Компрессионный синдром при хроническом лейкозе

Лечение лейкозов

Лечение лейкозов проводят в условиях гематологического или онкологического отделения.

Терапия лейкозов включает химиотерапию, лучевую тера- пию и иммунотерапию.

Специфическая химиотерапия направлена на достижение и

закрепление ремиссии заболевания. Она состоит из нескольких

этапов, различна для разных видов лейкозов и проводится по

стандартным схемам. Для борьбы с инфекциями, интоксикация-

ми применяют сопроводительную терапию (антибиотики широ-

кого спектра действия и др. противомикробные средства, стиму-

ляторы лейкопоэза). При угрожающей тромбоцитопении, тяже-

лой анемии, нарушениях свертывания крови применяют замести-

тельную терапию (эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса

или тромбоконцентрат, трансплантация стволовых клеток крови

или костного мозга).

Прогноз. У 95% детей с ОЛЛ и 60-70% детей – с ОМЛ на-

ступает ремиссия. Клиническая ремиссия – сохранение гематоло-

гических изменений при отсутствии клинических проявлений.

Клинико-гематологическая ремиссия – отсутствие лабораторных

и клинических признаков заболевания. Цитогенетическая ремис-

сия – отсутствие цитогенетических нарушений, определяемых до

О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива

в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.

Хронические формы лейкозов труднее поддаются лечению.

Средняя продолжительность жизни при проведении химиотера-

пии составляет 3-5 лет.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-15; Нарушение авторского права страницы

Синдромы недостаточности костного мозга

• Анемический; •Геморрагический:

• Интоксикационный;

• Снижение резистентности к инфекциям.

Гиперластические синдромы

• Болезненность костей:трубчатых, позвоночника, суставов. •Лимфаденопатия:увеличение любой группы лимфатических узлов, безболезненных при пальпации.

• Увеличение печени и селезёнкии образование экстрамедуллярных очагов кроветворения в них.

• Нейролейкемия. Поражение ЦНС возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз.

• Лейкемиды кожи(специфические узелки) чаще возникают при миеломонобластном и монобластном типах острого лейкоза.

Лейкозы подразделяют на острые и хронические. Деление основано не на длительности течения (время начала болезни неизвестно), а в зависимости от степени зрелости лейкозных клеток. Присутствие в крови и костном мозге бластных клеток присуще острым лейкозам.

Название форм острого лейкоза происходит от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: при остром лейкозе лимфобластный, миелобластный и т.д.; при хроническом - хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз и т.д.

Точно идентифицировать бластные клетки по морфологическим признакам невозможно. Применяют ряд других, более надежных методов:

- гистохимические методы – выявление в клетках с помощью специальных красителей различных компонентов: гликогена, липидов, ферментов;

- цитогенетический метод – позволяет выявлять хромосомные аберрации;

• В-клеточные антигены: CD19, CD20, CD22;

• Т-клеточные антигены: CD2, CD3, CD4, CD8, CD5, CD7; • Аг CD10 (CALLA, от англ. commonacutelymphoidleukemiaantigen,), присутствует на определенной стадии дифференцировки предшественников В-клеток.

- TДT (терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза) - фермент, присутствующий в лимфобластах,в миелобластах его нет.

• Основные морфологические признаки острых лейкозов:

большое количество бластных клеток и их преимущество (более 30 %, чаще 60-90 %);

Основные морфологические признаки хронических лейкозов:

абсолютное преобладание клеток одного какого-то гемопоэтического ряда;

отсутствие бластных клеток в периферической крови, небольшое их количество в костном мозге;

при миелолейкозе в крови присутствуют все переходные формы дифференцировки гранулоцитов.

Острый миелобластный лейкоз

О
стрый миелобластный лейкоз (ОМЛ,острый нелимфобластный лейкоз) — самый частый видострого лейкозау взрослых.Средняя частота возникновения составляет 2,5:100 000 случаев в год. Симптомы острого миелоидного лейкоза типичны. Встречаются несколько разновидностей ОМЛ (см. классификацию), лечение и прогноз для них оказывается разным, уровень выживаемости на протяжении 5 лет 15-70% в зависимости от подвида.

Лечениехимиопрепаратами до получения ремиссии, затем поддерживающее химиолечение или пересадка костного мозга.

М3 - острый промиелоцитарный лейкоз.

Без лечения это самый злокачественный вид лейкоза. Бластные клетки характеризуются обильной базофильной зернистостью, резко положительной реакцией на пероксидазу, цитогенетической аномалией t (15,17), секрецией тромбопластина, вследствие чего характерно развитие ДВС синдрома. В результате транслокации t (15,17) происходит слияние гена альфа рецептора ретиноевой кислоты (RARA) хромосомы 17 с PML геном хромосомы 15, образуется новый химерный ген. Этот ген кодирует синтез белка, который блокирует дифференцировку на стадии промиелоцита. Ретиноевая кислота, аналог витаминаА, снимает блок, вызывая дифференцировку промиелоцитов в зрелые нейтрофилы, которые имеют короткий срок жизни. Ретиноевую кислоту сочетают с химиотерапией антрациклином. Самый новый метод лечения – использование триоксида мышьяка.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) –

самое распространенное злокачественное заболевание у детей, заболеваемость составляет 1 на 50 000. Пик заболеваемости наблюдается и возрасте от 1 года до 6 лет. Редко ОЛЛ поражает также и взрослых.

С
уществуют два морфологических типа лимфобластов, однако в лечебном и прогностическом отношении морфологическая характеристика не существенна.

Фенотипические варианты ОЛЛ:

пре-В-клеточный тип (CD19, CD10), t(9,22) и TДT+, этот тип составляет 80% детских лейкозов;

пре-T-клеточный тип (CD5,CD7), TДT+;

В-клеточный тип (CD3).

Клиническая характеристика ОЛЛ у детей Интоксикационный синдром проявляется астенией, лихорадкой, потерей массы тела у детей раннего возраста. Дисфункция костного мозга проявляется всеми типичными синдромами. Инфильтрация печени и селезенки может проявляться болями в животе, тошнотой, анорексией. Лейкемическая инфильтрация, инфаркты костей вызывают боли в костях, переломы трубчатых костей или позвоночника. Увеличение яичек у мальчиков отмечается в 5–30% случаев ОЛЛ. Центральная нервная система обычно вовлекается при рецидивах заболевания после химиотерапии.

Лечение выстраивается в зависимости от возраста, иммунофенотипа бластных клеток, раннего ответа на терапию, генотипических характеристик лейкемических клеток и кинетики исчезновения остаточной опухолевой популяции.

Хронический лимфолейкоз - второй по частоте лейкоз, встречается в пожилом возрасте, у мужчин в два раза чаще. Содержание лимфоцитов в крови доходит до 80% - 99%, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка. Иногда масса селезенки составляет несколько килограммов.

З
аболевание протекает длительно с высокими показателями выживаемости.Клетки аномального клона являются зрелыми лимфоцитами, в основном В-лимфоцитами (приблизительно в 95% случаев), реже Т-лимфоцитами. Функциональная неполноценность лимфоцитов приводит к возникновению у больных инфекционных и аутоиммунных осложнений (анемия, тромбоцитемия). Т-клеточные формы имеют более агрессивное течение.

Характерно присутствие в мазках крови разрушенных лимфоцитов - так называемых клеточных теней (тени Боткина-Гумпрехта).

На ранних стадиях лечение не проводится. Многие пациенты ведут нормальную и активную жизнь годами.

Лечение начинают в той стадии, когда заболевание может повлиять на качество жизни пациента. Применяется химиотерапия, радиотерапия, иммунотерапия, трансплантация костного мозга. В настоящее время лейкоз считается неизлечимым.

Существует группа редких опухолей, основным проявлением которых служит лимфоцитоз. К ним относится иволосатоклеточный лейкоз -B-клеточное новообразование низкой степени злокачественности. Клетки покрыты ворсинками, похожими на волосы. К
линические проявления варьируют от бессимптомноголимфоцитозаиспленомегалиидо тяжелых инфекций, обусловленных резкойнейтропенией.

Аналоги пуринов, особенно кладрибин, совершили переворот в лечении этого заболевания. Частота полных ремиссий при лечении кладрибином превышает 80%, полная ремиссия нередко достигается уже после первого курса и часто длится более 3 лет.

Хронический миелолейкоз – лейкозный клон возникает из полипотентной стволовой клетки, поэтому в патологический процесс вовлечены клеточные элементы всех рядов гемопоэза. Ph-хромосома обнаруживается почти во всех делящихся клетках миелопоэза, а также в бластных клетках при лимфобластных кризах.

П
ролиферирует в основном гранулоцитарный росток. Количество лейкоцитов в периферической крови от 20 до 500×10 9 /л с гиперрегенеративным сдвигом влево. Если количество незрелых форм невелико, необходимо проводить дифференциальную диагностику с лейкемоидной реакцией миелоидного типа.

Дифференциальные признаки миелолейкоза: наличие Ph-хромосомы; увеличение содержания в крови базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация), резкое снижение в лейкоцитах щелочной фосфатазы.

Лейкоз медленно прогрессирует, моноклоновая опухоль превращается в поликлоновую. В финальной фазе развивается так называемый бластный криз.

Лечение. Транслокация t(9;22) формирует ген bcr-abl, продуктом которого является тирозинкиназа. В конце 1990 годов начали применение ингибитора тирозинкиназ STI-571(imatinib, Gleevec). Он тормозит пролиферацию аномальных клеток. Ныне получены более мощные ингибиторы тирозинкиназ dasatinib и nilotinib, их применение кардинально изменило судьбу больных.

В клиническом плане хронический лимфолейкоз, промиелоцитарный лейкоз и волосатоклеточный лейкоз принято рассматривать как отдельные морфологические и клинико-патологические единицы, требующие различных терапевтических подходов.

Принципиальная возможность излечения большинства детей, больных острым лимфобластным лейкозом, - одно из наиболее ярких достижений последних десятилетий. Современное эффективное лечение хронического миелолейкоза, острого промиелоцитарного лейкоза требует пожизненного регулярного приема лекарств. Оно позволяет не только спасти людям жизнь, но и сохраняет их трудоспособность на продолжительное время.

Лейкемоидные реакции - патологические изменения состава крови, сходные с картиной крови при лейкозах. Вызывать лейкемоидные реакции могут вирусы, токсины тканевых гельминтов, продукты распада клеток крови (при гемолизе) и опухолей, сепсис и др. При этом происходит гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях отдельных элементов в красном костном мозге.

Лейкемоидные реакции могут быть миелоидного, эозинофильного, лимфоидного, моноцитарного типа, к ним также относятся симптоматические эритроцитозы.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа напоминают хронический миелолейкоз. Это наиболее частый тип лейкемоидных реакций. Причинами могут быть инфекции, шок, ионизирующее излучение, интоксикации (приём сульфаниламидных препаратов, лечение глюкокортикоидами, уремия, отравление угарным газом). В периферической крови выявляют умеренный лейкоцитоз с гиперрегенераторным сдвигом нейтрофильного ядра влево, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтрофильных гранулоцитов. Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильного ряда, с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиелоцитов). Активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах повышена.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Причинами возникновения этого типа реакций служат в основном гельминтозы, реже коллагенозы, лимфогранулематоз, эндокринопатии. Характерен лейкоцитоз до 40-50×10 9 /л, эозинофилия (60-90%) за счёт зрелых форм эозинофилов. Исследование костного мозга позволяет дифференцировать этот тип реакции с эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза.

Лейкемоидные реакции лимфоидного и моноцитарного типа наблюдаются при инфекционном мононуклеозе - вирусном заболевании, проявляющемся изменениями крови, реактивным лимфаденитом и увеличением селезёнки. В периферической крови наблюдают лейкоцитоз до 10-30×10 9 /л. Содержание лимфоцитов достигает 50-70%, моноцитов - 10-40%, появляются плазматические клетки, атипичные мононуклеары, патогномоничные для данного заболевания.

Хронический лейкоз – это первичное опухолевое заболевание системы кроветворения, субстратом которого выступают зрелые и созревающие клетки миелоидного или лимфоидного ряда. Различные формы хронического лейкоза протекают с преобладанием интоксикационного (слабость, артралгии, оссалгии, анорексия, похудание), тромбогеморрагического (кровоточивость, тромбозы различной локализации), лимфопролиферативного синдромов (увеличение лимфоузов, спленомегалия и др.). Решающее значение в диагностике хронического лейкоза принадлежит исследованию ОАК, биоптатов костного мозга и лимфоузлов. Лечение хронических лейкозов проводится методами химиотерапии, лучевой терапии, иммунотерапии, возможна трансплантация костного мозга.

МКБ-10

• Причины
  • Факторы риска
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы хронического лейкоза
  • Хронический миелоидный лейкоз
  • Хронический лимфолейкоз
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение хронического лейкоза
• Прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Хронический лейкоз – хронические лимфопролиферативные и миелопролиферативные заболевания, характеризующиеся избыточным увеличением количества кроветворных клеток, сохраняющих способность к дифференцировке. В отличие от острых лейкозов, при которых происходит пролиферация низкодифференцированных гемопоэтических клеток, при хронических лейкозах опухолевый субстрат представлен созревающими или зрелыми клетками. Для всех типов хронических лейкозов характерна длительная стадия доброкачественной моноклоновой опухоли.

Хронические лейкозы поражают преимущественно взрослых в возрасте 40-50 лет; мужчины болеют чаще. На долю хронического лимфоидного лейкоза приходится около 30% случаев, хронического миелоидного лейкоза - 20% всех форм лейкемии. Хронический лимфолейкоз в гематологии диагностируется в 2 раза чаще, чем хронический миелолейкоз. Лейкозы у детей протекают в хроническом варианте крайне редко - в 1-2% случаев.

Причины

Истинные причины, приводящие к развитию хронического лейкоза, неизвестны. В настоящее время наибольшее признание получила вирусно-генетическая теория гемобластозов. Согласно данной гипотезе, некоторые виды вирусов (в числе которых – вирус Эбштейна-Барр, ретровирусы и др.) способны проникать в незрелые кроветворные клетки и вызывать их беспрепятственное деление.

Не подвергается сомнению и роль наследственности в происхождении лейкозов, поскольку доподлинно известно, что заболевание нередко носит семейный характер. Кроме этого, хронический миелолейкоз в 95% случаев ассоциирован с аномалией 22-й хромосомы (филадельфийской или Рh-хромосомы), фрагмент длинного плеча которой транслоцирован на 9-ю хромосому.

Наиболее значимыми предрасполагающими факторами к различным видам и формам хронических лейкозов выступают воздействия на организм:

• высоких доз радиации;
• рентгеновского облучения;
• производственных химических вредностей (лаков, красок и др.);
• лекарственных препаратов (солей золота, антибиотиков, цитостатиков);
• длительный стаж курения.

Риск развития хронического лимфоцитарного лейкоза повышается при длительном контакте с гербицидами и пестицидами, а хронического миелоидного лейкоза – при радиационном облучении.

Патогенез

В патогенезе хронического лимфолейкоза значимая роль принадлежит иммунологическим механизмам – об этом свидетельствует его частое сочетание с аутоиммунной гемолитической анемией и тромбоцитопенией, коллагенозами. Вместе с тем, у большинства больных хроническими лейкозами причинно значимых факторов выявить не удается.

Классификация

В зависимости от происхождения и клеточного субстрата опухоли хронические лейкозы делятся на:

1. Лимфоцитарные: хронический лимфолейкоз, болезнь Сезари (лимфоматоз кожи), волосатоклеточный лейкоз, парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезни легких цепей, болезни тяжелых цепей).
2. Миелоцитарные (гранулоцитарные): хронический миелолейкоз, эритремия, истинная полицитемия, хронический эритромиелоз и др.
3. Моноцитарные: хронический моноцитарный лейкоз и гистиоцитозы.

В своем развитии опухолевый процесс при хроническом лейкозе проходит две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную). Течение хронического лейкоза условно подразделяется на 3 стадии: начальную, развернутую и терминальную.

Симптомы хронического лейкоза

В начальном периоде хронического миелолейкоза клинические проявления отсутствуют или неспецифичны, гематологические изменения выявляются случайно при исследовании крови. В доклиническом периоде возможно нарастание слабости, адинамии, потливости, субфебрилитета, болей в левом подреберье.

Переход хронического миелоидного лейкоза в развернутую стадию знаменуется прогрессирующей гиперплазией селезенки и печени, анорексией, похуданием, выраженными болями в костях и артралгиями. Характерно образование лейкемических инфильтратов на коже, слизистых полости рта (лейкемический периодонтит), ЖКТ. Геморрагический синдром проявляется гематурией, меноррагией, метроррагией, кровотечениями после экстракции зубов, кровавыми поносами. В случае присоединения вторичной инфекции (пневмонии, туберкулеза, сепсиса и др.) температурная кривая приобретает гектический характер.

Терминальная стадия хронического миелоидного лейкоза протекает с резким обострением всех симптомов и выраженной интоксикацией. В этот период может развиваться плохо поддающееся терапии и угрожающее жизни состояние – бластный криз, когда из-за резкого увеличения количества бластных клеток течение заболевания становится похожим на острый лейкоз. Для бластного криза характерна агрессивная симптоматика: лейкемиды кожи, тяжелые кровотечения, вторичные инфекции, высокая температура, возможен разрыв селезенки.

Долгое время единственным признаком хронического лимфолейкоза может быть лимфоцитоз до 40-50%, незначительное увеличение одной-двух групп лимфоузлов. В развернутый период лимфаденит принимает генерализованную форму: увеличиваются не только периферические, но и медиастинальные, мезентериальные, забрюшинные узлы. Возникает сплено- и гепатомегалия; возможно сдавление холедоха увеличенными лимфатическими узлами с развитием желтухи, а также верхней полой вены с развитием отеков шеи, лица, рук (синдром ВПВ). Беспокоят упорные оссалгии, кожный зуд, рецидивирующие инфекции.

Тяжесть общего состояния больных хроническим лимфоидным лейкозом обусловлена прогрессированием интоксикации (слабость, потливость, лихорадка, анорексия) и анемического синдрома (головокружение, одышка, сердцебиение, обморочные состояния).

Терминальная стадия хронического лимфоидного лейкоза характеризуется присоединением геморрагического и иммунодефицитного синдромов. В этот период развивается тяжелая интоксикация, возникают кровоизлияния под кожу и слизистые, носовые, десневые, маточные кровотечения.

Осложнения

Иммунодефицит, обусловленный неспособностью функционально незрелых лейкоцитов выполнять свои защитные функции, проявляется синдромом инфекционных осложнений. У больных хроническим лимфолейкозом часты легочные инфекции (бронхиты, бактериальные пневмонии, туберкулезные плевриты), грибковые поражения кожи и слизистых, абсцессы и флегмоны мягких тканей, пиелонефриты, герпетическая инфекция, сепсис.

Нарастают дистрофические изменения внутренних органов, кахексия, почечная недостаточность. Летальный исход при хроническом лимфоидном лейкозе наступает от тяжелых инфекционно-септических осложнений, кровотечений, анемии, истощения. Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в острый лейкоз или лимфосаркому (неходжкинскую лимфому).

Диагностика

Предполагаемый диагноз устанавливается на основании анализа гемограммы, с результатами которой пациент должен быть немедленно направлен к врачу-гематологу. Для подтверждения диагноза проводится:

• Общий анализ крови. Типичные для хронического миелоидного лейкоза изменения включают: анемию, присутствие единичных миелобластов и гранулоцитов на разной стадии дифференцировки; в период бластного криза количество бластных клеток увеличивается более чем на 20%. При хроническом лимфолейкозе определяющими гематологическими признаками выступают выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз, наличие лимфобластов и клеток Боткина-Гумпрехта.
• Пункции и биопсии. С целью определения морфологии опухолевого субстрата показано выполнение стернальной пункции, трепанобиопсии, биопсии лимфоузлов. В пунктате костного мозга при хроническом миелолейкозе увеличено количество миелокариоцитов за счет незрелых клеток гранулоцитарного ряда; в трепанобиоптате определяется замещение жировой ткани миелоидной. При хроническом лимфоидном лейкозе миелограмма характеризуется резким усилением лимфоцитарной метаплазии.
• Инструментальные исследования. Для оценки выраженности лимфопролиферативного синдрома применяются УЗИ лимфатических узлов, селезенки, рентгенография грудной клетки, лимфосцинтиграфия, МСКТ брюшной полости и ряд других.

Лечение хронического лейкоза

На ранней доклинической стадии лечение неэффективно, поэтому больные подлежат динамическому наблюдению. Общережимные мероприятия предполагают исключение физических перегрузок, стрессов, инсоляции, электропроцедур и теплолечения; полноценное витаминизированное питание, длительные прогулки на свежем воздухе.

В развернутом периоде миелолейкоза назначается химиотерапевтическое лечение (бусульфан, митобронитол, гидроксимочевина и др.), при выраженной спленомегалии проводится облучение селезенки. Подобная тактика, хоть и не приводит к полному излечению, но существенно тормозит прогрессирование болезни и позволяет отсрочить наступление бластного криза. Кроме медикаментозной терапии, при хроническом миелоцитарном лейкозе используются процедуры лейкафереза. В ряде случаев излечение достигается с помощью трансплантации костного мозга.

При переходе хронического миелолейкоза в терминальную стадию назначается высокодозная полихимиотерапия. В среднем после установления диагноза больные хроническим миелолейкозом живут 3-5 лет, в отдельных случаях – 10-15 лет. Также проводится цитостатическая терапия (хлорбутин, циклофосфамид), иногда в сочетании со стероидной терапией, облучением лимфоузлов, селезенки, кожи. При значительном увеличении селезенки выполняется спленэктомия. Применяется трансплантация стволовых клеток, однако ее эффективность еще требует подтверждения.

Прогноз

Продолжительность жизни больных хроническим лимфоидным лейкозом может составлять от 2-3 лет (при тяжелых, неуклонно прогрессирующих формах) до 20-25 лет (при относительно благоприятном течении).

Читайте также:

• Красный пигмент от рака
• Фотошоп что такое киста
• Может ли быть киста молочной железы после месячных
• Массаж при кисте на киста на почках
• Может ли опять появится киста на зубе