Клинический случаи рака щитовидной железы

  • Отделение хирургическое N4 опухолей головы и шеи

Новообразования, возникающие в щитовидной железе, хорошо доступны для пальпации, различных видов обследования и своевременного установления диагноза. Пальпация позволяет определить наличие узловых образований в ткани щитовидной железы, оценить их размеры, форму, подвижность по отношению к окружающим тканям и органам шеи, провести необходимое обследование и установить диагноз. При ранней диагностике и адекватном лечении наиболее часто встречающиеся, дифференцированные формы рака щитовидной железы (папиллярный рак, фолликулярный рак) успешно излечивается более, чем у 95% больных. После окончания лечения пациенты возвращаются к привычному образу жизни и сохраняют трудовую активность. В настоящее время рак щитовидной железы всё чаще выявляется при прохождении профилактических осмотров и ультразвукового исследования (УЗИ).

Лечение больных раком щитовидной железы требует комплексного подхода и проводится с участием различных специалистов: хирурга-онколога, специализирующегося на лечении опухолей головы и шеи, радиолога, патоморфолога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога, эндокринолога, логопеда. В нашем отделении план лечения каждого пациента составляется индивидуально, в зависимости от распространенности, гистологического строения опухоли, наличия регионарных и отдаленных метастазов.

Основным методом лечения больных раком щитовидной железы является хирургический. Характер и объём предстоящей операции определяется на консилиуме. После операции и получения данных гистологического исследования также проводится консилиум с решением вопросов о послеоперационном лечении, включая лечение радиоактивным йодом, наружного облучения, проведения заместительной терапии гормональными препаратами, также рассматриваются особенности последующего наблюдения.

Рак щитовидной железы может длительное время протекать бессимптомно, в связи с чем большое значение имеют профилактические осмотры, когда при пальпации или ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной железы заболевание может быть выявлено на ранней стадии. При обнаружении узловых образований в щитовидной железе показано обследование, включающего при необходимости пункцию узла с цитологическим исследованием, которое позволяет определить доброкачественную или злокачественную природу данного новообразования, установить тип опухоли.

При длительном существовании и росте новообразования в области щитовидной железы возникает заметная деформация контуров шеи в виде выступающего узла на передней поверхности или появление регионарного метастаза в виде одного или нескольких узлов на боковой поверхности шеи.

Запущенных формы и рецидивы рака щитовидной железы характеризуются распространением опухоли за пределы органа, при этом может возникать охриплость и затруднение дыхания вследствие поражения возвратного нерва, симптомы сдавления трахеи, поражения пищевода, значительно ухудшается прогноз заболевания, в связи с чем своевременная диагностика и адекватное лечение рака щитовидной железы имеет особое значение.

При подозрении на рак щитовидной железы большое значение имеет клиническое обследование, включая сбор анамнеза, длительность существования опухоли и динамика её роста, жалобы больного, данные пальпации щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов шеи с установлением их размеров, локализации, подвижности, четкости границ.

Обязательным методом обследования является ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Ультразвуковой метод позволяет выявить образования размерами менее 1 см, которые могут не определяться при пальпации, и при необходимости выполнить их пункцию под контролем УЗИ с цитологическим исследованием, точно установить диагноз.

Цитологическое исследование позволяет с большой точностью дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, судить о тканевой принадлежности опухоли. Забор материала для цитологического исследования производится путём пункции опухоли и метастатических узлов.

При медуллярном раке щитовидной железы определяется уровень кальцитонина, увеличение которого свидетельствует об активном опухолевом процессе. Это позволяет своевременно установить диагноз и осуществлять эффективный контроль на предмет возможного рецидива заболевания после лечения.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить наличие отдалённых метастазов в лёгкие, что является наиболее частой локализацией отдалённых метастазов рака щитовидной железы. С целью определения распространенности опухолевого процесса выполняют КТ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, средостения (при подозрении на медиастинальные метастазы). Также по показаниям выполняют КТ органов грудной клетки и радиоизотопное исследование скелета для уточнения наличия отдалённых метастазов.

Непрямая ларингоскопия позволяет определить сохранение функциональной активности возвратного нерва. При распространенных формах рака щитовидной железы показано фиброскопическое исследование гортани и трахеи с возможной биопсией при поражении опухолью этих органов.

Диагностика рака щитовидной железы во всех случаях должна быть комплексной, каждый метод исследования имеет определённые возможности и пределы.

К наследственным формам рака щитовидной железы относится от 20 до 30% случаев медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ), который возникает вследствие наследования мутации в RET-протоонкогене. МРЩЖ может наследоваться по аутосомно-доминантному типу, являясь при этом либо самостоятельным заболеванием - семейной формой (СМРЩЖ), либо встречаться в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 2А или 2В типов. Выявление наследственных форм МРЩЖ возможно путём прямого генетического анализа RET-протоонкогена. При наследственном МРЩЖ во всех случаях показано удаление всей ткани щитовидной железы – тиреоидэктомия. При папиллярном и фолликулярном раке о наследовании может идти речь в редких, единичных наблюдениях, в связи с чем обследование ближайших родственников, как правило, не производится. При отсутствии заболеваний щитовидной железы у родственников пациента проведение семейного скрининга считается не оправданным. При наличии у родственников больного папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы новообразований, считается целесообразным осмотр и периодическое обследование ближайших родственников.

У больных раком щитовидной железы стадия заболевания окончательно устанавливается только после операции и морфологического исследования удаленного препарата. На основании данных обследования перед операцией возможно определение размеров и локализации опухоли в щитовидной железе, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия выставляется на основании 3 параметров: T, N, M.

T – первичная опухоль, имеет категории (Тх, Т0, Т1, Т2, Т3, Т4a, T4b).

Тх – первичная опухоль не может быть оценена;

Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли;

Т1 – опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой (Т1а - не более 1 см, ограничена щитовидной железой; Т1b - более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой;

Т2 – опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы;

Т3 – опухоль более 4 см. в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы или опухоль любого размера с минимальным распространением за пределы щитовидной железы (грудино-щитовидная мышца, прилежащие мягкие ткани);

Т4а – опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы или прорастает в любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.

Т4b – опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или окружает внутреннюю сонную артерию

N — наличие поражения регионарных лимфатических узлов шеи (с возможными значениями Nx, N0, N1a, N1b) Наличие метастазов на шее в зонах регионарного метастазирования не приравнивается к метастазам в другие органы. Регионарные метастазы удаляются во время операции единым блоком с щитовидной железой, что позволяет достичь полного излечения заболевания у большинства пациентов. Nх региональные лимфатические узлы не могут быть оценены; Nо нет метастазов в региональных лимфатических узлах; N1а метастазы на уровне VI (претрахеальные, паратрахеальные, включая окологортанные и дельфийский (Delphian) лимфатический узел; N1b метастазы в других лимфатических узлах шеи или в позадиглоточных лимфатических узлах или в лимфатических узлах верхнего средостения.

M — отражает наличие отдалённых метастазов (с возможными значениями 0 или 1)

На основании сочетания параметров TNM устанавливается стадия заболевания — I, II, III, IV(с символами A, B или C).

Для дифференцированных форм рака щитовидной железы (папиллярный рак, фолликулярный рак) у больных от 45 лет и старше принята следующая классификация по стадиям заболевания.

I — небольшая опухоль (до 2 см) без метастазов, не выходящая за пределы железы

II — опухоль с символом Т2 без метастазов.

III — опухоль Т3 без метастазов или опухоль Т1-Т3 с регионарными метастазами N1a при отсутствии отдаленных метастазов.

IVA — опухоль T1-T3 в сочетании с регионарными метастазами N1b при отсутствии отдаленных метастазов, либо опухоль с символом Т4a при любом символе N без отдаленных метастазов.

IVB – T4b при любом символе N и отсутствии отдаленных метастазов.

Соответственно, наличие отдалённых метастазов рака щитовидной железы (М1) при любых символах T и N классифицируется как стадия заболевания IVС.

При дифференцированных формах рака щитовидной железы у больных в возрасте до 45 лет принята другая классификация по стадиям: все формы новообразований без отдалённых метастазов относят к I стадии, а при их наличии – ко II стадии. Низкодифференцированные формы рака щитовидной железы, напротив, протекают крайне агрессивно с плохим прогнозом и все клинические формы данных новообразований относят к IV стадии (IVA, IVB или IVC при наличии отдалённых метастазов).

Таким образом, при классификации рака щитовидной железы учитывается распространенность первичной опухоли, наличие регионарных и отдалённых метастазов, а также возраст больного и морфологическое строение новообразования.

Хирургическое удаление опухоли и регионарных метастазов является основным методом лечения больных раком щитовидной железы. Объём операции зависит от размеров и распространенности первичной опухоли и наличия регионарных и отдаленных метастазов. Операции по поводу рака щитовидной железы обязательно должны выполняться с соблюдением онкологических принципов, при этом опухоль удаляется экстрафасциально, вместе с капсулой щитовидной железы и в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами при их поражении.

Выполнение органосохранных вмешательств в объёме удаления одной доли с перешейком щитовидной железы возможно при опухолях с символом Т1, дифференцированных формах рака из А- и В клеток, особенно у женщин и молодых субъектов, также при необходимости в этих ситуациях может быть выполнена субтотальная резекция железы, при которой сохраняется часть здоровой, непораженной опухолью, доли щитовидной железы.

При большей распространенности опухолевого процесса, у больных пожилого возраста, менее дифференцированных формах рака щитовидной железы производится полное удаление щитовидной железы – тиреоидэктомия. При отсутствии регионарных метастазов операцию выполняют только по поводу первичной опухоли, превентивное иссечение клетчатки шеи не производится. Наличие регионарных метастазов является показанием к иссечению клетчатки шеи на стороне поражения по онкологическим принципам в пределах фасциальных футляров шеи в едином блоке с первичной опухолью. Особое внимание обращают на иссечение клетчатки паратрахеальной зоны и передне-верхнего средостения. При наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм рака и операбильной первичной опухоли может выполняться тиреоидэктомия с последующим лечением радиоактивным йодом.

Оперативное вмешательство по поводу рака щитовидной железы должно выполняться хирургом-онкологом, имеющим соответствующую подготовку в области хирургии опухолей головы и шеи. Нерадикальность первичного вмешательства, выполняемого с нарушениями онкологических принципов, является основной причиной рецидивов рака щитовидной железы и значительно ухудшает прогноз заболевания.

Лечение больных с новообразованиями щитовидной железы требует комплексного подхода с участием различных специалистов. После операции больным может быть показано лучевое лечение. Облучение применяется при распространенном первичном или рецидивном раке щитовидной железы, при сомнениях в радикальности вмешательства из-за прорастания опухоли в окружающие ткани, при менее дифференцированных формах новообразований, не подвергавшихся предоперационному облучению. Также наружная лучевая терапия проводится при метастазах рака щитовидной железы в костях скелета.

Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы, наличие регионарных и/или отдаленных метастазов, неблагоприятный гистологический вариант опухоли служат показаниями для послеоперационного лечения радиоактивным йодом 131 I. Данный вид лечения основан на способности опухолевой ткани щитовидной железы поглощать изотоп. Выключение функции ткани щитовидной железы стимулирует поглощение 131 I метастазами. Установлено, что при метастазах в лимфатических узлах 131 I малоэффективен, при метастазах в легких — значительно, при метастазах в кости целесообразно проведение наружного облучения.

Принцип гормональной терапии рака щитовидной железы заключается в торможении тиреоидными гормонами тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), который продуцируется передней долей гипофиза и стимулирует пролиферацию клеток щитовидной железы. Гормональное лечение применяется всегда после радикальных операций в заместительных целях, при этом дозы препаратов вырабатываются индивидуально. Гормонотерапия может применяться как паллиативное лечение генерализованных форм рака щитовидной железы, не подлежащих другим видам терапии, при этом гормоны назначают в максимально переносимых дозах и при условии их непрерывного использования.

Рак щитовидной железы малочувствителен к химиотерапии, которая показана больным с распространенными формами рака щитовидной железы, нечувствительными к гормонотерапии и радиоактивному йоду, при анапластической трансформации опухоли, неоперабельном медуллярном и недифференцированном раке. При распространенных неоперабельных формах и отдалённых метастазах высокодифференцированного рака щитовидной железы, резистентного к терапии радиоактивным йодом, рекомендовано таргетное лечение (Сорафениб).

  • 2573
  • 1,8
  • 1
  • 3

  • Аполлинария Боголюбова

  • Андрей Панов




Спонсором приза зрительских симпатий выступила компания BioVitrum.

Несомненно, XXI век — время развития научно-технического прогресса. Вместе с совершенствованием технологий приходит и их доступность в повсеместном использовании. Медицина не является исключением. Благодаря развитию технологий диагностики и лечения самых разных заболеваний мы стали спасать тех пациентов, которые когда-то входили в число неизлечимых. Однако не на все сферы медицины прогресс повлиял так положительно. Поэтому сегодня мы бы хотели познакомить вас с такими животрепещущими вопросами медицины, как гипердиагностика и гиперлечение. Сейчас мы остановимся лишь на одной, но весьма значимой стороне данной проблемы — гипердиагностика узлов щитовидной железы, а также гиперлечение этих узлов и рака щитовидной железы.

Что мы знаем сегодня про узлы щитовидной железы?

Однако то, что эта проблема была озвучена совсем недавно, не значит, что о ней больше не надо писать. Мы не хотим загружать вас медицинской терминологией, вновь писать о TI-RADS и разбирать по кусочкам, что может написать функциональный диагност в заключении. Мы обращаемся к вам в качестве потенциальных пациентов и хотим донести мысль, что не всегда узел в щитовидной железе опасен, а рак априори смертелен.

База, с которой нам нужно познакомиться: щитовидная железа

Немножко о щитовидной железе (ЩЖ). Это орган эндокринной системы человека, который располагается на передней поверхности шеи в области гортани, прямо перед щитовидным хрящом. Состоит железа из левой и правой долей и перешейка. ЩЖ богато кровоснабжается разными артериями, а иннервируется гортанными нервами.

Главной функцией щитовидной железы (лат. glandula thyroidea) является синтез тиреоидных гормонов, необходимых нашему организму. Под тиреоидными гормонами мы подразумеваем два соединения: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Основной функцией Т4 и Т3 является увеличение потребления клетками кислорода. Иначе говоря, эти гормоны стимулируют все энергетические процессы в клетке и обмен веществ, причем их влияние распространяется на все клетки организма.

Также клетки ЩЖ производят кальцитонин, ответственный за обмен кальция в организме.

Прямо за щитовидной железой располагаются четыре небольшие паращитовидные железы. Последние производят паратиреоидный гормон, который также отвечает за поддержание уровня кальция в организме, причем в большей степени, чем кальцитонин.

Откуда берется столько случаев рака щитовидки?

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — наиболее распространенное злокачественное новообразование эндокринной системы [2]. Все чаще мы слышим, что заболеваемость РЩЖ неуклонно растет. И звучит это ужасающе, однако так ли всё просто на самом деле? Возможно, вы будете шокированы, какая правда скрывается за этими, на первый взгляд, однозначными научными фактами. И прежде, чем мы разберемся с истинной причиной роста заболеваемости РЩЖ, необходимо ознакомиться с тем, какие виды рака щитовидки существуют.

Итак, начнем. Сейчас нам понадобится привести немного численных данных, но не пугайтесь их, всё крайне просто. В научном сообществе выделяют пять типов РЩЖ:

  1. Папиллярный (80–85% случаев).
  2. Фолликулярный (10–15% случаев).
  3. Медуллярный (5% случаев).
  4. Низкодифференцированный (1% случаев).
  5. Недифференцированный (0,1–0,2% случаев).

Наиболее благоприятными принято считать два первых типа РЩЖ. И как мы можем заметить, они встречаются наиболее часто. Их также называют высокодифференцированными типами рака. Медуллярный, низкодифференцированный и недифференцированный типы считаются агрессивными формами РЩЖ. В нашей статье мы сделаем акцент лишь на первых двух типах РЩЖ, так как они являются наиболее распространенными.

Что касается рака — если клетки, из которых состоит опухоль, являются высокодифференцированными, в большинстве случаев врачи считают исход благоприятным. Однако если опухоль состоит из низкодифференцированных клеток, то с большой вероятностью она склонна к агрессивному течению. Как уже было сказано, наиболее часто выявляемые РЩЖ являются высокодифференцированными.

Папиллярный РЩЖ — наиболее распространенная форма: 80–85%. И с самым хорошим прогнозом. Пятилетняя выживаемость пациентов с РЩЖ — 98,1% [2]. Что это значит для пациента? Что наиболее часто выявляемые случаи РЩЖ имеют благоприятный исход!

Рак, ушедший в себя

Подбираемся к корню проблемы: статистика и диагностика

Вернемся к распространенности РЩЖ. Теперь мы готовы понять, что возросшее число случаев данной патологии не является поводом для беспокойства.

В 1975 году заболеваемость РЩЖ составляла 4,9 на 100 000 человек и оставалась относительно стабильной до начала 1990-х годов [6]. За последние 25 лет заболеваемость РЩЖ выросла более чем в 3 раза, то есть на 300% (рис. 1) [7], [8], причем в большинстве случаев за счет высокодифференцированного папиллярного РЩЖ. При этом очень важно понимать, что, несмотря на такой значительный рост, смертность от РЩЖ остается стабильной, примерно 0,5 случаев на 100 000 человек [6].


Рисунок 1. Данные заболеваемости раком щитовидной железы в период с 1975 по 2015 годы

Чувствуете, что тут что-то не так? Нет связи между возросшим числом случаев РЩЖ и смертностью от этой патологии! Среди врачей и ученых до сих пор продолжаются дебаты, почему так происходит. Сейчас выделяют несколько теорий. Наиболее вероятная — широкое распространение методов ультразвуковой диагностики (УЗИ). Пусть корни УЗИ уходят к Леонардо да Винчи и XV веку, широкое медицинское распространение данный метод получил с 50-х годов XX века [9], [10]. Сегодня УЗИ является наиболее простым, дешевым, неинвазивным и информативным методом выявления опухолевых образований щитовидной железы. Поэтому, как вы можете догадаться, УЗИ стали делать почти всем, причем независимо от показаний.

Сейчас научное сообщество активно дискутирует на тему, связаны ли такие показатели с истинным увеличением заболеваемости РЩЖ, или же проблема в гипердиагностике тех небольших образований ЩЖ, которые не требуют никакого вмешательства со стороны человека [11], [12].

Для более полного понимания проблемы вернемся на чуть более ранний этап диагностики РЩЖ.

Что такое узлы и как их найти?

Узлы ЩЖ — это радиологически различимые объемные образования в ЩЖ, которые могут быть доброкачественными и злокачественными. Узлы можно найти в 50% случаев всех проводимых УЗИ ЩЖ. При этом только 5% выявляемых образований будут злокачественными [13], [14].

Весомый вклад УЗИ в возросшее количество диагностированных узлов и РЩЖ можно показать на примере одного нашумевшего исследования в Южной Корее [3], [15], [16]. В 1999 году там была утверждена национальная программа, направленная на скрининг злокачественных заболеваний. Под программу попала и щитовидная железы. В результате повсеместного внедрения УЗИ щитовидки частота выявления рака выросла в 15 (!) раз с 1993 по 2011 год. И это мы еще не говорим просто об узлах, которые также могут быть психологической проблемой пациента. Большинство выявляемых случаев — папиллярный РЩЖ. Как вы помните, этот вид рака имеет весьма благоприятный исход. Однако простому населению идея жить с раком настолько чужда и неприятна, что было проведено огромное число полного удаления щитовидных желез, причем часто без видимой на то необходимости! А такая операция имеет серьезные последствия, о которых мы расскажем чуть ниже.

Врачи, осознав свою ошибку, убрали УЗИ щитовидки из списка обязательных скрининговых тестов. И результат не заставил себя ждать. В последней на эту тему публикации 2015 года сказано, что на 30% снизилась заболеваемость РЩЖ, а число операций на щитовидной железе снижалось на 35% ежегодно. Вывод напрашивается сам собой: в основе увеличения числа диагностированных случаев узлов щитовидки (в том числе и РЩЖ) является ставшее таким доступным УЗИ.

Думаем, следует также сказать, что образования ЩЖ выявляются не только при выполнении УЗИ, но и при использовании других методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ), что стало возможным благодаря улучшению разрешающей способности оборудования. Следовательно, увеличилось чисто случайно выявляемых образований щитовидной железы (в том числе, рака) — инциденталóм (от англ. incidence — случайность) [17]. Инциденталомы клинически никак себя не проявляют и могут оставаться в организме бессимптомно всю жизнь. И многие из таких инциденталом обнаруживались лишь посмертно, случайно, и не являлись причиной кончины человека. Это позволяет говорить нам о существовании резервуара пациентов с узлами или раком щитовидной железы, который клинически является скрытым и никак себя не проявляет до его случайного обнаружения [18].

Приведенные данные обобщены на рисунке 2.


Рисунок 2. Что даст нам УЗИ щитовидки на самом деле?

рисунок авторов статьи

Напомним, что в нашей статье мы делаем акцент на наиболее распространенных типах РЩЖ (папиллярный, фолликулярный). Агрессивные формы РЩЖ (медуллярный, низкодифференцированный, недифференцированный и редко папиллярный) требуют дальнейшего более детального изучения

Самое главное: почему гипердиагностика и гиперлечение РЩЖ являются проблемой?

В связи с выявленным фактом, что в оперативном лечении таких РЩЖ, вполне возможно, нет необходимости (а ведь удаление ЩЖ сопровождается серьезными последствиями, о чем мы расскажем далее), с 2015 года в США уже принимаются меры по снижению частоты гипердиагностики и гиперлечения [24]. Например, уже настоятельно рекомендовано не проходить скрининг РЩЖ пациентам, у которых нет никаких симптомов, поскольку выявление агрессивных типов рака в этом случае крайне маловероятно.

Что врачи думают о данной проблеме?

Проблема гиперлечения РЩЖ существует не только среди пациентов, но и среди медицинского сообщества.

Конечно, выбор, удалять ли щитовидную железу или нет, стоит больше перед пациентом, нежели перед лечащим врачом. И пациент вполне может выбрать хирургическую тактику лечения. А врач должен определять, сколько ткани щитовидной железы в конкретном случае нужно убирать.

В качестве уменьшения гипердиагностики Американская тиреоидологическая ассоциация рекомендует воздержаться от скрининга и биопсии мелких образований щитовидной железы при отсутствии на то иных клинических симптомов [6].

Как вообще лечат рак щитовидной железы?

Давайте разберемся, какие существуют пути лечения РЩЖ [26].

  1. Полное удаление ЩЖ, тотальная тиреоидэктомия, вместе с окружающей клетчаткой, а иногда и рядом лежащими лимфатическими узлами.
  2. Терапия радиоактивным йодом I 131 после тотальной тиреиодэктомии. Не пугайтесь — это не опасно! Такой йод влияет только на клетки щитовидной железы и убивает их.

Почему мы, авторы, так не хотим, чтобы щитовидную железу удаляли без серьезных на то причин? Казалось бы, мы уберем орган, где сидит рак, и будем жить себе спокойно, только лишь принимая препараты гормонов щитовидной железы. Это ведь лучше, чем жить с раком. Или все-таки нет? Так вот, сама сложность вопроса заключается в операции.

Чем чревато полное удаление щитовидки (или, как говорят врачи, тотальная тиреоидэктомия)?

Существует два серьезных осложнения тотальной тиреоидэктомии [27].

  1. Стойкое снижение функции щитовидной железы (гипопаратиреоз). Наиболее серьезное и жизнеугрожающее осложнение. Итак, прямо за щитовидной железой располагаются четыре паращитовидные железы. Они производят паратиреоидный гормон, который отвечает за обмен кальция в нашем организме (а из него состоит бóльшая часть наших костей!). Паращитовидные железы совсем маленькие: диаметром 5 мм и весом 0,5 г. Их легко не заметить во время операции и удалить вместе с щитовидной железой. К тому же, даже если сохранить эти железы, высока вероятность повреждения питающих их кровеносных сосудов и нервов. А значит, железы просто перестанут работать, и в организм перестанет поступать паратиреиодный гормон. Это чревато возникновением тетанических приступов (подергиваний, которые могут переходит в судороги), нарушением питания волос и ногтей, кожи, эмали зубов, а также отложением кальция вне костей, например, между нервными клетками, что может проявляться в виде паркинсонизма или хореоатетоза — комбинации быстрых порывистых движений с медленными судорожными.
  2. Повреждение возвратного гортанного нерва и парез гортани. Щитовидная железа располагается прямо перед гортанью. Там же рядом находятся голосовые связки. Все эти структуры иннервируются гортанными нервами. И в случае повреждение некоторых из них — возвратных гортанных нервов — у пациента будет наблюдаться уменьшение активности гортанных мышц, что влечет за собой проблемы работы голосовых связок (в основном, осиплость голоса) и нарушения функций дыхания.

Какой существует выход?

Одним из наиболее перспективных выходов из ситуации является частичное удаление ткани ЩЖ, а именно поврежденной доли. В таком случае пациент, во-первых, избавляется от необходимости принимать пожизненную заместительную терапию гормонами щитовидной железы, а во-вторых, избегает тех серьезных последствий, которые несет за собой операция полного удаления ЩЖ. Однако стоит понимать, что такой вариант не касается опухолей большого размера, а также тех новообразований, которые потенциально могут быть агрессивными (это решает врач!).

Сейчас терапевты и хирурги, которые занимаются патологией щитовидной железы, разделились на два лагеря: те, кто считает, что лучше перестраховаться, и при выявлении даже самой маленькой опухоли удалить всю щитовидную железу, и те, кто считает, что лучшим выходом будет частичное удаление ткани железы, а именно поврежденной ее доли. К сожалению, этот вопрос до сих пор остается открытым. Врачи все еще не могут прийти к единому знаменателю в данном вопросе. Проблема в том, что достоверная объективная доказательная база, на которую врачи могли бы опираться в качестве актуального клинического руководства, вовсе отсутствует. Существуют лишь отдельные исследования, которые обозревают вопрос лишь с одной субъективной стороны [21]. Оптимальным решением данной проблемы, на наш взгляд, стало бы объединение всех существующих статей с объективным и всесторонним взглядом на этот вопрос. Однако подобное исследование лишь ожидает нас в будущем.

Финальный аккорд

С этими и другими мыслями вы можете ознакомится по оставленной нами ссылке [26].

Итак, дорогие наши читатели! Опираясь на всё, о чем мы рассказали выше, мы бы хотели, чтобы вы сделали три главных вывода:

Всем хорошего дня, и берегите свои щитовидки и нервы. :)

Читайте также: