Колоректальный рак особенности анамнеза

Колоректальный рак (КРР) - это наиболее распространенная опухоль в колорек-тальной хирургии, третий по частоте встречаемости рак и вторая причина в структуре онкологической смертности. В связи с этим, диагноз рака ободочной кишки должен быть исключен практически при любом его симптоме.

Прямые факторы риска: сидячий образ жизни, курение, лучевой колит, состояние после формирования уретеросигмоидных анастомозов; пища с высоким содержанием жира/калорий/протеинов и алкоголь, низкое содержание клетчатки (вновь обсуждаемый вопрос); недостаток витамина D, инсоляции, кальция, фолатов. Популяционные факторы риска:
• Низкий и обычный риск (65-75%): бессимптомный - отсутствие факторов риска, отсутствие КРР у кого-либо из родственников первой степени родства.
• Умеренный риск (20-30%): КРР у одного родственника первой степени родства в возрасте до 55 лет или у двух и более родственников первой степени родства в любом возрасте, наличие крупного полипа (> 1 см) или множественных полипов любого размера, либо наличие в анамнезе резекции по поводу рака ободочной кишки.
• Высокий риск (6-8%): САТК, ННПРТК, ВЗК.

Эволюция от неизмененной кишки до диагностированного рака: 10 лет (в обычной популяции), 3-5 лет (ННПРТК). Теоретически, колоректальный рак (КРР) является полностью предотвратимой опухолью, так как канцерогенез - это медленный процесс, который проходит этап видимых (полипы) предшественников, а ободочная кишка доступна для полной эндоскопии. Руководства по скринингу разработаны, но их осуществление нельзя назвать выполненным, даже приблизительно.

Выбор оптимального лечения зависит от стадии и локализации опухоли, ее осложнений, ситуации (экстренная или плановая операция), наличия сопутствующих заболеваний и других патологических изменений ободочной кишки. Важность разграничения рака ободочной кишки (например сигмовидной ) и рака прямой кишки обусловлена планом лечения, поскольку в последнем случае определенную роль играет (нео-)адъювантная лучевая терапия.

Категория риска	Спорадический колоректальный рак	САТК	ННПРТК	ВЗК
Варианты	-	АСАТК, синдромы Гарднера, Турко	Линч I/II	Язвенный колит Болезнь Крона
Тип наследования	-	+, Аутосомно-доминантный	+, Аутосомно-доминантный	?
Ген	Делеция хромосом, k-ras, DCC, р53, АРС	АРС	MSH2, MLH1или PMS1/2, MSN6	?
Возраст начала	70-75 лет	Полипы появляются в возрасте 10-20 лет, рак - почти в 100% случаев в возрасте 40 лет, при АСАТК - более позднее начало	100	80%	Зависит от возраста начала, длительности заболевания, распространенности и активности процесса
Локализация	Левые отделы > правые отделы	Любая	Правые отделы > левые отделы	Активный процесс
Химиопрофилактика	НПВП? Витамины? Кальций?	НПВП	?	Супрессоры ВЗК?
Скрининг	> 50 лет; > 45 лет среди афроамериканцев	> 10-15 лет Генетическая консультация	>25 лет или 10-15 лет до выявления рака у наиболее молодого члена семьи Генетическая консультация	7 лет после установления диагноза, ежегодно
Сопутствующий риск	?	Ампулярный рак, десмоидные опухоли, рак щитовидной железы и др.	Рак эндометрия и другие карциномы	Внекишечные заболевания

АСАТК - аттенуированный САТК; САТК - семейный аденоматоз толстой кишки;
ННПРТК - наследственный неполипозный рак толстой кишки, ВЗК - воспалительные заболевания кишечника.

а) Эпидемиология колоректального рака:
• Ежегодная заболеваемость в США: 145000 новых случаев колоректального рака (КРР), 55000 смертей, обусловленных колоректальным раком (КРР) (9-10% от онкологической смертности по другим причинам).
• Средний риск заболевания в течение жизни: 1:18 американцев (5-6%). Пик заболеваемости - седьмое десятилетие жизни; тем не менее, 5% больных моложе 40 лет, 10% - моложе 50 лет. У 90% пациентов опухоли спорадические, у 10% имеется положительный семейный анамнез, у 1% - САТК. Колоректальный рак (КРР) излечим в 90% случаев при диагностике на ранних стадиях.
• Стадия на момент установления диагноза: I стадия - 25%, II стадия - 30%, III стадия - 35%, IV стадия -25%.

б) Симптомы колоректального рака:
• Наиболее часто бессимптомное течение => обычно симптомы появляются на поздних стадиях заболевания!
• Случайное выявление при колоноскопии.
• Симптомы: примесь крови, необъяснимая анемия, изменение частоты и формы стула, запоры, полная непроходимость, боль в животе, перфорация, инфильтрат в брюшной полости, потеря веса.
• Осложнения: массивное кровотечение, толстокишечная непроходимость, перфорация, печеночная недостаточность.

в) Дифференциальный диагноз колоректального рака:
• Симптомы обструкции и кровотечения могут быть следствием любых причин: ВЗК, в частности болезни Крона, других форм колита (ишемического, инфекционного, включая псевдомембранозный С. difficle-ассоциированный или лучевой колит), дивертикулита, СРК.
• Метастазирование в ободочную кишку опухолей желудка, поджелудочной железы, женских половых органов, почек, долькового инвазивного рака молочной железы; лейкемическая инфильтрация.
• Редкие опухоли: карциноид, лимфома, ГИСТ, меланома.
• Предраковые полипы: в частности ворсинчатые полипы, могут занимать большую площадь и всю окружность кишки.
• Доброкачественные заболевания: эндометриоз, пролапс/инвагинация, доброкачественные опухоли (липома), псевдообструкция (синдром Огилви).

г) Патоморфология
Макроскопическое исследование:
• Полиповидное легкоранимое образование или изъязвленное кратерообразное образование с приподнятыми краями, различного размера и распространенности по окружности кишки. При ВЗК опухоль часто плоская с диффузным внутристеночным ростом.
• Путь метастатической диссеминации: лимфоваскулярный => лимфоузлы, гематогенный => система воротной вены => метастазирование в печень => метастазирование в легкие.

Микроскопическое исследование:
• В подавляющем большинстве случаев (>90%) опухоль представлена аденокарциномой. Редкие подтипы: слизистый или перстневидноклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак.
• Внутрислизистый рак (Тis) — carcinoma in situ = дисплазия высокой степени: рак не прорастает мышечную пластинку слизистой. Инвазивный рак: прорастание в собственную мышечную пластинку слизистой и глубже.
• Такие особенности роста, как лимфоваскулярная инвазия, периневральная инвазия, наличие депозитов опухолевых клеток вне лимфатических узлов - отрицательные прогностические факторы.
• Для адекватного стадирования необходимо исследование минимум 12-15 лимфоузлов в удаленном препарате.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгенконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином): неполная колоноскопия, выраженная обструкция, подозреваемая перфорация (=>водорастворимый контраст).
• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, риск перфорации.
• МРТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ: диагностическое значение не определено.
• Лабораторные исследования: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ), функция почек.

е) Классификация колоректального рака:
• Основанная на локализации в ободочной кишке.
• Основанная на стадии опухоли: локализованная, местнораспространенная (размер, прорастание в другие структуры), метастазы.
• Основанная на системе TNM.

ж) Лечение без операции рака ободочной кишки:
• Пациенты, неоперабельные в связи с наличием сопутствующих заболеваний.
• Пациенты, иноперабельные/инкурабельные в связи с распространенностью опухоли (например, канцероматоз) => симптоматическое лечение, возможно агентирование.
• Метастазы в печени с поражением > 50% паренхимы => паллиативная химиотерапия.

а - Злокачественный полип нижних отделов толстой кишки. Ректороманоскопия гибким эндоскопом.
б - Колоноскопическая картина геморрагического рака восходящей ободочной кишки.
в - Рак правой половины толстой кишки.
г - Колоноскопическая картина рецидива рака в области анастомоза после удаления опухоли прямой кишки.

з) Операция при колоректальном раке
Показания:
• Любой рак ободочной кишки (за исключением абсолютных противопоказаний).
• Даже при наличии генерализации желательно достижение локального контроля над опухолью, т.к. возможно выполнение условно радикальной симультанной или отсроченной метастазэктомии с лечебными целями.

Хирургический подход при раке ободочной кишки

а) Радикальное лечение:
• Онкологическая резекция с лимфаденэктомией: безопасные границы резекции >5 см, точный объем резекции зависит от локализации опухоли и путей лимфоваскулярного оттока:
- Слепая/восходящая кишка: правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой правой ветви средней ободочной артерии.
- Печеночный изгиб/поперечно-ободочная кишка: расширенная правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой средней ободочной артерии.

- Селезеночный изгиб:
1) расширенная левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой средней ободочной артерии;
2) расширенная правосторонняя гемиколэктомия/субтотальная резекция ободочной кишки.

- Нисходящая кишка:
1) левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой левой ветви средней ободочной артерии и нижнебрыжеечной/левой ободочной артерии;
2) субтотальная резекция ободочной кишки.

- Сигмовидная кишка: резекция сигмовидной кишки с перевязкой верхней прямокишечной или нижней брыжеечной артерии.

а - Рецидив рака прямой кишки после брюшно-промежностной резекции. Изображение через вертлужную впадину: в расширенной петле тонкой кишки установлено неоднородное образование (М) размером 3 см.
Опухоль инфильтрирует жировую клетчатку (показано стрелками) и правую стенку таза.
Изображение в области седалищно-лонных ветвей — небольшое мягкотканное образование (показано большой стрелкой) и тяжи опухоли (маленькая стрелка), инфильтрирующие тазовую клетчатку. Компьютерная томография
б - Рак толстой кишки.Виртуальная колоноскопия.

• Особые ситуации:

- Синхронные опухоли:
1) две раздельные резекции;
2) субтотальная резекция ободочной кишки.
- Опухоли, прорастающие в другие структуры: резекции eb-bloc.
- Метастазы в печени: симультанные резекции оправданы, если они технически выполнимы и переносимы больным (возможно отсроченные резекции).
- Профилактическая овариоэктомия не показана, но рекомендована при наличии видимых изменений в одном или обоих яичниках.
- Канцероматоз: резекция первичной опухоли, интраперитонеальный катетер как рутинная процедура не имеет смысла.
- Лапароскопический доступ эквивалентен открытому в опытных руках.

• Больной моложе 50 лет/ННПРТК:
1) субтотальная резекция/колэктомия с илеосигмоидным/ректальным анастомозом;
2) сегментарная резекция.

• САТК:
1) проктоколэктомия;
2) колэктомия с илеоректальным анастомозом, если нет рака прямой кишки или число полипов прямой кишки

Экстренное лечение колоректального рака:

• Рак правых отделов: хирургическое лечение, как и в плановой ситуации, первичный тонкотолстокишечный анастомоз.

• Рак левых отделов:
- Резекция с интраоперационным лаважем толстой кишки и первичным анастомозом.
- Установка стента для декомпрессии при обструкции левых отделов => резекция с формированием анастомоза в плановом порядке.
- Более расширенный объем операции, позволяющий сформировать тонкотолстокишечный анастомоз: субтотальная резекция ободочной кишки с первичным илеосигмоидным или илеоректальным анастомозом.

- Двухэтапное лечение:
а) операция Гартмана (=> реконструкция в плановом порядке);
б) формирование первичного анастомоза и проксимальная стома (=> закрытие стомы в плановом порядке);
в) проксимальная стома (=> резекция и ликвидация стомы в плановом порядке).

- Трехэтапное лечение (в основном не применяется): проксимальная стома (трансверзостома) => резекция и формирование анастомоза в плановом порядке (с сохранением отключающей стомы) => закрытие стомы в плановом порядке.

и) Паллиативное лечение:
• Сегментарная резекция.
• Проксимальная стома.
• Формирование обходного анастомоза.
• Стентирование.

л) Наблюдение и дальнейшее лечение:
- Экстренная операция: планирование последующих вмешательств после адекватного восстановления физического состояния и питания.
- Адъювантная химиотерапия: для III стадии и в отобранных случаях - при II стадии.
- Паллиативная химиотерапия: при IV стадии.
- Онкологическое наблюдение: колоноскопия через один год, в дальнейшем - в зависимости от клинических данных. Клиническое обследование и анализы крови (включая РЭА) каждые 3-6 месяцев. КТ органов брюшной полости/малого таза, рентгенография/КТ органов грудной полости - ежегодно.

Колоректальный рак — объединённое название всех карцином толстого кишечника, начиная со слепой кишки и далее до анального отверстия.
Злокачественные процессы в слепой, поперечно-ободочной и сигмовидной части кишечника принято относить к болезням ободочной кишки. Некоторые исследователи опухоли сигмовидной кишки считают отдельной группой — карциномы ректосигмоидного отдела.

• Колоректальный рак: что это такое?
• Причины возникновения болезни
• Симптомы колоректального рака
• Классификация колоректального рака
• Диагностика колоректального рака
• Метастазирование
• Лечение колоректального рака
• Хирургическое лечение
• Химиотерапия колоректального рака
• Лучевая терапия
• Прогноз и выживаемость колоректальной карциномы
• Профилактика колоректального рака

Колоректальный рак: что это такое?

Колоректальный рак (КРР) — это два разных заболевания, одно локализуется в ободочной, другое — в прямой кишке, их объединяет анатомия, схожесть причин развития и совпадение некоторых аспектов противоопухолевого лекарственного лечения.

При этих болезнях значимо различается диагностика, клинические проявления, подходы к хирургии и само оперативное лечение, отношение к использованию лучевой терапии и, конечно, прогноз.

Объединение в одну болезнь полезно для проведения профилактических мероприятий, но для утилитарных целей онкологии термин КРР не означает единства лечебно-диагностического подхода, потому что это два очень разных злокачественных процесса со своими клиническими особенностями и терапевтическими сложностями.

Карцинома прямой кишки в большинстве случаев течет агрессивно и, несмотря обязательность добавления к хирургическому лечению облучения, показатели выживаемости много хуже, чем при карциномах ободочной кишки.

Причины возникновения болезни

Предполагается развитие колоректальных аденокарцином из долго существующих ворсинчатых полипов, и доказано, что своевременное удаление полипов при колоноскопии снижает частоту карцином в популяции. Есть мнение, что злокачественный процесс может начинаться не в полипе, а с дисплазии слизистой оболочки.

Однозначное этиологическое мнение пока не сформировано, наоборот, совсем не исключается возникновение злокачественного процесса сразу в нескольких участках слизистой кишечника, причём часто морфологически не схожего.

Поскольку большинство новообразований локализуется в местах физиологической задержки содержимого, растет уверенность в активной канцерогенной роли особенностей и модели питания:

• заболеваемость африканского населения, сидящего на быстро эвакуирующейся по кишечной трубке растительной диете, незначительна;
• европейцы и американцы, предпочитающие высокобелковые продукты и фастфуд, болеют чаще.

Наследственные колоректальные раки большая редкость — едва ли у каждого 20-го больного можно проследить семейную заболеваемость, тем не менее, выведен целый список генетических синдромов с соучастием КРР. При наследственном заболевании карцинома возникает в десятки раз чаще и раньше по возрасту.

Предполагают негативное влияние алкоголя, причём не определенного напитка, а объемов употребления этилового спирта.

К факторам риска КРР причислено также:

• курение,
• низкая физическая активность,
• ожирение,
• сахарный диабет,
• хроническое воспаление слизистой кишечника при язвенном колите.

Знать точные причины злокачественных заболеваний важно для поиска путей профилактики, при выявлении заболевания у конкретного человека неважны вызвавшие его причины, необходимо подобрать адекватное лечение, но сначала провести полную диагностику.

Симптомы колоректального рака

Клинические проявления заболевания зависят от:

• уровня локализации новообразования,
• размеров и степени обтурации просвета кишечной трубки,
• от агрессивности раковых клеток и связанной с нею скоростью развития метастазов.

Один и наиболее частых симптомов колоректального рака — боль, не относится к признакам раннего рака. Для инициации болевого синдрома необходимо существенное нарушение перистальтической функции или выход опухоли за пределы кишечника с вовлечением в раковый конгломерат богато иннервированной брюшины.
Интенсивная прогрессивно нарастающая боль характерна для кишечной непроходимости, обусловленной частичным или полным перекрытием просвета трубки. В большинстве случаев КРР боли кратковременные и не стабильны по интенсивности, часто пациенты трактуют их как желудочный дискомфорт.

Задержка продвижения каловых масс проявляется ощущениями вздутия живота, негативно влияет на аппетит и может вызывать тошноту, но чаще беспокоит отрыжка. Рвота с каловым запахом характерна для кишечной непроходимости.

Изменения стула, как правило, в виде нестабильного чередования запоров и жидкого зловонного кала, и появление слизи при дефекации чаще возникает при поражении прямой кишки и левой половины ободочной. При новообразованиях правых отделов ободочной части отмечается склонность к запорам. При локализации опухоли в прямой кишке пациенты нередко не удовлетворены результатом дефекации — нет ощущения полного опорожнения.

Симптомы интоксикации — слабость и быстрая утомляемость обусловлены застоем кишечного содержимого с усилением процессов гниения и всасывания в кровь через стенку образующихся эндотоксинов. Разрушение раком сосудов может проявиться анемией вследствие хронического кровотечения.

Симптомы колоректального рака у женщин мало отличаются от мужских, но женщины внимательнее прислушиваются к голосу своего организма и много реже доводят себя до непроходимости.

В большинстве случаев симптоматика КРР настолько разнопланова и нестабильна, что не позволяет обнаружить процесс в ранней стадии, ярко манифестирует болезнь далеко не в начальной стадии.

Классификация колоректального рака

По типу роста колоректальной карциномы выделяют экзофитную — растущую подобно полипу и эндофитную форму, распространяющуюся внутри кишечной стенки и часто сужающую просвет трубки.

По клеточному строению у восьми из десяти пациентов находят аденокарциному толстой кишки, у одного — слизистую аденокарциному, ещё реже встречается перстневидно-клеточный и плоскоклеточный раки.

Вне зависимости от уровня локализации процесса предполагается следующее разделение по распространенности:

• 1 стадия — опухоль занимает только слизистую оболочку;
• 2 стадия — карцинома внутри кишечной стенки, но не вышла наружу — в брюшную полость;
• 3 стадия — любого размера раковый конгломерат с метастатическими лимфоузлами;
• 4 стадия — находят метастазы в других органах.

Стадия злокачественного процесса устанавливается до начала химиотерапии с облучением или после операции. Правильно установленная стадия — ключ к выбору оптимальной терапии, поэтому необходимо иметь в клинике высокоточное диагностическое оборудование, должны делаться все современные анализы, а врачи обязаны быть опытными. Пациентам Европейской клиники доступно все необходимое для этого.

Диагностика колоректального рака

МРТ малого таза обязательно выполняется при прямокишечном раке, МРТ брюшной полости или аналогичного объема КТ выявит все внекишечные проявления болезни.
Комплексное обследование — эндоскопия с одновременным УЗИ позволит понять степень поражения кишечной стенки.

При подозрении на метастазы в брюшной полости выполняется лапароскопия.

Опухолевые маркеры РЭА и СА 19.9. не помогают раннему обнаружению рака, потому что повышаются по множеству бытовых причин, но мониторинг их уровня позволяет понимать динамику процесса и оценивать эффективность лечения.

Для подбора оптимального лекарственного лечения в кусочке опухоли выявляют генетические мутации и микросателлитную нестабильность.

Метастазирование

Колоректальные раки метастазируют в окружающие лимфатические узлы, по лимфатическим сосудам раковые клетки могут добраться до надключичной области. Степень вовлеченности лимфоколлектора коррелирует с агрессивностью карциномы и длительностью её существования. При высокодифференцированной аденокарциноме течение более благоприятно, а метастазы не столь обильны.

По кровеносным сосудам раковые отсевы заносятся в печень и чуть реже — в легкие. Костные метастазы совсем не характерны для КРР, но не исключаются при низкодифференцированной аденокарциноме.

Прорастание кишечной стенки может привести к разносу клеток по брюшной полости и, нередко, канцероматозу с асцитом.

Лечение колоректального рака

При нечасто встречающемся раннем КРР и начальных стадиях без вовлечения лимфатических узлов удается излечить одним только хирургическим методом, в остальных случаях добавляется лекарственное воздействие — химиотерапия, а при прямокишечной карциноме в программу обязательно входит локальная лучевая терапия.

Хирургическое лечение

При начальном процессе в ободочной кишке предпочтительно органосохраняющее вмешательство с использованием эндоскопического оборудования и удалением только поражённого участка слизистой оболочки — эндоскопическая резекция.
Принципиально все злокачественные процессы в толстом кишечнике можно разделить на две группы: операбельные или резектабельные и, соответственно, не операбельные.
Удаляется колоректальное образование несколькими способами, объем операции зависит от размера поражения: резекция части кишечника, удаление половины кишечника — гемиколэктомия, почти весь толстый кишечник — колэктомия и операция Гартмана.
На объеме хирургии не сказывается каким образом пациент попал на операционный стол — экстренно по жизненным показаниям или в плановом порядке с качественной предоперационной подготовкой.
Предпочтительная операция при небольшом числе метастазов в печени или легких, но только при технической возможности их одновременного удаления с пораженной кишкой.
Если опухоль невозможно удалить, во избежание развития фатальной кишечной непроходимости, кишка выводится на живот — стома, а внутри брюшной полости мимо пораженного участка создается обходной путь.

Алгоритм хирургического лечения прямокишечной карциномы аналогичен оперативным подходам при раке ободочной кишки с той лишь разницей, что оперативное вмешательство дополняется локальной лучевой терапией и химиотерапией.

Основная операция — мезоректумэктомия только при ранней карциноме не дополняется облучением.

Пациент с неоперабельным процессом направляется в радиологию, если нет необходимости в паллиативном хирургическом вмешательстве, к примеру, установке стента в суженный участок. После облучения вновь рассматривается возможность операции на прямой кишке.

При невозможности выполнения операции на первом этапе, вопрос о ней должен ставиться после каждого последующего лечебного этапа — только хирургическое вмешательство существенно отражается на продолжительности жизни.

Химиотерапия колоректального рака

После радикальной операции по поводу распространенного или с метастазами в лимфоузлах КРР проводится профилактическая полугодовая химиотерапия, она должна начаться в течение первых 4 недель. Также поступают при одновременном удалении первичной опухоли и метастазов в печени или легких.

Если химиотерапию делали до операции, после оперативного вмешательства проводится лекарственное лечение, суммарно охватывающее период в 6 месяцев. Комбинаций цитостатиков несколько, но все они обязательно включают фторпиримидины.

При неоперабельной карциноме прямой кишки химиотерапию фторпиримидином проводят вместе с длительным облучением, а по завершении лучевой добавляют ещё несколько курсов ХТ.

При неоперабельном раке ободочной кишки после вывода колостомы начинается длительная химиотерапия схемами FOLFIRI, FOLFOX или иными комбинациями с фторпиримидинами.

Пациент с впервые выявленным метастатическим заболеванием может рассчитывать на длительное лекарственное лечение, при стабилизации процесса перерыв в ХТ продлится до появления симптомов прогрессирования.

В обязательном порядке и неоднократно у каждого больного должна рассматриваться возможность и целесообразность оперативного вмешательства после завершения каждого этапа лечения. Но есть одна проблема — городские онкологические учреждения грешат очередями на первичное лечение, поэтому нечасто берут на операционный стол пациентов с анамнезом отказа в оперативном вмешательстве.

Лучевая терапия

Облучение показано при карциноме прямой кишки как программное добавление к операции и проводится вместо операции при невозможности хирургии. Клиническими исследованиями доказано, что еженедельное введение до облучения химиопрепарата фторурацила повышает эффективность терапии.
При поперечно-ободочном раке лучевая терапия практически не используется, хотя ей можно найти достойное место у отдельных пациентов с метастатическими формами болезни.

Прогноз и выживаемость колоректальной карциномы

Прогноз определяется множеством факторов, но главные — распространение заболевания на момент начала лечения и морфологические особенности клеток, то есть агрессивность и устойчивость к лекарственному воздействию.

Основная причина смерти при ободочном раке — метастазирование в печень как изолированно, так и в сочетании с поражением легких и лимфатических узлов.

После лечения прямокишечной карциномы часто возникают рецидивы в месте операции или продолженный рост после химиолучевого лечения, а также метастатическое поражение печени.

Хороший прогноз обещает ранний КРР без метастазов в лимфатические узлы.

Профилактика колоректального рака

Невозможно предотвратить развитие множества злокачественных заболеваний, но регулярное эндоскопическое обследование кишечника после 45 лет жизни способно предотвратить развитие КРР — это научная истина.

Можно исключить все факторы риска заболевания, правильно питаться и держать в норме вес, но при множественных полипах канцерогенный риск приближается к 100%, маловероятно избежать злокачественной опухоли, отказываясь от регулярного колоноскопического наблюдения и удаления ворсинчатых полипов.

Несколько полипов или даже один увеличивают риск КРР до 20%, болезнь Крона и другие язвенные поражения слизистой могут завершиться раком у каждого 20–25 пациента.

Лечение и выявление онкологических заболеваний — профиль нашей Клиники, наша цель — вернуть вам здоровье, если это невозможно, то мы готовы качественно изменить вашу жизнь.

Колоректальный рак – это злокачественная опухоль толстого кишечника. На начальном этапе протекает бессимптомно. В последующем проявляется слабостью, недомоганием, потерей аппетита, болями в животе, диспепсией, метеоризмом и кишечными расстройствами. Возможны явления кишечной непроходимости. Изъязвление новообразования сопровождается кровотечениями, однако примесь крови в кале при колоректальном раке верхних отделов кишечника может визуально не определяться. Диагноз устанавливают с учетом жалоб, анамнеза, данных осмотра, анализа кала на скрытую кровь, колоноскопии, ирригоскопии, УЗИ и других исследований. Лечение – операции, химиотерапия, радиотерапия.

МКБ-10

• Причины колоректального рака
• Классификация
• Симптомы колоректального рака
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение колоректального рака
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Колоректальный рак – группа злокачественных новообразований эпителиального происхождения, расположенных в области толстой кишки и анального канала. Является одной из самых часто встречающихся форм рака. Составляет почти 10% от общего количества диагностированных случаев злокачественных эпителиальных опухолей во всем мире. Распространенность колоректального рака в различных географических зонах сильно различается. Самая высокая заболеваемость выявляется в США, Австралии и странах Западной Европы.

Причины колоректального рака

Этиология колоректального рака точно не установлена. Большинство исследователей считают, что патология относится к числу полиэтиологических заболеваний, возникающих под влиянием различных внешних и внутренних факторов, основными из которых являются генетическая предрасположенность, наличие хронических болезней толстого кишечника, особенности диеты и образа жизни.

1. Погрешности в питании. Современные специалисты все больше акцентируются на роли питания в развитии злокачественных опухолей толстой кишки. Установлено, что колоректальный рак чаще диагностируется у людей, которые употребляют много мяса и мало клетчатки. В процессе переваривания мясных продуктов в кишечнике образуется большое количество жирных кислот, превращающихся в канцерогенные вещества.
2. Нарушение эвакуаторной функции кишечника. Малое количество клетчатки и недостаточная физическая активность приводят к замедлению кишечной перистальтики. В результате большое количество канцерогенных агентов в течение длительного времени контактирует со стенкой кишечника, провоцируя развитие колоректального рака. Фактором, усугубляющим данное обстоятельство, является неправильная обработка мяса, еще больше увеличивающая количество канцерогенов в пище. Определенную роль играют курение и употребление алкоголя.
3. Воспалительная патология кишечника. По статистике, пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника страдают колоректальным раком чаще людей, не имеющих подобной патологии. Самый высокий риск отмечается у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Вероятность возникновения колоректального рака напрямую коррелирует с продолжительностью воспалительного процесса. При длительности болезни менее 5 лет вероятность малигнизации составляет примерно 5%, при длительности более 20 лет – около 50%.
4. Полипы кишечника. У больных полипозом толстого кишечника колоректальный рак выявляется чаще, чем в среднем по популяции. Одиночные полипы перерождаются в 2-4% случаев, множественные – в 20% случаев, ворсинчатые – в 40% случаев. Вероятность перерождения в колоректальный рак зависит не только от количества полипов, но и от их размеров. Полипы размером менее 0,5 см практически никогда не подвергаются малигнизации. Чем крупнее полип – тем выше риск озлокачествления.

Рак толстой кишки нередко развивается при наличии колоректального рака и других злокачественных новообразований у ближайших родственников. Такой рак часто диагностируется у больных семейным диффузным полипозом, синдромом Тюрко и синдромом Гарднера. В числе других предрасполагающих факторов указывают:

• возраст старше 50 лет
• ожирение
• недостаточную физическую активность
• сахарный диабет
• недостаток кальция
• гиповитаминозы
• иммунодефицитные состояния, обусловленные различными хроническими болезнями, ослаблением организма и приемом некоторых лекарственных средств.

Классификация

Для определения тяжести колоректального рака используют стандартную четырехстадийную классификацию и международную систематизацию по NNM, отражающую распространенность первичного процесса, наличие регионарных и отдаленных метастазов. В зависимости от преобладающей симптоматики различают четыре клинических формы патологии:

Симптомы колоректального рака

На I-II стадиях заболевание может протекать бессимптомно. В последующем проявления зависят от локализации и особенностей роста новообразования. Наблюдаются слабость, недомогание, утомляемость, потеря аппетита, неприятный привкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм и чувство тяжести в эпигастрии. Одним из первых признаков колоректального рака часто становятся боли в животе, более выраженные при опухолях левой половины кишечника (особенно – ободочной кишки).

Для таких новообразований характерен стенозирующий или инфильтративный рост, быстро приводящий к хронической, а потом и к острой кишечной непроходимости. Боли при кишечной непроходимости резкие, внезапные, схваткообразные, повторяющиеся через 10-15 минут. Еще одним проявлением колоректального рака, ярче выраженным при поражении ободочной кишки, становятся нарушения деятельности кишечника, которые могут проявляться в виде запоров, диареи либо чередования запоров и поносов, метеоризма.

Колоректальный рак, расположенный в правом отделе толстого кишечника, чаще растет экзофитно и не создает серьезных препятствий продвижению химуса. Постоянный контакт с кишечным содержимым и недостаточное кровоснабжение, обусловленное неполноценностью сосудов новообразования, провоцируют частые некрозы с последующим изъязвлением и воспалением. При таких опухолях особенно часто выявляются скрытая кровь и гной в кале. Наблюдаются признаки интоксикации, связанные с всасыванием продуктов распада новообразования во время их прохождения по кишечнику.

Колоректальный рак ампулярного отдела прямой кишки тоже часто изъязвляется и воспаляется, однако в подобных случаях примеси крови и гноя в кале легко определяются визуально, а симптомы интоксикации выражены менее ярко, поскольку некротические массы не успевают всасываться через стенку кишечника. В отличие от геморроя, кровь при колоректальном раке появляется в начале, а не в конце дефекации. Типичным проявлением злокачественного поражения прямой кишки является чувство неполного опорожнения кишечника. При новообразованиях анального отдела наблюдаются боли при дефекации и лентообразный стул.

Из-за повторяющихся кровотечений может развиваться анемия. При локализации колоректального рака в правой половине толстого кишечника признаки анемии нередко появляются уже на начальном этапе болезни. Данные внешнего осмотра зависят от расположения и размеров опухоли. Новообразования достаточно большого размера, расположенные в верхних отделах кишечника, удается прощупать при пальпации живота. Колоректальный рак прямой кишки выявляется в ходе ректального осмотра.

Осложнения

Самым распространенным осложнением колоректального рака является кровотечение, возникающее у 65-90% пациентов. Частота кровотечений и объем кровопотери сильно варьируют. В большинстве случаев наблюдаются небольшие повторяющиеся потери крови, постепенно приводящие к развитию железодефицитной анемии. Реже при колоректальном раке возникают профузные кровотечения, представляющие угрозу для жизни больного. При поражении левых отделов сигмовидной кишки нередко развивается обтурационная кишечная непроходимость. Еще одним тяжелым осложнением колоректального рака является перфорация стенки кишечника.

Новообразования нижних отделов толстого кишечника могут прорастать соседние органы (влагалище, мочевой пузырь). Локальное воспаление в области низко расположенной опухоли может провоцировать гнойные поражения окружающей клетчатки. Прободение кишки при колоректальном раке верхних отделов кишечника влечет за собой развитие перитонита. В запущенных случаях может наблюдаться сочетание нескольких осложнений, что существенно увеличивает риск оперативного вмешательства.

Диагностика

Диагноз колоректального рака устанавливает специалист-онколог на основании жалоб, анамнеза, данных общего и ректального осмотра и результатов дополнительных исследований. Наиболее доступными скрининговыми исследованиями при колоректальном раке являются анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопия (при низком расположении опухоли) либо колоноскопия (при высоком расположении новообразования). При недоступности эндоскопических методик пациентов с подозрением на колоректальный рак направляют на ирригоскопию. Учитывая более низкую информативность рентгенконтрастных исследований, особенно при наличии небольших одиночных опухолей, в сомнительных случаях ирригоскопию повторяют.

Для оценки агрессивности местного роста колоректального рака и выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, цистоскопию, урографию и т. д. В сложных случаях при прорастании близлежащих органов больного с колоректальным раком направляют на КТ и МРТ внутренних органов. Назначают общий анализ крови для определения тяжести анемии и биохимический анализ крови для оценки нарушений функций печени.

Лечение колоректального рака

Основной метод лечения злокачественной опухоли данной локализации – хирургический. Объем операции определяется стадией и локализацией новообразования, степенью нарушения кишечной проходимости, тяжестью осложнений, общим состоянием и возрастом больного. Обычно выполняют резекцию сегмента кишки, одновременно удаляя близлежащие лимфоузлы и околокишечную клетчатку. При колоректальном раке нижних отделов кишечника в зависимости от локализации новообразования осуществляют брюшноанальную экстирпацию (удаление кишки вместе с замыкательным аппаратом и наложение сигмостомы) или сфинктеросохраняющую резекцию (удаление пораженного отдела кишечника с низведением сигмовидной кишки при сохранении замыкательного аппарата).

При распространении колоректального рака на другие отделы кишечника, желудок и брюшную стенку без отдаленного метастазирования выполняют расширенные операции. При колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью и перфорацией кишечника, проводят двух– или трехэтапные хирургические вмешательства. Вначале накладывают колостому. Новообразование удаляют сразу или через некоторое время. Колостому закрывают через несколько месяцев после первой операции. Назначают пред- и послеоперационную химиотерапию и радиотерапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз при колоректальном раке зависит от стадии болезни и тяжести осложнений. Пятилетняя выживаемость после радикальных оперативных вмешательств, проведенных на I стадии, составляет около 80%, на II стадии – 40-70%, на III стадии – 30-50%. При метастазировании лечение колоректального рака преимущественно паллиативное, пятилетнего рубежа выживаемости удается достичь только 10% пациентов. Вероятность появления новых злокачественных опухолей у больных, перенесших колоректальный рак, составляет 15-20%. Профилактические мероприятия включают обследование пациентов из групп риска, своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать развитие новообразования.