Кровотечение из сонной артерии из за опухоли

Коротких Н.Г. 1 , Ольшанский М.С. 2 , Степанов И.В. 1 , Щербинин А.С. 1 , Лесникова И.Н. 1

1) Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия
2) Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж, Россия

Лечение аррозивного кровотечения из распадающейся опухоли в области головы и шеи является значительной медицинской проблемой. Под нашим наблюдением находилось 14 человек с кровотечением из обширных распадающихся злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в период с 2007 по 2012 гг. Всем больным проведена селективная каротидная ангиография для выявления сосудистого бассейна, питающего опухоль. После этого выполнена селективная эндоваскулярная эмболотерапия. Подтверждено преимущество эндоваскулярной эмболотерапии в качестве первоочередного метода остановки кровотечения из распадающейся опухоли.

Ключевые слова: аррозивное кровотечение, эндоваскулярная эмболотерапия, гемостаз, распадающаяся опухоль.

Злокачественные новообразования головы и шеи, включая опухоли полости рта, глотки и гортани, составляют около 5% в общей структуре онкопатологии [6, 8]. В 95% диагностируют плоскоклеточный рак [6, 8, 9, 11]. Как правило, следствием позднего обращения ряда больных за медицинской помощью является прогрессирование заболевания и повышение риска возникновения кровотечений из распадающейся опухоли [5]. Лечение таких заболеваний представляет серьезную проблему.

До недавнего времени лечение аррозивного кровотечения из такого новообразования, как правило, сводилось к перевязке ветвей наружной сонной артерии (НСА), кровоснабжающих опухоль и пораженный орган. В большинстве случаев лигируют наружную и, значительно реже, – общую сонную артерию (ОСА) на стороне поражения. Последнее чревато развитием необратимых ишемических расстройств как непосредственно в пораженном органе, так и в головном мозге. Кроме того, значительный объем опухоли и конгломераты метастатических узлов могут затруднять хирургический доступ к сосудисто-нервному пучку шеи [3, 4, 7].

В свою очередь ангиографические исследования, выполненные в различные сроки после перевязки ветвей НСА, показали восстановление гемоциркуляции в пораженном органе за счет быстрооткрывающихся коллатералей из смежных ветвей и сосудистых анастомозов контралатеральной сонной артерии [5, 10]. Последнее обстоятельство нередко ведет к повторным кровотечениям. В случае возникновения рецидива кровотечения на фоне лигированной наружной сонной артерии иногда приходится прибегать к реконструкции перевязанной артерии с целью выполнения эндоваскулярного вмешательства. Изложенное еще раз указывает на необходимость комплексного подхода к лечению гиперваскулярных образований лица и согласованных действий челюстно-лицевого хирурга и специалистов в области эндоваскулярных вмешательств [10].

Поиск надежных и в то же время малоинвазивных способов остановки кровотечения при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области до сих пор является серьезной задачей онкологии, сосудистой и челюстно-лицевой хирургии [1, 2].

Альтернативой перевязке ветвей НСА может являться эндоваскулярная катетерная эмболотерапия. В онкологии она применяется, как правило, в качестве паллиативного воздействия при неоперабельных процессах [5]. Иногда данное вмешательство способствует переводу опухоли в резектабельный статус. Предоперационное использование эмболотерапии играет также определенную роль в снижении кровопотери во время операции. У части пациентов она дает возможность избежать обширной операции, оказывая хороший гемостатический эффект [2, 3].

Целью настоящего исследования является анализ результатов лечения аррозивных кровотечений из распадающейся опухоли области головы и шеи на основе комплексного мультидисциплинарного подхода, включающего использование различных комбинаций малоинвазивных рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов.

Материалы и методы

За период с 2007 по август 2012 гг. под нашим наблюдением находились 14 пациентов с кровотечениями из местнораспространенных (Т3-Т4) опухолей головы и шеи. У всех выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Локализация процесса представлена следующим образом. У пяти больных опухоль располагалась в области слизистой дна полости рта и языка (Т3-4N3M0), у трех отмечалось поражение (Т3N3M0) нижней челюсти с распространением на слизистую ротовой полости и кожу, у трех опухоль поражала кожу щечной, поднижнечелюстной, подподбородочной областей, верхнюю треть шеи (Т3-4N2-3M0). У двух больных имело место поражение (Т3N3M0) нижней губы, еще у одного − поражение (Т3N2M0) околоушной слюнной железы. Восьми больным ранее проведены различные варианты комбинированного лечения, шестеро обратились за медицинской помощью впервые.

При поступлении в стационар у всех пациентов отмечалось кровотечение из распадающейся опухоли. У четырех ранее проводили лигирование сосудов в ране и прошивание краев опухоли. После неудачной попытки проведения консервативной гемостатической терапии всем 14 пациентам была проведена селективная каротидная ангиография для определения технической возможности выполнения селективной эмболотерапии. По результатам ангиографического исследования у всех больных далее была осуществлена эндоваскулярная катетерная эмболотерапия.

Методика эмболизации. В рентгеноперационной под местной анестезией проводили пункцию правой общей бедренной артерии и устанавливали интрадюсер 5F. Через него в соответствующую сонную артерию проводили многоцелевой или специально моделируемый катетер JR 5F. Исследование выполняли в режиме дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) на ангиографах Angiostar Plus (Siemens) и Infinix (Toshiba) с использованием неионного контраста, вводимого вручную из шприца со скоростью 3 мл/с. При этом тщательно оценивали анатомию в области бифуркации ОСА. Далее проводили катетер в НСА и приступали к более детальной диагностике, выполняя селективную ангиографию соответствующих ветвей НСА. Во время исследования изучали не только сосуды, ответственные за кровоснабжение пораженного участка, но и возможные коллатерали из других сосудистых бассейнов.

Следует отметить, что даже при наличии явного кровотечения, обнаруживаемого визуально, диагностировать его источник ангиографически достаточно сложно.

Во всех наблюдениях удалось остановить кровотечение. Непосредственная эффективность эндоваскулярной селективной эмболотерапии составила 100%. У двух больных наблюдали рецидивное кровотечение из распадающейся опухоли через 48 часов после проведения эндоваскулярной процедуры. Повторно проведенная ангиография выявила открывшиеся анастомозы с другими соседними ветвями НСА. Повторная эмболизация вновь выявленных коллатералей позволила полностью купировать кровотечение. Проведение внутриартериальной химиотерапии у пяти больных позволило вводить большие дозы химиопрепарата с минимальными побочными проявлениями. При этом отмечен выраженный терапевтический эффект, заключающийся в уменьшении объема образования и купировании воспалительной реакции, что позволило проводить в дальнейшем радикальное лечение.

В качестве клинического примера приводим наше наблюдение. Б-ая К., 72 лет, и.б. №157/3, поступила 03.01.12 на лечение в ГБУЗ ВО ВОКБ №1 с диагнозом кровотечение из распадающейся опухоли поднижнечелюстной области. Из анамнеза выяснили, что около 2 лет назад впервые заметила появление опухолевой язвы в поднижнечелюстной области слева. За медицинской помощью не обращалась. Отмечала увеличение размеров опухоли. 03.01.12 отметила появление кровотечения из опухоли. Неотложной помощью доставлена в стационар. При объективном исследовании отмечается опухолевый инфильтрат поднижнечелюстной и подподбородочной области справа, распространяющийся на верхнюю треть боковой поверхности шеи справа. Там же определяется опухолевая язва с отечными валикообразными краями, размером 8,0×4,5 см. Дно язвы покрыто активно кровоточащими грануляциями (рис.1). На рентгенограмме отмечена деструкция в области тела нижней челюсти справа размером 4,0×2,0 см. Проведение консервативной гемостатической терапии, включающей нормализацию артериального давления, не привело к остановке кровотечения. В виду значительного объема опухоли, распространения опухолевого конгломерата на боковую поверхность шеи справа доступ для проведения лигирования ветвей НСА затруднен. С целью остановки кровотечения проведено обшивание краев раны. Назначено обследование, продолжена гемостатическая и гипотензивная терапия. Проведена морфологическая верификация диагноза (гистологическое исследование №164 от 14.01.12 – низкодифференцированный плоскоклеточный рак). Однако данное лечение к положительному результату не привело. Отмечалось постоянное капиллярное кровотечение со всей поверхности опухолевой язвы. При этом уровень гемоглобина снизился до 96 г/л. С целью выявления характера кровоснабжения опухоли, остановки кровотечения и воздействия на опухолевый очаг принято решение провести селективную каротидную ангиографию (СКАГ) с последующим проведением регионарной внутриартериальной химиотерапии и эмболизацией афферентных сосудов опухоли.

Рис. 1. Вид кровоточащей опухолевой язвы.

Рис. 2. а) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии справа в боковой проекции:
определяется суженное устье правой лицевой артерии.
б) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии справа в прямой проекции
(определяется суженное устье правой лицевой артерии).

Рис. 3. а) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии слева в боковой проекции:
определяется избыточная сосудистая сеть в области опухоли, ветвистое строение левой лицевой артерии.
б) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии слева в прямой проекции:
определяется избыточная сосудистая сеть в области опухоли, ветвистое строение левой лицевой артерии.

Рис. 4. а) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии
слева в боковой проекции после проведения химиоэмболизации:
отсутствует контрастирование опухоли и дистальных отделов левой лицевой артерии.
б) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии
слева в прямой проекции после проведения химиоэмболизации:
отсутствует контрастирование опухоли и дистальных отделов левой лицевой артерии.

Рис. 5. Вид опухолевой язвы после проведения химиоэмболизации.

Диагностика кровотечений из распадающихся опухолей головы и шеи должна проводиться на принципах мультидисциплинарного подхода, включающего использование различных лучевых методов. Особая роль при этом отводится рентген-эндоваскулярным вмешательствам. В ряде случаев первоочередным методом гемостаза должны быть эндоваскулярные вмешательства. Это способствует раннему более точному установлению диагноза, оценке степени распространения опухоли, выявлению источника кровотечения и выбору адекватной стратегии лечения. Селективная эмболизация ветвей НСА обеспечивает высокую частоту успеха ≥90%. В наших наблюдениях были подтверждены преимущества эндоваскулярной эмболотерапии в качестве первоочередного метода остановки кровотечения из распадающейся опухоли. Они заключаются в малой инвазивности, отсутствии необходимости в общем обезболивании, высокой эффективности, возможности проведения у ослабленных больных, не исключают в дальнейшем возможность проведения других методов лечения. Использование эндоваскулярной окклюзии для остановки кровотечения в облученных тканях также показало свою действенность. В ряде случаев оно является способом подготовки больного к радикальному хирургическому лечению.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Согласно клиническим наблюдениям и гистологическим исследованиям возможно имплантационное метастазирование приприменении традиционного доступа к наружной сонной артерии в случаях необходимости ее перевязки при неоперабельных злокачественных опухолях челюстно-лицевой области. Эффективность этого сосуда для остановки кровотечения из опухоли, локализующейся в области корня языка, дистальных отделов дна полости рта и ротоглотки недостаточна. Последнее обстоятельство мы связываем с тем, что в лигатуру не попала восходящая глоточная артерия, которую трудно идентифицировать при традиционном доступе. В разработанном нами доступе к наружной сонной артерии удалось избежать указанных недостатков, что подтверждено клиническими наблюдениями и гистологическими исследованиями.

ВВЕДЕНИЕ

Одним из опасных осложнений злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (ЧЛО), непосредственно угрожающих жизни больного, является кровотечение из распадающейся опухоли. Методы остановки кровотечения путем лигирования сосуда в опухоли или тампонады кровоточащей опухолевой язвы неэффективны и стимулируют ускорение роста и метастазирования опухоли.

Единственным способом остановки кровотечения из неоперабельных местно-распространенных опухолей остается перевязка питающего артериального сосуда на расстоянии, а при опухолях ЧЛО практически всегда приходится лигировать наружную сонную артерию (НСА).

Традиционный доступ к НСА проходит через поднижнечелюстной и сонный треугольники с неизбежным повреждением находящихся в этих анатомических зонах лимфатических узлов и связывающих их сосудов, которые поражаются на первом и втором этапах метастазирования злокачественных опухолей ЧЛО. Кроме того, при длительном существовании злокачественных опухолей ЧЛО поднижнечелюстной и сонный треугольники в большинстве случаев заполнены конгломератами метастатических лимфатических узлов, что затрудняет или делает доступ к НСА невозможным.

При выполнении традиционного доступа к НСА не всегда можно идентифицировать восходящую глоточную артерию из-за вариабельности ее отхождения от НСА. Если она не попадает в лигатуру при перевязке НСА, то кровоснабжение злокачественных опухолей, локализующихся в дистальных отде-

лах дна полости рта и ротоглотки, в определенной мере не прерывается.

В связи с изложенным выше возникла необходимость разработать для больных с кровоточащими неоперабельными опухолями ЧЛО доступ к НСА, который не проходит через основные пути лимфооттока от этих опухолей и позволяет идентифицировать восходящую глоточную артерию.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы наблюдали 75 пациентов с неоперабельными злокачественными опухолями ЧЛО, которые с 1987 по 2000 г. обратились или были доставлены в клинику челюстно-лицевой хирургии по поводу кровотечения из опухоли или сильно выраженного болевого синдрома, не купировавшегося медикаментозными средствами.

У 73 больных пальпаторно оценено состояние гомолатеральных лимфатических узлов поднижнечелюстного и сонного треугольников (табл. 1), у 17 больных проведено гистологическое исследование лимфатических узлов в раневом канале по ходу доступа к НСА (табл. 2).

С целью остановки кровотечения из неоперабельных злокачественных опухолей ЧЛО лигирование НСА проведено у 53 больных: у 38 — традиционным доступом (у 1 больного наложение лигатуры оказалось невозможным из-за того, что НСА находилась в опухолевом инфильтрате) и у 15 — разработанным доступом (у 3 больных НСА не лигирована по той же причине). Еще у 9 больных традиционный доступ к НСА был использован для уменьшения выраженности болевого синдрома.

Состояние лимфатических узлов у больных, поступивших для перевязки НСА

в поднижнечелюстном и сонном треугольниках на стороне опухоли, и способ доступа к НСА

Локализация первичной опухоли

Состояние лимфатических узлов при пальпации

Язык, дно полости рта

Поднижнечелюстная слюнная железа

Примечание. В табл. 1–3: Т — традиционный доступ, Р — рекомендуемый доступ, Н — доступ невозможен.

Таблица 2 Результаты гистологического исследования лимфатических

узлов по ходу раневого канала во время доступа к НСА у больных с неоперабельными злокачественными опухолями ЧЛО

не об­ нару­ жены

не ис­ следо­ вали

острый лим­ фаде­

хрони­ ческий лимфа­

мета­ стазы рака

Язык, дно полости рта

Две больные умерли: одна на этапе выделения общей сонной артерии (оперирована разработанным методом), вторая — через 19 ч после операции (оперирована традиционным методом). Результаты лигирования НСА с целью остановки кровотечения из неоперабельных опухолей ЧЛО приведены в табл. 3.

Таблица 3 Результаты лигирования НСА для остановки кровотечения

у больных со злокачественными опухолями ЧЛО

Локализация первичной опухоли

Результат лигирования НСА

чение ос­ танови­

чение не останови­

лось ли­ гировать

Язык, дно полости рта

Традиционный метод является видоизмененным доступом Фарабефа — Гийона — Дитриха [1]. Кожный разрез длиной 6–7 см выполняют на 1 см ниже уровня нижнего края нижней челюсти и на 1,5 см медиальнее внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы (Дитрих) или вдоль пе-

реднего края этой мышцы (Гийон), либо по переднему краю указанной мышцы так, чтобы середина его совпадала с уровнем большого рога подъязычной кости (Фарабеф).

Традиционный доступ к НСА осуществляют со стороны общей сонной артерии, предварительно выделив и отведя кнаружи вместе с грудиноключично-сосцевидной мышцей и внутреннюю яремную вену [2]. Это позволяет обеспечить не только хороший обзор операционного поля и свободу манипуляций в операционной ране, но и надежную идентификацию НСА с передней группой ее ветвей.

При традиционном доступе к НСА лишь у 1 (2,17%) больного из 46 в операционной ране не выявлены лимфатические узлы, у остальных они присутствовали в виде одиночных, множественных, подвижных, ограниченно смещаемых или спаянных между собой и с окружающими тканями конгломератов. Зачастую лимфатические узлы перекрывали доступ к НСА и их приходилось удалять. В 11 случаях лимфатические узлы из сонного треугольника были направлены на гистологическое исследование: в 5 случаях был установлен острый или хронический лимфаденит, а в 6 — метастазы первичной раковой опухоли. Таким образом, более чем в половине исследованных лимфатических узлов выявлены метастазы рака.

Эти узлы подвергались травмированию во время доступа к НСА, разрывались связывающие их лимфатические сосуды, чем создавалась угроза развития имплантационного метастазирования именно в связи с применением традиционного доступа к НСА. Развитие имплантационных метастазов, связанное с перевязкой НСА традиционным методом у больных со злокачественными опухолями ЧЛО, побудило нас к поиску иного доступа к НСА, который не должен проходить через основные пути лимфооттока от органов ЧЛО и не травмировать лимфатические узлы первого и второго этапов метастазирования злокачественных опухолей ЧЛО.

Был разработан доступ к НСА через задний треугольник шеи. Сущность этого метода состоит в том, что подход к НСА осуществляют со стороны предпозвоночной фасции сзади наперед и изнутри кна-

ружи, то есть вдали от внутренней яремной вены и глубже расположения ее, а также лимфатических узлов первого и второго этапов метастазирования злокачественных опухолей ЧЛО [3].

Разработанный доступ выполняют следующим образом. Больной лежит на столе с разогнутой шеей и головой, повернутой в противоположную операции сторону. Разрез кожи длиной 6–7 см производят по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы таким образом, чтобы его середина приходилась на уровень верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, основную шейную фасцию, доходят до слоя лестничных мышц. Ассистент крючком Фарабефа оттягивает грудиноключично-сосцевидную мышцу медиально и кверху. Вдоль лестничных мышц в медиальном направлении тупо расслаивают клетчатку и обнаруживают общую сонную артерию. Под нее подводят толстую лигатуру, за которую подтягивают артерию в операционную рану. Снизу вверх освобождают стенку общей сонной артерии, обнаруживают ее бифуркацию, внутреннюю и НСА.

Со стороны внутренней сонной артерии под-

водят лигатуру под наружную сонную в типичном месте, то есть между верхней щитовидной и язычной артериями и лигируют ее. При необходимости пересечения НСА выше этого места накладывают еще две лигатуры.

Поскольку доступ к сонным артериям осуществляют разрезом по заднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, мы назвали его задним доступом к сонным артериям.

Разработанным способом выполнен доступ к НСА у 26 больных с неоперабельными злокачественными опухолями ЧЛО (в том числе у 11 для уменьшения выраженности болевого синдрома). У 3 больных не удалось обнажить НСА в связи с тем, что она находилась в опухолевом инфильтрате (см. табл. 3). Одна пациентка с раком нижней челюсти T4N3Mx, поступившая с кровотечением из опухоли и сильно выраженным болевым синдромом, умерла во время операции. Причина смерти — острая сердечная недостаточность. При аутопсии выявлены отдаленные метастазы.

У 16 больных, которым лигирована НСА предлагаемым способом, конгломераты несмещаемых лимфатических узлов обнаруживали в сонном треугольнике (у 9 больных), поднижнечелюстном треугольнике (у 3 больных), больших размеров несмещаемые лимфатические узлы — в поднижнечелюстном (у 2 больных) и сонном (у 2 больных) треугольниках. У этих 16 пациентов традиционный доступ к НСА в связи метастатическим поражением лимфатических узлов не мог быть применен.

Во время выполнения операции у 18 больных по ходу раневого канала в заднем треугольнике шеи лимфатические узлы не выявлены, а у остальных 7 больных они были подвергнуты гистологическо-

му исследованию: у 6 установлен диагноз хронического, у 1 — острого лимфаденита.

Нами получены следующие результаты эффективности лигирования НСА с целью гемостаза: кровотечение остановлено у 35 больных из 38, оперированных традиционным доступом, и у всех 11 больных, оперированных разработанным доступом.

У 3 пациентов, у которых перевязка НСА традиционным способом не обеспечила остановки кровотечения из неоперабельных опухолей ЧЛО, в кровоснабжении этих опухолей, судя по их локализации, могла принимать участие восходящая глоточная артерия. Она отходит от задней поверхности НСА довольно часто на уровне верхней щитовидной артерии и при традиционном доступе к НСА ее трудно идентифицировать.

При разработанном доступе к НСА, когда подход к ней осуществляется со стороны внутренней сонной артерии, идентификация восходящей глоточной артерии не вызывает затруднений и поэтому она может быть гарантированно включена в лигатуру даже при низком уровне ее отхождения от НСА. Это позволяет обеспечить более эффективную остановку кровотечения при локализации опухолей в области корня языка, дистальных отделов дна полости рта и ротоглотки.

ВЫВОДЫ

Разработанный метод доступа к НСА при неоперабельных злокачественных опухолях ЧЛО является относительно безопасным с точки зрения развития имплантационных метастазов, поскольку не затрагивает основных путей лимфооттока от опухолей.

Предлагаемый доступ к НСА позволяет надежно идентифицировать восходящую глоточную артерию, включить ее в лигатуру и этим обеспечивает возможность эффективной остановки кровотечения из неоперабельных опухолей ЧЛО.

ЛИТЕРАТУРА

Патент № 1323175 РФ от 04.01.1994 г. Способ доступа к сонным артериям при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области/Центило ВГ. Гриф ДСП.

Каротидная хемодектома – это достаточное редкая опухоль шеи, развивающаяся из тканей каротидной железы, с локализацией в области бифуркации сонной артерии. Чаще всего каротидная хемодектома протекает доброкачественно, однако иногда наблюдается её инфильтративный рост и даже метастазирование.

Анатомо-физиологические данные

Каротидное тельце по форме и величине походит на рисовое зерно, плотной консистенции, со слегка зернистой поверхностью. Длина его 5-7 мм, ширина 2,5-4 мм, толщина – 1,5 мм, вес – 22 мг. Цвет его в зависимости от кровенаполнения колеблется от светло-серого и серо-красного до коричнево-красного. Иногда каротидное тельце состоит из двух неравной величины долей, сливающихся своими нижними концами; еще реже оно состоит из 4-5 узлов. Располагается каротидное тельце в области раздвоения общей сонной артерии кзади от него, на 1-2 мм выше ее деления. Оно окружено жировой и соединительной тканью, помещаясь вместе с сосудами в их влагалище. С артериальной стенкой каротидное тельце связано соединительнотканной и жировой ножкой длиной в 2-3 мм, через которую в него входят сосуды и нервы. Кнаружи от каротидного тельца лежат блуждающий нерв и внутренняя яремная вена, кнутри – возвратный нерв и трахея, кзади – верхний шейный узел симпатического нерва. Каротидное тельце богато снабжено нервами и сосудами. В него дают веточки: верхний шейный узел, симпатический нерв выше и ниже этого узла, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и верхний гортанный нервы. Приводящие сосуды исходят главным образом из общей сонной артерии.

Каротидное тельце имеет хорошо выраженную соединительнотканную капсулу, которую во многих местах прободают сосуды и нервы и от которой внутрь органа идут соединительнотканные перекладины, обусловливающие его альвеолярное строение. В перекладинах проходят сосуды и нервы. Внутрь альвеол от перекладин отходят тонкие прослойки соединительной ткани. Альвеолы очень разнятся по величине. Чаще они состоят из нескольких сотен светлых клеток, располагающихся иногда небольшими круглыми скоплениями – так называемыми клеточными шарами. Реже клеточные гнезда состоят из небольшого числа клеток и рассеяны в соединительной ткани. Они внешне сходны с эпителиальными клетками, чаще полигональны, иногда овальной формы, имеют в поперечнике 15-20-30 мкм. Протоплазма клеток окрашивается бледно; она равномерно мелкозерниста. Ядра круглой или овальной формы, пузырьковидны, крупны, с ясной тонкой хроматиновой сетью и 1-2 ядрышками. Обычно имеется одно ядро, но встречаются и два, изредка попадаются и настоящие гигантские клетки. Кроме того, у молодых субъектов в соединительной ткани имеются хромаффиновые клетки, располагающиеся то одиночно, то небольшими группами.

Каротидные тельца содержат хеморецепторные концевые нервные аппараты, которые при изменении химизма крови – содержания в ней кислорода, углекислоты, концентрации водородных ионов и т. п. – рефлекторно влияют на дыхание, деятельность сердца, кровяное давление и функцию коры головного мозга. Особенно чувствителен этот хеморецептор к недостатку кислорода в крови. В нормальных условиях функция каротидного тельца не важна, но при аноксемии она приобретает большое значение, рефлекторно вызывая учащение дыхания. Каротидное тельце и его функции не имеют ничего общего с каротидным синусом, являющимся прессорецептором и имеющим огромное значение в регулировании кровяного давления.

Симптомы и клиническая картина

Каротидная хемодектома (опухоль каротидного тельца) растет очень медленно и долго. Чаще всего она не причиняет своему носителю никаких расстройств. Поводом для обращения к врачу обычно являются косметические неудобства. Лишь у четвертой части всех больных имеются расстройства, но редко очень значительные. Иногда больные сообщают, что за последнее время опухоль стала расти быстрее. И в отношении расстройств почти правилом является возникновение их после ряда лет бессимптомного течения.

Для опухолей каротидного тельца 5, 10, даже 20 лет роста – обычные сроки. Были случаи роста опухоли в течение 34, 35, 37 лет.

Когда имеются расстройства, больные жалуются на болезненность опухоли при надавливании на нее, боли в шее, отдающие в голову, плечо, у других в ухо, височную область, лицо, на головные боли. Эти боли редко бывают интенсивными. Когда каротидная хемодектома очень больших размеров, она может выступать в глотку и затруднять глотание. У единичных больных отмечено сдавление возвратного нерва с параличом голосовой связки.

Не больше чем у 3% всех больных каротидная хемодектома вызывает расстройства от раздражения каротидного синуса – так называемый каротидный синусный синдром. При надавливании на опухоль, а иногда и самопроизвольно, появляются кратковременная потеря сознания, бледность, падение кровяного давления. После удаления опухоли эти расстройства исчезают.

Каротидная хемодектома обычно видна на глаз; она никогда не бывает спаяна с кожей, при ощупывании не болезненна, хорошо смещается вправо и влево, но не кверху и книзу; она не смещается при глотании. При больших ее размерах она прощупывается со стороны глотки. Часто в опухоли определяется передаточная пульсация от прилежащих больших сосудов. На ее поверхности обычно прощупываются сонные артерии. Иногда в опухоли прослушиваются сосудистые шумы. Со стороны крови изменений не отмечается.

Патологическая анатомия

В подавляющем большинстве всех наблюдений (не меньше 85% их) в каротидном тельце возникают типичные для него доброкачественные опухоли. Они располагаются в области раздвоения общей сонной артерии, длинной своей осью вдоль шеи, глубоко под медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая обычно оттесняется кнаружи и кзади. Каротидная хемодектома чаще более или менее яйцевидной формы, размерами от лесного ореха до куриного яйца и редко до гусиного – тогда она верхним полюсом уходит под угол нижней челюсти. Известно только немного случаев, когда опухоль достигала очень больших размеров, распространяясь кверху до основания черепа и книзу до ключицы.

Наблюдается и смещение каротидной железы на шее; отсюда возможность необычного расположения каротидной хемодектомы. Кроме того, что гораздо актуальнее, уровень раздвоения общей сонной артерии варьирует. Он может быть и выше и ниже обычного. Соответственно и каротидные хемодектомы могут локализоваться с одной стороны высоко у основания черепа, а с другой – низко на шее.

Когда опухоль маленькая, она гладкая, большие же опухоли чаще слегка бугристы и узловаты. По консистенции они плотны и эластичны, нередко сжимаемы. При отсутствии злокачественности плотность не бывает очень большой.

Каротидная хемодектома большей своей частью лежит позади бифуркации сонной артерии, меньшая часть опухоли продвигается кпереди между наружной и внутренней сонной артериями, значительно отодвигая их друг от друга. Каротиды обычно лежат на опухоли в более или менее глубоких бороздах в ней. Иногда опухоль обрастает наружную сонную артерию и реже внутреннюю и общую, заключая их в своей толще, но никогда не прорастая стенок сосудов. Бывает, что сосуды сдавливаются опухолью и просвет их суживается. Более или менее типично, что наружная сонная артерия проходит по передней и медиальной поверхности опухоли, а внутренняя смещается кзади и несколько латерально. В довольно тесных отношениях эти опухоли стоят к внутренней яремной вене и к важнейшим нервам, часто срастаясь с ними, но никогда не прорастая в них. В первую очередь речь идет о блуждающем, симпатическом и подъязычном нервах, потом о возвратном и верхнем гортанном. Вообще, каротидные хемодектомы прочно связаны со всеми окружающими их тканями. Эти связи очень богаты сосудами, и на поверхности опухолей бросается в глаза обилие крупных вен. Цвет опухолей буро-красный или коричнево-красный, то светлее, то темнее, на разрезе от светло-серого до коричнево-красного цвета. Они имеют хорошо выраженную соединительнотканную оболочку, от которой внутрь отходят перекладины, обусловливающие ее альвеолярное строение. Внутри альвеолы клетки иногда сгруппированы маленькими круглыми кучками – так называемыми клеточными шарами. Часть клеток в альвеолах располагается без определенной системы. Часто отдельные клетки или маленькие группы их лежат вне альвеол в соединительной ткани. Клетки опухоли имеют вид эпителиальных клеток, крупны, полигональны со светлой мелкозернистой протоплазмой. Контуры клеток часто неясны, так что иногда кажется, что лежат голые ядра. Последние крупны, овальны, с тонкой хроматиновой сетью и 1-2 ядрышками. Попадаются клетки с двумя ядрами, а изредка и настоящие гигантские клетки. В других случаях альвеолярность строения не так равномерна, альвеолы имеют неправильную форму, мельче, клеточные скопления местами имеют форму тяжей.

Опухоли каротидного тельца чрезвычайно богаты кровеносными сосудами. Соединительнотканные перегородки пронизаны широкими тонкостенными сосудистыми просветами, выстланными эндотелием. Иногда можно найти даже клеточные муфты вокруг капилляров; но при этом клетки лежат беспорядочно, ядра их часто обращены не к капилляру, и между клетками и степной капилляра имеются отдельные волоконца соединительной ткани. В соединительнотканных перегородках часто много оранжево-желтого аморфного зернистого кровяного пигмента, лежащего глыбками разной величины. Встречаются и небольшие экстравазаты. В каротидных хемодектомах не наблюдается участков некроза и значительных кровоизлияний, столь характерных для злокачественных опухолей. Весьма характерен для этих опухолей распространенный гиалиноз соединительной ткани и сосудистых стенок. В соединительной ткани, чаще под капсулой, нередко наблюдаются еще мелкие очаги мелкоклеточной инфильтрации.

Типичным опухолям каротидного тельца прежде давались самые разные названия, главным образом в зависимости от взглядов на его происхождение и строение. Совершенно одинаковые опухоли вначале назывались ангиосаркомами, перителиомами или эндотелиомами, потом параганглиомами. Теперь общепринято обозначение этих опухолей струмами каротидного тельца, хемодектомами.

Диагностика

Кроме всех особенностей этих опухолей, описанных выше, надо учитывать, что это солитарная опухоль, расположенная глубоко в области раздвоения сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. Это единственный вид опухолей в этой области, на поверхности которых прощупываются сонные артерии. Диагноз особенно убедителен, когда удается установить, что опухоль как бы охвачена ими.

Каротидная хемодектома никогда не дает впечатления, что состоит из спаянных вместе узлов. Она плотна, но эластична и иногда при медленном ее сдавливании уменьшается в размерах. Дифференцировать ее надо с бранхиогенной кистой шеи, зобом, добавочной щитовидной железой, нейрофибромой, метастазом злокачественной опухоли, аневризмой сонной артерии. Особенно трудно отличие от бранхиогенных кист. И они растут медленно, но располагаются более поверхностно и ниже уровня бифуркации; даже при значительных размерах они не имеют тенденции уходить под угол нижней челюсти. Зоб добавочной щитовидной железы лежит глубоко, но смещается и в горизонтальном и в вертикальном направлении, и также не имеет тенденции расти под угол челюсти. Метастазы злокачественных опухолей редко бывают солитарными, отличаются хрящевой плотностью. Злокачественные опухоли обычно фиксируются к окружающим тканям, не смещаются, быстро растут и нередко сопровождаются изменениями со стороны всего организма, кахексией. В них не определяется пульсации.

Важную роль в диагностике играют инструментальные исследования, а именно: ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов; мультиспиральная КТ; МРТ с контрастированием.

Правильное распознавание до операции и в крайнем случае во время ее выполнения имеет для больного жизненное значение, потому что дает возможность принять рациональное решение вопроса о лечении. Верный диагноз до операции позволяет предупредить больного и его семью об опасностях, связанных с резекцией бифуркации сонных артерий, и о возможности принятия решения во время операции о нецелесообразности удаления каротидной хемодектомы.

Этапы удаления каротидной хемодектомы

Лечение

Обычно применяется хирургическое лечение – удаление каротидной хемодектомы. Это всегда очень трудная операция, требующая от хирурга большого опыта и мастерства; у отдельных больных вмешательство оказывается исключительно тяжелым. Смерть больных является следствием иссечения вместе с опухолью бифуркации сонной артерии или перевязки одной общей или одной внутренней сонной артерии. Непосредственно после операции или через несколько часов, а то и суток развивается гемиплегия. Непосредственно после операции это бывает, когда внезапное уменьшение притока крови к полушарию мозга дает некрозы его субстанции.Поздняя гемиплегия получается от образования тромба в дистальном конце перевязанной сонной артерии, продолжающегося отсюда до ветвей виллизиева кольца. Может иметь значение и эмболия частицами этого тромба.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!