Комбинированные эстроген гестагенные контрацептивы способствуют профилактике рака

Препараты данной группы принято называть "оральными контрацептивами" (ОК). В каждой таблетке содержатся эстроген и прогестаген.

Механизм контрацептивного действия ОК. КОК подавляют овуляцию (препятствуют созреванию и выходу яйцеклетки, давая репродуктивной системе своеобразный отдых и оставляя возможность для здоровой беременности в будущем), кроме того сгущают цервикальную слизь, делая тем самым шейку матки непроходимой для сперматозоидов. Они также изменяют слизистую оболочку матки, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки, это скорее предосторожность, чтобы женщина была полностью уверенна в эффективности препарата. Степень воздействия зависит от дозы, состава, длительности применения препарата, а также исходного функционального уровня этой системы.

Контрацептивный эффект ОК составляет 0-0.9 беременностей на 100 женщин/лет. "Контрацептивные неудачи" обусловлены, главным образом, ошибками в приеме препаратов (в частности, в пропуске таблеток, особенно, в начале или конце менструального цикла). Так, по мнению большинства исследователей, правильное использование ОК обеспечивает 100% контрацептивный эффект, включая 7 дневные интервалы между приемом препарата.

Побочные эффекты (вредные или нежелательные реакции при нормальных дозах) чаще возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5–10%. По данным эпидемиологических исследований, риск нарушения здоровья женщины на фоне приема низкодозированных КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и аборта.

После прекращения приема КОК восстановление функции системы гипоталамус–гипофиз–яичники происходит достаточно быстро. Свыше 85–90% женщин после отмены КОК способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.

В зависимости от вида и дозы КОК отличаются как структурой побочных реакций, так и биологическим действием на организм, поэтому подбирается женщинам строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза.

В современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 20–35 мкг, прогестагенного – до 50–150 мкг.

• Высокодозированные (таблетка содержит более 35 мкг эстрогена (этинилэстрадиола)): Хлое (Chloe), Диане-35, Демулен, Триквилар, Тризистон, Три-регол, Милване, Овидон, Нон-Овлон. Обычно применяются с целью лечения ряда гинекологических заболеваний.
• Низкодозированные (содержание этинилэстрадиола 30-35 мкг): Жанин, Линдинет-30,Силест, Минизистон, Марвелон, Микрогинон, Фемоден, Регулон, Ригевидон, Жанин, Белара
• Микродозированные (содержание этинилэстрадиола 15-20 мкг): Джес , Минизистон 20 фем, Ярина, Линдинет-20, Новинет, Три-Мерси, Логест, Мерсилон, Клайра. Благодаря пониженной дозе снижается гормональная нагрузка на организм и уменьшается число побочных реакций, обусловленных эстрогенным компонентом. Отдельно можно упомянуть Клайру - новый микродозированный препарат, выпущенный Bayer. Его отличительной особенностью является то, что эстроген (эстрадиол валерат), который в нем содержится, - натуральный, то есть идентичный вырабатываемому яичниками женщины. Натуральный эстроген знаком организму, легче усваивается, лучше переносится, меньше побочных эффектов.

При подборе препаратов предпочтение следует отдавать низкодозированным контрацептивам, содержащим прогестагены третьего поколения.

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и прогестагена выделяют монофазные и многофазные КОК.

• В монофазных КОК доза эстрогена и прогестерона на один цикл приема неизменна,
• В многофазных КОК соотношение эстрогена и прогестагена в таблетках одного цикла вариабельно (2 вида таблеток – двухфазные, 3 вида таблеток – трехфазные).

Монофазные ОК - доза эстрогена и прогестагена в каждой таблетке стабильна. В упаковке содержится 21 таблетка.

Наиболее часто употребляемые современные монофазные ОК: Демулен, Диане-35, Марвелон, Мерсилю, Минизиспюн, Норетин, Овисмен, Ригевидон, Силест, Фемоден.

• Диане-35 содержит ципротерона ацетат – уникальный гестаген, обладающий выраженными антиандрогенными свойствами. Этот препарат помимо контрацепции применяется с лечебной целью у женщин с повышенным уровнем мужских половых гормонов и страдающих от внешних проявлений этого состояния: акне (прыщи), жирная кожа, выпадение волос, нарушение менструального цикла.
• Жанин – один из самых современных ОК содержит "гибридный" гестаген - диеногест, имеющий натуральное происхождение (в упаковке 21 драже, в одном драже - 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста). Показания к применению те же, что и для Диане-35. Жанин обладает несколько более мягким действием, чем Диане-35 и, в связи с этим, лучше подходит для длительного приема (более 1 года).
• Ярина - еще один современный монофазный контрацептив с антиандрогенными свойствами. Дроспиренон, содержащийся в Ярине, обладает и антиминералокортикоидной активностью, что способствует предупреждению прибавки массы тела и других симптомов, связанных с задержкой жидкости. Предотвращает задержку натрия, вызванную эстрогенами, обеспечивает очень хорошую переносимость и оказывает положительное действие при предменструальном синдроме. В одной таблетке препарата содержится 3 мг дроспиренона и 0,03 мг этинилэстрадиола.

Режим приема монофазных ОК. В первом цикле прием большинства современных препаратов начинают с 1 дня менструации и принимают по 1 таблетке в день в одно и то же время в течение 21 дня. После этого делают 7 дневный перерыв, во время которого (как правило, через 2-3 дня после приема последней таблетки) наступает менструальноподобная реакция. После 7 дневного перерыва начинают прием очередной упаковки, т.е. схема применения выглядит следующим образом: 21 день приема ОК - 7 дней перерыв - и т.д. Итак, с 1 дня цикла препарат следует принимать лишь в самом начале использования данного метода. Основными условиями надежной контрацепции являются строгое соблюдение 7 дневного интервала и регулярное применение.Если препарат начинают принимать с 5 дня менструального цикла, то контрацепцию в первом цикле нельзя считать надежной, и в этом случае необходимо в течение 14 дней использовать дополнительный метод предохранения от беременности (например, механический).

Многофазные ОК отличает вариабельное соотношение эстрогена и прогестагена, причем доза эстрогена практически стабильная во всех 21 таблетках, в то время как прогестаген вводится в возрастающей дозировке, т.е. по фазам, увеличиваясь к концу приема в 2-3 раза (двух- или трехфазные препараты). В двухфазных препаратах первая фаза составляет 11, вторая - 10 дней. В трехфазных - длительность всех трех фаз различна и определяется фирмой-изготовителем.

Современные многофазные OK: Антеовин, Три-Регол, Тризистон, Триквилар 28, Триновум, Тринордиол 21, Синфазе.

Режим приема многофазных ОК. Антеовин назначают по 21 дневной схеме контрацепции с 5 (в первом цикле) по 25 день менструального цикла с последующим 7 дневным интервалом. Первый прием трехфазных препаратов начинают с 1 дня менструации (что обеспечивает надежную контрацепцию уже в первом цикле) и продолжают в течение 21 дня. Таким образом, первая менструальноподобная реакция на фоне приема трехфазных ОК наступает раньше - на 23-24 день цикла, о чем следует предупредить пациентку. Дальнейшая схема традиционна-7 дней перерыва-21 день приема и т.д. (длительность цикла колеблется от 27 до 29 дней). Ряд фирм изготавливает упаковки из 28 таблеток, в которых последние 7 - либо плацебо, либо содержат препараты железа. Подобная форма выпуска исключает необходимость подсчета 7 дневного интервала для продолжения приема очередной упаковки.

КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учётом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза, половой активности, исходного гормонального фона, возможности развития побочных реакций. При этом врачом проводится опрос, осмотр и оценка здоровья женщины. Препарат выбирается с учётом его свойств и при необходимости лечебных эффектов. Решение о смене или отмене КОК принимается после диспансерного наблюдения за женщиной в течение всего времени использования КОК.

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном.

Трёхфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трёхфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать особенности состояния здоровья пациентки.

Клиническая ситуация	Рекомендации
Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения	Препараты с антиандрогенными прогестагенами
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея)	КОК с выраженным прогестагенным эффектом (марвелон, микрогинон, фемоден, жанин). При сочетании дисфункциональных маточных кровотечений с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Эндометриоз	Монофазные КОК с диеногестом, левоноргестрелом, дезогестрелом или гестоденом, а также гестагенные КОК показаны к использованию в длительном режиме. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции
Сахарный диабет без осложнений	Препараты с минимальным содержанием эстрогена — 20 мкг/сут
Первичное или повторное назначение КОК курящей пациентке	При курении в возрасте до 35 лет — КОК с минимальным содержанием эстрогена. Курящим пациенткам старше 35 лет КОК противопоказаны
Предыдущие приёмы КОК сопровождались прибавкой веса, задержкой жидкости в организме, мастодинией	Ярина
При предыдущих приёмах КОК наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме приёма КОК, исключены)	Монофазные или трёхфазные КОК (Три-Мерси)

Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения других причин — органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий).

При наличии побочных эффектов рекомендуется очная консультация врача и переход на другие КОК. При отсутствии менструаций требуется исключить беременность, после чего выработка тактики совместно с врачом.

Комбинированные оральные контрацептивы — самый популярный метод контрацепции. Так, в Германии эти препараты используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах — более 40% женщин этой возрастной группы, в Бельгии и Франции — 50% (Лахнит У., 1997).

• монофазные: с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена;

• многофазные: двух- и трехфазные, с переменной дозой эстрогена и ге-стагена, имитирующие колебания содержания естественных яичниковых гор-монов в течение нормального менструального цикла.

Контрацептивное действие OK осуществляется на различных уровнях системы гипоталамус—гипофиз-яичники—матка-маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рили-зинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции и временной стерильности. Доказано и непосредственное тормозящее действие оральных контрацептивов на функцию яичников. Яичники при применении КОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов, секреция эстрогенов яичниками снижается почти в два раза. Эндометрий также претерпевает изменения: подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект. Также под влиянием гормональных контрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

КОК способствует изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических изменений, свойственных нормальному менструальному циклу, делает ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов.

Комбинированные оральные контрацептивы при правильном применении обладают практически 100-процентной эффективностью. В настоящее время наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года применения препаратов. При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,01 до 0,04. Большим преимуществом таблетированных препаратов является их хорошая переносимость и обратимость действия; помимо высокой надежности они отвечают повышенным требованиям безопасности.

В целях повышения безопасности средств и методов контрацепции ВОЗ в 1996 г. опубликовала рекомендации о их приемлемости. Согласно этим рекомендациям, всех пользователей контрацепции в соответствии с их состоянием можно распределить на 4 категории. Причем, под состоянием предложено понимать как биологические особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и различные патологические процессы и заболевания.

К категории I должны относиться лица, состояние которых позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах.

К категории II - пользователи, у которых преимущества метода превы-шают теоретический и подтвержденный риск его использования.

К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы.

Категорию IV составляют лица, которым из-за высокого риска расстройства здоровья противопоказано использование метода контрацепции.

Важно отметить, что вступление в силу этих рекомендаций, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выбирать потребителя и метод защиты от нежеланного зачатия, с другой — позволило существенно сократить список абсолютных противопоказаний к гормональной контрацепции.

Абсолютными противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов являются:

• тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, церебро-васкулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе);

• острое заболевание печени (гепатит);

• маточные кровотечения неясной этиологии;

• курение (более 15 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет.

Особое внимание исследователи уделяют влиянию эстроген-гестагенных препаратов на сердечно-сосудистую систему. Обобщая результаты эпидемиологических исследований, можно сделать вывод, что для некурящих женщин моложе 40 лет прием ОК является низким фактором риска и статистически достоверно не связан с повышением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, если не присутствуют дополнительные факторы (наследственная предрасположенность, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, курение).

В настоящее время установлено, что наиболее частой среди генетически детерминированных вариантов является тромбофилия, обусловленная аномалией фактора Y (фактор Y Лейден). Этот дефект вызывает резистентность к активированному протеину С (РАПС) — важнейшему естественному антикоагулянту, что приводит к повышению генерации тромбина, гиперкоагуляции и, при определенных условиях развитию тромбоза. Доказано, что носители фактора Y Лейден составляют 20—30% среди больных с первым эпизодом глубокого венозного тромбоза, 50% среди больных семейной тромбофилией и 70% среди имевших рецидивы тромбозов (Dahlback В., Hildebrand В., 1995; Ress D.C. et al., 1995). Общеизвестно, что тромбофилическое действие оральных контрацептивов связано с эстрогенным компонентом. Установлено, что эстрогены оказывают стимулирующее влияние на миокард, вызывают гиперволемию, повышение ударного и минутного объема сердца. Увеличение объема циркулирующей крови обусловлено увеличением продукции альдостерона, повышением реабсорбции натрия и ростом осмотического давления крови. Гиперволемия и активация системы ренин-ангиотензин могут способствовать развитию артериальной гипертонии.

У ряда женщин с высокими факторами риска может возникнуть гипер-тензия. При этом факторами риска развития транзиторной гипертензии являются: возраст старше 40 лет, наследственная предрасположенность, заболевания почек, повышение массы тела более 50% от нормы, гипертензия во время беременности. Нормализация показателей АД, как правило, происходит после отмены орального контрацептива без дополнительного назначения гипотензивных препаратов.

КОК повышают в крови содержание ряда факторов свертывания крови, а также компонентов системы фибринолиза, аналогично изменениям системы гемостаза во время беременности.

Оральные контрацептивы при определенных условиях могут оказывать влияние на свертывающую систему крови. Доказано, что при использовании КОК имеется более высокий по сравнению с контрольной группой риск развития венозных тромбозов и тромбоэмболии у женщин, имеющих следующие факторы риска: интенсивное курение, значительное повышение массы тела, гипертоническая болезнь, тяжелая форма сахарного диабета, возраст старше 40 лет, гиперлипопротеинемия. Так, частота венозных тромбозов в год на 1000 женщин составляет 1,3 среди не принимающих гормональные контрацептивы, 3,0 - среди использующих этот метод контрацепции и 5,9 - среди беременных женщин (Farmer R., 1995, 1997).

Иногда при приеме КОК отмечается снижение толерантности к глюкозе у женщин, исходно имеющих нарушения углеводного обмена или наследственную предрасположенность к ней. Клинические испытания микродозированных КОК не выявили значимых изменений уровня глюкозы крови натощак в динамике исследования.

Следует отметить, что у женщин, страдающих сахарным диабетом и использующими оральные контрацептивы, необходимо контролировать уровень сахара крови.

Согласно данным ряда авторов, влияние современных КОК на липидный спектр крови зависит не только от их химической структуры, но также и от исходного уровня липидов у конкретной пациентки. Это определяет важность учета фактора наследственности.

При приеме КОК иногда выявляется снижение уровня витаминов, что связано со снижением их абсорбции в кишечнике, но, как правило, не приводит к дефициту витаминов и не требует дополнительного их назначения.

Доказано положительное влияние КОК на минеральный обмен. Так, женщины, использующие гормональные контрацептивы, имеют большую массу костной ткани, что связано с повышением концентрации Са+ в плазме крови и его отложением в костях, что способствует профилактике постмено-паузального остеопороза (Benninr H., 2000).

Следует подчеркнуть, что длительное применение комбинированных гормональных контрацептивов способствует увеличению костной массы, что, в свою очередь, ведет к уменьшению риска возникновения остеопороза в постменопаузе (Barid D.T, Glaiser A.F., 1993; Rosenberg M. et al., 1999).

При назначении КОК подросткам до 18 лет следует учитывать, что при неустановившемся менструальном цикле они могут способствовать более раннему закрытию центров роста эпифизов костей, что является нежелатель-ным.

Доказано, что использование оральных контрацептивов способствует снижению риска развития железодефицитной анемии. Это обусловлено уменьшением потери крови во время менструальноподобных реакций, которые, как правило, значительно короче и менее обильны, чем менструации.

Так, появление тошноты, головокружения, отеков, обильных менстру-альноподобных реакций связано преимущественно с влиянием эстрогенного компонента ОК. Такие жалобы, как увеличение массы тела, раздражительность, повышенная утомляемость, депрессия, снижение либидо, появление акне чаще связывают с гестагенным компонентом оральных контрацептивов. Некоторые побочные реакции, такие как головная боль, нагрубание молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, могут быть результатом воздействия обоих компонентов контрацептивного препарата.

Выраженность побочных реакций, а следовательно и индивидуальная приемлемость комбинированных оральных контрацептивов, обусловлена по-мимо типа и дозы стероидных компонентов в препарате исходным состоянием здоровья женщины, использующей этот метод предупреждения беременно-сти.

Исследования, проведенные в последние годы, указывают на положи-тельное лечебное и профилактическое действие эстроген-гестагенных препаратов, которое непосредственно не связано с их контрацептивным эффектом. При применении этих препаратов снижается риск развития следующих заболеваний и патологических состояний: рак яичников и эндометрия, доброкачественные опухоли молочной железы, функциональные кисты яичников, миома матки, эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность, нарушения менструального цикла, железодефицитная анемия и ревматоидный артрит (Прилепская В.Н., 2002; Vessey M.P., 1993; Crosignani et al., 2000).

Комбинированная оральная контрацепция снижает риск воспалительных заболеваний органов малого таза в 2 раза. Это происходит благодаря воздействию гестагенного компонента препаратов на цервикальную слизь, которая затрудняет восходящее проникновение различных возбудителей инфекции в матку, маточные трубы, яичники.

Доказано, что прием комбинированных оральных препаратов снижает риск развития рака эндометрия, что связано не только с антипролиферативным воздействием препаратов на эндометрий, но и с непосредственным тормозящим влиянием на митотическую активность миометрия. При этом защитное действие оральных контрацетивов зависит от длительности контрацепции и сохраняется еще в течение 5 и более лет после прекращения приема препаратов.

Известно, что длительное применение КОК способствует снижению ча-стоты оперативных вмешательств у гинекологических больных, в частности диагностических выскабливаний эндометрия в 2 раза и более.

Монофазные оральные контрацептивы высоко эффективны в профилактике и лечении некоторых форм эндометриоза. Так, по данным Т.Я.Пшеничниковой (1993), эффективность лечения монофазными оральными контрацептивами при малых формах эндометриоза и аденомиозе I степени составила 58%. Кроме того, они способствуют восстановлению генеративной функции у многих больных, благодаря ребаунд-эффекту.

Весьма важным является и то, что в настоящее время выявлено снижение риска развития и частоты доброкачественных новообразований молочных желез у женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы, что связывают с их ингибирующим влиянием на пролиферативные процессы этого органа (La Vecchia С. et al., 1996).

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что польза от приема КОК намного превышает риск их использования. Так, М.Potts (1992) обнаружил, что женщины моложе 30 лет, применяющие КОК постоянно в течение 5 лет, увеличивают продолжительность своей жизни.

Существующее до сих пор среди практикующих врачей мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов на 2-4 мес. не только мало обосновано, но и вредно. Во время перерывов нежелательная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины (Guillenbaud, 1996). Наоборот, вполне правомерна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов так долго, пока существует необходимость в контрацепции. По данным V.Bagwell и соавт. (1996), благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции (Harlap, 1991).

Как уже было сказано, монофазные эстроген-гестагенные препараты содержат постоянную дозу входящих в их состав эстрогенного и гестагенного компонентов, но отличаются по соотношению этих компонентов (табл. 14.1), что позволяет индивидуализировать их назначение.

В России зарегистрированы препараты, в состав которых включен дез-огестрел (марвелон, мерсилон, регулон и новинет), гестоден (фемоден, логест, линдинет) и норгестимат (силест).

По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки все КОК подразделяются на высокодозированные и низкодозированные. К высокодозированным относятся препараты, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (ноновлон, овидон). В состав низкодозированных включен ЕЕ в дозе 30—35 мкг (марвелон, регулон, фемоден, минизистон, микрогинон, ригевидон, тризистон, триквилар, трирегол, триновум и пр.). Микродозированные комбинированные оральные контрацептивы содержат количество ЕЕ, равное 20 мкг (мерсилон, логест, новинет, линдинет). Меньшая доза эстрогенов, например 10 мкг, нарушает процессы синтеза белковых рецепторов в эстрогенозависимых органах и тканях, в частности, в матке, коже, костной системе. Подобное снижение дозы ЕЕ стало возможным только с изобретением прогестагенов третьего поколения. Высокая способность прогестагенов третьего поколения избирательно блокировать только прогестероновые рецепторы и тем самым оставлять не занятыми эстрогеновые рецепторы, обусловила улучшение эстрогенных эффектов ЕЕ на органы-мишени.

Таблица 14.1 Монофазные комбинированные оральные контрацептивы

Преимущества микродозированных КОК заключаются в снижении риска эстрогенозависимых побочных эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головные боли), отсутствие клинически значимого влияния на систему гемостаза, липидный спектр крови, возможность использования женщинами позднего репродуктивного возраста и в перименопаузе.

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

Естественными фолликулярными гормонами являются образуемые яичниками эстрадиол, эстрон и эстриол. Эти гормоны называют эстрогенами в связи с тем, что они вызывают у кастрированных самок животных течку (эструс).

Вместе с гормоном желтого тела фолликулярные гормоны участвуют в регуляции менструального цикла и функции деторождения. Во время беременности выработка фолликулярных гормонов значительно усиливается и большие их количества выделяются с мочой.

По современным данным, в соответствующих органах (органы-мишени) существуют специализированные рецепторы для эстрогенов, через взаимодействие с которыми реализуются их эффекты.

При введении в организм эстрогенные препараты (природного и синтетического происхождения) вызывают специфическое эстрогенное действие: пролиферацию эндометрия, стимулируют формирование матки и вторичных женских половых признаков, особенно при их недоразвитии, смягчают и устраняют общие расстройства (остеопороз, атеросклероз, атрофия кожи и слизистых мочеполовой системы), возникающие в организме женщин на почве недостаточности половых желез в климактерическом периоде или после гинекологических операций (овариоэктомии). Эстрогены участвуют в образовании и поддержании прочности костной ткани, снижают ее резорбцию, нормализуют баланс между остеобластами и остеокластами (те и другие клетки содержат рецепторы эстрогенов). Поэтому нарушение продукции эстрогенов в организме (в менопаузе, при овариоэктомии и др.) сопровождается усилением резорбции костной ткани, развитием остеопороза и повышением ломкости костей.

Эстрогенные препараты применяют при патологических состояниях, связанных с недостаточной функцией яичников: при первичной и вторичной аменорее, вторичной половой недостаточности, гипоплазии полового аппарата и вторичных половых признаков, при климактерических или посткастрационных расстройствах, для профилактики и лечения остеопороза в период менопаузы, при бесплодии, слабости родовой деятельности, переношенной беременности и др. Иногда их назначают также при гипертонической болезни у женщин в климактерическом периоде и при спазмах периферических сосудов.

Эстрогены оказывают гипохолестеринемическое действие, однако их использование для лечения и профилактики атеросклероза у мужчин осложняется тем, что при длительном применении возникают явления феминизации. Так как эстрогены вызывают пролиферативные изменения в эндометрии для его защиты от гиперплазии при проведении гормональной заместительной терапии у женщин с интактной маткой необходимо в течение 10–12 дней каждого цикла лечения в постменопаузе добавлять гестаген (Климонорм, Дивина и др.), а в постменопаузе при непрерывном приеме назначать ежедневно комбинацию эстрогена с гестагеном (Климодиен).

Прием эстрогенных препаратов должен проводиться под тщательным врачебным наблюдением. Эстрогенные препараты противопоказаны женщинам при злокачественных и доброкачественных новообразованиях половых органов, молочных желез и других органов (в возрасте до 60 лет), при мастопатии, эндометрите, склонности к маточным кровотечениям, а также в гиперэстрогенной фазе климактерического периода.

Эффекты эстрогенов ослабляются антиэстрогенами. Препараты этой группы специфически связываются с эстрогенозависимыми рецепторами (рецепторами эстрогенов ) в гипоталамусе и яичниках. В малых дозах они усиливают секрецию гипофизарных гонадотропинов (пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов) и стимулируют овуляцию, то есть оказывают умеренное эстрогенное действие, которое клинически проявляется только при недостаточности эндогенных эстрогенов. Однако при высоком уровне эстрогенов эти препараты вызывают противоположный эффект. Уменьшая уровень циркулирующих эстрогенов, угнетающих в больших концентрациях инкрецию гонадотропинов, они способствуют увеличению секреции последних. В больших дозах антиэстрогены тормозят секрецию гонадотропинов. Гестагенной и андрогенной активностью они не обладают.

Гестагены (гормоны, продуцируемые яичниками) по механизму обратной связи блокируют секрецию гипоталамических факторов высвобождения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, угнетают образование гипофизом гонадотропных гормонов и тормозят овуляцию.

Показаниями к применению гестагенов являются нарушения функции яичников, связанные с недостаточностью желтого тела, дисфункциональные маточные кровотечения, нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, альгоменорея) и др.

Гормональные препараты, содержащие гестагены, эстрогены или их сочетания применяют также в качестве пероральных контрацептивов.

Использование гестагенов в качестве контрацептивных средств основано на их способности блокировать высвобождение рилизинг-факторов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего) гипоталамуса, угнетать секрецию гипофизом гонадотропных гормонов и тормозить овуляцию. При сочетанном применении гестагенов с эстрогенами надежность контрацепции увеличивается. Наряду с влиянием на гонадотропную функцию определенную роль в контрацептивном эффекте играют другие факторы (например изменения химизма влагалищной среды и повышение вязкости шеечной слизи, тормозящие подвижность сперматозоидов, или эндометрия, затрудняющие имплантацию яйцеклетки, и др.). Современные пероральные контрацептивы делят на группы:

а) монофазные гестаген-эстрогенные препараты (Логест, Жанин, Ригевидон, Минизистон и др.);

б) двух- и трехфазные гестаген-эстрогенные препараты (Антеовин, Тризистон, Триквилар, Три-регол и др.);

в) моногормональные гестагенные препараты — мини-пили (Микролют).

Гестагенными компонентами гестаген-эстрогенных контрацептивов являются левоноргестрел, гестоден, диеногест и другие синтетические гестагены, превосходящие по активности прогестерон и действующие на уровне рецепторов без предварительных метаболических превращений, а эстрогенным компонентом является этинилэстрадиол — высокоэффективное пероральное эстрогенное средство.

Монофазные препараты назначают также при эндометриозе, дисфункциональных маточных кровотечениях, аменорее, предменструальном, климактерическом синдроме и других гинекологических заболеваниях.

Наличие у такого гестагена как ципротерона ацетат антиандрогенных свойств позволило разработать гормональный комбинированный препарат Диане−35, который показан для женщин нуждающихся в предохранении от нежелательной беременности и страдающих андрогензависимыми заболеваниями (акне, гирсутизм, себорея, андрогенетическая алопеция).

Мини-пили содержат минимальные количества гестагена, необходимого для контрацепции; их назначают в основном при наличии противопоказаний к применению комбинированных гестаген-эстрогенных препаратов. Еще более низкое количество гормона попадает в организм, если использовать внутриматочную гормоновысвобождающую систему, из которой непосредственно в полость матки выделяется ежедневно 20 мкг левоноргестрела.

Если эффект пероральных контрацептивов развивается при непрерывном их применении в течение определенного времени и надежность контрацепции во многом зависит от тщательного соблюдения схемы приема, то внутриматочная система с гестагеном (Мирена) гарантирует контрацептивный эффект сравнимый со стерилизацией.