Клиника рака правой половины ободочной кишки

Клиническая картина. Симптомов, специфичных для рака ободочной кишки, нет. Поскольку физиологическая функция правой и левой половин ободочной кишки различаются, кли­

ническая картина рака зависит от локализации опухоли, а также от ее макроскопической формы роста.

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки симптомокомплекс обусловлен нарушением функции всасывания и основным проявлением являются нарушения питания.

При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки основные симптомы связаны с нарушением проходимости по кишке сформированных каловых масс.

Инфильтративные опухоли чаще вызывают явления непроходимости, нежели экзофитные опухоли, располагающиеся на одной из стенок кишки.

Клиническая картина рака ободочной кишки характеризуется несколькими группами симптомов.

Наиболее частый симптом рака ободочной кишки — боль в животе, встречающаяся с одинаковой частотой при право- и левосторонней локализации опухоли. Боль проецируется в области опухоли. Интенсивность ее различная, от слабо выраженной до нестерпимой, вынуждающей больных применять болеутоляющие средства. Причиной боли являются функциональные нарушения и перифокальное воспаление. Различной интенсивности стойкая боль в животе — относительно ранний признак развивающегося стеноза кишки.

Вторую группу симптомов составляют кишечные расстройства: запоры, поносы, чередование запоров и поносов, урчание в животе и вздутие живота. Поносы наблюдаются с одинаковой частотой независимо от локализации опухоли. Их причиной являются воспалительные процессы, вызывающе увеличение кишечной секреции и усиление перистальтики. Появле­

ние запоров связано с нарушением моторной функции ободочной кишки вследствие воспаления, отека, а затем — обтурации просвета кишки опухолью. Нарушение кишечной проходимос­

ти имеет место в 3 раза чаще при левосторонней локализации опухоли, что связано с преимущественно циркулярным ее ростом, а также плотной консистенцией уже сформированных каловых масс. Конечным этапом нарушения кишечного пассата является развитие обтурационной кишечной непроходимости.

Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, чувством тяжести и распирания в животе, отрыжкой, тошнотой, изредка рвотой. Причиной указанных симптомов являются функциональные нарушения пораженных сегментов ободочной кишки и рефлекторные расстройства функций смежных органов (желудка, печени, поджелудочной железы, желч­

ного пузыря). Наиболее часто кишечный дискомфорт имеет место при правосторонней локализации опухоли.Патологические примесив виде крови и слизи при отхождении газов или во время акта дефекации встречаются у половины больных раком ободочной кишки, преимущественно при левосторонней локализации опухоли. Выделение крови является следствием воспаления слизистой, ее отека, повышения проницаемости капилляров,усиления секреторной функции эпителия.

Нарушение общего состояния больных (недомогание, утомляемость, слабость, похудение, лихорадка, анемия) характерно для рака правой половины ободочной кишки и связано с

интоксикацией вследствие всасывания продуктов распада опухоли.

Важным объективным признаком рака ободочной кишки является наличие пальпируемой опухоли в животе. Иногда сами больные обнаруживают у себя опухоль.

Диагностика. Диагностика рака ободочной кишки основана

на комплексном применении клинических, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, лабораторных методов исследования.

После изучения жалоб и анамнеза переходят к физикальным методам исследования. При осмотре можно выявить бледность кожных покровов, похудение, вздутие различных отделов живота. Важное значение в диагностике опухолей ободочной кишки имеет пальпация живота. Пальпацией определяют локализацию, плотность, размеры, подвижность, болезненность опу­

холи. Необходима также пальпация печени и периферических лимфатических узлов. Определяют размеры печени, ее консистенцию, болезненность, характер края и поверхности.

Перкуссия необходима для определения наличия жидкости в брюшной полости. При осложнении опухоли толстой кишки непроходимостью аускультация живота позволяет выявить уси­

ленную перистальтику и шум плеска.

Обязательным методом обследования при подозрении на колоректальный рак является пальпаторное исследование прямой кишки. При раке ободочной кишки пальпаторное исследование помогает определить наличие или отсутствие метастазов в дугласовом пространстве, а также синхронной опухоли в прямой кишке.Важное значение в диагностике рака ободочной кишки имеет ирригоскопия, которая позволяет определить размеры,

форму, локализацию опухоли, а также возможные ее осложнения (прорастание в мочевой пузырь, тонкую кишку, влагалище, окружающие ткани). С помощью рентгенологического ис­

Для визуальной оценки и биопсии опухоли ободочной кишки применяют колоноскопию. Колоноскопию необходимо проводить после ирригоскопии. Показаниями для колоноскопии являются: подозрение на опухоль ободочной кишки при неясных рентгенологических данных, полипоз толстой кишки для выяснения локализации полипов и их возможной малигнизации, подозрение на неонкологические заболевания толстой кишки для точного установления диагноза и биопсии слизистой кишки, кишечное кровотечение. Противопоказания к коло-

носкопии: выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, обострение геморроя, острый парапроктит, выраженный дивертикулит, тяжелые

формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки в период обострения, острые заболевания органов брюшной полости.

Для оценки распространенности опухолевого процесса применяют ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза, рентгенологическое исследование легких,

компьютерную томографию органов брюшной полости и таза, лапароскопию. ·

Рак толстой кишки ( Колоректальный рак ) - это заболевание, которое характеризуется появлением злокачественной опухоли в области толстого кишечника или прямой кишки.

Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от стадии процесса, морфологической формы опухоли, локализации. Патологические изменения в любом отделе толстой кишки приводят к нарушению функции не только всей кишки в целом, но и других органов и систем, чем обусловлено многообразие клинических проявлений. Симптомы рака правой и левой половины ободочной кишки значительно отличаются. При поражении правой половины характерны 5 основных симптомов: боль, анемия, потеря аппетита, общая слабость и наличие прощупываемой опухоли. Боль встречается у 90% больных, является наиболее частым и ранним симптомом. Она ощущается в правой половине живота или не имеет четкой локализации, носит постоянный ноющий или спастический приступообразный характер. Анемия наблюдается у 65-70% больных раком слепой и восходящей кишки, нередко является одним из первых признаков заболевания. Несколько реже встречаются симптомы интоксикации, характерные для злокачественных опухолей внутренних органов: потеря аппетита, общая слабость и повышенная утомляемость. Иногда эти признаки появляются относительно рано, тем не менее, причиной обращения больных к врачу служат не часто. Следует отметить, что похудание при раке толстой кишки встречается редко и характерным для этой опухоли считаться не может. Важным симптомом рака толстой кишки является наличие прощупываемой опухоли. Сами больные обнаруживают новообразование редко (3-8 %), но к моменту поступления в клинику опухоль удается пропальпировать примерно у 70-80 % больных. Из других реже встречающихся клинических признаков следует отметить тошноту, отрыжку, вздутие в эпигастральной области, изредка рвоту и неприятные ощущения во рту. Примерно у одного из пяти больных рак правой половины толстой кишки приводит к повышению температуры. Лихорадка может продолжаться длительное время, а температура иногда достигает высоких цифр. Об этом следует помнить, и при затянувшихся лихорадочных состояниях неясной природы проводить рентгенологическое исследование кишечника.

Комплексная диагностика включает в себя разнообразные методы исследования, основными среди которых являются:

· пальпация - широко применяется при диагностике поражений ободочной кишки, дает хорошие результаты при обследовании поперечной, слепой и сигмовидной кишок; позволяет определить локализацию и оценить состояние опухоли, а также составить представление о степени вовлеченности периферических лимфоузлов;

· перкуссия - используется для обнаружения в свободной брюшной полости жидкости;

· аускультация - позволяет установить степень непроходимости толстой кишки по таким показателям, как шум плеска и усиленная перистальтика;

· ирригоскопия - метод диагностики рака толстой кишки; позволяет оценить размеры, состояние, локализацию опухоли; при перфорации стенки кишки, а также в случае токсической дилатации толстой кишки в острой форме противопоказана;

· колоноскопия - проводится после ирригоскопического обследования для осуществления визуальной оценки опухоли ободочной кишки, сопровождается биопсией; показана при недостаточности данных рентгенологического исследования, при полипозе толстой кишки, а также при наличии сопутствующих, не онкологических заболеваний толстой кишки; имеются множественные противопоказания к использованию колоноскопии;

· рентгенологическое исследование - используется для дифференциальной диагностики рака, служит для выявления сопутствующих патологий;

· ультразвуковое исследование - используется для оценки распространенности поражения в сочетании с рентгенологическим исследований, лапороскопией, компьютерной томографией и цитоскопией.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения РОК - хирургический, включающий 2 вида оперативных вмешательств.

1. Радикальные операции:

а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия (рис. 21.3), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;

б) 2- и 3-этапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;

в) комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах РОК.

2. Паллиативные операции:

а) наложение обходного анастомоза;

б) наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Оперативные вмешательства на ободочной кишке целесообразно заканчивать пальцевым растяжением (девульсией, редрессацией) ануса. По показаниям проводится интубация зондом или двупросветной трубкой приводящего отдела кишки.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Клиническая картина рака ободочной кишки весьма разнообразна. Для этого заболевания нет ни одного патогномоничного симптома и поэтому проблема раннего распознавания рака ободочной кишки остается актуальной до настоящего времени.

В зависимости от локализации рака и функциональных особенностей каждого отдела ободочной кишки, а также стадии развития злокачественного образования опреде­ляются и клинические проявления заболевания. Каждый отдельный симптом может сопутствовать многим заболе­ваниям различных органов брюшной полости. Трудность диагностики заключается в том, что опухоль правой половины ободочной кишки вызывает одни симптомы, а левой половины — другие. Это связано с тем, что в правой половине в основном осуществляется всасывание, а в левой — формирование кала; в правой половине чаще наблюдаются экзофитные формы рака, которые не сопровождаются кишечной непроходимостью, а в левой — эндофитные, которые циркулярно стенозируют просвет и ведут к непроходимости.

Правильный диагноз при первом обращении к врачу бывает установлен у 10—15% больных. Остальным

больным ставят разные диагнозы в зависимости от лока­лизации опухоли; острый аппендицит, холецистит, колит, воспаление придатков и другие. Но и сами больные длительное время не обращают внимания на незначи тельные боли в животе, появление запоров или другие расстройства кишечника.

После первых дней появления признаков заболевания к врачу обращаются около 30—35% больных, прибли­зительно столько же обращаются спустя 6 мес, а осталь­ные спустя 1—2 года. Только усиление имевшихся симптомов или появление новых заставляет больного обратиться к врачу. К сожалению, врачи часто не произво­дят пальцевого исследования прямой кишки, ректоскопии и не направляют больного на ирригоскопию.

Рассмотрим симптомы и клиническую картину рака ободочной кишки в зависимости от локализации процесса.

Мы считаем целесообразным рассматривать рак слепой и восходящей ободочной кишки в едином целом, так как первые проявления болезни и дальнейшая клиническая картина при этих двух локализациях практически одина­кова. Основными симптомами являются боли в животе, слабость, ухудшение общего состояния, похудание, паль­пирующаяся опухоль, анемия, кишечный дискомфорт.

Прираке слепой и восходящей ободочной кишки самым первым и наиболее частым симптомом являются боли в жи­воте разной интенсивности и различной локализации:

в эпигастральной области, правом подреберье, по всему животу и в правой паховой области, но наиболее часто в правой подвздошной области. Боли бывают самостоятельными, не связанными с приемом пищи, иногда иррадиируют в спину. Такое разнообразие локализации болей часто ведет к неправильному диагнозу. По данным различных авторов, этот симптом встречается от 57 до 90,5% случаев [Бронштейн Б. Л., 1956; Симбирцева Л. П., 1964; Хомери-ки В. Г., 1962; Spear H., Brainard S, 1951].

Причиной возникновения болей бывает воспалительный процесс, который обычно присоединяется к опухоли и распространяется в кишечной стенке и забрюшинной клетчатке. В связи с этим каждое обострение воспаления может сопровождаться не только усилением болей, но и напряжением мышц в правой подвздошной области, субфебрильной температурой и другими признаками воспаления. Такая клиническая картина еще больше напоминает острый аппендицит и служит причиной оши­бочного диагноза. Начальным симптомом рака слепой и восходящей ободочной кишки может быть слабость и ухудшение общего состояния. Боли в животе при этом отсутствуют, они появляются значительно позже вместе с другими симптомами.

Слабость и ухудшение общего состояния часто сопро­вождаются анемией, которая сама по себе может быть первым признаком заболевания и обнаруживается случай­но при анализе крови.

На третьем месте по частоте первых проявлений болезни наблюдается нарушение привычных кишечных отправлений — это поносы, запоры или чередование поносов и запоров. У больных иногда отмечается урчание в правой половине живота, тошнота, чувство перепол­нения и тяжести после еды.

В ряде случаев на фоне полного благополучия больной или врач неожиданно пальпирует опухоль в правой подвздошной области. Пальпируемая опухоль не является абсолютным диагнозом рака, так как в подвздошной области часто могут возникать воспалительные процессы. Кроме того, это может быть подвижная почка, киста яичника и другие заболевания.

Характерными признаками рака слепой и восходящей ободочной кишки будет плотный инфильтрат с бугристой поверхностью и небольшой болезненностью.

Нередко первыми признаками рака слепой и восходя­щей ободочной кишки может быть кишечное кровотечение, а иногда непроходимость кишечника. Эти признаки считаются нетипичными для рака данной локализации.

Явная кровь в кале — черный стул бывает очень редко, а скрытая кровь в кале обнаруживается значи­тельно чаще. Этот симптом особенно при наличии анемии имеет большое значение и должен настораживать врача.

Непроходимость кишечника обычно возникает в позд­них стадиях. Первоначально могут быть явления частич­ной кишечной непроходимости в тех случаях, когда опухоль располагается близко от илеоцекального клапана (рис. 1). Полной кишечной непроходимости при раке слепой кишки обычно не наблюдается. Явления частичной непроходимости выражаются в приступообразных болях, вздутии живота и урчании в правой подвздошной области.

По мере роста опухоли, прорастания всех оболочек кишечной стенки, перехода на окружающие ткани, вовле­чения в процесс лимфатических узлов и развития воспале­ния к указанным симптомам присоединяются другие.

Гипохромная анемия становится более выраженной, боль­ные худеют, температура тела повышается, иногда дости­гая 38°С, но в большинстве случаев субфебрильная температура

держится на уровне 37°—37,5°С, боли усиливаются. К этому времени у многих пальпируется опухоль.

Главной причиной поздней диагностики рака слепой и восходящей ободочной кишки является недооценка начальных признаков, которые долгое время могут быть слабо выраженными.

Рак правого изгиба ободочной кишки. Основными симптомами рака этой локализации являются боли в правом подреберье, запоры, урчание в правой половине живота и гипохромная анемия.

Боли носят ноющий характер, часто отдают в пояс­ницу и в правую лопатку, иногда распространяются в эпигастральную область.

Больным часто выставляют ошибочный диагноз — острый холецистит.

Пальпировать опухоль удается только в запущенных стадиях, так как первоначально этот участок прикрыт краем печени и реберной дуги. Кишечный дискомфорт проявляется в виде упорных запоров, которые редко чередуются с поносами. Запоры сопровождаются урчанием в правой половине живота, что является характерным признаком, иногда удается пальпировать раздутую слепую и восходящую ободочную кишку. Все эти явления сопровождаются гипохромной анемией, но падение гемоглобина никогда не достигает таких низких цифр, как это бывает при раке слепой кишки.

Сочетание этих симптомов позволяет заподозрить у больного рак правого изгиба ободочной кишки.

Рак поперечной ободочной кишки. Основными симпто­мами рака поперечной ободочной кишки являются бо­ли в эпигастральной области, слабость, похудание, ухудшение общего состояния, в дальнейшем лихорадка, иногда анемия, при стенозирующих формах рака запоры, перемежающиеся с поносами.

Боли постоянные, ноющего характера, как правило, не связанные с приемом пищи, иногда приступообразные. Обычно эти боли объясняют желудочными заболеваниями и чаще всего гастритом, но затем, когда опухоль увели­чивается в размерах и ее можно пальпировать, обычно врач склонен установить диагноз рака желудка с про­растанием в поперечную ободочную кишку. Рак попереч­ной ободочной кишки в свою очередь может прорастать в желудок.

При прорастании рака в желудок развивается сложный симптомокомплекс, когда сочетаются симптомы рака желудка и рака поперечной ободочной кишки. Диагнос­тика еще больше затрудняется.

Как и при раке других отделов ободочной кишки, в кале обнаруживается скрытая кровь. Манифестирующие кровотечения бывают редко.

Поносы и запоры беспокоят больных с одинаковой частотой. Иногда заболевание совсем не сопровождается кишечными расстройствами.

Рак левого изгиба ободочной кишки. Первыми симпто­мами рака этой локализации являются боли в левом подреберье и явления непроходимости кишечника. Боли иногда распространяются по всему животу, иногда отдают в левую лопатку и поясничную область. Они могут носить приступообразный характер за счет явлений непроходи­мости.

Непроходимость кишечника при этой локализации рака наступает достаточно рано, так как сама кишка в этом

месте более узкая, чем в правой половине, угол острее, а рак почти всегда имеет эндофитную форму и быстро циркулярно суживает просвет.

Характерно чередование длительных, упорных, не поддающихся медикаментозной терапии запоров и поносов. В кале обнаруживаются заметные на глаз кровь и слизь.

В поздних стадиях рака у истощенных больных иногда удается прощупать опухоль в левом подреберье.

Общее состояние в начальном периоде обычно страдает мало. Лишь после появления признаков кишечной непро­ходимости отмечаются слабость, недомогание, похудание.

Рак нисходящей и сигмовиднои ободочной кишки в большинстве случаев имеет эндофитный рост и посте­пенно приводит к полному циркулярному сужению просве­та кишки и непроходимости.

Рак нисходящей и сигмовидной ободочной кишки как и в других отделах имеет длительный скрытый период.

Достаточно ранним проявлением рака этой локализа­ции является примесь кровянистых выделений в виде от­дельных капель или прожилок темного или яркого цвета, которые обволакивают кал.

Достаточно часто первым проявлением заболевания бывает нарушение привычных кишечных отправлений, когда неожиданно без видимой причины появляются запо­ры у человека, имевшего до этого регулярный самостоя­тельный стул. Запоры сменяются частым стулом.

В ряде случаев заболевание начинается с тупых ною­щих болей в левой подвздошно-паховой области, в пояс­нице или в области крестца. Чаще боли появляются не­которое время спустя после появления крови в кале и после явлений кишечного дискомфорта.

Больные, страдающие атонией кишечника, особенно в пожилом возрасте, обычно не придают значения кишечному дискомфорту и обращаются к врачу только при симпто­мах кишечной непроходимости.

При частичной кишечной непроходимости кал имеет лентовидную форму или бывает в виде овечьего кала.

Следует отметить, что явления кишечной непроходи­мости могут иметь перемежающийся характер за счет реф­лекторного спазма кишки.

В более поздних стадиях в кале появляются примеси слизи и гноя, связанные с распадом опухоли и присоеди­нением воспаления (рис. 2).

В начале заболевания опухоль не пальпируется, но по мере роста и при более высоком ее расположении у не очень тучных больных удается пальпировать плотное обра­зование, мало болезненное, в ряде случаев подвижное.

Повышение температуры сопровождает распад опухо­ли, который характеризуется частыми позывами и обильным зловонным стулом с примесью гноя.

Больные с локализацией рака в нисходящей и сигмо-видной ободочной кишке обычно не страдают плохим аппетитом, не худеют, только в поздних стадиях отмечают слабость. Иногда бывают тошнота, отрыжка, чувство пере­полнения после еды. Анемия наблюдается редко. Типично увеличение СОЭ.

Таким образом, эти больные длительное время чувст­вуют себя здоровыми или лечатся от таких заболеваний, как колит, геморрой, дизентерия, воспаление левых при­датков матки, заболевание почки и другие.

Бедность клинических проявлений в начальном периоде приводит к тому, что правильный диагноз устанавливают очень небольшому числу больных: от 4,1% [Остров-цевЛ. Д., 1964] до 11,4% [Петров В. И. и др., 1964] и 17,1% [Кныш В. И. и др., 1981].

Рак ободочной кишки является наиболее распространенным онкологическим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость в различных странах неодинакова. Чаще колоректальный рак наблюдается в США, Канаде. Западной Европе и Австралии, значительно реже в Азии, Африке, Латинской Америке. В России он занимает третье — четвертое место среди злокачественных опухолей органов пищеварения (И. В. Давыдовский). Рак ободочной кишки чаще приходится на возраст от 40 до 70 лет и почти одинаково поражает лиц обоего пола. Опухоль локализуется в различных отделах ободочной кишки: первое место занимает рак сигмовидной кишки, второе — слепой, затем — поперечной ободочной, восходящей, нисходящей, селезеночного и печеночного угла.

Причина развития рака ободочной кишки точно не установлена. Важную роль в его происхождении играют предраковые заболевания и в первую очередь семейный и приобретенный полипов, ворсинчатые опухоли и аденоматозные полипы. Некоторые воспалительные процессы (псспсцифичсскнй язвенный колит, дивертикулез, амебиаз и др.) предрасполагают к малигнизации. Ряд авторов возникновение болезни связывают с характером питания населения и составом пиши. Большое значение придается животным жирам, из которых внутрикишечная флора может продуцировать канцерогенные вещества.

Макроскопически различают две формы рака ободочной кишки — экзофитную и эндофитную. При первой опухоль растет в просвет кишки в виде полипа, узла или напоминает по форме цветную капусту и встречается чаще в правой половине. Эндофитная карцинома инфильтрирует кишечную стенку, нередко изъязвляется, постепенно захватывает ее по всей окружности, приводя к циркулярному сужению, и встречается преимущественно в левой половине ободочной кишки. По гистологическому строению преобладают аденокарциномы (77,3%), слизистый рак (13,4%) и солидный рак (8,3%). Для рака ободочной кишки характерно относительно позднее мстастазирование. что нередко позволяет производить радикальные операции даже при больших размерах опухоли. Опухоль рано вовлекается в воспалительный процесс, который нередко переходит на околокишечную клетчатку. Метастазы длительное время находятся в регионарных лимфатических узлах и могут быть удалены вместе с брыжейкой. Отдаленные метастазы наблюдаются главным образом в печени, а также в легких и костях.

Симптомы и течение рака ободочной кишки отличаются большим полиморфизмом, особенно в начальной стадии болезни. Они зависят от локализации опухоли, се размеров, морфологической структуры, наличия осложнений, а также сопутствующих заболеваний кишечника и общего состояния больного. Наиболее частым симптомом рака ободочной кишки являются боли, которые отмечаются как в ранних, так и в поздних стадиях заболевания. Они наблюдаются у 86,7% больных, причем при раке слепой и восходящей кишок встречаются чаше, чем при раке нисходящей и сигмовидной. Вторым по частоте признаком является нарушение функции кишечника, для которого характерны стойкий запор, понос, неустойчивый стул, периодическое усиление перистальтики с урчанием, распиранием и вздутием живота. При дальнейшем развитии болезни могут присоединяться явления частичной кишечной непроходимости. Многие больные предъявляют жалобы на наличие в кале различных примесей: крови, слизи, гноя.

В ряде случаев появление крови в фекалиях является единственным симптомом рака, особенно левой половины ободочной кишки, и должно служить поводом для более тщательного обследования больного. Вид крови в кале может в ряде случаев указывать на локализацию опухоли. Так, бурый цвет испражнений или мелена наблюдается при поражениях слепой и восходящей кишок, каловые массы, смешанные с кровью, свидетельствуют о расположении опухоли в области селезеночного угла и прилежащих отделов нисходящей кишки, а неизмененная (алая или темного цвета) кровь, покрывающая кал, говорит о поражении дистального отдела ободочной или прямой кишок.

Локализация опухоли оказывает заметное влияние на клиническое течение болезни. Рак правой половины ободочной кишки значительно реже н позднее приводит к кишечной непроходимости. Это обусловлено большим диаметром и растяжимостью слепой и восходящей кишок, жидким каловым содержимым и более частым экзофитным ростом новообразования. Для таких опухолей характерны понос, общая слабость, снижение массы тела, анемия, повышенная температура, лейкоцитоз. Прн пальпации в ряде случаев в правой половине живота определяется неподвижная, слегка болезненная опухоль. Меньший диаметр нисходящей и сигмовидной кишок, плотная консистенция кала, эндофитный рост с сужением ее просвета являются причинами более частого развития кишечной непроходимости при раке этой локализации.

Рак ободочной кишки может вызывать тяжелые и опасные для жизни осложнения. К ним относятся кровотечение, кишечная непроходимость, перфорация, прорастание в соседние органы и воспаление опухоли. Кишечное кровотечение при pake толстой кишки является его постоянным спутником, но очень редко бывает обильным, требующим срочной операции. Непроходимость кишечника у большинства больных носит обтурационный характер и в ряде случаев служит первым проявлением болезни. Весьма большую опасность для больного представляет перфорация кишки, возникающая либо в области опухоли при распаде или изъязвлении, либо проксимальнее ее в результате перерастяжения кишечной стенки содержимым (Анастатическая перфорации). Последняя, как правило, бывает в области слепой кишки, независимо от расположения опухоли. Перфорации опухоли ободочной кишки резко ухудшает состояние больного, приводит к каловому перитониту, нередко с летальным исходом.

Большие трудности для диагностики и лечения представляют воспалительные и нагноительные процессы в клетчатке, окружающей рак ободочной кишки. Инфекция чаще всего поражает позадибрюшинную клетчатку тех отделов толстой кишки, которые лишены серозной оболочки (восходящая и нисходящая). Воспалительные процессы проявляются болями в пояснице и задних отделах брюшной стенки, повышением температуры, напряжением мышц и болезненностью при пальпации поясницы.

Рак ободочной кишки – это злокачественная опухоль эпителиального происхождения, локализующаяся в ободочной кишке. Вначале протекает бессимптомно, в последующем проявляется болями, запорами, кишечным дискомфортом, примесями слизи и крови в фекальных массах, ухудшением состояния и признаками раковой интоксикации. Нередко пальпируется узел в проекции органа. При прогрессировании возможны кишечная непроходимость, кровотечение, прободение, инфицирование неоплазии и образование метастазов. Диагноз выставляется с учетом симптомов, рентгенографии, КТ, МРТ, колоноскопии и других исследований. Лечение – хирургическая резекция пораженной части кишечника.

МКБ-10

• Причины
• Классификация
• Симптомы рака
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение рака ободочной кишки
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Рак ободочной кишки – злокачественное новообразование, происходящее из клеток слизистой оболочки толстого кишечника. Занимает третье место по распространенности среди онкологических поражений пищеварительного тракта после опухолей желудка и пищевода. По различным данным, составляет от 4-6 до 13-15% от общего количества злокачественных опухолей ЖКТ. Обычно диагностируется в возрасте 50-75 лет, одинаково часто выявляется у пациентов мужского и женского пола.

Рак ободочной кишки широко распространен в развитых странах. Лидирующие позиции по количеству случаев заболевания занимают США и Канада. Достаточно высокие показатели заболеваемости отмечаются в России и странах Европы. Болезнь редко выявляется у жителей азиатских и африканских государств. Для рака ободочной кишки характерен продолжительный местный рост, относительно позднее лимфогенное и отдаленное метастазирование. Лечение проводят специалисты в области клинической онкологии, проктологии и абдоминальной хирургии.

Причины

Специалисты считают, что рак ободочной кишки является полиэтиологическим заболеванием. Важную роль в развитии злокачественных неоплазий данной локализации играют особенности диеты, в частности – избыток животных жиров, недостаток грубой клетчатки и витаминов. Наличие в пище большого количества животных жиров стимулирует продукцию желчи, под влиянием которой меняется микрофлора толстого кишечника. В процессе расщепления животных жиров образуются канцерогенные вещества, провоцирующие рак ободочной кишки.

Недостаточное количество грубой клетчатки приводит к замедлению моторики кишечника. В результате образовавшиеся канцерогены длительно контактируют с кишечной стенкой, стимулируя злокачественное перерождение клеток слизистой. Кроме того, животный жир вызывает образование пероксидаз, также оказывающих негативное влияние на слизистую оболочку кишечника. Недостаток витаминов, являющихся естественными ингибиторами канцерогенеза, а также застой кала и постоянная травматизация каловыми массами слизистой в зонах естественных изгибов кишечника усугубляют перечисленные неблагоприятные воздействия.

Недавние исследования свидетельствуют о том, что определенную роль в возникновении рака ободочной кишки играют половые гормоны, в частности – прогестерон, под влиянием которого уменьшается интенсивность выделения желчных кислот в просвет кишечника. Установлено, что риск развития злокачественных неоплазий этой локализации у женщин, имеющих трех и более детей, вдвое ниже, чем у нерожавших пациенток.

Существует ряд заболеваний, способных трансформироваться в рак ободочной кишки. К числу таких заболеваний относят:

• болезнь Крона
• неспецифический язвенный колит
• полипозы различного генеза
• одиночные аденоматозные полипы
• дивертикулез.

Вероятность перерождения данных патологий в рак ободочной кишки сильно различается. При семейном наследственном полипозе без лечения малигнизация наступает у всех больных, при аденоматозных полипах – у половины больных. Дивертикулы кишечника озлокачествляются крайне редко.

Классификация

С учетом типа роста выделяют экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака ободочной кишки. Экзофитный рак бывает узловым, ворсинчато-папиллярным и полипообразным, эндофитный – циркулярно-стриктурирующим, язвенно-инфильтративным и инфильтрирующим. Соотношения эндофитных и экзофитных неоплазий – 1:1. Экзофитные формы рака ободочной кишки чаще выявляются в правых отделах кишечника, эндофитные – в левых. С учетом гистологического строения различают аденокарциному, перстневидно-клеточный, солидный и скиррозный рак ободочной кишки, с учетом уровня дифференцировки – высокодифференцированные, среднедифференцированные и низкодифференцированные новообразования.

Согласно традиционной четырехстадийной классификации выделяют следующие стадии рака ободочной кишки.

• I стадия – выявляется узел диаметром менее 1,5 см, не выходящий за пределы подслизистого слоя. Вторичные очаги отсутствуют.
• IIа стадия – обнаруживается опухоль диметром свыше 1,5 см, распространяющаяся не более, чем на половину окружности органа и не выходящая за пределы наружной стенки кишечника. Вторичные очаги отсутствуют
• IIб стадия – выявляется рак ободочной кишки такого же либо меньшего диаметра в сочетании с одиночными лимфогенными метастазами.
• IIIа стадия – неоплазия распространяется более, чем на половину окружности органа, и выходит за пределы наружной стенки кишечника. Вторичные очаги отсутствуют.
• IIIб стадия – обнаруживается рак ободочной кишки любого диаметра и множественные лимфогенные метастазы.
• IV стадия – определяется новообразование с инвазией в близлежащие ткани и лимфогенными метастазами либо неоплазия любого диаметра с отдаленными метастазами.

Симптомы рака

Вначале рак ободочной кишки протекает бессимптомно. В последующем наблюдаются боли, кишечный дискомфорт, расстройства стула, слизь и кровь в фекальных массах. Болевой синдром чаще возникает при поражении правых отделов кишечника. Сначала боли, как правило, неинтенсивные, ноющие или тупые. При прогрессировании возможно появление резких схваткообразных болей, свидетельствующих о возникновении кишечной непроходимости. Это осложнение чаще диагностируется у пациентов с поражением левых отделов кишечника, что обусловлено особенностями роста неоплазии с формированием циркулярного сужения, препятствующего продвижению кишечного содержимого.

Многие пациенты с раком ободочной кишки жалуются на отрыжку, нарушения аппетита и дискомфорт в животе. Перечисленные признаки чаще обнаруживаются при раке поперечной, реже – при поражении нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. Запор, диарея, урчание и метеоризм типичны для левостороннего рака ободочной кишки, что связано с увеличением плотности фекальных масс в левых отделах кишечника, а также с частым циркулярным ростом новообразований в этой области.

Для неоплазий сигмовидной кишки характерны примеси слизи и крови в кале. При других локализациях рака ободочной кишки этот симптом встречается реже, поскольку при продвижении по кишечнику выделения успевают частично переработаться и равномерно распределиться по фекальным массам. Пальпаторно рак ободочной кишки чаще обнаруживается при расположении в правых отделах кишечника. Прощупать узел удается у трети пациентов. Перечисленные признаки рака ободочной кишки сочетаются с общими признаками онкологического заболевания. Отмечаются слабость, недомогание, потеря веса, бледность кожи, гипертермия и анемия.

Осложнения

Наряду с уже упомянутой выше кишечной непроходимостью, рак ободочной кишки может осложняться перфорацией органа вследствие прорастания стенки кишечника и некроза неоплазии. При формировании очагов распада возникает опасность инфицирования, развития гнойных осложнений и сепсиса. При прорастании или гнойном расплавлении стенки сосуда возможно кровотечение. При возникновении отдаленных метастазов отмечается нарушение деятельности соответствующих органов.

Диагностика

Рак ободочной кишки диагностируют с использованием клинических, лабораторных, эндоскопических и рентгенологических данных. Вначале выясняют жалобы, уточняют анамнез заболевания, проводят физикальный осмотр, включающий пальпацию и перкуссию живота, осуществляют ректальный осмотр. Затем больным с подозрением на рак ободочной кишки назначают лабораторно-инструментальную диагностику:

• Рентгеновское обследование.Ирригоскопия выявляет дефекты наполнения. При подозрении на кишечную непроходимость либо перфорацию толстой кишки используют обзорную рентгенографию брюшной полости.
• Толстокишечную эндоскопию. Пациентам проводят колоноскопию, позволяющую оценить локализацию, вид, стадию и тип роста рака ободочной кишки. При проведении процедуры выполняют эндоскопическую биопсию, полученный материал направляют на морфологическое исследование.
• Лабораторные исследования. Назначают анализ кала на скрытую кровь, анализ крови для определения уровня анемии и тест на раково-эмбриональный антиген.
• Дополнительные методы. Для обнаружения очагов в лимфоузлах и отдаленных органах осуществляют КТ и УЗИ брюшной полости.

Лечение рака ободочной кишки

Лечение оперативное. В зависимости от распространенности процесса выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство:

1. Органосохраняющие операции. При раке ободочной кишки бывают одномоментными, двух- либо трехэтапными. При проведении одномоментного вмешательства осуществляют гемиколэктомию - резекцию участка ободочной кишки с созданием анастомоза между оставшимися отделами кишечника. При многоэтапных операциях по поводу рака ободочной кишки вначале осуществляют колостомию, затем удаляют пораженный отдел кишечника (иногда эти два этапа выполняются одномоментно), а через некоторое время восстанавливают непрерывность кишечника путем создания прямого анастомоза.
2. Радикальные расширенные операции. При распространенном раке ободочной кишки осуществляют расширенные вмешательства, объем которых определяют с учетом поражения лимфоузлов и близлежащих органов.
3. Паллиативное лечение. При невозможности радикального удаления неоплазии выполняют паллиативные операции (наложение колостомы, формирование обходного анастомоза). При раке ободочной кишки с развитием перфорации, кровотечения или кишечной непроходимости также накладывают стому либо обходной анастомоз, а после улучшения состояния пациента проводят радикальную операцию. При раке ободочной кишки с отдаленными метастазами назначают химиопрепараты.

Прогноз и профилактика

Прогноз при раке ободочной кишки определяется стадией онкологического процесса. Средняя пятилетняя выживаемость при первой стадии составляет от 90 до 100%, при второй – 70%, при третьей – 30%. Все пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство по новообразования этой локализации, должны находиться под наблюдением специалиста-онколога, регулярно проходить радиологические и эндоскопические исследования для выявления локальных рецидивов и отдаленных метастазов.