны для взрослых. Они отличаются медленной прогрессией, но неизбежно сопровождаются поражением всех функциональных систем организма – в том числе ЖКТ, гепатобилиарного тракта.

Симптомы

Печень при нарушениях в костном мозге претерпевает определенные изменения – так, вероятен симптом гепатомегалии, то есть увеличения размеров органа. Такая находка вовсе не относится к типичным проявлениям лейкоза и может возникать при воспалительных процессах, наличии в паренхиме кист, опухолей. Поэтому подозревать гемобластоз стоит, если гепатомегалия сочетается с такими признаками как:

  1. Слабость, потливость.
  2. Лихорадка, озноб.
  3. Быстрая утомляемость.
  4. Спленомегалия – увеличение селезенки.
  5. Боли в костях, суставах, мышцах.
  6. Сыпь геморрагического (кровянистого) характера на коже.
  7. Снижение массы тела вплоть до истощения.
  8. Частые простудные заболевания.
  9. Плохой аппетит, вялость.
  10. Увеличение лимфатических узлов.
  11. Склонность к повышенной кровоточивости.

Для этого заболевания характерен гиперпластический синдром – увеличение печени, селезенки и лимфоузлов. При этом нет интенсивной боли, но пациентов, у которых обнаруживается острый лимфобластный лейкоз или болезнь иного типа, может беспокоить:

  • дискомфорт в правом подреберье;
  • тяжесть в эпигастрии и левых отделах брюшной полости;
  • увеличение объемов живота;
  • симптоматика сдавления желудка (тошнота, рвота после приема пищи).

Печень при лейкозах подвергается инфильтрации. Это значит, что в ее паренхиме обнаруживаются клетки субстрата опухоли (например, лимфобласты). Такое изменение можно выявить только при гистологическом исследовании ткани (то есть после биопсии — заборе фрагмента ткани органа у пациента).

Нельзя исключать вероятность воспалительного поражения печени – гепатита. Это заболевание вторичной природы, связанное с токсическим воздействием медикаментов или влиянием ионизирующего излучения. Характеризуется желтухой, болью в животе, тошнотой, плохим аппетитом, лихорадкой.

Типичные признаки миелоидного процесса – это:

  • увеличение печени;
  • спленомегалия.

Лекарственный или лучевой гепатит также характерен для хронических лейкозов. Он может проявляться тяжестью в правом подреберье и эпигастрии, болезненностью, тошнотой и рвотой, желтухой, повышением температуры тела.

Диагностика

Трансформация печени при лейкозе неизбежна, поэтому нет смысла лечить этот орган отдельно: без влияния на основной процесс все усилия будут потрачены впустую. Чтобы оценить состояние пациента и, в частности, его гепатобилиарной системы, используются разные варианты тестов.


К ним относятся:

  • трансфузионная поддержка (подразумевает переливание крови и ее компонентов);
  • лучевая терапия (используется обычно при недостаточной эффективности химиопрепаратов или значимом объеме опухолевой массы);
  • трансплантация, или пересадка костного мозга.

Основным показанием для трансфузии компонентов крови является тяжелая анемия. Практикуется переливание эритроцитов, тромбоцитов, а перед вмешательствами инвазивного характера (то есть подразумевающими нарушение целостности тканей) – свежезамороженной плазмы.

Трансплантация костного мозга показана пациентам, у которых выявлен острый лимфобластный лейкоз. Кроме того, этот метод может применяться при иных вариантах гемобластозов – в том числе с хроническим течением.

Клинический случай

Хотя я не занимаюсь терапией лейкозов, в моей практике встречаются пациенты, страдающие разными типами этой патологии, и требуется всегда помнить об онконастороженности. Так, например, ко мне на консультацию был направлен мужчина в возрасте 33 лет. Он жаловался на тошноту, быструю утомляемость, потливость (особенно ночью), плохой аппетит и дискомфорт в животе. Хотя ранее он занимался спортом, теперь от этого пришлось отказаться – при нагрузке на мышцы брюшного пресса возникала боль, были позывы на рвоту. Кроме того, при измерении температуры тела пациент заметил, что показатели повышены – в среднем, до 37,5-38 °C.

По ходу опроса выяснилось, что за последние несколько месяцев мужчина перенес четыре эпизода простуды и похудел по сравнению с обычной массой тела. У него стала появляться кровоточивость и припухлость десен, чаще образуются синяки.

Пересмотрены в марте 2004 г.

Ответ: Нет. Вопросы, связанные с риском развития лейкоза в период после вакцинации против гепатита В, были проанализированы на примере 5 исследований. Единственное предположение о возможной взаимосвязи такого рода основывается на предварительных результатах исследования по проблеме лейкоза в детском возрасте, которое проводилось в Северной Калифорнии группой ученых в составе Xiaomei Ma, Monique Does, Patricia A. Buffler, John K. Wiencke. Авторы исследования подготовили стендовый доклад к ежегодному совещанию Американской ассоциации по изучению рака, которое проходило 9 апреля 2002 г. в Сан - Франциско. В этом исследовании представлены данные, подтверждающие эпидемиологическую связь между введением вакцины против гепатита В и развитием лейкоза у детей на примере обследования группы из 334 детей, проживающих в северной части штата Калифорния. Это первое исследование, в котором впервые сообщалось о существовании такой связи. В подготовленной презентации авторы развивают теорию о том, что тиомерсал, ртутьсодержащий консервант в составе вакцины, может служить причиной возникновения лейкоза.

Результаты очередных четырех исследований, которые проводились в Германии, Франции (два исследования) и Новой Зеландии, не подтверждают существование какой-либо связи между вакцинацией против гепатита В или вакцинацией с использованием тиомерсалсодержащих вакцин, с одной стороны, и развитием лейкоза, с другой.

Об отсутствии зависимости такого рода говорят и предварительные результаты еще одного исследования, которое проходило в США; они также предполагают вероятность возникновения методологической погрешности при проведении первого вышеупомянутого исследования как следствие неодинаковой полноты данных анамнеза о проведенной иммунизации в группе заболевших и группе контроля.

Ответ: Нет. Вспышек лейкоза никогда не было из-за аварийных выбросов большого количества ртути, как, например, в Минамата (Япония) и в Ираке. Среди экспонированных лиц были и беременные женщины. Профессиональная экспозиция к ртути также никогда не ассоциировались со случаями заболевания лейкозом . Наличие прямой связи между тиомерсалсодержащей вакциной против гепатита В и развитием лейкоза не является биологически достоверной, поскольку онкологические заболевания, возникающие под воздействием канцерогенных металлов, предполагают длительный период экспозиции или неоднократное поступление доз загрязнителя в организм, прежде чем симптомы рака станут очевидными, . тем более, что тиомерсал ввиду короткого периода полувыведения довольно быстро экскретируется из организма.

Ответ: Авторы самого последнего исследования намерены провести повторный анализ полученных данных. Другая группа американских исследователей, имеющих доступ к большому объему накопленных данных, также занимается изучением этой научной проблемы. Кроме того, дальнейшие исследования по этой проблеме по-прежнему продолжаются во Франции в контексте более обширного анализа факторов риска развития онкологических заболеваний у детей, в том числе лейкоза. Результаты данного исследования должны быть получены к середине 2004 г. Ответ: Да. Риск заболевания гепатитом B сохраняется. Как было убедительно заявлено Глобальным комитетом по безопасности вакцин, результаты исследования в штате Калифорния не являются основанием для пересмотра ныне действующих рекомендаций ВОЗ.

Злокачественные новообразования системы крови, возникающие вследствие пролиферации клона трансформированных клеток, которые берут свое начало на ранних стадиях миелопоэза. Эти клетки преобладают в костном мозге и крови, а также могут инфильтрировать различные органы, чем нарушают их функцию. Этиология неизвестна. Доказанные факторы риска: ионизирующая радиация и бензол, предшествующая химиотерапия (алкилирующие препараты, ингибиторы топоизомеразы), некоторые врожденные заболевания (напр. синдром Дауна), другие клональные гемопоэтические заболевания (напр., МДС), наличие предрасположенных мутаций. У взрослых ОМЛ составляют ≈80 % острых лейкозов. Медиана возраста на момент установления диагноза составляет ≈65 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Общие признаки:

лихорадка, потливость, слабость, боли в костях и суставах.

2. Симптомы, связанные с анемией

3. Симптомы, связанные с иммунодефицитом:

поражение слизистой оболочки рта (болезненные язвы или стоматит, герпетические высыпания, тяжелая ангина, периодонтальные изменения), повышенная восприимчивость к инфекциям, включая грибковые. наверх

4. Проявления геморрагического синдрома: в основном кровотечения из десен и носа, петехии и экхимозы на коже и слизистых оболочках; кровотечения из мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта.

6. Симптомы инфильтрации органов лейкемическими клетками (более частые при лейкозах из моноцитарного ростка): плоские элементы сыпи или узелки в коже, инфильтраты, напоминающие гиперплазию десен, увеличение селезенки или печени (у ≈30 % больных), увеличение лимфоузлов, снижение остроты зрения, симптомы воспаления наружного и внутреннего уха, различные симптомы поражения дыхательных путей (вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности), сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, гематурия, боли в костях и суставах, остеонекроз, симптомы поражения центральной и периферической нервной системы.

7. Боли в животе и симптомы раздражения брюшины: вследствие инфекционных осложнений, геморрагий в стенке кишечника, кишечной непроходимости, вызванной инфильтратами .

8. Клиническое течение: тяжелое; в случае отсутствия специфического лечения больной умирает в течение нескольких недель от осложнений, в основном инфекционных и геморрагических.

Дополнительные методы исследования наверх

1. Общий анализ периферической крови:

2. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: аспирационная биопсия — морфологические, цитогенетические, некоторые молекулярные исследования, иммунофенотипирование; трепанобиопсия (когда невозможно взять материал путем аспирационной биопсии для оценки).

3. Другие лабораторные исследования: нарушения свертываемости крови (ДВС при остром промиелоцитарном лейкозе [ОПЛ] — подтипе ОМЛ), повышение активности ЛДГ сыворотки, гиперурикемия и гиперкалиемия вследствие распада бластных клеток, псевдогипоксемия, псевдогипогликемия и псевдогипергликемия (артефакты в пробе крови, взятой для исследования при высоком лейкоцитозе), также может наблюдаться гиперфосфатемия и гипокальциемия.

4. Визуализирующие исследования: РГ органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, эхокардиография у больных с подозрением или факторами риска болезни сердца.

5. Люмбальная пункция: только в случае подозрения на повреждение ЦНС.

ОМЛ диагностируется в случае, когда процент бластов (миелобластов и их эквивалентов: монобластов, промоноцитов и мегакариоцитов) при цитологическом и иммунофенотипическом исследовании костного мозга или периферической крови составляет ≥20 % (при наличии 6–19 % бластов диагностируется миелодиспластический синдром [МДС]). Наличие цитогенетических изменений t(15; 17), inv(16) и t(8; 21) или наличие миелоидной саркомы позволяют установить диагноз ОМЛ, не учитывая процент бластов. Детальный диагноз, необходимый для выбора терапии, основывается на результатах цитогенетических и молекулярных исследований.

Исходная оценка группы риска и прогноза необходима для выбора оптимальной тактики, дающей максимальный шанс на излечение при минимальном риске. При оценке риска смерти, зависимого от токсичности химиотерапии, главное значение имеет оценка функционального состояния больного (ECOG →табл. 15.13-3) и наличия сопутствующих заболеваний, частота и выраженность которых связанны с возрастом.

При оценке риска резистентности к терапии и риска рецидива, главное значение имеет определение цитогенетической и молекулярной характеристики:

1) благоприятный прогноз — t(15; 17) при ОПЛ, t(8; 21), inv(16) и t(16;16) (мутация KIT ухудшает прогноз в этой группе), правильный кариотип с двухаллельной мутацией CEBPA , кариотип правильный с мутацией NPM1 без FLT3- ITD или соотношением FLT3- ITD к FLT3 нормальному FLT3- ITD низкий );

2) промежуточный прогноз — правильный кариотип с мутацией NPM1 , а также FLT3- ITD высокий (выше описанное соотношение >0,5), правильный кариотип с нормальным NPM1 без FLT3- ITD низкий — t(9;11), другие цитогенетические изменения, не указанные среди маркеров благоприятного и неблагоприятного прогноза;

3) неблагоприятный прогноз — t(3,3), inv(3), t(6; 9), t(v, 11), –7, –5/del(5q), изменения (17p), комплексные изменения кариотипа (≥3), моносомальный кариотип, t(9;22), мутации RUNX1 , ASXL1 , TP53 , нормальный NPM1 и наличие FLT3-I TD высокий , FLT3 ‑ITD (согласно некоторым классификациям).

К группе неблагоприятного риска относятся также: ОМЛ, связанный с предыдущим лечением (химио- или радиотерапией), ОМЛ с предшествующим МДС, а также первичные формы, резистентные к стандартной терапии, индуцирующей ремиссию.

Острый лимфобластный лейкоз, миелодиспластические и миелопролиферативные опухоли с высоким процентом бластов, неходжкинские лимфомы, регенерация гематопоэза, особенно после химиотерапии, после лечения Г-КСФ, а также у лиц с мегалобластными анемиями.

1. Индукция ремиссии: полихимиотерапия, направленная на редукцию массы лейкемического клона к количеству, которое не обнаруживается с помощью стандартных гематологических методов, и восстановление нормального гемопоэза. Стандартно: антрациклины (даунорубицин или идарубицин), цитарабин (Ara C) и, возможно, кладрибин (DAC). Регенерация костного мозга и ремиссия наступают обычно через 4 недели после начала индукционной терапии. Критерии полной ремиссии (ПР) :

2. Консолидация ремиссии: фаза лечения после достижения полной ремиссии с целью устранения минимальной резидуальной болезни (МРБ), то есть наличие лейкемических клеток, которые сохранились в количестве, которое нельзя обнаружить с помощью базисных исследований, и которое можно выявить, используя проточную цитометрию или молекулярные методы; высокие дозы цитарабина с возможными их изменениями; на основании группы риска используется оптимальный метод консолидации:

1) в группе благоприятного риска рекомендуют 2–4 цикла;

2) в группе промежуточного и неблагоприятного риска консолидация должна быть ограничена до такой степени, чтобы обеспечить самую лучшую ПР и в то же время не задерживать проведение алло-ТГСК.

3. Лечение после консолидации при ПР 1: направленное на закрепление ремиссии и профилактику рецидивов заболевания:

1) у больных в хорошем функциональном состоянии с неблагоприятным и промежуточным прогнозом:

а) алло-ТГСК от совместимого по HLA-системе родственного или неродственного донора, а в случае слишком длительных поисков — от гаплоидентичного донора (летальность, зависимая от ТГСК, 20 %); у пациентов в возрасте >50 лет или с сопутствующими заболеваниями рекомендуется режим кондиционирования со сниженной интенсивностью (RIC);

б) ауто-ТГСК (летальность, зависимая от ТГСК 25 % бластов, высокий лейкоцитоз на момент постановки диагноза, положительная МРБ после консолидации), следует индивидуально рассмотреть возможность алло-ТГСК.

3) поддерживающая терапия считается стандартом при ОПЛ. При других подтипах ОМЛ поддерживающая терапия может стать вариантом лечения для пациентов с противопоказаниями к ТКМ, но ее эффективность является спорной.

4. Тактика при частичной ремиссии (PR), резистентности к терапии первой линии или при рецидиве: при PR и поздних рецидивах (>6 мес.) повторите аналогичный индуцирующий цикл, в остальных случаях — терапия второй линии, подбор которой зависит от признаков заболевания и состояния больного (лечение в рамках клинических исследований [в т. ч. аналоги нуклеозидов, моноклональные антитела, эпигенетические ЛС, ингибиторы киназ] либо схемы с применением высоких доз Ara C); во всех случаях стремитесь к достижению CR и алло-ТГСК. У больных, не отобранных к интенсивному лечению, или которые не дали на нее согласия, примените самую лучшую поддерживающую терапию (→см. ниже).

5. ОПЛ: лечение с применением химиотерапии, полностью трансретиноевой кислоты (ATRA) в сочетании с антрациклинами или без, и, возможно, триоксида мышьяка.

6. Пациенты в пожилом возрасте (>60 лет): лечение индивидуализировано:

1) больные в хорошем функциональном состоянии, без серьезных сопутствующих заболеваний → можно рассмотреть интенсивную терапию как в возрасте 7. Сопроводительная терапия имеет основное значение для эффективного лечения и для выживаемости пациентов и является единственным методом терапии (за исключением клинических исследований) у пациентов без ремиссии, не отобранных к применению химиотерапии или гипометилирующих ЛС:

1) предотвращение инфекции путем изоляции в специальном боксе и химиопрофилактика — фторхинолоны, противогрибковые препараты (напр., позаконазол), ацикловир у HSV-серопозитивных пациентов); терапия инфекций — с опережением, ранняя, эмпирическая, по мере возможности целевая, с учетом оппортунистической микрофлоры (нейтропеническая лихорадка →разд. 22.2.5);

2) профилактика синдрома лизиса опухоли (→разд. 22.2.6) — начните перед применением индукционной химиотерапии;

3) гиперлейкоцитоз (>100 000/мкл) и лейкостаз — быстро начните индукционную химиотерапию, а в случае необходимости можно отсрочить лечение, либо при наличии противопоказаний к терапии примените — гидроксимочевину 50–60 мг/кг/сут. до момента снижения числа лейкоцитов к 10 000–20 000/мкл; рассмотрите возможность проведения лейкафереза у больных с симптомами лейкостаза; избегайте трансфузий эритроцитарной массы, а в случае необходимости переливайте медленно до момента снижения лейкоцитоза; лечите ДВС (→разд. 15.21.2);

4) анемия и тромбоцитопения — в случае наличия показаний (→разд. 24.22) переливайте ЭМ со сниженным содержанием лейкоцитов и, возможно, облученную, а также тромбоконцентрат;

5) Г-КСФ — рассмотрите в индивидуальном порядке;

6) рациональное питание, при необходимости энтеральное или парентеральное;

7) психологическая поддержка;

8) профилактика, а также лечение тошноты и рвоты→разд. 22.2.2.

МОНИТОРИНГ Контрольное объективное и субъективное обследование, а также общий анализ периферической крови с лейкоцитарной формулой проводите каждые 1–3 мес. в течение первых 2 лет (наибольший риск рецидива), в дальнейшем — каждые 3–6 мес. в течение следующих 3 лет. Возможен также мониторинг минимальной остаточной болезни (МОБ). При выявлении нарушений морфологии крови необходимо выполнить аспирационную биопсию костного мозга. наверх

Заболевания органов кроветворения при патологиях печени


Профессор Амбалов Юрий Михайлович – Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории




Книга: “Болезни печени” (С.Д. Подымова; 1981г.)

Заболевания органов кроветворения при патологиях печени

Поражение печени при лейкозах обусловлено прежде всего лейкозной инфильтрацией. Существенную роль играет интоксикация, вызванная основным заболеванием, а также инфекционные осложнения и неблагоприятное действие на печень цитостатической терапии. Вирус гепатита В может быть одной из причин поражения печени при лейкозах.

Острые лейкозы. Гистологическое исследование печени выявляет лейкозную инфильтрацию и лейкозные клетки в просвете синусоидов. Лейкозная инфильтрация портальных полей может сочетаться с внутридольковыми скоплениями лейкозных клеток. Фиброз печени локализуется преимущественно в портальных полях и периферических зонах долек и зависит от выраженности лейкозной инфильтрации и продолжительности заболевания.

Д. В. Грасманис (1978) обследовала 126 больных острым лейкозом и наблюдала недифференцируемый, лимфобластный, миелобластный, миеломонобластный, монобластный, промиелоцитарный варианты заболевания. Различий в частоте гепатомегалии в зависимости от варианта лейкоза выявить не удалось, увеличение печени было незначительным, и только при остром лимфобластном лейкозе гепатомегалия была существенной. Увеличение печени в большинстве случаев не являлось прогностически неблагоприятным признаком и не влияло на продолжительность жизни больных. Тяжесть и боли в правом подреберье отмечали больные с быстрым увеличением печени, вызванным прогрессированием острого лейкоза.

Желтуха почти всегда развивалась перед смертью и не исчезала под влиянием дезинтоксикационной терапии. При биохимическом исследовании крови у больных острым лейкозом чаще всего выявляются гиперферментемия (синдром цитолиза), гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение показателей сулемовой пробы.

Успешная цитостатическая терапия ведет к улучшению функционального состояния печени у этих больных.

Хронические лейкозы. Клеточный состав лейкозной инфильтрации печени и селезенки определяется видом лейкоза. Фиброзные изменения особенно часто наблюдаются при эритремии, возможно, в связи с нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, приводящими к тканевой аноксии, и повышенным распадом огромной массы эритроцитов, а также при остеомиелосклерозе. Однако цирроз печени обычно не развивается.

Гепатомегалия обычно возникает в развернутой стадии болезни. Спленомегалия выявляется раньше и выражена больше, чем увеличение печени.

Желтуха наиболее часто наблюдается при хроническом лимфолейкозе. Она может быть обусловлена аутоиммунным гемолизом, возможно также развитие механической желтухи вследствие сдавления желчного протока увеличенными лимфатическими узлами в воротах печени. В этих случаях прогрессирующая желтуха чаще всего ошибочно расценивается как паренхиматозная. Не следует забывать также о возможности медикаментозной желтухи, нередкой у этих больных.

Портальная гипертензия при заболеваниях системы крови наблюдается редко, ее патогенез различен. Внепеченочная форма портальной гипертензии, развивающаяся в результате тромбоза портальной вены и ее ветвей, бывает при эритремии. Эта форма портальной гипертензии четко диагностируется при помощи спленопортографии.

Другой вариант внепеченочной портальной гипертензии может стать следствием сдавления сосудов воротной системы конгломератом лимфатических узлов при хроническом лимфолейкозе и лимфогранулематозе. Внутрипеченочная портальная гипертензия с пресинусоидальным блоком возможна при остеомиелосклерозе.

Важно различать спленомегалию, которая обусловлена внепеченочной портальной гипертензией вследствие непроходимости воротной или селезеночной вен, и заболевания, сопровождающиеся спленомегалией, среди которых особенно следует отметить лимфосаркому селезенки, лимфосаркому Брилла — Симмерса, селезеночную форму лимфогранулематоза, остеомиелосклероз. Ранняя правильная диагностика опухолевых заболеваний селезенки очень важна, так как своевременная спленэктомия и последующая химиотерапия препятствуют генерализации процесса.

Болезнь Ходжкина. Поражение печени наблюдается у большинства больных лимфогранулематозом и проявляется гепатомегалией, желтухой и асцитом. Чаще заболевание сопровождается умеренной гепатомегалией на фоне лихорадки, увеличения лимфатических узлов. При формах с изолированным поражением гепатолиенальной системы начало болезни внезапное—с лихорадки, увеличения печени, выраженной желтухи, резкого похудания. Желтуха чаще всего обусловлена внутри- или внепеченочным холестазом вследствие перипортальной и портальной инфильтрации лимфоцитами, эозинофилами, плазматическими клетками, а также многоядерными гигантскими клетками —Березовского — Штернберга и сдавления внепеченочных желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами. Желтуха часто сочетается с кожным зудом.

Биохимическое исследование выявляет умеренную гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы, замедление бромсульфалеиновой пробы, гипоальбуминемию. На фоне выраженной интоксикации возможны гиперферментемия, синдром цитолиза. Поражение печени обычно принимается в расчет при планировании лечения.

Лимфопролиферативные заболевания и цирроз печени. R. Не- imann (1971) при анализе патологоанатомического материала от 814 умерших от неопластических заболеваний обнаружил, что лимфопролиферативные заболевания (лимфолейкоз и лимфосаркома) часто сочетаются с циррозом печени. J. Naparstek, М. Еnakim (1978) отмечают, что в большинстве случаев лимфома присоединяется к хроническим заболеваниям печени.

Имеется описание первичной злокачественной лимфомы печени у больного циррозом — раком печени [Talamo Т. S et al., 1980]. Заслуживает внимания то, что в сыворотке крови и ткани печени у этого больного обнаруживался HBsAg.

Выдвигаются следующие объяснения причинных связей между циррозом печени и лимфопролиферативными заболеваниями: существует общий агент, вызывающий оба заболевания; лимфопролиферативные расстройства могут облегчать действие различных факторов, вызывающих цирроз печени; лимфоцитарная инфильтрация, характерная для хронических заболеваний печени, может замещаться злокачественными лимфоидными клонами. Наиболее обоснована в настоящее время первая гипотеза.

R. Heimann и соавт. (1977) обнаружили HBsAg в гепатоцитах больных лимфопролиферативными заболеваниями и предположили, что продолжающаяся антигенная стимуляция способна вызывать пролиферацию злокачественного лимфоидного клона. Эту точку зрения подтверждают известные экспериментальные работы, показывающие развитие лимфомы при длительной антигенной стимуляции у мышей [Metcalf D., 1961].

Длительная иммуносупрессивная терапия также может способствовать развитию лимфопролиферативных заболеваний [Naparstek J., Eliakim М., 1978].

Моноклоновая гаммапатия при хронических заболеваниях печени. 3. Г. Апросина (1981), Н. Е. Андреева (1980), S. Slavis и соавт. (1974) обсуждают причины моноклоновой гаммапатии. Определенная роль отводится антигенной стимуляции, так как больные хроническими активными заболеваниями печени имеют высокие титры антител к вирусам кори и краснухи. Описаны случаи трансформации поликлоновой гаммапатии в моноклоновую [Ritzmann S. Е., Levin W. С., 1967; Slavis S. et al., 1974], что может свидетельствовать о мутации иммуноглобулинпродуцирующих клеток. Моноклоновую парапротеинемию у больных хроническими заболеваниями печени следует считать симптоматической и важно уметь отличать ее от парапротеинемических гемобластозов.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.